tÜrkneonatolojİ!derneĞİ! …yenidogan.weebly.com/uploads/9/8/1/2/9812741/enfeksiyon.pdf · 2...
TRANSCRIPT
1
TÜRK NEONATOLOJİ DERNEĞİ
YENİDOĞAN ENFEKSİYONLARI TEDAVİ VE İZLEM REHBERİ
2014
Prof. Dr. Mehmet Satar
Prof. Dr. Ayşe Engin Arısoy
2
Bu klinik protokol uygulayıcıya konusundaki son bilimsel gelişmeleri özetlemek ve kanıtlar doğrultusunda sunarak kolaylık sağlamak amacıyla öneri niteliğinde yazılmıştır. Burada belirtilen bilgi ve önerilerin yorumlanması ve uygulanması hekimin kendi sorumluluğundadır.
Bilimsel verilerle ilgili kanıtların sürekli gelişme halinde olduğu unutulmamalıdır.
Türk Neonatoloji Derneği’nin önerilerini içeren bu protokol 2 yılda bir güncellenecektir.
Sorularınız için Prof. Dr. Mehmet Satar’a [email protected] adresinden ulaşabilirsiniz.
2
İÇİNDEKİLER Sayfa
Kısaltmalar 4
A. AMAÇ VE TANIMLAR 5
A.1. Giriş ve Amaç 5
B. GENEL BİLGİLER 5
B.1. Dünyada ve ülkemizde yenidoğan sepsisinin epidemiyolojisi 5
B.2 Tanımlar 5
B.3 Yenidoğan sepsisinin patogenezi 6
B.4. Yenidoğan sepsisinde klinik bulgular 6
B.5. Yenidoğan sepsisinde laboratuar bulguları 9
B.6. Yenidoğan sepsisinde tanı ve tedavi yaklaşımları 13
C. TEDAVİ 15
C.1. Antibiyotik tedavisi 15
D. YENİDOĞAN MENENJİTİ 18
D.1. Klinik bulgular ve tanı 18
D.2. Tedavi 18
E. YENİDOĞAN PNÖMONİSİ 19
E.1. Klinik bulgular ve tanı 19
E.2. Tedavi 20
F. YENİDOĞANDA ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONU 20
F.1. Klinik bulgular ve tanı 20
F. 2. Tedavi 20
G. OMFALİT VE FUNİSİT 21
G.1. Klinik bulgular ve tanı 21
G.2. Tedavi 21
H. DİĞER ENFEKSİYONLAR 21
I. KATETER İLE İLİŞKİLİ ENFEKSİYONLAR 22
J. MANTAR ENFEKSİYONLARI 23
I.1. Klinik bulgular ve tanı 23
3
I.2. Tedavi 23
J. YENİDOĞAN ENFEKSİYONLARINDA DESTEK TEDAVİLERİ 23
J.1. intravenöz immunglobulin 24
J.2. G-‐CSF ve GM-‐CSF tedavisi 24
J.3. Pentoksifilin 24
K. MANTAR ENFEKSİYONLARININ PROFLAKSİSİ 25
L. ENFEKSİYONLARIN ÖNLENMESİ 25
L.1. Doğumhanede yapılacaklar 25
L.2. Yenidoğan ünitesinde yapılacaklar 25
N. YENİDOĞANLARDA SIK KULLANILAN ANTİBİYOTİKLERİN DOZLARI 26
O. KAYNAKLAR 28
4
KISALTMALAR
BPD Bronkopulmoner displazi
CFU Koloni forming unite
CRP C-‐Reaktif protein
ÇDDA Çok düşük doğum ağırlıklı
EMR Erken membran rüptürü
GBS Grup B Streptokok
G-‐CSF Granülositer koloni stimulan faktör
GM-‐CSF Granülositer-‐makrofajik koloni stimulan faktör
I/T İmmatür / Total nötrofil oranı
IV İntravenöz
IVIG İntravenöz immünglobulin
IVK İntraventriküler kanama
LP Lomber ponksiyon
NEK Nekrotizan enterokolit
PCT Prokalsitonin
PDA Patent duktus arteriyozus
PVL Periventriküler lökomalazi
RDS Respiratuar distres sendromu
RSV Respiratuvar sinsityal virus
SVK Santral venöz kateter
ÜSE Üriner sistem enfeksiyonu
YYBÜ Yenidoğan yoğun bakım ünitesi
5
A. AMAÇ VE TANIMLAR
A.1. Giriş ve Amaç
• Yenidoğan sepsisi, yaşamın ilk ayında enfeksiyona ait bulguların olduğu ve kan kültüründe özgül bir etkenin üretildiği bir klinik sendromdur. Sepsise ait özgül bulguların olmaması ve yenidoğanda sepsis tanısını düşündüren bulguların yenidoğan döneminde sık olabilen enfeksiyon dışı nedenlere de bağlı olabilme olasılığı tanıyı zorlaştırmaktadır.
• Annenin antibiyotik kullanması, bebeğe kan kültürü alınmadan önce antibiyotik başlanmış olması, kültür için alınan kanın yeterli miktarda olmaması, bakteri yoğunluğunun düşük olması, yenidoğanlarda özellikle enfeksiyonun erken evrelerinde bakteriyeminin geçici ve kısa süreli olabilmesi, yenidoğan sepsislerinde etken mikroorganizmanın kan kültürü ile saptanmasını engelleyebilmekte ve sepsisin her hastada kültürle kanıtlanması olanaksız hale getirmektedir
• Bu rehberin amacı, ülkemizde yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde (YYBÜ) izlenen sepsis tanılı bebeklerin tanısı, tedavisi, kısa ve uzun süreli izlemi ve korunması ile ilgili olarak güncel ve kanıta dayalı tıbbi bilimsel veriler temel alınarak ortak ve standart bir görüş ve bakım birliği oluşturmaktır.
B. GENEL BİLGİLER
B.1. Dünyada ve ülkemizde yenidoğan sepsisinin epidemiyolojisi
• Kültür ile kanıtlanmış neonatal sepsis insidansı gelişmiş ülkelerde 1000 canlı doğumda
1-‐10 olarak bildirilmiştir. Sepsisin görülme sıklığı, ülke, bölge, toplum ve hastaneler
arasında ve kimi zaman aynı hastanede bile zamansal farklılıklar gösterir. Tanı ve tedavi
yöntemlerindeki gelişmelerle ölüm oranı son 10 yılda %30-‐40’lardan %5-‐10’lara
inmiştir. Ancak halen önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olmaya devam
etmektedir. Anne ve bebek izlemleri ve erken tedaviye bağlı olarak ölüm oranı, ülkeden
ülkeye değişmektedir. Genelde %5-‐10 olan ölüm oranı, erken başlangıçlı sepsiste bazı
ülkelerde %40’a kadar çıkmaktadır.
• Erkendoğan bebekte bağışıklık sistemi olgunlaşmamıştır ve annesinden plasenta yoluyla
özellikle gebeliğin son döneminde geçen immün-‐globülin G yönünden yetersizdir, bunun
yanı sıra derinin kolay zedelenebilirliği, olgunlaşmamışlığı ve derinin doğal koruyucu
biyo-‐film katmanı olan verniksin eksikliği, erkendoğan bebekte, özellikle hastane
kaynaklı enfeksiyon ve sepsis gelişimini kolaylaştırır.
B.2. Tanımlar
• Şüpheli sepsis: Bir bebekte risk etmenleri bulunması (klinik bir belirti olsun olmasın)
ya da izlemde sepsis düşündüren klinik bulgu görülmesi
6
• Klinik sepsis: Etkenin gösterilemediği, ancak klinik ve laboratuvar bulgularıyla sepsisin
tanı dışı bırakılamaması
• Kanıtlanmış sepsis: Etkenin kültürle saptandığı sepsis
B.3. Yenidoğan sepsisinin patogenezi
• Yenidoğan sepsisine neden olan bakteri, perinatal dönemde doğum kanalından veya
hematojen (transplasental) yolla bebeğe ulaşır. Doğumdan sonra ise bebek ortamdaki
bakterilerle enfekte olur.
• Bebek anne karnında mikropsuz bir ortamdadır; etkenlerle genellikle zar yırtılmasından
sonra karşılaşır. Etken bazen doğumdan önce rahim ağzı, vajina ya da rektumdan yukarı
çıkıp, sağlam ya da yırtılmış zarlardan geçerek, koryoamniyonite yol açar ve bebekte
enfeksiyona neden olur. Bazen de annede bakteriyemi veya viremi bebeğin hematojen
yolla enfekte olmasına neden olabilir.
B.4. Yenidoğan sepsisinde klinik bulgular
• Yenidoğan sepsisi, ortaya çıkma zamanına göre erken -‐başlangıçlı-‐ ve geç -‐başlangıçlı-‐
sepsis olarak ayrılır.
• Erken başlangıçlı sepsis yaşamın 3. gününden (<72 saat) önce, geç başlangıçlı sepsis
yaşamın 4-‐30. günlerinde tanı alır.
• Günümüzde çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin yaşam şansı bulmaları ancak
hastanede uzun süre yatmalarına bağlı olarak 30. günden taburculuğa kadar geçen
sürede gelişen sepsisini tanımlamak içinse çok geç başlangıçlı sepsis terimi
kullanılmaktadır.
• Erken başlangıçlı sepsis etkenleri, çoğunlukla doğum yolundan edinilir. Ancak etken
bebeğe plasenta (kan) yoluyla da ulaşabilir. Erken başlangıçlı sepsis %90 oranında
yaşamın ilk 2 gününde tanı alır. Geç sepsis etkenleri doğum yolu, hastane, ev, anne, aile
ya da toplumdan edinilebilir.
7
Tablo 1: Yenidoğan sepsisinin özellikleri
Erken başlangıçlı yenidoğan sepsisi Yaşamın ilk 3 günü
Geç başlangıçlı yenidoğan sepsisi 4-‐30.gün
Çok-‐geç başlangıçlı yenidoğan sepsisi
Risk etmenleri
Sıklıkla var Genellikle yok Değişken
Geçiş yolu Vertikal, genellikle anne genital kanalından
Vertikal ya da postnatal çevreden
Çevreden
Klinik özellikler
Fulminan seyirli, Çoklu organ tutulumlu
Sinsi ya da akut, Fokal enfeksiyon Menenjit sık
Sinsi
Ölüm % 5-‐20 % 5 Düşük
Etkenler GBS E Coli Viridan streptokoklar Enterokoklar Koagülaz negatif staf. Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Listeria monocytogenes Klebsiella
Koagülaz negatif stafilokok S. aureus, Candida E coli Enterokoklar Klebsiella Pseudomonas GBS L monocytogenes
Koagülaz negatif stafilokok S. aureus, Candida E coli Klebsiella Pseudomonas
• Erken -‐başlangıçlı-‐ yenidoğan sepsisi için başlıca risk etmenleri
- Koryoamniyonit -‐annede tek başına ateş varlığı koryoamniyonit düşündürmelidir. - Erken doğum (3-‐10 kat fazla) - Erken membran rüptürü (EMR; >18 st) - Annede GBS kolonizasyonu - Ayrıca, fetal distres (fetal taşikardi, mekonyum çıkışı, ...), ikiz gebelik, doğumda
sık vajina muayenesi, düşük Apgar puanı ve canlandırma
• Koryoamniyonit, sepsis için bir risk etmeni olmasının yanı sıra, EMR ve erken doğum
eylemi için de önemli bir nedendir. 22-‐28 haftalık preterm doğumlarda koryoamniyonit
%14-‐28 bulunmuştur. Preterm doğumlarda amniyon sıvısında bakteri invazyonu
8
membranlar sağlamsa %32, EMR varsa %75 gösterilmiştir (çoğunlukla Ureaplasma ve
Mycoplasma). GBS kolonizasyonu olan annenin uzamış EMR olduğunda bebekteki
enfeksiyon riski %33-‐50 bulunmuştur.
• Klinik çalışmalarda koryoamniyonit tanısı annede 38oC üzerinde ateşin yanısıra
aşağıdaki ölçütlerden en az ikisinin de olması ile konmaktadır:
o i. Annede lökositoz (15 000/mm3 üzeri),
o ii. Annede taşikardi (100 atım/dk üzeri),
o iii. Fetal taşikardi (160 atım/dk üzeri)
o iv. Uterus hassasiyeti ve/ya da kötü kokulu amniyon sıvısı olması.
o Bu bilgilere rağmen yine de anne de tek başına ateş olması koryoamniyonit
düşündürmelidir
• Hastanede yatan özellikle erkendoğan bebekler de sık kan alma, entübe etme, mekanik
solutma, kateter, sonda takılması, parenteral besleme uygulamaları geç sepsis olasılığını
artıran başlıca etmenlerdir. Bu nedenle, hastanede izlenen çok düşük ve düşük doğum
ağırlıklı erkendoğanlarda geç başlangıçlı sepsis olasılığı yüksektir. Ayrıca sık ve geniş
yelpazeli antibiyotik kullanımı da özellikle dirençli etkenlerin neden olduğu sepsis
olasılığını artırır.
• GBS, erken yenidoğan sepsis etkeni olarak, ülkeler arasında farklı sıklıkta görülmektedir.
ABD’de gebelerin % 15-‐40'ında vajina, rektum ya da rektum-‐vajina GBS kolonizasyonu
bildirilmiştir. Ülkemizde ise bu sıklık yapılan çalışmalarda % 2-‐7 olarak bulunmuştur.
Ülkemizde de erken başlangıçlı sepsis etkeni olarak, en sık Klebsiella suşları ve
Staphylococcus epidermidis’in görüldüğü, GBS’nin ön sıralarda yer almadığı bildirilmiştir.
• Yenidoğan sepsisinde belirti ve bulgular özgül değildir. Erken başlangıçlı sepsiste
belirti ve bulgular bebeklerin çoğunda ilk 24 saat, hemen hepsinde (%90) ise ilk 48
saat içinde ortaya çıkar. Bu nedenle özellikle riskli bebeklerin yaşamın ilk 48 saatinde
dikkatle izlenmesi erken başlangıçlı yenidoğan sepsisinde tanı konulması için temel
faktördür. Erken başlangıçlı sepsiste genellikle birden çok organ ya da sistem
tutulurken, geç sepsiste tutulum çok sistemli ya da pnömoni, artrit, osteomiyelit gibi
tek odaklı olabilir.
• Yenidoğan sepsisinde genel bulgular:
- İyi görünmeyen bebek - Hipoaktivite, huzursuzluk - Beslenme güçlüğü - Dolaşım bozukluğu, ödem - Isı düzensizliği (bebeklerin üçte ikisinde ateş ya da hipotermi)
9
• Yenidoğan sepsisinde sistem bulguları: - Solunum sistemi: Apne, inleme, solunum sayısının artması, burun kanadı
solunumu, çekilme, siyanoz, emmeme - Dolaşım sistemi: Taşikardi ya da bradikardi, hipotansiyon, periferik dolaşım
bozukluğu, kapiller geri dolum süresinde uzama - Sindirim sistemi: Beslenme intoleransı, kusma, distansiyon, ishal, sarılık,
hepatomegali, nekrotizan enterokolit (NEK) - Kan sistemi: Peteşi, purpura, sarılık, kanama - Deri bulguları: Püstül, apse, omfalit, sklerema - Merkez sinir sistemi: Huzursuzluk, uykuya eğilim, tonus azalması, havale
• Şüpheli sepsis tanısı, sepsise ait bulguların özgül olmaması ve yenidoğan bebekte olası
birçok durumu taklit etmesi nedeni ile YYBÜ’ lerinde en sık konan tanıdır. Sepsis şüphesi
ile izlenen yenidoğan bir bebekte ayırıcı tanıda, yenidoğan döneminde sık karşılaşılan
yenidoğanın geçici takipnesi, apne, mekonyum aspirasyonu, aspirasyon pnömonisi,
solunum sıkıntısı (respiratuvar distres) hastalığı, hipoksik iskemik ensefalopati,
ventrikül içi kanama ve konjenital kalp hastalıkları, metabolik sorunlar gibi yenidoğan
dönemine özgü sorunları düşünülmelidir.
B.5 Yenidoğan sepsisinde laboratuvar bulguları
• Sepsis tanısı için altın standart kan kültüründe etkenin üretilmesidir. Kan kültürü
üremelerin büyük çoğunluğu ilk 24-‐48 saat içinde olur. Kan hacminin 1 ml olması gerekli
olduğu bildirilmiştir. Yenidoğan sepsisinde pozitif kan kültürü tanı koydurur ancak
negatif kan kültürü sepsisi tanı dışı bırakmaz. Klinik bulguları sepsis düşünülen ancak
kan kültüründe üreme olmayan bir bebekte, tedavi klinik sepsis tanısı ile
tamamlanmalıdır. Sepsisli bebeklerin %25’inde bakteriyemi düşük düzeyde (≤4 CFU/ml)
bulunmuştur. Düşük-‐ düzey bakteriyemide 0,5 ml kan örneğinde üreme olmayabilir.
• Kan kültürü
- Sepsis tanısı için altın standart kan kültüründe etkenin üretilmesidir. Yenidoğan
sepsisinde kan kültürünün duyarlığı %50-‐80'dir. Üreme olduğunda, olguların
%90'ında etken 48 saat içinde ürer.
- Kan örneğinin en az 1 ml olması önerilmektedir.
• Kültürde üreme olmaması nedenleri
-‐ Annenin antibiyotik kullanması
-‐ Bebeğe kültür örnekleri alınmadan antibiyotik başlanması
-‐ Kültür için alınan kan miktarının az olması
-‐ Kandaki bakteri yoğunluğunun düşük olması
10
- Bu nedenler yenidoğan sepsisinde etkenin kan kültürü ile saptanmasını
engelleyebilmekte ve sepsisin her hastada kültürle kanıtlanmasını olanaksız hale
getirmektedir.
• Menenjiti de olan sepsisli bebeklerde erken başlangıçlı olanların %10-‐15’inde, geç
başlangıçlı olanların ise yaklaşık 1/3'ünde kan kültürü negatiftir. Bunun yanısıra
yenidoğan sepsisinde bebeklerin %20-‐25'inde menenjitte eşlik ettiğinden erken, geç ya
da çok geç başlangıçlı yenidoğan sepsisinden şüphelenilen semptomlu bebeklere
lomber ponksiyon (LP) yapılmalıdır.
• Lomber ponksiyon yapılması gereken durumlar:
o Klinikte semptom nedeni ile antibiyotik başlanan her bebekte tedavi öncesi
o Kan kültüründe üreme olan bebekler
o Antibiyotik tedavisine yanıt alınamayan bebekler
• Lomber ponksiyon yapılması önerilmeyen durumlar:
o Risk etmeni nedeniyle doğumdan sonra antibiyotik tedavisi başlanan
asemptomatik bebekler
o Genel durumu lomber ponksiyon yapılmasına uygun olmayan bebekler
o Trombositopenisi olan bebekler
• İdrar kültürü
- Yaşamın ilk üç gününde sepsisli bebeklerde pozitif idrar kültürü oranı düşük
olduğundan erken sepsisin rutin araştırılmasında, idrar kültürü alınması
önerilmez.
- İdrar kültürü, geç başlangıçlı sepsisli bebeklerde idrarın üretral kateterizasyonu
veya suprapubik mesane aspirasyonu ile alınmalıdır.
- Trakeal aspirat kültürü sadece pnömoni tanılı ya da trakeal sekresyonun şekli
ya da miktarı değişmiş hastalarda yararlıdır.
• Beyaz küre sayımı
- Sepsis için beyaz küre sayısı yüksekliğinin pozitif belirleyici değeri çok azdır.
- Tam kan sayımında nötropeni ve immatür nötrofil sayısının total nötrofil
sayısına oranı (İ/T oranı) yenidoğan sepsisi için en duyarlı göstergelerden
biridir. Ayrıca İ/T oranının özellikle negatif öngörüsel doğruluğu yüksektir; oran
normalse, enfeksiyonun olmama olasılığı çok yüksektir. Normal değeri
doğumda 0.16 iken bu oran 60. saatte 0.12’e düşer. Sepsis belirteçi olarak >0.2
değerlerin alınması önerilmektedir.
- Beyaz küre sayısının sepsis için belirleyici özelliği azdır. Kanıtlanmış sepsisin %50’nde normal değerde bulunmuş. Ayrıca normal dışı değerler enfeksiyon dışı nedenlere de bağlı olabilir. - Normal değerleri geniş dağılıma sahiptir.
11
İlk 24 saat için 6.000-‐30.000/mm3
24 saat sonrası 5.000-‐20.000/mm3
- Nötrofil sayısı: Nötropeni, artmış nötrofil sayısından daha önemli bir belirteçtir.
Nötrofil sayısı
Doğumda 6-‐8 saat sonra >36 hafta 3500/mm3 7500/mm3 28 – 36 hafta 1000/mm3 1500/mm3 <28 hafta 500/mm3 1000/mm3
• Trombosit sayımı - Düşük trombosit sayısı sepsisin özgül olmayan geç belirtecidir. Bakteri
enfeksiyonu olan bebeklerin %50’nde trombosit sayısı 100.000/mm3
altındadır.
• C-‐reaktif protein
- C-‐reaktif protein (CRP) yenidoğan sepsisinde en çok çalışılmış akut faz
reaktanıdır. CRP enfeksiyon başlangıcından 4-‐18 saat sonra ölçülür düzeye erişir
ve 8-‐60 saatte en yüksek düzeye ulaşır. Serum yarılanma ömrü kısadır, iyi tedavi
edilmiş sepsiste de 5-‐10 günde normale iner.
- 12-‐24 saat aralıklı ölçümlerde CRP artışının görülmesi, enfeksiyon tanısını
koymada önemli bir yol göstericidir.
- CRP yükselmesinin olmadığı bebeklerde erken sepsis için negatif öngörüsel
değeri %99,7’dir. Ancak serum CRP düzeyi, enfeksiyonun yanı sıra, annede
ateş, EMR, zor doğum, perinatal asfiksi gibi etmenlerle de yükselebildiğinden
erken sepsis tanısı için düşük özgüllüktedir.
- Yenidoğanda normal konsantrasyonu 1 mg/dl altındadır.
• Prokalsitonin
- Bir akut faz reaktanı olarak yenidoğan sepsisi için de çalışılan prokalsitonin
(PCT), endotoksinle karşılaşma sonrası 2-‐4 saat içinde yükselmeye başlar, 6-‐8.
saatlerde serumda en yüksek düzeye ulaşır ve en az 24 saat o düzeyde kalır.
Serum PCT düzeyi, CRP düzeyinden önce artmakla birlikte, PCT’nin doğuma
bağlı olarak fizyolojik olarak yükselmesi, doğum asfiksisi, kafa içi kanama ve
hipokside de artabilmesi, erken başlangıçlı sepsis için tanısal kullanımını
sınırlamaktadır.
• İnterlökin-‐6 (IL-‐6)
- Yenidoğan sepsisinde çok sayıda sitokinin de arttığı gösterilmiştir. Bunlardan
interlökin-‐6’nın (İL-‐6) düzeyi, bakteri yapılarıyla karşılaşma sonrasında hızla,
12
CRP'den önce yükselir, antibiyotik tedavisine başlanıp inflamatuvar cevap
azaldıkça da yine hızla, genellikle 24 saatte normale döner. Doğum sonrasında
fizyolojik dalgalanma göstermesi ve gebelik yaşından etkilenmesi nedeniyle İL-‐
6’nın yenidoğan sepsisi için duyarlığı düşüktür. Yenidoğan enfeksiyonunda
özellikle yüksek negatif öngörüsel doğruluğu olduğu için İL-‐6 ölçümünün, sepsisin
tanı dışı bırakılmasında yararlı olacağı düşünülmektedir.
• Polimeraz zincir tepkimesi (PZT), çok az miktarda kanla çalışılabilir ve birkaç saatte
sonuç verebilir olduğundan, erken ve geç başlangıçlı yenidoğan sepsisinde tanısal yeri
olabileceği bildirilmiştir.
• Yenidoğan sepsis tanısını koyma ya da tanıdışı bırakılması amacıyla, sensitivitesi ve
yüksek negatif öngörüsel doğruluk taşıyan sonuçlara ulaşmak için, testlerin birlikte
kullanılması düşünülmüştür. Örneğin CRP ile İ/T oranının birlikte kullanılması gibi
tarama panellerinde negatif öngörüsel doğruluk artmış ancak pozitif öngörüsel
doğruluk ve sensitivite istenilen düzeye ulaşmamıştır.
ÖNERİLER
• Belirti ve bulguları nedeniyle sepsis şüphesi ile değerlendirilen bir yenidoğanda, tam
kan sayımı, CRP, kan kültürü istenmeli, LP yapılmalı, solunum sorunu varsa akciğer filmi
çekilmeli ve tedavisi başlatılmalıdır
• Sepsisi destekleyen laboratuvar bulguları
o Lökopeni o Nötropeni o İ/T nötrofil >0,2 o CRP >1,0mg/dL o Trombosit sayısı: < 100.000/mm3
• Bu bebekte sepsis için yapılan lökosit, nötrofil, İ/T oranı, LP ve CRP değerlendirmeleri
normal, 24 saatlik izlemde sepsis düşündüren belirti ve bulgular yatışıyor ya da izlemde
belirti ve bulguları açıklayacak enfeksiyon dışı bir durum tesbit edilir ve kültürlerde
üreme yoksa, sepsis olasılığı düşüktür. Bu bebekte başlanmış olan antibiyotik
tedavisine 48 saatin sonunda son verilir. Öte yandan, laboratuvar ve seyir sepsisle
uyumlu ya da kültürde üreme varsa antibiyotik tedavisi 7-‐10 güne, menenjit de varsa
14-‐21 güne tamamlanır.
13
• Bebek semptomsuz ancak risk etmenleri olması nedeni ile sepsis şüphesi varsa lökosit,
nötrofil, İ/T oranı ve CRP değerlendirmeleri yapılmalı gebelik yaşına ve risk etmeninin
koryoamniyonit olup olmamasına bağlı olarak tedavi edilmelidir. (Bakınız Şekil 1)
B.6. Yenidoğan sepsisinde tanı ve tedavi yaklaşımları
Belirtisi olan bebeğe yaklaşım (erken ya da geç sepsis için)
Erken sepsis Geç sepsis
-‐Tam tanısal değerlendirme yap-‐ Antibiyotik başla-‐ Klinik ve laboratuvar olarak izle
Bebek iyi , laboratuvar normal ya da
Belirti ve bulguları açıklayan enfeksiyon dışı bir durum var
VEkültürlerde üreme yok
Sepsis tanısı dışlanır,antibiyotik tedavisi48. saatte kesilir.
Bebek iyi değilya da
laboratuvar anormal,kültürde üreme yok: Klinik sepsis
Antibiyotik tedavisi 7-‐10 gün, menenjit varsa 14-‐21 gün sürdürülür.
Kültürlerde üreme var:Kanıtlanmış
sepsis
Klinik ve laboratuvar bulgularına göre tedaviyi 7-‐10 gün sürdür.
Şekil 1. Belirtisi olan bebeğe yaklaşım (erken ya da geç sepsis için).
14
Annede koryoamniyonitya da >38oC ateş
Doğumda kan kültürü,6-‐12. saatte tam kan sayımı,
PY ve CRP için kan al; antibiyotik tedavisi başla*
≥18 saat EMR
Evet
≥37 hafta
Hayır
Belirtisi olmayan, sepsis risk etmeni olan bebeğe yaklaşım -‐ I
Erken sepsis
<35 hafta 6-‐12. saattetam kan sayımı ,
PY ve CRP;Anormalse kan kültürü al,
antibiyotik başla, normalse
≥48 saat izle
35-‐37 hafta
Doğumda kan kültürü, 6-‐12. saatte tam kan sayımı , PY
ve CRP için kan al; antibiyotik tedavisi başla*
Doğumda kan kültürü, 6-‐12. saatte tam kansayımı , PY ve CRP;
anormalse antibiyotikbaşla, normalse≥48 saat izle * * Şekil 3’e bakınız
Şekil 2: Belirtisi olmayan, sepsis risk etmeni bulunan bebeğe yaklaşım (erken sepsis
için)
Kan kültürü pozitif
* Erken sepsis şüphesi ile kültür alınan bebeğin izlemi
Kan kültürü negatif, bebek iyi, laboratuvar bulguları anormal
Kan kültürü negatif, bebek iyi, laboratuvar
bulguları normal
Kanıtlanmış sepsis Antibiyotiğe devam et,lomber ponksiyon yap.
Klinik sepsis Antibiyotiğe devam et.
Antibiyotiği kes, 48. saatte taburcu et.
Belirtisi olmayan, sepsis risk etmeni olan bebeğe yaklaşım -‐ II
Şekil 3. Erken sepsis şüphesiyle kültür alınan bebeklerin izlemi
15
C. TEDAVİ
C.1 Antibiyotik Tedavisi
• Yenidoğan sepsisi olasılığını düşündüren belirti ve bulguların olduğu bebekte muayene
ve kültür örnekleri alınır alınmaz tedaviye başlanmalıdır.
• Yenidoğan sepsisinde, belirti ve bulguların başlama zamanı, etkenin edinildiği ortam ve -‐
varsa-‐ enfeksiyon odağına ilişkin bilgiler temelinde, olası etkenler veya riskler ile olası
antibiyotik duyarlığına göre ampirik antibiyotik tedavisi başlanır.
C.1.a. Erken sepsiste tedavi
• Erken sepsise en sık GBS ve E. coli neden olduğundan, ampirik tedavide ampisilin ve bir
aminoglikozit (öncelikle gentamisin) kullanılmalıdır.
• Ampisilinin GBS, listeriya, çoğu enterokok ve E. coli suşuna; aminoglikozitlerinse, çoğu E.
coli, klebsiella, enterobakter, proteus suşuyla Pseudomonas aeruginosa'ya karşı etkin
olması beklenir. Aminoglikozitlerin böbrek ve kulak için istenmeyen etkileri, hekimi
yenidoğan sepsisinde ampisilin eşliğinde üçüncü kuşak sefalosporin (öncelikle
sefotaksim) kullanımına yöneltebilir.
• Ancak, üçüncü kuşak sefalosporinlerin yaygın kullanımlarının dirençli suş gelişimine
yol açtığından, yenidoğan sepsisinde ampirik tedavide kullanımı önerilmemektedir.
• Öte yandan, GBS ve olasılıkla Gram negatif etkenlere karşı etkinlik gösteren
sefalosporinler, L. monocytogenes ve enterokoklara etkili değildir. Bu nedenle,
sefotaksim, eşliğinde ampisilin olmaksızın, yenidoğan sepsisinin ampirik tedavisinde
tek başına kullanılmamalıdır.
• Menenjit varlığı ya da olasılığında sefotaksim ile daha yüksek bakteri öldürücü serum ve
BOS derişimleri sağlanması nedeniyle, ampisilin ve gentamisin yerine ampisilin ve
sefotaksim tedavisinin yeğlenmesi önerilir.
• Kanıtlanmış ya da olası erken yenidoğan sepsisinde ampisilin ve bir aminoglikozit ile
tedavi süresi 7-‐10 gündür. Belirti ve bulguların sepsis olasılığı -‐klinik sepsis-‐
düşündürdüğü bebeklerde, kan kültüründe üreme olmasa da sepsisin olduğu
varsayılarak tedavi süresi tamamlanır.
• Tedaviye yanıt bebeğin durumu ve laboratuvar incelemeleriyle izlenir. Tedaviye başlan-‐
masını izleyen 24-‐48 saatte belirti ve bulguların düzelme göstermesi, 48-‐72 saatte
beyazküre sayısı, İ/T oranı ve CRP düzeyinin normale dönmeye başlaması uygun yanıt
alındığını gösterir.
16
• Kültürde üreme olduğunda; etkenin antibiyotik duyarlığı bilgileri ışığında antibiyotik
kullanımına geçilmesi uygun olacaktır.
• Sepsis için risk faktörleri (EMR, koryoamniyonit, endikasyonu olduğu halde yetersiz
intrapartum antibiyotik tedavisi alan) olan bebeklerde tanı için yapılacak testler, tedavi ve
izlem Şekil 1-‐3’te verilmiştir.
ÖNERİLER
Erken sepsiste tedavi
• Erken sepsiste ampirik tedavide ampisilin ve gentamisin kullanılmalıdır.
• Menenjit varlığı ya da olasılığında sefotaksim ile daha yüksek bakteri öldürücü serum ve
BOS derişimleri sağlanması nedeniyle, ampisilin ve sefotaksim tedavisi önerilir.
• Kanıtlanmış ya da olası erken yenidoğan sepsisinde tedavi süresi 7-‐10 gündür.
C.1.b. Geç sepsis tedavisi
• Şüpheli geç sepsisin tedavisinde özellikle seçilecek ampirik antibiyotik tedavisinin ne
olduğu konusunda randomize kontrollü çalışmalara dayalı kanıtlar yetersizdir.
Antibiyotik seçimi ünitelerde daha sık görülen patojenlere, antibiyotik duyarlılık
sonuçlarına göre düzenlenmelidir.
• Evde, hastalanmış yenidoğanların toplum kökenli geç sepsisi için de ampisilin ve
gentamisinle 7-‐10 gün tedavi uygundur.
• Hastanede yatan bebeklerde gelişen geç yenidoğan sepsisinde ise önde gelen etkenler
metisiline duyarlı ya da dirençli koagulaz negatif stafilokoklar ve Staphylococcus aureus,
enterokoklar, enterik Gram negatif çomakları, P. aeruginosa ve başta Candida albicans
olmak üzere kandida türleri olduğundan, tedavide vankomisin eşliğinde amikasin (ya da
gentamisin) ya da vankomisin eşliğinde seftazidim kullanılmalı ve tedavi 10-‐14 güne
tamamlanmalıdır. Bu tedavide vankomisinin GBS, koagülaz negatif stafilokoklar, S. aureus
ve enterokoklara; aminoglikozit ve seftazidimin de özellikle Gram negatif etkenlere
karşı etkin olması beklenir.
• Çoğul dirençli Gram negatif çomak sepsisi söz konusuysa, etkenin antibiyotik duyarlığı
bilgilerine göre bir aminoglikozit eşliğinde seftazidim, piperasilin ya da bir karbapenem
kullanılmalıdır.
• Erken doğum, çok düşük doğum ağırlığı, geniş yelpazeli antibiyotik kullanımı, deri ve
mukoza bütünlüğünü bozan girişimler ve parenteral beslenme yenidoğanda sistemik
mantar infeksiyonu için önde gelen risk etmenleridir.
17
• Amfoterisin B yenidoğanın sistemik mantar infeksiyonu tedavisinde seçilecek ilk
ilaçtır.
ÖNERİLER
Geç sepsis tedavisi
- Evde hastalanmış yenidoğanların toplum kökenli geç sepsisi için de ampisilin ve
gentamisinle 7-‐10 gün tedavi uygundur.
- Menenjit varsa ampisilin ve gentamisine sefotaksim eklenmesi önerilmektedir
- Hastanede yatan bebeklerde gelişen geç yenidoğan sepsisinde ise tedavide
vankomisin eşliğinde gentamisin (ya da amikasin) ya da gram negatif sepsis
şüphesi var ya da fulminan gidiş varsa vankomisin eşliğinde seftazidim
kullanılmalı ve tedavi 10-‐14 güne tamamlanmalıdır.
• Tedaviye yanıt, bebekteki belirti ve bulgular ve laboratuvar testleri ile izlenir.
Antibiyotik kullanımına başlandıktan sonra 24-‐48 saat aralarla kan kültürü
yinelenmeli, baktereminin ortadan kalkması izlenmelidir.
• Sepsis şüphesi ile antibiyotik tedavisi alan bebeklerin %95’inin bu tedaviyi gereksiz
aldığı gösterilmiştir.
• Preterm bebeklerde antibiyotik tedavisinin 5 günden uzun sürmesinin geç sepsis, NEK
ve mortalite artışı ile ilişkili olduğu bulunmuş. Bu riski azaltmak için sepsis olasılığı
ortadan kalkar kalkmaz 48 saat içinde antibiyotik tedavisine son verilmesi
önerilmektedir.
C.1.3. Tedavi süresi
Enfeksiyon Tipi Tedavi Süresi (gün)
Pnömoni 10-‐14
Septisemi 7-‐10
İdrar yolu enfeksiyonu 7-‐10
Menenjit 14-‐21(izole edilen organizmaya bağlı)
Deri enfeksiyonu 5
Konjonktivit 5-‐7
Ağız yaraları 7-‐10
18
D. YENİDOĞAN MENENJİTİ
D.1. Klinik bulgular ve tanı
• Bakteriyemisi olan yenidoğanlar da % 20-‐25 oranında bakteriyel menenjit olaya eşlik
etmektedir. Menenjitli yenidoğanların % 70'inde GBS ve E. Coli etkendir. Diğer
etkenlerse Gram negatif bağırsak çomakları, L. monocytogenes ve enterokoklardır
Neonatal menenjitte erken bulgu ve semptomlar letarji, beslenmede azlık, kusma,
solunum sıkıntısı ve vücut ısı değişiklikleri gibidir. Bulgu ve semptomların özgül
olmaması, yüksek mortalite (%3) ve ciddi sekel oranı (%50) olması nedeni ile
enfeksiyon olduğu düşünülen her bebekte menenjit dışlanması gereklidir. İlk 24-‐72 saat
içinde sepsis riski nedeni ile antibiyotik tedavisi başlanan, asemptomatik olan bebekler
ile genel durumu lomber ponksiyon yapılmasına uygun olmayan ve trombositopenisi
olan bebeklere lomber ponksiyon yapılması önerilmemektedir. Ancak bunun dışında
klinik sepsis şüphesi nedeni ile antibiyotik başlanan her bebekte tedavi öncesi lomber
ponksiyon yapılmalıdır. Beyin-‐omurilik sıvı değerlendirilmesinde değerler bebek ve
çocuk değerlerinden farklı olacağından bebeğin yaşına göre yapılmalıdır.
• Neonatal menenjitin beyin-‐omurilik sıvısı laboratuvar özellikleri şunlardır:
• Bakteriyel patojenin kültürde üremesi ya da Gram boyamada gösterilmesi,
• Beyaz küre sayısının artmış olması (20-‐30 hücre /mm3 üzerinde),
• Protein derişiminin artması (preterm için 150 mg/dl, term için 100 mg/dl üzerinde
olması),
• Glukoz derişiminin azalması (preterm için <20 mg/dl, term bebek için <30 mg/dL
olması, ya da eş zamanlı kan şekeri değerinin %70-‐80nden az olması)
D.2. Tedavi
• Menenjitte antibakteriyel tedavinin GBS, gram-‐negatif enterik basil ve L.
monocytogenes’i kapsaması gereklidir. Bu nedenle erken ve geç yenidoğan
menenjitinde ampisilin eşliğinde sefotaksim kullanımı önerilir. Geç yenidoğan menen-‐
jitinde, tedavi seçeneği olarak vankomisin eşliğinde sefotaksim kullanılabilir; bu
tedaviye bir aminoglikozit de eklenebilir. Etken ve antibiyotik duyarlığı bilindiğinde,
gerekirse tedavi yeniden düzenlenir. Etken GBS ya da L. monocytogenes ise tek olarak
ya da gentamisin eşliğinde ampisilin; E. coli ve diğer bağırsak çomaklarından biriyse
tek olarak ya da bir aminoglikozit eşliğinde sefotaksim; P. aeruginosa ise seftazidim
ve bir aminoglikozit; enterokoksa ampisilin ve gentamisin, ampisiline direnç varsa
19
vankomisin ve gentamisin kullanılmalıdır.
• Yenidoğan menenjitinde tedavi süresi, etken Gram pozitif bakteriyse en az 14 gün,
Gram negatif çomaksa en az 21 gün sürdürülür. Yaşayan bebeklerin üçte birinde kalıcı
art sorun olarak nörolojik hasar, işitme kaybı, mental retardasyon, nöbet ve hidrosefali
gelişebilir. Bu nedenle hastaların klinik ve nörogelişimsel gelişmeleri uzun bir süre
izlenmelidir.
E. YENİDOĞAN PNÖMONİSİ
E.1. Klinik bulgular ve tanı
• Pnömoni özellikle gelişmekte olan ülkelerde önemli bir neonatal enfeksiyondur. Yenidoğan
otopsilerinde üçte bir oranında akciğer enfeksiyonu bulunmuştur. Neonatal pnömoni erken ya da
geç başlangıçlı olabilir. Erken başlangıçlı pnömoni için EMR, maternal amniyonitis, erken
doğum, fetal taşikardi ve annede intrapartum ateş, geç pnömoni içinse mekanik
ventilasyon, hava yollarında anomali, uzamış hastane yatışı ve mide içeriğinin
aspirasyonu risk faktörleridir.
• Erken pnömoni enfekte amniyon sıvısının aspirasyonuna, ya da mikroorganizmanın transplasental
geçişine bağlı olarak gelişebilir. Gelişmiş ülkelerde en önemli etken GBS’tur ve doğumun hemen
ertesinde başlayan solunum sıkıntısına enfeksiyonun diğer belirtileri eklenir. GBS pnömonisi
akciğer grafisinde RDS benzeri görüntü verir. Erken pnömoninin diğer etkenleri E Coli, S.
Aureus, S pneumoniae ve Klebsiella suşları’dır. Ayrıca viral (herpes simpleks virüs) ve
mantar (kandida suşları) enfeksiyonları pnömoni nedeni olabilir.
• Geç yenidoğan pnömonisinde özgül olmayan belirtilerin yanısıra ventilatöre bağımlı
bebekte ventilatör ayarlarının ve oksijen gereksinimin artması, trakeal sekresyonun
artması ya da pürülan nitelik kazanması olabilir.
• Hastanede yatan bebeklerde etken geç başlangıçlı sepsis etkenleridir. S. Aureus, S.
pneumoniae ve S. Pyogenes yanısıra viral enfeksiyonlar (RSV), mantar enfeksiyonları
(kandida suşları) etken olabilir.
• Pnömoni düşünülen bebekte trakeal aspirattan gram boyama, kültür ve akciğer grafisi
yardımcı olabilir. Pnömoniye özgül belirti ve bulgunun olmaması nedeni ile yenidoğan
bir bebekte ani başlangıçlı solunum sıkıntısı ya da var olan solunum sıkıntısının artması
pnömoni ve/veya sepsis düşündürmelidir.
• Akciğer grafisi tanıda yardımcı olabilir. İçinde hava bronkogramlarını olduğu konsolide
alan tanı koydurucudur. Ancak düzensiz yamalı infiltrasyonlar ya da nadiren normal
20
görünüm de olabilir. Plevral efüzyon olması erken başlangıçlı pnömoninin RDS’den
ayırıcı tanısında önemlidir.
E.2. Tedavi
• Yenidoğanda pnömoni yaşamın ilk 7 gününde geliştiğinde ampisilin eşliğinde bir aminoglikozit ya
da sefotaksim; hastanede izlenirken geliştiğinde vankomisin eşliğinde sefotaksim ya da
seftazidim kullanımı uygun olacaktır. Tedavi 10-‐14 gün sürmelidir.
F. YENİDOĞANDA ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONU (ÜSE)
F.1. Klinik bulgular ve tanı
• Yenidoğan döneminde semptomatik üriner sistem enfeksiyon insidansı yaklaşık %1’dir.
Semptomlar genellikle sarılık, kusma, gelişmede yetersizlik, ısı instabilitesi, letarji ve
zayıf beslenme gibi nonspesifik bulgulardır. Yenidoğan döneminde üriner sistem
enfeksiyonu, erkeklerde daha sıktır.
• Hematojen yayılım, asendan veya üriner sistem anomalilerine sekonder olabilir.
Yenidoğan dönemi piyelonefritleri genellikle kan (hematojen) yayılımlı enfeksiyonlara
bağlı gelişir. Mikroskopi ve kültür için uygun idrar örneği gönderilir.
• ÜSE şüphesi olan bebeklerde suprapubik yolla idrar örneği almak ideal yöntemdir.
Santrifüj edilmiş idrarda her sahada >5 lökosit sayısı enfeksiyonu düşündürmelidir.
Bakteriyemi ile komplike olmuş üriner sistem enfeksiyonlarında ise santrifüj edilmiş
idrarda her sahada (high-‐power field) ≥10 lökosit sayısı doğru bir gösterge olarak
alınabilir.
• Nonspesifik semptomları olan yenidoğanlarda rutin idrar kültürü alınması önerilmez.
Geç başlangıçlı sepsiste, çok düşük doğum ağırlıklı sepsis bulguları olan bebeklerde ve
üriner sistem anomalisi olan bebeklerde ÜSE açısından araştırma yapılmalıdır.
• İdrar torbası ile alınan idrar kültüründe koloni sayısının yorumlanmasında dikkatli
olunmalıdır. Kesin tanı ideal olarak suprapubik aspirasyon (>10.000 koloni) veya nazik
kateterizasyonla (>100.000 koloni) uygun olarak alınmış bir idrar örneğinde herhangi
bir organizmanın üretilmesi ile konur.
• İdrarda tomurcuklu iplikçiklerin varlığı kuvvetli ihtimal sistemik mantar
enfeksiyonlarını düşündürür.
21
F.2. Tedavi
• Ağır veya şüpheli enfeksiyon varlığında tedaviye genellikle intravenöz ampisilin ve
aminoglikozid (örneğin gentamisin) ile başlanır. Kültür ve hassasiyet öğrenilince uygun
olmayan antibiyotik kesilebilir. Tedavi için diğer uygun antibiyotikler sefaleksin,
seftriakson veya sefotaksimdir. Tedaviye 7-‐10 gün devam edilir ve tekrar idrar
mikroskobisi ve kültürü alınarak değerlendirilir.
G. OMFALİT VE FUNİSİT
G.1. Klinik bulgular ve tanı
• Göbek kordonunun (funisit) ve göbek kordonu kökünün (omfalit) enfeksiyonu genelde S.
aureus veya E.coli, veya diğer gram negatif bakterilere bağlı gelişir. Enfeksiyon
koriyoamniyote bağlı genişleyebilir. Enfeksiyonun, portal vene yayılımı ve ardından portal
hipertansiyon gelişebilmesi nedeniyle, bu alanın enfeksiyonu acilen tedavi edilmelidir.
G.2. Tedavi
• Eğer etraftaki selülitten yayılım bulguları varsa, uygun sürüntü ve kültürler alındıktan
sonra, flloksasillin ve gentamisin gibi parenteral antibiyotiklerin verilmesi gereklidir.
Ayrıca bir antibiyotikle topikal tedavi de gerekmektedir.
H. DİĞER ENFEKSİYONLAR
• Kemik ya da eklem enfeksiyonunda vankomisin eşliğinde gentamisin ya da sefotaksim 3-‐6
hafta süreyle uygulanmalıdır. Çoğul dirençli Gram negatif çomak enfeksiyonlarında
piperasilin-‐tazobaktam, meropenem, imipenem, kullanımı gerekebilir
I. KATETER İLE İLİŞKİLİ ENFEKSİYONLAR
• Santral venöz kateterler (SVK), periferal yerleştirilen perkutan santral venöz kateter
(PSVK), umblikal arter kateteri ve umblikal ven kateterleri çok düşük ve aşırı düşük
doğum ağırlıklı bebeklerde sık olarak kullanılmaktadır. Kateterin varlığı enfeksiyon
riskini artırmaktadır. Bu riski azaltmak için kateter takılması sırasında asepsi antisepsi
kurallarına uyulması, kateter bakımına özen gösterilmesi, kateter süresinin kısa
22
tutulması gereklidir.
• Kateter takılması: Kateter takılırken uygun aseptik teknikle birlikte iyi bir el hijyeni,
enfeksiyonlara karşı korumanın ilk basamağını oluşturur. Katater takılırken maksimal
steril önlemler (bone, maske, steril önlük, steril eldiven ve geniş steril örtüler)
alınmalıdır. Kateter takıldıktan sonra kateter giriş yerlerine antibiyotik ve antiseptik
kremlerin kullanılması önerilmemektedir.
• Kateter bakımı: SVK bakımında kateter yeri için steril bir alan oluşturulması, kateter
giriş yerinin açılıp kapanması sırasında dikkatli bir şekilde alkol ile temizlenmesi, çok
lümenli kateterlerin kullanılmaması, kateter giriş yerlerinin günlük bakımının yapılması
ve kateter giriş yeri bütünlüğünün korunması enfeksiyon açısından çok önemlidir.
Kateterden verilen total parenteral sıvı setleri 48 ile 72 saat içinde değiştirilmelidir.
Lipid içeren sıvılar veriliyorsa set 24 saat aralıklarla değiştirilmelidir.
• Kateter süresi: Kateter ile ilişkili kan akımı enfeksiyonu azaltmanın en kolay yollarından
biride kateter kalış süresinin kısaltılmasıdır. Kateterin 21 günden daha uzun süre
kalması sepsis riskini önemli oranda artırmaktadır. Bu yüzden kateter ihtiyacı yoksa en
kısa sürede çıkartılmalıdır.
• Heparin uygulaması: Heparin uygulamasının bakteriyal kolonizasyon ve trombozu
engellediğine dair çalışmalar mevcuttur.
• Kateterin çıkarılması: Kan kültüründe koagulaz negatif stafilokok (KNS) dışındaki tüm
etkenlerin üremesi durumunda SVK’nın hemen çıkarılması önerilir. Kan kültüründe KNS
üremesi durumunda tekrarlayan kan kültürlerinde KNS üremesi veya hastanın klinik
bulgularının stabil olmaması durumunda, kateterin çıkartılması gerekmektedir.
J. MANTAR ENFEKSİYONLARI
J.1. Klinik bulgular ve tanı
• Mantar enfeksiyonları özellikle geç yenidoğan enfeksiyonlarında sıktır ve kandida türleri
üçüncü sırada sorumlu etken olarak bildirilmiştir.
• Yenidoğanlarda kandida enfeksiyonu mukokuteneöz, kutaneöz ve sistemik kandida
enfeksiyonları olarak görülmektedir. Ancak özellikle doğum ağırlığı 1000 gram altında
olan bebeklerde sistemik kandida enfeksiyonu en sıktır. Gebelik yaşının 32 haftanın
altında olması, düşük Apgar skoru, üçüncü jenerasyon sefalosporin kullanımı,
entübasyon, kateter kullanımı, enteral beslenmenin geç başlanması, TPN, steroid
23
kullanımı, uzun süreli antibiyotik kullanımının kandida enfeksiyonu için risk faktörü
olduğu gösterilmiştir.
J.2. Tedavi
• Sistemik kandidiyasis tedavisinde, bir çok kandida türüne etkili olan amfoterisin B ilk
tercihtir. İlk doz 0.5 mg/kg verilmesinden 12-‐24 saat sonra 1 mg/kg günde tek doz
olarak verilir. Optimal tedavi süresi için fikir birliği olmamakla beraber çoğu ünite de
tedavi kültür negatif olduktan sonra en az 14 gün olacak şekilde yapılmaktadır. Ancak
bazı ünitelerde de özellikle ÇDDA bebeklerde tedaviye kümülatif doz 20-‐25 mg olana dek
devam edilmektedir. Amfoterisinin B tedavisinin ender görülen, ancak ciddi olan
nefrotoksisite, hipokalemi, hipomagnezemi, kemik iliği baskılanması ve hepatotoksisite
yan etkisi vardır. Santral sinir sistemi tutulumunda amfoterisin B yanısıra flukonazol
tedaviye eklenmelidir. Tedaviye rağmen kandida enfeksiyonunda mortalite oranı %40-‐
50 gibi yüksek bildirilmiştir.
• Sistemik kandidiyasis tedavisinde amfoterisin B ilk tercihtir. İlk doz 0.5 mg/kg
verilmesinden 12-‐24 saat sonra 1 mg/kg günde tek doz olarak verilir.
• Tedavi süresi kültür negatif olduktan sonra en az 14 gün olacak şekilde olmalıdır. Ancak özellikle ÇDDA bebeklerde tedaviye kümülatif doz 20-‐25 mg/kg olana dek devam edilebilir.
K. YENİDOĞAN ENFEKSİYONLARINDA DESTEK TEDAVİLERİ
• Sepsiste destekleyici tedavi çok önemlidir. Hastanın enteral veya parenteral yolla
beslenmesi sürdürülmelidir. Sepsisli yenidoğanın yaşamsal bulguları, sıvı ve elektrolit
dengesi, aldığı çıkardığı, kan şekeri, kan gazları, böbrek ve karaciğer işlevleri yakın
izlenmelidir. Elektrolit ve glukoz düzeyleri normal sınırlarında tutulmalı, uygun sıvı-‐
elektrolit tedavisi uygulanmalı, asidoz ve hipovolemi önlenmeli, şok erken tanımlanarak
sıvı tedavisine ek olarak inotropik ajanlar uygulanmalıdır. Hipoksi varsa düzeltilmeli,
solunum yetmezliği açısından hasta izlenmeli gerektiğinde solunum cihazı
kullanılmalıdır. Konvülziyon varsa antikonvülsif tedavi uygulanmalıdır.
• Yaygın damariçi pıhtılaşma varsa taze donmuş plazma, trombosit ya da eritrosit desteği yapılmalıdır. Kortikosteroidlerin yalnızca adrenal yetmezlik varlığında kullanılması önerilmektedir.
K.1 İntravenöz immünglobulin (İVİG) tedavisi
• Preterm ya da düşük doğum ağırlıklı bebeklerde infeksiyon ya da sepsis koruması için,
24
kabul edilmiş intravenöz immün globülin (İVİG) uygulaması önerisi yoktur. İVİG
kullanımının çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin yenidoğan sepsisinde yararlı olduğu
yönünde görüşler olmakla birlikte, uygulamanın ölüm oranını azalttığı gösterilememiştir.
K.2 G-‐CSF veya GM-‐CSF tedavisi
• Granülositler (G-‐CSF) veya granülosit-‐makrofajlar (GM-‐CSF) için hemopoietik koloni
stimüle edici faktörler (CSF), birçok çalışmada, proflaksi veya septik yenidoğanın
tedavisi için değerlendirilmiştir. Net bir fayda tanımlanamamış olduğundan şimdilik
uygulamayı destekleyecek yeterli delil bulunmamaktadır.
K.3. Pentoksifilin
• Bir fosfodiesteraz inhibitörü olan pentoksifilin immunomodülatör bir ajan olarak
neonatal sepsisli bebeklerde kullanılmıştır. Az sayıdaki çalışmanın metanalizi prematüre
bebeklerde kanıtlanmış sepsis ve gram negatif sepsiste mortaliteyi azalmada antibiyotik
tedavisine destek olarak kullanılabileceğini göstermektedir. Bu konuda yapılan
çalışmalar az sayıda hasta içerdiğinden etkisini göstermek için daha fazla sayıda
hastalarla yapılan çalışmalara ihtiyaç vardır.
ÖNERİLER:
İVİG, Hematopoetik büyüme faktörleri (G-‐CSF ve GM-‐CSF)
• Proflaktik ve sepsis tedavisinde kullanımının morbitide ve mortaliteyi azaltmadığı
çalışmalarda gösterilmiş, bu gün için rutin kullanımı önerilmemektedir.
• Pentoksifilin: Özellikle gram negatif enfeksiyonlarda salınımı artan TNF-‐α’nin
inhibisyona neden olur. Sınırlı çalışmalarda sepsis mortalitesini azalttığı gösterilmiştir.
Ancak rutin kullanımının önerilmesi için daha büyük çalışmalara gerek vardır.
L. MANTAR ENFEKSİYONLARININ PROFİLAKSİSİ
• Fungemi tüm dünyada yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde özellikle çok düşük doğum
ağırlıklı bebeklerde önemli bir sorun oluşturmaktır.
• Profilaktik amaçlı oral nistatin, İV flukonazol ve İV amfoterisin B birçok çalışmada
kullanılmıştır.
• Oral nistatin tedavisinin invazif fungal enfeksiyon sıklığını azalttığı bulunmuştur.
• Öte yandan flukonazol proflaksisinin kandida sıklığını azaltmada en iyi seçeneklerden
biri olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle kandida görülme sıklığının yüksek olduğu
ünitelerde, çok düşük doğum ağırlıklı bebeklere haftada iki kez 3 mg/kg flukonazol
25
verilmesi önerilmektedir. Flukonazol proflaksisi ilk iki hafta için her üç günde bir, iki-‐
dört hafta arası gün aşırı, dört-‐altı hafta arası her gün olarak önerilmektedir.
• Proflaksi en fazla altı hafta ya da damar yoluna gereksiniminin ortadan kalktığı daha
erken bir dönemde sonlandırılır.
M. ENFEKSİYONLARIN ÖNLENMESİ
L. 1 Doğumhanede yapılacaklar
• El yıkamaya titizlikle uyulmalı.
• Vajinal muayenede, baş elektrodlarının yerleştirilmesinde ve cihaz yardımıyla doğum
sırasında eldiven giyilmeli.
• Grup B streptokoklar için risk faktörlerinin değerlendirilip, intrapartum antibiyotik
başlanılması
L.2 Yenidoğan ünitesinde yapılacaklar
• Sağlık bakımı ile ilişkili enfeksiyonları azaltmanın anahtarı dikkatli el yıkamadır.
Yenidoğan ünitesine giriş sırasında, tüm çalışanlar ve ziyaretçiler ellerini dikkatlice
yıkamalıdır. Bebek ellenmeden/ellendikten sonra veya çevre çalışma alanına
dokunulduktan sonra her seferinde eller yıkanmalı ya da alkol bazlı dezenfektanlar
kullanılmalıdır.
• Respiratör ekipmanın temizlenmesi ve nemlendirici steril suyunun sık sık
değiştirilmelidir.
• Her bebeğe ait bir steteskob bulunmalıdır.
• Entübasyon, umblikal kateterizasyon, periferal santral kateter yerleştirilmesi, intravenöz
kanülasyon, interkostal kateterler ve lumbal ponksiyonlar gibi uygulamalarda aseptik
cerrahi tekniklerin kullanılmalıdır.
• Antiseptik olarak klorheksidinin iyottan daha etkin olduğu gösterilmiştir.
• Flukonazol veya nistatin ile fungal proflaksisi kandidemi görülme sıklığı yüksek
ünitelerde çok düşük doğum ağırlık bebeklerde kullanılabilir.
• Enfekte bebek için izolasyon teknikleri uygulanmalıdır.
• Aşırı kalabalık engellenmeli ve ünitenin trafiği en aza sınırlanmalıdır.
26
N. YENİDOĞANLARDA SIK KULLANILAN ANTİBİYOTİKLERİN DOZLARI
İlaç dozu (mg/kg) ve aralığı <1.200
gram 1200–2000 gram >2000 gram
Antibiyotik Kullanım şekli
Yaş 0-‐4 hafta
Yaş 0-‐7 gün
Yaş >7 gün Yaş 0-‐7 gün
Yaş >7 gün
Amikasin IV, IM 7,5 12 st arayla
7.5 12 st arayla
7.5 8 st arayla
10 12 st arayla
10 8 st arayla
Ampisilin IV, IM
-‐ Menenjit 100 12 st arayla
100 12 st arayla
100 8 st arayla
100 8 st arayla
100 6-‐8 st arayla
-‐ Diğer enfeksiyonlar
50 12 st arayla
50 12 st arayla
50 8 st arayla
50 8 st arayla
50 6-‐8 st arayla
Sefazolin IV, IM 20 12 st arayla
20 12 st arayla
20 12 st arayla
20 12 st arayla
20 8 st arayla
Sefepim IV, IM 50 12 st arayla
50 12 st arayla
50 8 st arayla
50 12 st arayla
50 8 st arayla
Sefotaksim IV, IM 50 12 st arayla
50 12 st arayla
50 8 st arayla
50 12 st arayla
50 8 st arayla
Seftazidim IV, IM 50 12 st arayla
50 12 st arayla
50 8 st arayla
50 8 st arayla
50 8 st arayla
Klindamisin IV, IM 5-‐7,5 12 st arayla
5-‐7,5 12 st arayla
5-‐7,5 8 st arayla
5-‐7,5 8 st arayla
5–7.5 6 st arayla
Gentamisin IV, IM 2,5 18 st arayla
2,5 12 st arayla
2,5 8 st arayla
2,5 12 st arayla
2.5 8 st arayla
Imipenem IV, IM 20 12 st arayla
20 12 st arayla
20 12 st arayla
20 12 st arayla
20 12 st arayla
27
İlaç dozu (mg/kg) ve aralığı <1.200
gram 1200–2000 gram >2000 gram
Antibiyotik Kullanım şekli
Yaş 0-‐4 hafta
Yaş 0-‐7 gün
Yaş >7 gün Yaş 0-‐7 gün
Yaş >7 gün
Metronidazol IV 7,5 48 st arayla
7,5 24 st arayla
7,5 12 st arayla
7,5 12 st arayla
15 12 st arayla
Meropenem IV, IM 20 12 st arayla
20 12 st arayla
20 8-‐12 st arayla
20 8-‐12 st arayla
20 8 st arayla
Penisilin G (ünite)
IV
-‐ Menenjit 50.000 12 st arayla
50.000 12 st arayla
50.000 8 st arayla
50.000 8 st arayla
50,000 8 st arayla
-‐ Diğer enfeksiyonlar
25.000 12 st arayla
25.000 12 st arayla
25.000 8 st arayla
25.000 8 st arayla
25,000 6 st arayla
Piperasilin-‐tazobaktam
IV, IM 50-‐75 12 st arayla
50-‐75 12 st arayla
50-‐75 8 st arayla
50-‐75 8 st arayla
50–75 6 st arayla
Rifampin IV 5-‐10 12 st arayla
5-‐10 12 st arayla
5-‐10 12 st arayla
5-‐10 12 st arayla
5–10 12 st arayla
Vankomisin IV 15 24 st arayla
10–15 12 st arayla
10–15 8-‐12 st arayla
10–15 8 st arayla
10–15 8 st arayla
28
O.KAYNAKLAR
1. Edwards MS : Postnatal bacterial infections. In: Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC (eds): Fanaroff & Martin’s Neonatal-‐Perinatal Medicine (9th ed) St. Louis: Elsevier Mosby,
2011: 793-‐830.
2. Edwards MS, Baker CJ. Sepsis in the newborn. In: Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL (eds): Krugman's Infectious Diseases of Children (11th ed) Philadelphia: Mosby, 2004: 545-‐
561.
3. Estripeaut D, Saez-‐Llorens X. Perinatal bacterial diseases. In: Feigin RD, Cherry JD, Demmler-‐Harrison GJ, et al (eds): Feigin & Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious
Diseases (6th ed) Vol. 1. Philadelphia: Saunders, 2009: 979-‐1020.
4. Ferrieri P, Wallen LD. Neonatal bacterial sepsis. In: Gleason CA, Devaskar SU (eds). Avery's Diseases of the Newborn (9th ed) Philadelphia: Elsevier Saunders, 20012: 538-‐
551.
5. Nizet V, Klein JO. Bacterial sepsis and meningitis. In: Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Baker CJ (ed): Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant (7th ed) Philadelphia: Elsevier
Saunders, 2011: 222-‐275.
6. Schelonka RL, Freij BJ, McCracken, GH Jr. Bacterial and fungal infections. In:MacDonald MG, Seshia MMK, Mullett MD (eds): Avery's Neonatology,
Pathophysiology & Management of the Newborn (6th ed) Philadelphia:Lippincott
Williams & Wilkins, 2005:1235-‐1273.
7. Kimberlin DW, Debra LP,Richard JW. Neonatal sepsis. In: Rudolph CD, Rudolph AM, Lister RF, Gershon AA (eds): Rudolph's Pediatrics (22th ed) China: Mc Graw Hill, 2011:
902-‐912.
8. Stoll BJ. Infections of the neonatal infant. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (eds): Nelson Textbook of Pediatrics (18th ed) Philadelphia: Saunders, 2008: 794-‐811.
9. Edwards MS, Baker CJ. Bacterial infections in the neonate. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG (eds): Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases (3th ed) Philadelphia:
Livingstone Elseviers, 2008: 532-‐539.
10. Gerdes JS. Diagnosis and management of bacterial infections in the neonate. Pediatr Clin N Am 2004; 51: 939-‐959.
11. Satar M, Özlü F. Neonatal sepsis: A continous disease burden. Turk J Pediatr. 2012; 54(5):449-‐57.
12. Stoll BJ, Hansen NI, Higgins RD, et al. Very low birth weight preterm infants with early onset neonatal sepsis: the predominance of gram-‐negative infections continues in the
29
National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network,
2002-‐2003. Pediatr Infect Dis J 2005; 24: 635-‐639.
13. Osrin D, Vergnano S, Costello A. Serious bacterial infections in newborn infants in developing countries. Curr Opin Infect Dis 2004; 17(3): 217-‐224.
14. Thaver D, Zaidi AK. Burden of neonatal infections in developing countries: a review of evidence from community-‐based studies. PIDJ 2009;28(Suppl 1):3-‐9.
15. Bolatlı T, Akşit F, Kiraz N. Gebelerde son trimestrde grup B streptokok kolonizasyonu. Türk Mikrobiyol Cemiy Derg 1989;19:309-‐314.
16. Gül HC, Dede M, Avcı İY, Eyigün CP, Pasha A. Üçüncü trimestr hamilelerde vaginal grup B streptokok kolonizasyonu. Klimik Derg 2005; 18: 27-‐29.
17. Gökalp AS, Bakıcı MZ. Neonatal grup B streptokokal kolonizasyonun annelerdeki ürogenital ve anorektal sistem taşıyıcılığı ile ilişkisi. Mikrobiyol Bül 1985; 19: 65-‐72.
18. Bulut MO, Bulut IK, Büyükkayhan D ve ark. Neonatal sepsisli olguların retrospektif olarak değerlendirilmesi, Cumhuriyet Üniv Tıp Fak Derg 2005; 27(2):63-‐8.
19. Yalaz M, Çetin H, Akisu M, Aydemir S, Tunger A, Kültürsay N. Neonatal nosocomial sepsis in a level-‐lll NICU: evaluation of the causative agents and antimicrobial susceptibilities,
Türk J Pediatr 2006;48(1):13-‐8.
20. Yapicioglu H, Satar M, Ozcan K, Narli N, Ozlu F, Sertdemir Y, Tasova Y.A 6-‐year prospective surveillance of healthcare-‐associated infections in a neonatal intensive care
unit from southern part of Turkey. J Paediatr Child Health. 2010; 46(6):337-‐42.
21. Arnon S, Litmanovitz I. Diagnostic tests in neonatal sepsis, Curr Opin Infect Dis 2008;21(3):223-‐7.
22. Mikhael M, Brown LS, Rosenfeld CR. Serial neutrophil values facilitate predicting the absence of neonatal early-‐onset sepsis. J Pediatr. 2014;164(3):522-‐528.
23. Polin RA and Committee on Fetus and Newborn. Management of neonates with suspected or proven early-‐onset bacterial sepsis. Pediatrics 2012;129: 1006-‐15.
24. Baltimore RS. Neonatal Sepsis: epidemiology and Management. Pediatric Drugs 2003; 5(11), 723–740.
25. Lubell Y, Ashley EA, Turner C, Turner P, and White NJ. Susceptibility of community-‐acquired pathogens to antibiotics in Africa and Asia in neonates—an alarmingly short
review. Tropical Medicine and International Health 2011; 16(2), 145–151.
26. Lawn JE, Cousens S, and Zupan J. 4 Million neonatal deaths: when? Where? Why?” Lancet 2005; 365(9462), 891–900.
30
27. Karlowicz MG, Buescher ES, and Surka AE. Fulminant late-‐onset sepsis in a neonatal intensive care unit, 1988–1997, and the impact of avoiding empiric vancomycin
therapy,”Pediatrics 2000; 106(6), 1387–1390.
28. Zaidi AKM, Huskins WC, Thaver D, Bhutta ZA, Abbas Z, and Goldmann DA. Hospital-‐acquired neonatal infections in developing countries. Lancet 2005; 365(9465), 1175–
1188.
29. Gordon A and Jeffery HE. Antibiotic regimens for suspected late onset sepsis in newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2005, no. 3, Article ID CD004501.
30. Garges HP, Moody MA, Cotten CM, et al. Neonatal meningitis. what is the correlation among cerebrospinal fluid cultures, blood cultures, and cerebrospinal fluid parameters?
Pediatrics 2006; 117: 1094-‐1100.
31. Bonsu BK, Harper MB. Leukocyte counts in urine reflect the risk of concomitant sepsis in bacteriuric infants: a retrospective cohort study. BMC. Pediatr. 2007; 7: 24.
32. Speer ME, Garcia-‐Pratz JA, Kim MS. Neonatal pneumonia. www.uptodate.com (erişim: 12. 12.2013).
33. Edwards MS : Fungal and Protozoal İnfections. In: Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC (eds): Fanaroff & Martin’s Neonatal-‐Perinatal Medicine (9th ed) St. Louis: Elsevier
Mosby, 2011: 830-‐840.
34. Kauffman CA, Marr KA, Thorner AR. Overview of Candida infections. www.uptodate.com (erişim: 12. 12.2013).
35. Pammi M,Weisman LE, Kim MS. Treatment of Candida infection in neonates, www.uptodate.com (erişim: 12. 12.2013).
36. Austin N, McGuire W. Prophylactic systemic antifungal agents to prevent mortality and morbidity in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2013;
4:CD003850.
37. Lollis TR, Bradshaw WT. Fungal prophylaxis in neonates: a review article.
Adv Neonatal Care. 2014; 14(1):17-‐23. 38. Healy CM, Campbell JR, Zaccaria E, Baker CJ. Fluconazole prophylaxis in extremely low
birth weight neonates reduces invasive candidiasis mortality rates without emergence of
fluconazole-‐resistant Candida species. Pediatrics. 2008;121 (4):703– 710.
39. Öztürk MA, Güneş T, Köklü E, Çetin N, Koç N. Oral nystatin prophylaxis to prevent invasive candidiasis in Neonatal Intensive Care Unit. Mycoses. 2006; 49(6):484-‐92.
40. Aydemir C, Oğuz SS, Dizdar EA, Akar M, Sarikabadayi YU, Saygan S, Erdeve O, Dilmen U. Randomised controlled trial of prophylactic fluconazole versus nystatin for the
31
prevention of fungal colonisation and invasive fungal infection in very low birth weight
infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 201; 96(3):F164-‐8.
41. Manzoni P, Stolfi I, Pugni L, et al. A multicenter, randomized trial of prophylactic fluconazole in preterm neonates. N Engl J Med.2007; 356 (24):2483– 2495.
42. Haque KN, Pammi M. Pentoxifylline for treatment of sepsis and necrotizing enterocolitis in neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Oct 5;(10):CD004205.
43. Akdağ A, Dilmen U, Haque K, Dilli D, Erdeve O, Gökmen T. Role of Pentoxifylline and/or IgM-‐Enriched Intravenous Immunoglobulin in the Management of Neonatal Sepsis. Am J
Perinatol. 2014 Feb 10. [Epub ahead of print]
44. Verani JR, McGee L, Schrag SJ. Prevention of perinatal group B streptococcal disease revised guidelines from CDC. Morbidity and Mortality Weekly Report, vol. 19, no. 10, pp.
1–36, 2010.
45. Sivanandan S, Soraisham AS, Swarnam K. Choice and Duration of Antimicrobial Therapy for Neonatal Sepsis and Meningitis. Int J Pediatr. 2011;2011:712150. doi:
10.1155/2011/712150.
46. Clark R, Powers R, White R, Bloom B, Sanchez P, Benjamin DK Jr. Prevention and treatment of nosocomial sepsis in the NICU. J Perinatol 2004; 24: 446-‐453.
47. Lachassinne E, Letamendia-‐Richard E, Gaudelus J. Epidemiology of nosocomial infections in neonates. Arch Pediatr 2004;11: 229-‐233.
48. O’grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al ; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-‐related
infections. Am J Infect Control 2002; 30: 476-‐489.
49. Garland JS, Henrickson K, Maki DG; 2002 Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Centers for Disease Control and Prevention. The 2002 Hospital Infection
Control Practices Advisory Committee Centers for Disease Control and Prevention
guideline for prevention of intravascular device-‐related infection. Pediatrics 2002; 110:
1009-‐1013.
50. Aly H, Herson V, Duncan A, et al. Is bloodstream infection preventable among premature infants? A tale of two cities. Pediatrics 2005; 115: 1513-‐1518.
51. Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Nizet V, and Maldonado YA. Clinical Pharmacology of Anti-‐Infective Drugs. In: Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Baker CJ (ed): Infectious
Diseases of the Fetus and Newborn Infant (7th ed) Philadelphia: Elsevier Saunders,
2011: 1160-‐1211.