tugas status
DESCRIPTION
tugas statusTRANSCRIPT
Status Ginekologis
Nama : Siska Dewi Nama suami : Irwan Taurus
Umur : 31 Tahun Umur : 37 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
No MR : 858761
Alamat : Jl. Pertanian Lubuk Minturun
Tgl. Masuk : 9 Februari 2014
Anamnesis :
Seorang pasien wanita umur 31 tahun datang ke KB IGD RSUP dr. M. Djamil
Padang pada tanggal 9 Februari 2014 pukul 03.36 WIB dengan keluhan utama nyeri
pinggang menjalar ke ari-ari sejak 5 jam yang lalu.
Riwayat penyakit sekarang :
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 5 jam yang lalu, terasa semakin
sering dan kuat
Keluar lendir campur darah dari kemaluan sejak 5 jam yang lalu
Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)
Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
Tidak haid sejak ± 9 bulan yang lalu
HPHT : lupa TP : sulit ditentukan
Gerak anak dirasakan sejak ± 5 bulan yang lalu
RHM : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
ANC : kontrol ke bidan dan RSUD pada usia kehamilan 2, 4, 6, dan 8
RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
Riwayat Menstruasi : Menarche umur 12 tahun, siklus haid tidak teratur
setiap bulan, siklus tidak teratur, banyaknya 3-4 x ganti duk/hari, nyeri haid (-)
RPD : Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, dan
hipertensi. Riwayat alergi tidak ada
RPK : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan
kejiwaan
Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2009
Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 2/0/1
1. 2010, ♀, 3300 gram, Cukup Bulan, S.C. a.i. Pinggul Sempit, RS Swasta,
Hidup
2. Sekarang
Riwayat Kontrasepsi : Suntik KB 1x
Riwayat Imunisasi : (-)
Riwayat Pendidikan : Tamat SMA
Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Riwayat Kebiasaan : merokok (-), alkohol (-), narkoba (-)
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi Badan : 143 cm
Berat Badan sebelum hamil : 50 Kg
Berat Badan sesudah hamil : 63 Kg
LILA : 26 cm
BMI : 24,45 kg/m2
Vital sign:
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84x/menit
Nafas : 20x/menit
Temperatur : 370 C
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher :
Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,
Kelenjar tiroid tidak tampak membesar
Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar
Thoraks :
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : reguler, bising (-)
Pulmo :
Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan
Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan
Perkusi : Sonor kiri = kanan
Auskultasi : Vesikuler normal +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Status Obstetrikus
Genitalia : Status Obstetrikus
Ekstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-
Status Obstetrikus :
Muka : Chloasma gravidarum (+)
Mammae : Membesar, aerola dan papilla mammae hiperpigmentasi
(+), pembesaran kelenjar montgomery (+), kolostrum (+)
Abdomen
Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan aterm
Linea mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), sikatrik (-)
Palpasi :
L1 : FUT teraba 3 jari dibawah processus xyphoideus
Teraba massa besar, lunak, noduler
L2 : Teraba tahanan terbesar janin disebelah kiri
Teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kanan
L3 : Teraba massa bulat, keras, floating
L4 : Tidak Dilakukan
TFU : 33 cm TBA : 3100 gr His : 3-4x/45”/K
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) N, DJJ : 140-150 x/menit
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT : Ø 3-4 cm
Ketuban (+)
Teraba kepala masih tinggi
UPD: Promontorium tercapai (CD= 9cm, CV= 7,5 cm)
Linea inominata teraba seluruhnya
Os sakrum cekung
Spina ischiadika tidak menonjol
Os coccygeus mudah digerakkan
Arcus Pubis > 90˚
UPL: DIT tidak dapat dilalui oleh satu tinju orang dewasa <10,5 cm
UPD dan UPL : kesan panggul sempit
Laboratorium :
- Hemoglobin : 12,5 gr%
- Leukosit : 20.100 /mm3
- Trombosit : 228.000 /mm3
- Hematokrit : 39%
- Eritrosit : 4.600.000 /mm3
- MCH : 27,6
- MCV : 85
- MCHC : 32,4
Diagnosa :
G2P1A0H1 parturient aterm kala I fase aktif + bekas SC panggul sempit SC primer
Janin Hidup Tunggal Intra Uterine Preskep Floating
Sikap : Kontrol KU,VS,His, DJJ
Inform Concent
Cek darah rutin dan GDS
Lapor anastesi
Rencana: Operasi SC
Laporan Partus :
Jam 07.10 WIB
Lahir bayi perempuan secara SCTPP dengan :
BB : 3100 gram PB : 48 cm A/S : 6/7
Plasenta lahir lengkap 1 buah, spontan, berat ± 500 gram, ukuran ± 17x16x2,5 cm
dengan panjang tali pusat ± 60 cm, insersi parasentralis
Diagnosis :
P2A0H2 post SCTPP a.i. bekas SC Panggul Sempit SC Primer
Ibu dan anak baik
Sikap :
Awasi pasca tindakan
Puasa sampai BU(+) N
Tidur dengan kepala ditinggikan 1 bantal
Prohalger K/P
Ceftriakson Inj 2x1
Cek Hb post OP