tugas pbl sistitis dan pielonefritis
DESCRIPTION
tugasTRANSCRIPT
Sistitis
Etiologi
Penyebab dari sistitis antara lain: (Lyndon Saputra, 2009).
Pada wanita, kebanyakan infeksi kandung kemih diakibatkan oleh infeksi
ascenden yang berasal dari uretra dan seringkali berkaitan dengan aktivitas
seksual
Pada pria, dapat diakibatkan infeksi ascenden dari uretra atau prostat tetapi
agaknya lebih sering bersifat sekunder terhadap kelainan anatomik dari traktus
urinarius.
Mungkin berkaitan dengan kelainan kongenital traktus genitourinarius, seperti
“bladder neck obstruction”, stasis urine, refluks ureter, dan “neurogenic bladder”.
Lebih sering terjadi pada penderita diabetes
Dapat meningkat pada wanita yang menggunakan kontrasepsi atau diafragma
yang tidak terpasang dengan tepat.
Kateterisasi urine mungkin menyebabkan infeksi
Manifestasi klinis
Pasien sistitis mengalami urgency, sering berkemih, rasa panas dan nyeri pada saat
berkemih, nokturia, dan nyeri atau spasme pada area kandung kemih, dan suprapubis.
Piuria (adanya sel darah putih dalam urin), bakteri, dan sel darah merah (hematuria)
ditemukan pada pemeriksaan urine. Kit kultur memberikan informasi kualitatif yang
umum mengenai jumlah koloni bakteri dan mengidentifikasi apakah organisme gram
negatif atau positif (Brunner & Suddarth, 2002).
Gejala dan Tanda: (Lyndon Saputra, 2002)
Disuria (nyeri saat berkemih), polakisuria (kencing sedikit-sedikit dan
sering/anyang-anyangen), nokturia (kencing pada malam hari), rasa tidak enak di
daerah suprapubis, nyeri tekan pada palpasi di daerah suprapubis.
1
Gejala sistemik berupa pireksia, kadang-kadang menggigil; sering lebih nyata
pada anak-anak, kadang-kadang tanpa gejala atau tanda-tanda infeksi lokal dari
traktus urinarius.
Urin keruh dan mungkin berbau tidak enak dengan leukosit, eritrosit, dan
organisme.
Penatalaksanaan
1. Uncomplicated sistitis: wanita diterapi antimikroba dosis tunggal atau jangka
pendek (1-3 hari sesuai hasil kultur). Obat pilihan yang sensitif terhadap E. Coli:
nitrofurantoin, trimetropim-sulfametosaksol, atau ampisilin. Laki-laki diterapi
selama 7-10 hari dengan antibiotik. Lakukan kultur untuk meningkatkan
efektivitas terapi. Awasi efek samping: mual, diare, kemerahan dan kandidiasis
vagina.
2. Antikolinergik (propanthelin bromide) untuk mencegah hiperiritabilitas kandung
kemih dan fenazopiridin hidroklorid sebagai antiseptik pada saluran kemih.
Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan urine “midstream”, pemeriksaan sedimen urine untuk leukosit
Pewarnaan gram dan biakan dari “unspun midsteram” urin yang ditampung dalam
wadah yang bersih.
Pungsi suprapubik untuk biakan urine mungkin perlu pada anak-anak dan
penderita lain yang tidak dapat diusahakan untuk memperoleh spesimen yang
bersih.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Penanganan yang ideal pada sistitis adalah dengan pengobatan
antibakkterial yang secara efektif menghilangkan bakteri dari saluran perkemihan
(kandung kemih) dengan efek minimal pada flora fekal dan vagina. Penggunaan
2
medikasi yang umum mencakup sulfisoxazole(gantrisin), trimetoprim-
sulfametoksasol (bactrim, septra), dan nitrofurantoin (macrodantin). Kadang-
kadang menggunakan ampisilin dan amoksilin, tetapi kadang-kadang bakteri E.
Coli telah esisten terhadap obat ini.
Kekambuhan Meskipun penganganan infeksi saluran kamih khususnya sistitis
selama 3 hari biasanya adekuat pada wanita, tetapi kambuhnya infeksi pada 20%
wanita yang mendapat penanganan untuk infeksi saluran kemih nonkomplikasi
Pielonefritis
Etiologi
Penyebab terbanyak ISK, baik pada yang simtomatik maupun yang
asimtomatik,termasuk pada neonatus adalah Escherichia coli (70-80%). Penyebab yang
lainnya seperti: Klebsiella, Proteus, Staphylococcus saphrophyticus, coagulase-negative
staphylococcus, Pseudomonas aeroginosa, Streptococcus fecalis dan Streptococcus
agalactiiae, jarang ditemukan.2
Pada uropati obstruktif dan pada kelainan struktur saluran kemih pada anak laki-
laki, sering ditemukan Proteus species. Pada perempuan remaja dan pada perempuan
seksual aktif, sering ditemukan Staphylococcus saprophyticus.2
G. MANIFESTASI KLINIK
Gejala klinis infeksi saluran air kemih bagian bawah secara klasik yaitu nyeri bila
buang air kecil (dysuria), sering buang air kecil (frequency), dan ngompol. Gejala infeksi
saluran kemih bagian atas biasanya panas tinggi, gejala gejala sistemik, nyeri di daerah
pinggang belakang. Namun demikian sulit membedakan infeksi saluran kemih bagian
atas dan bagian bawah berdasarkan gejala klinis saja.8
Gejala infeksi saluran kemih berdasarkan umur penderita adalah sebagai berikut :
0-1 Bulan: Gangguan pertumbuhan, anoreksia, muntah dan diare, kejang, koma,
panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, ikterus (sepsis).
3
1 bln-2 th: Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, gangguan pertumbuhan,
anoreksia, muntah, diare, kejang, koma, kolik (anak menjerit keras), air
kemih berbau/berubah warna, kadang-kadang disertai nyeri perut/pinggang.
2-6 thn: Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, tidak dapat menahan kencing,
polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna, diare,
muntah, gangguan pertumbuhan serta anoreksia.
6-18 thn : Nyeri perut/pinggang, panas tanpa diketahui sebabnya, tak dapat menahan
kencing, polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah
warna.8
Pada pielonefritis akut, biasanya terjadi demam yang timbul mendadak,
menggigil, malaise, muntah, sakit panggul atau perut, nyeri tekan di daerah
kostovertebral, leukositosis, piuria dan bakteriuria. Biasanya disertai dengan adanya
toksik sistemik. Ginjal dapat membesar.7 Demam dan iritabel adalah gejala paling umum
yang ditunjukkan pada bayi yang memiliki pielonefritis. Temuan lain termasuk nafsu
makan yang buruk, letargi dan nyeri perut. Pada biasanya, dugaan terjadi pielonefritis
pada bayi atau anak adalah yang mengalami demam, emesis, panggul sakit, atau nyeri
CVA pada pemeriksaan fisik dan kultur urin positif.4
Anak-anak dengan pielonefritis kronik seringkali tidak bergejala. Hipertensi
arterial biasanya berkaitan dengan jaringan parut ginjal.7
H. DIAGNOSIS
Biakan air kemih :
Dikatakan infeksi positif apabila :
- Air kemih tampung porsi tengah : biakan kuman positif dengan jumlah kuman ≥105/ml,
2 kali berturut-turut.
- Air kemih tampung dengan pungsi buli-buli suprapubik : setiap kuman patogen yang
tumbuh pasti infeksi. Pembiakan urin melalui pungsi suprapubik digunakan sebagai
gold standar.
Dugaan infeksi :
- Pemeriksaan air kemih : ada kuman, piuria, silinder leukosit
- Uji kimia : TTC, katalase, glukosuria, lekosit esterase test, nitrit test.
4
Mencari faktor resiko infeksi saluran kemih :
- Pemeriksaan ultrasonografi ginjal untuk mengetahui kelainan struktur ginjal dan
kandung kemih.
- Pemeriksaan Miksio Sisto Uretrografi/MSU untuk mengetahui adanya refluks.
- Pemeriksaan pielografi intra vena (PIV) untuk mencari latar belakang infeksi saluran
kemih dan mengetahui struktur ginjal serta saluran kemih.8
Diagnosis kerusakan ginjal dapat diketahui dengan pielogram intravena (PIV).
Dengan pemeriksaan PIV dapat diketahui besar ginjal, adanya parut ginjal (renal scar)
dan keadaan dari sistem pelviokalises (pyelocalyceal system). PIV dulu merupakan baku
emas (gold satandar) untuk mengevalusi penderita ISK. Sedangkan untuk menegakkan
diagnosis refluks, metode definitif adalah dengan miksio sisto uretrografi (MSU). Untuk
mengetahui lokalisasi infeksi pada ginjal dipakai radioisotop sintigrafi dengan
menggunakan DMSA (dimercaptosuccinic acid). Pemeriksaan DMSA saat ini lebih
banyak dipakai untuk diagnostik parut ginjal daripa PIV karena radiasinya lebih rendah.2
Penegakan diagnosis pielonefritis akut dilihat dari gejala dan tanda yang biasanya
didahului oleh disuria, urgensi dan sering berkemih yang menunjukkan bahwa infeksi
dimulai pada bagian bawah traktus urinarius. Adanya silinder leukosit membuktikan
infeksi terjadi di dalam ginjal. Gambaran ginjal secara makroskopik dan mikroskopik
pada pielonefritis akut adalah Ginjal membengkak dan tampak adanya abses kecil dalam
jumlah banyak dipermukaan ginjal tersebut. Pada potongan melintang, abses tampak
sebagai goresan-goresan abu-abu kekuningan di bagian piramid dan korteks. Secara
mikroskopik tampak PMN dalam jumlah banyak di daerah tubulus dan dalam intertisium
disekitar tubulus. Segmen-segmen tubulus hancur dan leukosit dikeluarkan ke dalam
urine dalam bentuk silinder leukosit.9
5
Gambar. Makroskopik ginjal pada pielonefritis11
Berbeda dengan pielonefris akut, gambaran klinis pielonefritis kronik sangat tidak
jelas. Diagnosis biasanya ditegakkan apabila pasien memperlihatkan gejala insufisiensi
ginjal kronik atau hipertensi, atau temuan proteinuria saat pemeriksaan rutin. Anamnesis
yang teliti pada beberapa kasus lain, mungkin dapat, menemukan adanya riwayat disuria,
sering kencing atau kadang-kadang nyeri pada selangkangan yang tidak jelas.
Kebanyakan pasien tidak memiliki gejala sampai penyakit mencapai tahap lanjut.
Beberapa temuan khas pada pielonefritis kronik adalah baktetriuria intermiten dan
leukosit, atau adanya silinder leukosit dalam urin. Proteinuria biasanya minimal.
Pielonefritis kronik terutama merupakan penyakit interstisial medula sehingga
kemampuan ginjal untuk memekatkan urin sudah mengalami kemunduran pada awal
perjalanan penyakit sebelum terjadi kemunduran GFR yang bermakna. Akibatnya
poliuria, nokturia dan urin berberat jenis rendah merupakan gejala dini yang menonjol.9
Pemeriksaan PIV memperlihatkan pembengkakan tabuh (clubbing) pada kaliks,
korteks menipis dan ginjal kecil, bentuknya tidak teratur dan biasanya tidak simetris.
Pada pielonefritis kronik perubahan patologi yang terjadi adalah permukaan ginjal
tampak bergranul kasar dengan lekukan-lekukan berbentuk huruf U, jaringan parut
subkapsular, dan pelvis yang fibrosis dan berdilatasi serta kaliks terlihat pada penampang
melintang. Pemeriksaan mikroskopik potongan jaringan memperlihatkan perubahan-
perubahan parenkim yang khas; banyak sel radang kronik terdiri dari sel-sel plasma dan
limfosit (berupa titik-titik berwarna gelap), tersebar diseluruh interstisium. Glomerulus
tetap utuh dan dikelilingi oleh banyak tubulus kecil dan telah mengalami atrofi dan
6
dilatasi. Tampak pula fibrosis interstisial di dekat glomerulus. Tampak pula daerah-
daerah luas yang mengalami tiroidisasi (,tampak seperti jaringan kelenjar tiroid), terdiri
dari tubulus-tubulus yang mengalami dilatasi dibatasi oleh sel-sel epitel gepeng dan terisi
silinder seperti kaca.9
Gambar.Mikroskopik pada pielonefritis kronik12
Refluks vesiko ureter (RVU) dan Nefropati Refluks (NR)
Menurut International study gradasi refluks vesikoureter dabagi dalam deraja I-V
Derajat I Zat kontras sampai ureter saja, ureter tidak dilatasi
Derajat II Kontras sampai pielum dan kaliks, juga tidak ada dilatasi, dan kaliks
masih normal
Derajat III Ureter dan pelvis dilatasi dan berkelok-kelok, (bisa ringan atau sedang)
Derajat IV Ureter dilatasi sedang, dan berkelok-kelok, pielum dan kaliks dilatasi
sedang. Sudut forniks menjadi tumpul.
Derajat V Ureter berdilatasi hebat dan berkelok-kelok, pielum dan kalikses
berdilatasi dan pada beberapa kalises terlihat papilary inpressions
Derajat IV dan V. Jelas ada refluks intrarenal.2
I. PENATALAKSANAAN
Ada 3 prinsip penatalaksanaan:
- Memberantas infeksi
- Menghilangkan faktor predisposisi
7
- Memberantas penyulit
Pengobatan pielonefritis akut, untuk bayi dengan ISK dan untuk anak dengan ISK
disertai gejala sistemik infeksi, setelah sampel urin diambil untuk dibiakkan, diberi
antibiotik parenteral (tanpa menunggu hasil biakan urin) untuk mencegah terjadinya parut
ginjal. Sebaiknya anak dirawat di rumah sakit terutama bula disertai tanda toksik.2
Pemberian antibiotik parenteral diteruskan sampai 3-5 hari atau sampai 48 jam
penderita bebas demam, kemudian dilanjutkan dengan pemberian oral selama 10-14
hari,disesuaikan dengan hasil biakan urin dan uji sensitivitasnya. Biakan urin ulang
dilakukan setelah 48 jam tidak makan obat untuk melihat hasil pengobatan, apakah
bakteriuria masih ada. Antibiotik profilaksis diberikan sampai dilakukan MSU, dan bila
ditemukan refluks antibiotik profilaksis diteruskan.2
Tabel 3. Dosis antibiotika parenteral (A), oral (B), dan profilaksis (C)2
Obat Dosis mg/kgBB/hari Frekuensi/ (umur bayi)
(A) Parenteral
Ampisilin 100 tiap 12 jam (bayi < 1 minggu)
tiap 6-8 jam (bayi > 1 minggu)
Sefotaksim 150 dibagi setiap 6 jam
Gentamisin 5 tiap 12 jam (bayi < 1 minggu)
tiap 8 jam (bayi > 1 minggu)
Seftriakson 75 sekali sehari
Seftazidim 150 dibagi setiap 6 jam
Sefazolin 50 dibagi setiap 8 jam
Tobramisin 5 dibagi setiap 8 jam
Ticarsilin 100 dibagi setiap 6 jam
(B) Oral
Rawat jalan antibiotik oral (pengobatan standar)
Amoksisilin 20-40 mg/kgBB/hari q8h
Ampisilin 50-100 mg.kgBB/hari q6h
Augmentin 50 mg/kgBB/hari q8h
Sefaleksin 50 mg/kgBB/hari q6-8h (C) Terapi propilaksis
8
Sefiksim 4 mg/kg q12h 1x malam hari
Nitrofurantoin* 6-7 mg/kgBB/hari q6h 1-2 mg/kg
Sulfisoksazole* 120-150 mg q6-8h 50 mg/kg
Trimetoprim* 6-12 mg/kg q6h 2 mg/kg
Sulfametoksazole 30-60 mg/kg q6-8h 10 mg/kg
* Tidak direkomendasikan untuk neonatus dan penderita dengan insufisiensi ginjal
Bedah
Koreksi bedah sesuai dengan kelainan saluran kemih yang ditemukan untuk
menghilangkan faktor predisposisi..
Suportif
Selain pemberian antibiotik, penderita perlu mendapat asupan cairan cukup,
perawatan higiene daerah perineum dan periuretra, pencegahan konstipasi.8
Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialisasi lainnya dll)
Rujukan ke Bedah Urologi sesuai dengan kelainan yang ditemukan. Rujukan ke
Unit Rehabilitasi Medik untuk buli-buli neurogenik.8
9