tugas gastro - nutrisi sirosis meilina
DESCRIPTION
sirosisTRANSCRIPT
INTERVENSI GIZI PASIEN SIROSIS HEPATIS
Disusun Untuk Memenuhi Persyaratan Stase Di Bagian Interna Gastroenterologi
FK.Universitas Diponegoro / RSUP. DR.Kariadi
Semarang
Disusun oleh :
Meilina
NIM : 2222.01113.00011
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS IGIZI KLINIK
UNIVERSITAS DIPONEGORO2013
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN..........................................................................................................1
1.1 Latar Belakang.............................................................................................................1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA................................................................................................2
2.1 Definisi........................................................................................................................2
2.2 Klasifikasi ...................................................................................................................2
2.3 Patogenesis..................................................................................................................3
2.4 Diagnosis.....................................................................................................................3
2.5 Faktor Penyebab Gangguan Nutrisi =.Pada Pasien Penyakit Hati..............................4
2.5.1 Penurunan selera makan.......................................................................................5
2.5.2 Nyeri perut...........................................................................................................5
2.5.3 Perubahan diet......................................................................................................5
2.5.4 Malabsorbsi..........................................................................................................6
2.5.5 Hipermetabolisme................................................................................................6
2.6 Malnutrisi....................................................................................................................6
2.7 Intervensi Gizi pada Sirosis.........................................................................................7
2.7.1 Tujuan Diet ..........................................................................................................8
2.7.2 Kebutuhan Energi.................................................................................................8
2.8 Pengaruh Beberapa Nutrisi Terhadap Sirosis .............................................................9
2.9 Defisiensi mikronutrien.............................................................................................13
2.10 Edukasi......................................................................................................................14
BAB III SIMPULAN...............................................................................................................17
Daftar Pustaka..........................................................................................................................18
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kerusakan hepar yang terjadi pada pasien sirosis hepatis sering menyebabkan
malnutrisi. Malnutrisi sering dijumpai pada 80% pasien sirosis hati (SH) dan bahkan pada
beberapa uji klinis pada pasien dengan kategori Child Pugh A didapatkan prevalensi
malnutrisi mencapai 25%.1 dan pada pasien Child Pugh kelas C (dekompensasi) sekitar 50-
60.2 Pada pasien sebelum SH malnutrisi tidak biasa dijumpai kecuali dengan kondisi adanya
obstruksi biliaris ekstrahepatik. Malnutrisi dipertimbangkan sebagai salah satu faktor
prognosis yang penting pada SH dan mengingatkan klinisi untuk tanggap sama seperti
keberadaan komplikasi SH umumnya seperti ensefalopati hepatik dan asites.1 Dampak yang
signifikan dari malnutrisi telah diteliti terhadap harapan hidup, kualitas hidup dan komplikasi
SH pada beberapa penelitian. Kepentingan klinisnya adalah prevalensi morbiditas dan
mortalitas yang lebih tinggi pada pasien SH yang malnutrisi dan intervensi dini mengatasi
kekurangan nutrisi ini bisa memperpanjang angka harapan hidup, memperbaiki kualitas
hidup, mengurangi komplikasi dan persiapan yang lebih baik untuk transplantasi hati.3
Sirosis Hepatis termasuk kelompok dengan kondisi berat yang mana pada prinsipnya
harapan hidup merupakan hasil akhir. Pasien SH kompensata mempunyai harapan hidup
lebih lama bila tidak berkembang menjadi dekompesata. Pasien SH kompensata memiliki
harapan hidup 10 tahun sekitar 45 sampai 50%. Harapan hidup jangka panjang bisa
dipertahankan sekitar 40-45% dari kasus. Pada pasien sirosis yang terkompensasi akan terjadi
komplikasi berat sekitar 55-60%, dan dekompensasi terjadi 45-50% dari kasus sirosis. Angka
harapan hidup rerata SH kompensata adalah 8-9 tahun, sementara itu SH dekompensata
hanya 1.6 tahun. Prognosis pasien SH tergantung pada 2 hal yaitu tingkat keparahan dari
gagal hati dan adanya komplikasi dari SH. Harapan hidup yang lebih panjang pasien sirosis
dapat dapat ditingkatkan dengan pengaturan atau tatalaksana nutrisi yang baik.
1
2 BAB II
3 TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Definisi
Istilah sirosis hati diberikan oleh Laence tahun 1819, yang berasal dari kata Khirros
yang berarti kuning orange (orange yellow), karena perubahan warna pada nodul-nodul yang
terbentuk. Pengertian sirosis hati dapat dikatakan sebagai berikut yaitu suatu keadaan
disorganisasi difus dari struktur hati yang normal akibat nodul regeneratif yang dikelilingi
jaringan mengalami fibrosis. Secara lengkap sirosis hati adalah suatu penyakit dimana
sirkulasi mikro, anatomi pembuluh darah besar dan seluruh sistem arsitektur hati mengalami
perubahan menjadi tidak teratur dan terjadi penambahan jaringan ikat (fibrosis) disekitar
parenkim hati yang mengalami regenerasi.1
3.2 Klasifikasi (1)
Berdasarkan morfologi Sherlock membagi Sirosis hati atas 3 jenis, yaitu :
1. Mikronodular
2. Makronodular
3. Campuran (yang memperlihatkan gambaran mikro-dan makronodular)
Secara Fungsional Sirosis terbagi atas :
1. Sirosis hati Kompensata
Sering disebut dengan Laten Sirosis hati. Pada atadium kompensata ini belum
terlihat gejala-gejala yang nyata. Biasanya stadium ini ditemukan pada saat
pemeriksaan screening.
2. Sirosis hati Dekompensata
Dikenal dengan Active Sirosis Hati, dalam stadium ini biasanya gejala-gejala sudah
jelas, seperti ascites, edema dan ikterus.
2
3.3 Patogenesis
Patogenesis sirosis menurut penelitian terakhir, memperlihatkan adanya peranan sel
stelata (stellate cell), yang berperan dalam keseimbangan matriks ekstraseluler dan proses
degradasi, jika terpapar faktor tertentu secara terus menerus (misal hepatitis virus, bahan-
bahan hepatotoksik) maka sel stelata akan menjadi sel yang membentuk kolagen dan jika
terus berlangsung maka jaringan hati normal akan diganti oleh jaringan ikat.1
3.4 Diagnosis
Penegakan diagnosa sirosis hati saat ini terdiri atas pemeriksaan fisik, laboratorium
dan USG. Pada kasus tertentu diperlukan pemeriksaan biopsi hati karena sulit membedakan
hepatitis kronik aktif yang berat dengan sirosis hati.1
Skor Child Pugh
Pada tahun 1964, Child dan Turcotte mempublikasikan tentang kriteria empiris yang
mereka temukan untuk menilai cadangan fungsi hati pada penderita sirosis hati. Variabel
penting yang mereka ajukan ada 5 jenis yaitu kadar serum bilirubin, serum albumin, ascites,
gangguan neurologis dan status nutrisi. Kemudian pada tahun 1973, Pugh dkk memodifikasi
kriteria Child, dimana variabel status nutrisi pada kriteria sebelumnya digantikan dengan
waktu protrombin. Untuk kadar albumin, Pugh memberikan batasan terendah 2,8 mg/dL
dimana pada kriteria Child batasan terendahnya 3 mg/dL. Selanjutnya kriteria tersebut
dikenal dengan modifikasi Child Pugh. Kelima variabel masing-masing dibagi menjadi 3
kelompok yaitu A, B dan C, yang diberi skor 1, 2 dan 3 secara berturut-turut, sehingga
berdasarkan nilai total dari kriteria ini dapat diklasifikasikan dalam 3 tingkatan yakni tingkat
Child Pugh A dengan skor 5-6, tingkat Child Pugh B dengan skor 7-9 dan Child Pugh C
dengan skor total 10-15.1,2
Kriteria Child dipakai sebagai parameter dalam upaya menentukan prognostik sirosis
hati. Kriteria ini juga dapat dipakai untuk menilai keberhasilan terapi konservatif.2
3
3.5 Faktor Penyebab Gangguan Nutrisi =.Pada Pasien Penyakit Hati
Terdapat banyak penyebab yang menyebabkan kelainan gizi pada pasien dengan
penyakit hati, sehingga dengan diketahuinya penyebab dan segera dilakukan inervensi
menyebabkan kondisi klinis pasien dapat diperbaiki, atau mengarah ke hasil yang lebih baik
sehingga kualitas hidup juga meningkat.2,4
Faktor atau keadaan yang menyebabkan terjadinya gangguan nutrisi pada pasien penyakit
hati, adalah 4
1. Decreased appetite
-Reduced elimination of CCK
- Asites
- Gastroparesis
- Bacterial overgrowth
- Alcohol-related
- TNF-α and other cytokines
- Tryptophan
- Dysgeusia
2. Abdominal pain
- Gall bladder dysfunction
- Peptic ulcer disease
- Asites
- Hepato Celluler Carcinoma
3. Diet
- Rendah sodium
- Vegetarian
- Hospital-related
4. Steatorrhea
- Decreased intraluminal bile salt concentration
- Exocrine Pancreatic Deficiency
5. Malabsorpsi
- Celiac disease
- IBD
4
- Portal hypertensive enteropathy
- Bile-acid binders
6. Hipermetabolisme
3.5.1 Penurunan selera makan
Pasien dengan sirosis sering mengalami penurunan selera, yang penyebabnya
multifaktorial, salah satunya adalah penurunan jumlah cholecystokinin (CCK).
Cholecystokinin merupakan hormon yang menginduksi rasa kenyang dan yang mengurangi
rangsangan nafsu makan. Kadar tryptophan darah dikaitkan dengan anoreksia pada pasien
dengan sirosis.4 Mual dan cepat kenyang dapat terjadi karena ascites, gastroparesis, dan
pertumbuhan bakteri yang berlebihan 1,4 Mual dan cepat kenyang dapat terjadi karena ascites,
gastroparesis, dan berlebihnya pertumbuhan bakteri. Anorexia dikaitkan dengan penggunaan
alkohol sebagai sumber utama kalori pada pasien dengan penyakit hati alkoholik (alcoholic
liver disease/ ALD). Tumor necrosis factor alpha (TNF-α) dan kehadiran sitokin lain juga
menjadi penyebab nafsu makan yang berkurang pada pasien sirosis. Defisiensi seng dan
magnesium yang sering terjadi pada sirosis dihubungkan dengan dysgesia.4
3.5.2 Nyeri perut
Gejala nyeri perut pada pasien dengan sirosis disebabkan oleh banyak penyebab,
seperti disfungsi kandung empedu, penyakit ulkus peptikum, ascites, dan karsinoma
hepatoseluler (HCC). Kondisi ini terkait dengan perubahan asupan gizi dan pengeluaran
energi yang meningkat.4
3.5.3 Perubahan diet
Pembatasan natrium dan/atau protein hewani-terbatas pada diet hati, kadang-kadang
dianjurkan untuk pasien sirosis yang kondisi nutrisi dan metaboliknya sudah buruk. Status
gizi pasien penyakit hati seringkali menjadi lebih buruk ketika pasien dirawat di rumah sakit,
karena beberapa tes diagnostik dan tes untuk kepentingan terapi biasanya membutuhkan
waktu puasa yang lama.2 Selain itu, indikasi rawat inap, seperti HE, perdarahan
gastrointestinal, dan / atau spontan bacterial peritonitis (SBP), mengakibatkan asupan kalori
yang menurun. Pasien dengan kolestasis atau penyakit hati kolestasis seperti primary biliary
cirrhosis (PBC), terjadi malabsorpsi lemak dan vitamin larut lemak, yang disebabkan oleh
karena penurunan konsentrasi garam empedu intraluminal. Hal ini juga terjadi pada pasien
5
primary sclerosing cholangitis (PSC) dengan insufisiensi pankreatik eksokrin.3,4 sehingga
pada pasien ini perlu pemeriksaan dan suplementasi vitamin seperti vitamin A, D, E, dan K.
Karena lipid intraluminer bermuatan negatif akan mengikat mineral kation yang bermuatan
positif, termasuk magnesium. Oleh karena itu kadar magnesium sel darah atau serum harus
diperiksa bila terjadi steatorea, yang mana steatorea terjadi 10-40% pada pasien sirosis.3
3.5.4 Malabsorbsi
Pada beberapa penyakit hati dengan gangguan pencernaan dapat menyebabkan
malabsorpsi, akibat berkurangnya asupan kalori. Sebagai contoh, penyakit celiac dapat
menyebabkan malabsorpsi nutrisi pada pasien dengan PBC. Demikian pula, pada penyakit
radang usus atau Inflammatory Bowel Disease (IBD), terutama penyakit Crohn, dapat
menyebabkan malabsorpsi nutrisi pada pasien dengan PSC. Bila terjadi komplikasi sirosis
enteropati hipertensi portal maka tekanan hidrostatik usus meningkat dan menyebabkan
edema usus sehingga terjadi enteropati yang disertai kehilangan protein dan malabsorbsi.5
3.5.5 Hipermetabolisme
Lebih dari sepertiga sirosis terjadi hipermetabolik, dengan Resting Energy Expenditure
(REE) di atas 100%.4,5 Kondisi hiperdinamik ini memerlukan penggunaan nutrisi yang lebih
besar, sehingga mengakibatkan malnutrisi dan berpengaruh terhadap morbiditas dan
mortalitatas.1 Tingkat metabolisme pasien sirosis setelah puasa semalam adalah tiga kali lipat
lebih tinggi daripada tingkat metabolisme orang yang sehat tanpa penyakit hati. Hal ini setara
dengan keadaan kelaparan yang berkepanjangan.5 Pasien dengan sirosis disarankan untuk
mengkonsumsi beberapa makanan kecil di sepanjang hari-antara empat dan tujuh kali sebagai
tambahan akhir snack malam. Rejimen ini bertujuan untuk meningkatkan keseimbangan
nitrogen dan pemanfaatan energi.4
3.6 Malnutrisi
Malnutrisi merupakan akibat dari asupan yang tidak memadai, disertai dengan
gangguan penyerapan, dan adanya hipermetabolik. Malnutrisi merupakan salah satu
komplikasi sirosis dan berhubungan dengan efek yang merugikan jika tidak ditangani. Oleh
karena itu, sangat penting untuk menilai status gizi dari semua pasien sirosis, sehingga dapat
mengoptimalkan dukungan nutrisi dalam pasien ini. Pasien sirosis dengan malnutrisi
memiliki risiko tinggi untuk menjadi ensefalopati, infeksi, dan perdarahan varises.1,3
6
Dibutuhkan dukungan nutrisi dalam mencegah komplikasi pasien sirosis supaya tidak
berkembang menjadi suatu komplikasi atau keadaan yang lebih lanjut dan berat. Malnutrisi
merupakan salah satu komplikasi sirosis dan berhubungan dengan akibat yang merugikan jika
tidak ditangani. Oleh karena itu, sangat penting untuk menilai status gizi dari semua pasien
sirosis, sehingga dapat mengoptimalkan dukungan nutrisi dalam pasien ini. Pengobatan harus
fokus pada mempertahankan protein yang cukup dan asupan kalori dan mengoreksi
kekurangan gizi. Kondisi malnutirisi yang reversibel apabila segera diidentifikasi dan
ditangani sedini dapat memperbaiki kondisi..3
3.7 Intervensi Gizi pada Sirosis
Hati merupakan salah satu organ yang mempunyai kemampuan regenerasi yang besar,
tetapi untuk melakukan regenerasi tersebut hati memerlukan dukungan asupan nutrisi yang
baik. Oleh karena itu, asupan nutrisi yang baik merupakan dasar tata laksana penderita pada
sebagian kasus penyakit hati.1,5
Nutrisi yang seimbang baik dari segi kalori, karbohidrat, protein dan lemak, akan
membawa pengaruh yang baik untuk memperbaiki kerusakan sel hati. Pada tingkat tertentu,
kerusakan sel hati masih bisa diperbaiki dengan cara memproduksi sel hati baru yang sehat.
Istilah sirosis hati merujuk pada keadaan dimana sel-sel hati yang sehat telah digantikan oleh
jaringan parut.1 Akibatnya, fungsi hati tentu saja terganggu. Gangguan hati kronik ini dapat
disebabkan oleh berbagai faktor seperti radang hati (hepatitis), sumbatan kandung empedu
dan juga akibat paparan substansi berbahaya termasuk alkohol. Pada jaman dahulu, diet
rendah protein diberikan pada penderita sirosis hati dengan maksud untuk menghindarkan
risiko terjadinya peninggian kadar amonia darah yang berbahaya.2,6 Padahal, penderita sirosis
hati seringkali mengalami penurunan nafsu makan, mual dan muntah. Akibatnya, penderita
mengalami penurunan berat badan dan kekurangan protein. Kelebihan protein dapat
mengakibatkan peningkatan amonia darah yang berbahaya, sedangkan kekurangan protein
akan menghambat penyembuhan sel hati. Tujuan diet tinggi kalori tinggi protein dengan
maksud agar sel-sel hati dapat beregenerasi.6 Selain hal-hal di atas, ada beberapa hal lagi
yang perlu diperhatikan oleh penderita sirosis hati, misalnya pengurangan konsumsi garam.
Untuk itu konsumsi makanan segar ditingkatkan dan hindari makanan awetan seperti
makanan kaleng.4
7
3.7.1 Tujuan Diet 5
Tujuan diet sirosis hati adalah untuk mencapai dan mempertahankan status gizi
optimal tanpa memberatkan fungsi hati dengan cara :
1. Meningkatkan regenerasi jaringan hati dan mencegah kerusakan lebih lanjut dan atau
meningkatkan fungsi jarinagn hati yang tersisa.
2. Mencegah penurunan berat badan atau meningkatkan berat badan bila kurang
3. Mencegah atau mengurangi asites, varises esophagus dan hipertensi portal
4. Mencegah koma hepatik
3.7.2 Kebutuhan Energi
Hati mempunyai peran penting dalam sintesis dan metabolisme energi yang
dihasilkan oleh protein, karbohidrat, dan lemak. Konsumsi kebutuhan pasien disfungsi hati
terhadap tiga makronutrien tersebut bersifat individualis, kecukupan kalori yang tidak
memadai ataupun berlebihan dapat mempengaruhi perkembangan penyakit, kualitas hidup
pasien, morbiditas dan mortalitas.2
Berdasarkan rekomendasi The European Society for Clinical Nutrition and
Metabolism tahun 2011 (ESPEN), kebutuhan energi pasien sirosis yang stabil dengan indeks
masa tubuh dalam batas normal yang dihitung berdasarkan rumus : 1,3 (stres faktor) x REE
atau 25-30 kalori/ kg BB / hari sebagai kalori non protein, ditambah pemberian protein 1-1,2
gram /kg BB / hari untuk mempertahankan posisi tubuh.7
Resting Energy Expenditure dihitung berdasarkan rumus Harris Benedict, yaitu
Laki-laki : 66,5 + (13,8 x Berat Badan) + (5,0 x Tinggi Badan) – (6,8 x Umur)
Perempuan : 655,1 + (9,6 x Berat Badan) + (1,8 x Tinggi Badan) – (4,7 x Umur)
Pada pasien sirosis dengan malnutrisi, asupan kalori non protein adalah 35-40 kkal/kg
BB/hari, ditambah protein hingga 1,6 gram / kgBB/hari. Pada pasien dengan ensefalopati
derajat rendah (derajat 1 dan 2) bukan merupakan kontra indikasi untuk pemberian protein
yang adekwat.7
8
3.8 Pengaruh Beberapa Nutrisi Terhadap Sirosis 4
Perkembangan dari tahap awal penyakit liver sirosis tidak linear dan mungkin
dipengaruhi oleh berbagai faktor gizi dan ;zat gizi. Obesitas, konsumsi alkohol yang
berlebihan, dan kelebihan besi. Dark chocolate, kafein, teh hijau, dan blueberi memiliki efek
yang menguntungkan bagi hati.
Beberapa zat dan faktor yang mempengaruhi sirosis :
- Efek menguntungkan pada sirosis
• Dark chocolate
• Caffeine
• Green tea
• Blueberries
• BCAA
- Efek yang merugikan
• Obesitas
• Iron overload
• Alcohol
• Suplementasi vitamin A yang berlebihan
• Niacin
Dark Chocolate
Dark chocolate mengandung konsentrasi tinggi flavonoid kakao, antioksidan dengan
anti-inflamasi. Banyak penelitian telah mendukung manfaat kesehatan dari dark chocolate
karena dampaknya pada pengurangan stres oksidatif dan efek perlindungan yang potensial
terhadap kanker.
Penelitian yang dilakukan terhadap 21 pasien sirosis dengan varises esofagus, dengan
mengkonsumsi dark cokelat dibandingkan dengan white cokelat yang kandungan
flavonoidnya lebih sedikit menunjukkan hasil elevasi Hepatic Venous Pressure Gradient
(HVPG) post prandial pada pasien yang mengkonsumsi dark cokelat lebih berkurang
daripada pasien yang mengkonsumsi white cokelat. Hal ini mungkin disebabkan karena stres
9
oksidatif berkurang sehingga terjadi perbaikan dalam disfungsi endotel intrahepatik.
Dibutuhkan penelitian yang lebih lanjut untuk mendukung hasil ini.4
Caffeine
Kafein yang terdapat dalam kopi, teh, coklat, cola, dan beberapa kandungan macam
obat, memiliki banyak manfaat kesehatan yang potensial. Di seluruh dunia, kopi merupakan
salah satu minuman yang paling sering dikonsumsi. Bukti kuat pada efek perlindungan dari
kopi terhadap sirosis pada manusia muncul pada tahun 1992 ketika ditemukan bahwa
pecandu alkohol yang minum kopi lebih dari 4 cangkir / hari adalah kurang dari seperlimanya
kemungkinan berkembang menjadi sirosis dibandingkan dengan bukan peminum alkohol dan
kopi.4
Efek hepatoprotektif yang sama tidak terlihat di antara peminum teh beralkohol. Data
dari dua studi berbasis populasi-Kesehatan Nasional dan Survei Pemeriksaan Gizi I dan III
(NHANES I dan III)-menemukan bahwa orang yang mengkonsumsi kafein, khususnya > 2
cangkir kopi / hari, menunjukkan hasil peningkatan tingkat ALT yang cenderung lebih sedikit
dan memiliki risiko lebih rendah dari penyakit hati kronis dibandingkan dengan bukan
peminum kopi. Pasien dengan sirosis, karena alkohol atau NAFLD yang minum > 4 cangkir
kopi / hari tidak mengalami peningkatan enzim hati, dibandingkan dengan mereka yang
minum kurang dari jumlah ini.10 Dibutuhkan penelitian lanjut untuk membuktikan efek
perlindungan dari minum kopi terhadap sirosis dan perkembangan sirosis ke arah komplikasi,
termasuk Hepato Celluler Carcinoma (HCC). 10, 11
Penelitian tentang mekanisme efek hepatoprotektif kafein terhadap hati sedang
dlakukan. Adenosine, suatu nukleosida purin yang dilepaskan dari hati adalah sebagai respon
terhadap paparan toksin, yang bertujuan untuk merangsang fibrosis hati. Kafein terbukti
dapat memblokir adenosin reseptor, hal ini yang memberikan efek hepatoprotektif.
Penyelidikan lebih lanjut sedang dikembangkan untuk mengetahui mekanisme selektif
reseptor adenosin antagonis dalam pengobatan atau pencegahan fibrosis hati. 10
Paraxanthine adalah metabolit dari kafein, yang mempunyai efek menekan ekspresi
Transforming Growth Factor (TGF)-beta-dependent and -independent Connective Tissue
10
Growth Factor (CTGF) dalam sel hati.10 Data ini menunjukkan bahwa paraxanthine dapat
diharapkan sebagai agen anti fibrotik di masa yang akan datang.
Perlu diingat bahwa asupan kafein yang berlebihan pada pasien sirosis dapat
menyebabkan peningkatan risiko osteoporosis dan patah tulang. Pada pasien sirosis,
metabolisme kafein dapat menjadi lebih lambat, sehingga konsentrasi kafein dalam darah
tinggi.10 Paracetamol hendaknya tidak diminum bersama dengan kafein, baik dalam sediaan
kombinasi yang umum untuk obat migren maupun dalam bentuk minuman seperti kopi atau
energy drink. Penelitian American Chemical Society (ACS) menunjukkan bahwa kafein
melipatgandakan tiga kali lipat kadar metabolit hasil pemecahan acetaminophen, N-asetil-p-
benzoquinone imina (NAPQI), yang bersifat toksik.11 Racun ini berperan besar dalam
kerusakan dan kegagalan seperti yang ditemui pada interaksi alkohol dan paracetamol.
Dengan demikian, orang yang mengkonsumsi kafein dengan acetaminophen dapat
meningkatan risiko terjadinya kerusakan hati, terutama bila dikombinasikan dengan alkohol.11
Green Tea
Katekin merupakan bahan aktif dari teh hijau yang ditemukan sekitar sepertiga dari
berat kering teh hijau . Katekin mempunyai kemampuan untuk antioksidan , anti kanker , dan
sifat antifibrotik. Efek hepatoprotektif teh hijau telah dibuktikan secara in vitro dan pada
berbagai hewan percobaan. Terjadi peningkatan kelangsungan hidup pada tikus dengan
transplantasi perlemakan hati yang diberi teh hijau dibandingkan dengan yang tidak diberi teh
hijau. Hal ini menunjukkan bahwa kemampuan scavenging radikal bebas dari teh hijau
terbukti bermanfaat dalam mencegah penolakan transplantasi perlemakan hati, sehingga
dapat menyebabkan peningkatan cadangan.12 Suplementasi teh hijau pada hati manusia
menunjukkan efek antifibrotik dan antioksidan.
Teh juga mengandung zat tanin, sehingga dapat menghambat jumlah zat besi dari
makanan, dan dapat memperburuk anemia defisiensi besi yang sudah ada sebelumnya, namun
di sisi lain dapat melindungi kelebihan zat besi pada penyakit hati .
Buah
11
Blueberry berdasarkan penelitian dapat melindungi tikus dari cedera hati akut dan dari
CCl4-induced liver fibrosis Blueberry merupakan salah satu buah yang banyak mengadung
antioksidan. Konsumsi blueberry mampu memberikan efek perlindungan terhadap stres
antioksidan pada pasien penyakit hati. Penelitian ini telah dilakukan pada manusia.14
Asam Amino Rantai Cabang (AARC) atau Branch Chain Amino Acids (BCAA)
Asam Amino Rantai Cabang (AARC) atau Branch Chain Amino Acids (BCAA),
yang terdiri dari leusin, isoleusin, dan valin, yang merupakan asam amino esensial, adalah
asam amino yang harus ada dalam diet, karena mereka tidak dapat disintesis de novo dari
tubuh. Asam amino ini terutama dimetabolisme di otot. Sirosis yang disertai dengan muscle
wasting, terjadi ketidakseimbangan asam amino plasma, mengakibatkan berkurangnya
cadangan BCAA yang dimetabolisme oleh hati dan meningkatkan sirkulasi asam amino
aromatik (AAAS) seperti fenilalanin, triptofan, dan tirosin.2,4 Ketidakseimbangan ini
menyebabkan rusaknya pematangan sel dendritik dan produksi sitokin inflamasi seperti
interferon-gamma, dan suplementasi BCAA telah terbukti meningkatkan produksi interferon-
gamma ex vivo.6
Suplementasi BCAA digunakan pada pasien sirosis untuk meningkatkan status gizi,
untuk meningkatkan fungsi sistem kekebalan tubuh, untuk mencegah pengembangan menjadi
dekompensasi hati, untuk menghambat karsinogenesis hati, dan untuk mengobati HE.2,6
Penelitian telah menunjukkan bahwa penambahan BCAA untuk diet dapat mengurangi
morbiditas dan kematian, dan meningkatkan nafsu makan dan kualitas hidup secara
keseluruhan.2 Leusin telah ditunjukkan untuk mempengaruhi laju metabolisme protein dan
gangguan, sehingga bertindak sebagai agen anaboli. Mekanisme tersebut memperbaiki hasil
klinis pasien sirosis yang diberi BCAA.6
Pemberian selingan suplemen BCAA di malam hari bermanfaat, karena mendorong
sintesis protein nokturnal dan mengurangi keadaan katabolik yang disebabkan oleh puasa
semalaman pada pasien sirosis. Suplementasi BCAA telah terbukti menguntungkan bagi
pasien yang sedang menunggu transplantasi hati.2, 3, 6
12
3.9 Defisiensi mikronutrien
Terapi nutrisi pada pasien dengan kronis penyakit hati seharusnya tidak hanya
berfokus pada perawatan dari PCM, tetapi juga harus bertujuan untuk memperbaiki defisiensi
kekurangan gizi. Pasien dengan penyakit hati umumnya mengalami defisiensi mikronutrien.
Sebagai contoh, pasien dengan penyakit hati alkohol yang terus mengkonsumsi alkohol
sangat berisiko untuk kekurangan tiamin, folat, dan magnesium.15
Vitamin A
Dibutuhkan suplementasi vitamin A pada pasien sirosis yang sudah lanjut.
Kebanyakan pasien dengan penyakit hati lanjut, terutama penyakit hati kolestasis, cenderung
untuk menderita defisiensi vitamin larut dalam lemak.16 Pada pasien ini terjadi penurunan
kadar vitamin A serum akibat dari malabsorpsi lemak, serta gangguan mobilisasi vitamin A
dari hati.17 Komplikasi umum dari defisiensi vitamin A adalah rabun senja. Terapi
pengobatan adalah suplementasi vitamin A dengan dosis 25.000 unit / hari, selama 4-12
minggu.17
Vitamin D
Kekurangan vitamin D adalah salah satu komplikasi dari penyakit hati kronis,
terutama akibat malabsorpsi, kurangnya paparan sinar UV dan asupan makanan yang tidak
adekwat menjadi faktor yang berperan terhadap kekurangan vitamin D. Gangguan sintesa
vitamin D 25-hidroksilasi di hati terlihat pada pasien dengan sirosis akibat alkohol.18 Akibat
defisiensi vitamin D menyebabkan berkurangnya absorpsi kalsium di usus sehingga terjadi
defisiensi kalsium. Defisiensi kalsium mengakibatkan osteomalacia atau osteoporosis. Hal ini
sesuai dengan evaluasi data yang dilakukan pada pasien transplantasi hepar yang mengalami
osteoporosis sampai dengan 43%.73 Namun terdapat data yang bertentangan dengan korelasi
hubungan antara suplementasi vitamin D dengan peningkatan osteoporosis pada pasien
penyakit hati lanjut, yang mengemukakan bahwa osteoporosis tidak berespon terhadap
suplementasi vitamin D pada pasien dengan primary biliary cirrhosis (PBC). 6 Suplementasi
dengan 25 - hydroxyvitamin D ( 25-50 mg / hari ) berespon terhadap ostoeporosis yang
terjadi pada pasien penyakit hati alkoholik.19 Dosis yang direkomendasikan pada semua
pasien penyakit hati kronis adalah kalsium ( 1 g / hari ) dan vitamin D3 ( 800 IU / hari ).18, 19
13
Zinc
Defisiensi zinc biasanya terjadi pada pasien sirosis. Zink berperan dalam patogenesis
encefalopati hepatikum. Suplementasi Zink dosis 600 mg / hari untuk 3 bulan telah terbukti
dapat memperbaiki fungsi mental pasien ensefalopati hepatikum, Meskipun penelitian lain
menunjukkan temuan yang bertentangan, dan peran seng dalam mengobati ensefalopati
hepatikum masih kontroversial.19,20
3.10 Edukasi
Tanda dan gejala sirosis bersifat individual, yang berbeda untuk setiap pasien. Oleh
karena itu kebutuhan nutrisi harus disesuaikan dengan kebutuhan pasien secara individual
pula. Kemampuan pasien sirosis dalam menyimpan nutrisi dalam hati memiliki kemampuan
terbatas. Untuk alasan itu, maka diperlukan makan dengan frekwensi yang sering untuk
mencegah penggunaan massa otot sebagai sumber nutrisi bagi organ vital, disarankan makan
minimal tiga kali sehari dan 3-4 makan selingan di antara waktu makan. Pasien dengan
kelebihan berat badan harus berhati-hati bila mengkonsumsi makanan rendah kalori dan
makanan ringan rendah kalori.2 Pasien yang menderita kurang gizi harus mengkonsumsi
makanan berkalori tinggi dan makanan ringan. Makanan ringan sebelum tidur sangat penting.
Pasien dengan malnutrisi dan / atau hilangnya massa otot dapat meningkatkan gizi pasien
sirosis, misalnya dapat mengkonsumsi dua gelas susu dengan kandungan padat gizi,
contohnya Ensure-Plus, yang diminum pada saat mau tidur, sedangkan untuk kasus kelebihan
berat badan atau sirosis yang disertai diabetes, misalnya dapat mengkonsumsi 2 gelas
Glucerna, atau Diabetasol pada saat mau tidur.2,4
Pasien sirosis dengan risiko infeksi yang berhubungan dengan makanan,
direkomendasikan bahwa semua makanan yang berasal dari hewan harus sepenuhnya
dimasak. Hal ini terutama berlaku untuk makanan laut dan unggas. Seafood mentah, terutama
kerang, tidak boleh dikonsumsi. Susu yang dipasteurisasi dan jus bisa dikonsumsi.4,8
Pasien sirosis membutuhkan protein dalam jumlah normal, tetapi kurang dapat
mentolerir jumlah yang berlebihan. Direkomendasikan bahwa asupan protein sekitar 1.2 gram
per kilogram berat badan, tetapi terbagi dalam jumlah total makanan sehari dan tidak makan
dalam satu kali saji. Asupan protein perhari harus sesuai untuk menjaga keseimbangan
14
nitrogen dan massa otot. Protein dapat diambil dalam bentuk sumber hewani (daging sapi,
babi, ikan / seafood, unggas, telur, dan susu) dan dari sumber nabati, seperti kacang-
kacangan. 8
Aktivitas sehari-hari disesuaikan dengan kondisi tubuh. Pemberian obat-obatan
(hepatotoksik) harus dilakukan dengan sangat hati-hati. Pasien harus melakukan diet
seimbang, cukup kalori yang disesuaikan dengan penyakit pasien, diperlukan untuk
membatasi garam dalam makanan yang dikonsumsi. Hindari makanan yang tinggi sodium,
seperti sup kalengan, sayuran kaleng, daging olahan dan keju, bumbu, dan banyak makanan
ringan. Baca label makanan untuk mengetahui jumlah natrium yang terkandung dalam
makanan.
Contoh Beberapa Bahan Makanan Yang Tidak Diperbolehkan 21,22
Ubi, tape, kue-kue yang terlalu gurih
Daging berlemak, kambing, babi.
Kacang tanah, kacang merah.
Sayuran bergas: kol,sawi, lobak, nangka muda.
Sayuran tinggi serat: daun singkong, daun pepaya, selada air, keluwih
Gorengan, santan kental, kelapa.
Buah bergas: durian, nangka.
Anjuran :
Makan dengan porsi kecil tapi sering sehingga jumlah total asupan lebih banyak.
Jika perut cepat penuh atau tidak memiliki nafsu makan, pilihlah makanan yang tinggi
kalori (seperti susu) .
Jika selera makanan mengalami perubahan, perlu mencoba makanan baru atau
makanan yang tidak sama dengan sebelumnya (makan makanan yang bervariasi).
Mengurangi jumlah sodium dalam makanan, misal dengan menghindari penyediaan
garam di meja atau penggunaan garam berlebihan saat memasak. Satu sendok teh
garam mengandung 2.000 mg sodium .
Hindari sup kaleng dan pasta , makanan kotak ( seperti makaroni dan keju ) , dan
makanan beku siap makan.
15
Coba makanan segar atau sayur/buah yang dikeringkan , rempah-rempah , minyak,
vinegar/cuka , atau jus untuk menambah rasa dan sebagai pengganti rasa garam.
Hindari garam bumbu, bubuk bawang putih (garlic salt), bubuk bawang (onion salt),
bubuk seledri, dan saus tinggi sodium , seperti kedelai (soy sauces) , teriyaki, tiram,
barbeque, dan steak saus .
Beralih pada makanan tanpa sodium atau rendah sodium
Contoh Menu Sehari:
Pagi : Nasi tim
Telur dadar
Asem-asem Buncis
Pukul 10.00 : Puding saus caramel
Sari jeruk
Nasi tim
Semur ayam
Tahu bacem
Sup sayuran
Pepaya
Pukul 16.00 : Roti bakar isi selai
Teh manis
Malam : Nasi tim
Perkedel daging
Sate tempe
Ca wortel + tauge
Pisang
16
4 BAB III SIMPULAN
Penilaian status gizi pasien sirosis penting untuk mengoptimalkan dukungan nutrisi
pasien sirosis, karena malnutrisi merupakan salah satu komplikasi sirosis yang merugikan
jika tidak segera diatasi. Pasien sirosis dengan malnutrisi memiliki risiko tinggi untuk
menjadi ensefalopati, infeksi, dan perdarahan varises.
Tujuan tatalaksana diet pasien sirosis adalah supayaj status nutrisi penderita tetap
terjaga, mencegah memburuknya penyakit hati, dan mencegah terjadinya ensefalopati hepatik
sehingga kualitas serta harapan hidup penderita juga akan membaik.
Intervensi gizi secara dini dengan gizi seimbang dengan terpenuhinya kebutuhan
kalori, karbohidrat, protein dan lemak pasien sirosis terutama dengan malnutrisi, akan
membawa pengaruh yang baik dalam perbaikan kerusakan sel hati, sehingga komplikasi
dapat dihambat, memperpanjang harapan hidup dan meningkatkan kualitas hidup pasien
sirosis.
17
5 Daftar Pustaka
1. Tsiaousi ET, Hatzitolios AI, Trygonis SK, Savopoulos CG.Malnutrition in end stage liver
disease: recommendations and nutritional support.J Gastroenterol Hepatol. 2008
Apr;23(4):527-33.
2 .Mccullough AJ, Bugianesi E. Protein-calorie malnutrition and the etiology of cirrhosis.
Am J Gastroenterol.;92:734-8.
3. Puneeta Tandon; Michael Ney; Vincent G Bain; Vickie E Baracos; Nina Esfandiari; Leah
Gramlich; Ivana Irwin; Mang M Ma; Aldo J Montano-Loza; Robert P Myers Severe muscle
depletion in patients on the liver transplant wait list: its prevalence and independent
prognostic value. Liver transplantation : official publication of the American Association for
the Study of Liver Diseases and the International Liver Transplantation Society
2012;18(10):1209-16.
4. Palmer M. General nutritional guidelines for liver disease, cirrhosis, and its complications.
In :Mullin GE, Matarese LE, Palmer M, editor.gastrointestinal and liver disease nutrition
desk reference.London, New York, Boca Raton : CRC Press;2012.p 140-52
5. Peng S, Plank L, McCall J, et al. Body composition, muscle function, and energy
expenditure in patients with liver cirrhosis: a comprehensive study. Am J Clin Nutr
2007;85:1257–1266. 12. Baker H, Burger H, de Kretser D, et al. A study of the endocrine
6. Khanna S, Gopalan S. Role of branched-chain amino acids in liver disease: the evidence
for and against. Curr Opin Nutr Metab Care 2007;10:297–303.
7. Plauth M, Cabre E, Riggio O, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: liver disease.
Clin Nutr 2011.p 467–73.
8. Almatsir S, Prinsip Dasar Ilmu Gizi, Gramedia, Jakarta, Pustaka Utama, 2010
9. Peng S, Plank L, McCall J, et al. Body composition, muscle function, and energy
expenditure in patients with liver cirrhosis: a comprehensive study. Am J Clin Nutr
2007;85:1257–1266.A
18
10. Bravi, F., C Bosetti, A. Tarani et al. 2007. Coffe drinking and hepatocelluler carsinoma
risk: A meta-analysis. Hepatol 46(2) : 430-35
11. Cameron, MD. B. Wes. AG Roberts et al. 2007. Cooperative binding of acetaminophen
and caffeine within the P450 3 A4 active site. Chem Res Toxicol 20 (10) : 1434-41
12. Arteel. G. E ., T. Uesugi, L.N. Bevan et al 2002. Green tea extract protects against early
alcohol-induced liver injury in rats. Biol Chem 303 : 663-70
13. Allard, J. P., E. Aghdassi, S. Mohammed et al. Feb 2008. Nutritional assesment and
hepatic hatty acid composition in non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) : A cross-
sectional study. J Hepatosol 48 (2) : 300-7 (Epub Nov 20, 2007)
14. Wang et al, Horticultural Factors Affecting Antioxidant Capacity of Blueberries and other
Small FruitA, 2001
15 Leevy CM and Moroianu SA (2005) Nutritional aspects of alcoholic liver disease. Clin
Liver Dis 9: 67–81
16. Sokol RJ (2004) Fat soluble vitamins and their importance in patients with cholestatic
liver disease. Gastroenterol Clin North Am 23: 673–705
17. Janczewska I et al. (1995) Influence of orthotopic liver transplantation on serum vitamin
A levels in patients with chronic liver disease. Scand J Gastroenterol 30: 68–71
18. Collier JD et al. (2002) Guidelines on the management of osteoporosis associated with
chronic liver disease. Gut 50 (Suppl 1): i1–i9
19. Gruengreiff K et al. (2008) Zinc deficiency and hepatic encephalopathy. J Trace Elem
Exp Med 13: 21–31
20. Marchesini G et al. (2003) Zinc supplementation and amino acid-nitrogen metabolism in
patients with advanced cirrhosis. Hepatology 23: 1084–1092
21. Herbold. N, Edelstein.S, Buku saku nutrisi, EGC, Jakarta. 2007. Cetakan 2012
22. Hartono. A, Terapi gizi & diet rumah sakit, EGC, Jakarta. 2004. Cetakan 2012
19