TUBERCULOSISPrograma Nacional de Tuberculosis

Regional Santa Cruz

Lic. Fátima Valdivia

En tiempos de Hipócrates y hasta la era cristiana,se prescribían viajes de mar, leche de cabra y reposo

para intentar curar la “Peste Blanca”.

ETAPA de la PRE - QUlMlOTERAPlA

Durante 19 siglos la etiología y tratamiento de la TB fueron

basadas en creencias y supersticiones propias de la época,

sin ninguna base científica.

Desde el siglo XVIII y hasta mediados del XX se edificaron en lugares elevados y fríos, los

SANATORIOS, donde el Plan de Tratamiento era:

reposo, sobrealimentación y aire de montaña.

• A partir de los años 70 se introducen fármacos

mas potentes como la Rifampìcina y Etionamida.

¿Cuándo se inicia la terapia ambulatoria contra la TB?

Otros Amino glucósidos y las Fluoroquinolonas,

SITUACION MUNDIAL• La tuberculosis es una enfermedad que

produce alrededor de 9.000.000 casos por año en el mundo

• En Bolivia la tuberculosis continua siendo un problema de gran magnitud y trascendencia, clasificada dentro de los 12 países con alta carga en las Américas.

LA TUBERCULOSIS ES UNA ENFERMEDAD

SOCIAL, CRÓNICA E INFECTOCONTAGIOSA,

CAUSADA POR EL BACILO DE KOCH.

¿QUE ES LA TUBERCULOSIS?

AGENTE CAUSAL

Es producida por elMycobacterium Tuberculosis

también conocido como bacilo de Koch,

su evolución lenta y mortal

Primo infección• El primer anidamiento del M. tuberculosis

en el organismo humano ocurre, la mayoría de las veces, en el pulmón. Ello se atribuye a la forma de penetración del germen, el cual se transmite por vía aérea de organismo a organismo y se introduce por dicha vía hasta el pulmón del nuevo huésped

REINFECCION DE LA TBP

• El concepto de tuberculosis de reinfección, introducido por Aschoff, se refiere al pulmón: a éste vuelven a llegar bacilos que producen nuevos focos tuberculosos, llegan ya sea desde el exterior: reinfección exógena o por vía hematógena a partir del complejo primario cicatrizado o en vías de cicatrización: reinfección endógena.

CARACTERISTICAS• El Mycobacterium Tuberculosis tiene la forma de

bastoncillos que mide 0.3 y 0.6 micrómetros de ancho por 1 a 4 micrómetros de largo.

• Los bacilos tuberculosos pueden permanecer en estado inactivo (dormido) en los tejidos durante varios años.

• El microorganismo también puede sobrevivir por horas en el ambiente y es resistente a los agentes desinfectantes corrientes.

• Es sensible a los rayos solares.

tuberculosis hematógena• La tuberculosis hematógena tardía es

una forma de tuberculosis miliar que se presenta mucho tiempo después de la infección primaria, a partir de un foco extrapulmonar, por lo general silente.

• Es forma de tuberculosis se produce debido a una disminución de la inmunidad celular y humoral, generada por una causa intercurrente.

tuberculosis hematógena

• Entre estas se pueden citar las terapias inmunosupresoras, neoplasias, diabetes, insuficiencia renal crónica y enfermedades virales. Tiene una alta mortalidad, que se estima en un 85 por ciento de los afectados.

MECANISMOS DE TRANSMISION

• La contagiosidad está determinada por la concentración de los microorganismos al interior de los pulmones y su difusión es el medio ambiente (AIRE)

• CUANDO: hablamos, tosemos, cantamos, estornudamos, gritamos, microgotas (pfluger) son eliminados, los cuales pueden introducirse en los pulmones de otros individuos y determinar el contagio.

UN PACIENTE CON TUBERCULOSIS CONTAGIA ENTRE 10 A 12

PERSONAS AL AÑO

FORMAS DE LA ENFERMEDAD• PULMONAR

Afecta a los pulmones

“infecto – contagiosa”

• EXTRAPULMONARGanglios linfáticosColumna vertebralArticulacionesTracto urinarioÓsea PeritonealCutánea Pleural

INFECCION LATENTE DE TUBERCULOSIS

• En la mayoría de las personas que respiran las bacterias de TB y se infectan, el cuerpo logra combatir esas bacterias e impide que se desarrollen. Las bacterias se convierten entonces en infección latente, pero permanecen vivas en el cuerpo y pueden hacerse activas años después.

• No tienen síntomas • No se sienten enfermas• No pueden contagiar a otros• Generalmente tienen una reacción positiva al PPD

en la piel, pero pueden desarrollar la enfermedad de TB si no reciben terapia preventiva.

CLINICA DE LA TUBERCULOSIS

SINTOMAS• Cansancio• Perdida de apetito• Irritabilidad• Malestar general• Dolor en el costado• Dificultad de concentración

SIGNOS• Tos y expectoración por mas de 15 días.• Hemoptisis• Disnea • Perdida de peso• Fiebre y sudoración nocturna

MEDIOS DE

DIAGNOSTICO

* MEDIO CLINICO* MEDIO BACTERIOLOGICO* MEDIO RADIOLOGICO* PRUEBA TUBERCULINA (Tes. de Mantoux) * BIOPSIA

MEDIOS CLINICOS

MEDIOS BACTERIOLOGICOS

“caso sospechoso” es todo individuo que tose y expectora por mas de 2 semanas, reconocido como:

Sintomático respiratorio.– Recolectar la muestra expectoración:

• Obtener la muestra significa explicar al paciente que ésta debe proceder del fondo del pecho (pulmón) y luego de un acceso de tos.

• Si el paciente tiene dificultad de obtenerlo, debe instruirse al paciente que realice 3 o 4 respiraciones profundas para provocar la tos, haga esfuerzo físico (caminata, trote) con la misma finalidad.

SINTOMATICO RESPIRATORIO

ES LA PERSONA QUE TIENE TOS Y EXPECTORACIÓN POR MAS DE 15 DIAS Y QUE DEBE SER

EXAMINADA CON 3 BACILOSCOPIAS

DE ESPUTO.

RECOLECCION DE MUESTRA• Obtener la muestra significa explicar al

paciente que ésta debe proceder del fondo del pecho (pulmón) luego de un acceso de tos.

• Si el paciente tiene dificultad de obtenerlo, debe instruirse al paciente que realice 3 o 4 respiraciones profundas para provocar la tos o haga esfuerzo físico (caminata, trote) con la misma finalidad.

BACTERIOLOGIA • La baciloscopia del esputo

o flema es el método de diagnóstico más fácil, barato y accesible. Permite identificar las fuentes de infección TBP (BAAR +)

INDICACIONES PARA LA OBTENCION DE LA MUESTRA DE ESPUTO

Número de muestras– La 1a. Muestra se recolecta

inmediatamente después de identificar al S.R. (al 1er. contacto)

– La 2a. Muestra el personal de salud debe entregar al paciente un envase para que recolecte una muestra matinal “en ayunas" para que la lleve al servicio de salud.

– La 3a. Muestra en el instante en que el paciente entregue la segunda muestra el personal de salud debe proceder a la toma de la ultima muestra de esputo.

• Sintomáticos Respiratorios Tomar necesariamente 3

muestras porque:Puede eliminar cantidades

variables de bacilos de un día para otro.

Dos exámenes positivos de diferentes muestras del mismo paciente certifica positividad.

Dos exámenes positivos desechan posibles errores de laboratorio.

Normas Nacionales• Identificación de la muestra

• Nombre del cliente

• Servicio de salud solicitante

• Fecha de la toma y remisión

• Usar marcador indeleble en las caras laterales del envase. Nunca en la tapa

• Envío de la muestra– Enviar lo mas rápido posible al laboratorio

– Mas rápido el examen, mayor posibilidad de encontrar BAAR a la baciloscopía y M. Tuberculosis al cultivo.

Recomendaciones para conservar la muestra:

– La muestra debe ser enviada por personal de salud, No el paciente

– Si es conservada antes del envío, conservar en refrigeración menos de 3 días si es para cultivo.

– Conservar la muestra en lugar fresco, sin exponerla a la luz solar, no mas de 3 días si es para baciloscopia.

– Al laboratorio de referencia, enviar bien identificadas, con solicitud escrita, herméticamente tapado, transportadas en cajas metálicas especiales del Programa.

– Si esta distante del laboratorio de referencia, fijar la muestra en portaobjetos.

– El extendido facilita el transporte y garantiza la calidad por el tiempo empleado.

Recomendaciones:• Si el resultado es negativo y persisten los

síntomas pese a tratamiento antibiótico, repetir el examen seriado de baciloscopia y/o cultivo.

• Si esta entre 1 y 9 BAAR, realizar otro extendido de la misma muestra. Si no modifica pedir nueva muestra.

• Si la primera muestra es positiva y el paciente no acude a su segunda cita, debe ser inmediatamente ubicado para evitar se agrave, y evitar siga diseminando bacilos.

Recomendaciones para conservar la muestra:

La muestra debe ser enviada por personal de salud, No por el paciente

Si es conservada antes del envío, conservar en refrigeración menos de 4 días si es para cultivo.

Conservar la muestra en lugar fresco, sin exponerla a la luz solar, no mas de 6 días si es para baciloscopía seriada.

Enviar al laboratorio de referencia, bien identificadas, con solicitud escrita, herméticamente tapado, transportadas en cajas metálicas especiales del Programa.

Normas NacionalesTécnica de mantenimiento de la

muestra para remisión Depositar en frasco de boca

ancha Frasco con tapa de rosca de

paredes lisas Capacidad de 50 – 60 ml. (6 cm de diámetro por 3 cm de profundidad) Sea desechable Sea transparente para que pueda valorar la calidad de la

muestra

Calidad de la muestra

Una buena muestra de expectoración debe ser purulenta ó mucopurulenta y cantidad de 10c.c. Si es salival, igualmente debe ser procesada y se debe requerir otra muestra mas.

• El laboratorio debe comunicar inmediatamente, al personal desalud encargado del paciente, en caso de que una muestra resulte positiva.

• Todo enfermo TB pulmonar con baciloscopia negativa y cultivo positivo debe registrarse como TB pulmonar BAAR(-), ya que es una forma menos contagiosa que la bacilífera.

INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS

Negativo: No se encuentran BAAR en 100 campos observados

• 1 a 9 BAAR se encuentran en 100 campos observados• Con una + entre 10 a 99 BAAR en 100 campos

observados • Con ++ cruces 1 a 10 BAAR por campo observado • Con +++ mas de 10 BAAR por campo observado

Si existe una primera muestra positivadebe confirmarse siempre conuna segunda muestra positiva

Sintomático RespiratorioBaciloscopía seriada

BAAR (+) BAAR (-)

Tratamiento antibiótico corriente 5 a 7 días

Caso nuevo

Esquema I 2RHZE / 4RHEsquema III2RHZ / 4RH

Caso Previamente

tratado

Esquema II2RHZES / 1RHZE

/ 5RHE

Persistencia de la tos

Repetir BK seriada

Tratamiento TB

Positivo Negativo

Tratamiento TB Rx Cultivo

Sugestiva No sugestiva

Buscar otra patologia

Tratamiento TB

POSNEG

Tx TBC

MEDIOS RADIOLOGICOS

RADIOGRAFIA Nunca se debe iniciar

tratamiento especifico sin haber realizado un examen bacteriológico (baciloscopia o cultivo) aunque radiológicamente impresione como una tuberculosis activa.

INFECCIÓN TUBERCULOSA • Persona infectada es la que ha inhalado

bacilos de Koch y encuentran en su organismo.

• La tuberculina es un producto extraído de cultivo de bacilos tuberculosos.

• En Bolivia se emplea un Derivado Proteico Purificado (P.P.D).

Dx de la infección tuberculosa (Test de Mantoux)

• Inyección intradérmica de 0,1 ml. De P.P.D. Equivalente a 2UT (Unidades Tuberculínicas) colocada en la cara anterior del antebrazo izquierdo.

• Lectura del test, a las 72 horas luego de la inyección por palpación de los bordes indurados palpables de la pápula frecuentemente rodeado por un eritema.

• Los límites de la pápula deben ser marcados con bolígrafo y medidos en sentido perpendicular al eje de mayor del brazo

PRUEBA DE LA TUBERCULINA

Una prueba positiva de PPD produce infección tuberculosa y no así enfermedad activa.

Dx de la infección tuberculosa (Test de Mantoux)

• Reacción negativa– Toda pápula menor a 10 milímetros de diámetro.

• Reacción falsa negativa– Alergia por debilitamiento del sistema inmunológico – Infección reciente con bacilo tuberculoso, porque el

bacilo una vez introducido tarda de 2 a 10 semanas en desarrollar la reacción de la tuberculina.

– Por esta razón, todo < 6 años contacto estrecho de casos BAAR (+) con PPD negativo, deben repetir la prueba a las 8 o 10 semanas.

– Niños de muy corta edad (< de 6 meses) porque tienen aun el sistema inmune no desarrollado.

En Bolivia con altas tasas de vacunación BCG y alta incidencia de Tuberculosis,

la prueba de tuberculina es de poca utilidad

BIOPSIA

CULTIVO• Es el único método que asegura

un diagnostico con certeza de TBC y ofrece una mayor capacidad diagnostica que la baciloscopia pero tiene sus limitaciones por el costo y demora en los resultados (aprox. 6 a 8 semanas)

INDICACIONES DE CULTIVO• Pacientes con resultado de BK de 1 a 9 BAAR en una sola lámina de

las tres examinadas.• SR con dos BK seriadas negativas,

tratado con antibióticos (no quinolonas) y sin mejoría clínica.• SR con dos BK seriadas negativas y

Rx de tórax sugestiva de patología tuberculosa.

• Paciente contacto de caso TB MDR (solicitar test de sensibilidad y resistencia)

INDICACIONES DE CULTIVO• Pacientes con baciloscopia positiva al

segundo y / o tercer mes de tratamiento.• Paciente con antecedente de tratamiento,

fracasos, recaídas, abandonos y casos crónicos.

• Paciente con confección TB / VIH• Sospecha de tuberculosis pulmonar infantil,

obtener la muestra mediante aspirado gástrico.

ENVIO DEL CULTIVO

• Para el diagnostico bacteriológico por cultivo, no demorar más de cuatro días el envió de la muestra debiendo mantenerla refrigerada.

COMPLICACIONES• HEMOPTISIS• NEUMOTORAX SECUNDARIO• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA• BRONQUIECTASIA • FIBROSIS PULMONAR LOCALIZADA

Es importante hacer un diagnostico precoz de la tuberculosis e iniciar oportunamente el tratamiento para prevenir estas complicaciones

HEMOPTISIS

NEUMOTORAX SECUNDARIO

BRONQUIECTASIA

FIBROSIS PULMONAR LOCALIZADA

NORMAS DE LOCALIZACION

DE CASOS Y

DIAGNOSTICO