tuberculosis miliar
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Dr. Aguila Gastelum Carlos L.
Residente Medicina Interna
HGLM
Tuberculosis Miliar
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Introducción Es una causa principal de morbosidad y
mortalidad debido a un agente infeccioso
En 1700, John Jacob Manget acuñó el término derivada de la palabra latina Miliarius
Tuberculosis Hematógena, T. generalizada,
T diseminada
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Tuberculosis Miliar
Epidemiología
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Epidemiologia La Introducción de la quimioterapia
antituberculosa
La Epidemia del VIH
Los patrones de la inmigración
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Epidemiología Estudios basados en Población la incidencia
no está disponible
Ocurre en cerca de 1 a 2 % de todos los casos y cerca del 8% de todas las formas de Tuberculosis Extrapulmonar en Individuos Inmunocompetentes
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Epidemiología Hospital Boston City, en la Era Pre antibiótica
20% Autopsias de los casos TB
En década de los 70s incidencia cayo a 0.7%
Los CDC antes de la epidemia del VIH a 1.3% de todos los casos
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Epidemiología
El porcentaje de pacientes Co-Infectados con VIH TB miliar en New York City era 38 comparados a 8 por ciento de pacientes no-VIH-infectados con TB
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Características Demográficas
En la Era Pre-Antibiótica, fue predominantemente una Enfermedad de Infantes y Niños
En un Estudio Autopsia Hospital en Belfast, UK (1946–49), 54% de los pacientes con TB Miliar menores de 20 años subsecuentemente (1966–69) sobre 30 años
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Características Demográficas
Durante 1984–92 en Edinburgh, UK, la edad media de los pacientes con TB miliar incremento 59.5 a 73.5 años
Describen una Preponderancia Femenino
Alta Incidencia en Negros Americanos reportado en Estudios EUA
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Condiciones Clínicas Asociadas
Infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana (HIV)
Edad Extrema Inmunosupresión (Trasplantación de
Órganos Sólidos) Embarazo Malignidad Diabetes, Falla Renal, Abuso de Alcohol y
Desnutrición Proteico-Calórico
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Tuberculosis Miliar
Fisiopatología
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Patogénesis
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Patogénesis
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Patología
En la autopsia, órganos con alto flujo sanguíneo Bazo, hígado, pulmones, médula, riñones se afectan con frecuencia.
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Tuberculosis Miliar
Manifestaciones Clínicas
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Manifestaciones Clínicas
Altamente Variable Enfermedad Aguda puede ser Fulminante,
Falla Sistémica Multiorgánica y Síndrome de Shock Séptico
Sin embargo, con la disponibilidad de CT de alta resolución explora, estos pacientes la poder ahora se diagnostique durante vida
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Manifestaciones Clínicas Fiebre de varias semanas duración,
anorexia, pesola pérdida, el laxitud, y la tos es frecuentes.
Meningitis tuberculosa se ha descrito en 10-30% de pacientes del adulto con tuberculosis.
Inversamente, cerca de 1\2 pacientes que presentan con meningitis de la tuberculosis tienen tuberculosis.
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Manifestaciones Clínicas
Implicación Pulmonar Concomitante Sobre 50 por ciento de pacientes en la mayoría de
las series.
TB miliar es una causa rara de la falla respiratoria aguda y de ARDS
En una serie de Suráfrica, era estimado que 2 % de casos de ARDS fueron asociados a la tuberculosis diseminada
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Manifestaciones Clinicas
Implicación del Aparato Gastrointestinal Aprox. 50% pacientes en la mayoría de las series Las anormalidades de la PFH eran comunes,
incluyendo PA y Transaminasas elevados en 83 y 42 % de pacientes en una serie de 109 casos.
Ictericia Colestásica Falla hepática fulminante Ascitis Pancreatitis Colecistitis
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Manifestaciones Clinicas
Implicación del sistema nervioso central Meningitis o tuberculoma en 15 a 20 % de
pacientes Inversamente, cerca 1\3 de pacientes
diagnosticados con meningitis tuberculosa tiene tuberculosis miliar
Post mortem hasta 54 % de casos de TB miliar fatal
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Manifestaciones Clínicas
Autopsia divulgan una incidencia de menos de 10 %
Cardiovascular Más común es la Pericarditis
La endocarditis tuberculosa es muy rara
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Patrones Clínico Patológicos
Tres Grupos:
Miliar Aguda Latente Generalizada Anergica o No Reactiva
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TB Miliar y HIV El presentación clínica de la TB en la infección
del VIH temprana ( CD4+ cuenta >500 las células L) es similar a eso observado en individuos inmuno competentes
Aprox. 1/3 de los 40 millones de personas infectadas con el HIV-1 están coinfectadas con Mycobacterium tuberculosis
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TB Miliar y HIV Inmunosupresión en Infección Avanzada de HIV
( CD4 < 200 cels/uL) La característica más común de la tuberculosis
extrapulmonar es la Linfadenopatía cervical
Anormalidades Hematologicas ½ de los pacientes
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25 a 49
50 a 99
100 a 299
< 10
10 a 24
300 o más
Sin estimado
por 100 000 habitantes
Las tasas estimadas de TB más elevadas se encuentran en África
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Hallazgos de Laboratorio
Múltiples anormalidades reportadas en Series Anemia Normo-Normo en la ½ pacientes Conteo Leucos normal pero Leucopenia y
Leucocitosis ocurren en igual minoria Pancitopenia VSG y Reactantes de Fase Aguda Hiponatremia
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ImagenologíaAnormalidades
20 a 30 % Pacientes con diagnostico TBD patrón Miliar
Aprox. 55% de los pacientes con un diagnostico confirmado de TB tienen Rx Tórax Normal
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Tomografía Axial Computarizada
Mayor sensibilidad que Rx de Tórax Nódulos de 2 a 3 mm
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DiagnosticoLos siguientes Criterios se han Propuesto para
el diagnostico de Tuberculosis Miliar: Presentación Clínica consistente con una
Diagnostico de Tuberculosis Respuesta a Tratamiento Antituberculoso Patrón Típico Miliar en Rx de Tórax Lesión Pulmonar Reticulonodulares Difusas Evidencia Histopatológica y/o Microbiologica
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Diagnostico Examen de Cultivo y Frotis Esputo
Expectorado Espontáneamente o Inducido
Liquido Peritoneal, Pleural, Gástrico, LCR, Orina
Secreciones Bronquiales, Sangre Periférica Examen Microbiológico e Histopatológico de
Nódulos, Biopsia
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DiagnósticoMétodos Serodiagnósticos y
Moleculares
PCR, es mas sensible que técnicas Estándar ELISA Cuando liquido pleural y ascitis están
presentes la estimación de Adenosin Deaminasa e interferón gamma, especialmente Altamente prevalente
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TratamientoEn la Ausencia de Compromiso Meningeo American Thoracic Society (ATS), Centers for Disease Control and Prevention (CDC),
the Infectious Disease Society of America (IDSA), British Thoracic Society (BTS) Guías de 6 Meses de Tratamiento ( 2 Meses en
Fase Intensiva con Isoniazida, Rifampicina, pirazinamida, y etambutol o Estreptomicina, seguida por 4 meses Fase continua con Isoniazida y Rifampicina )
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Tratamiento Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-
1993
Miliar , el tratamiento durante 1 año aprox. dividido en dos etapas:
Fase intensiva, 2 meses (diario de lunes a sábado con HRZE)
Fase de sostén, 10 meses aproximadamente (intermitente, 3 veces a la semana, con HR).
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Tratamiento Uso de Corticoesteroides Asociado a
Insuficiencia Adrenal
Puede ser Benéfico en TB Miliar con Meningitis TB, Pericardio, Derrame Pleural, Disnea, Dolor Torácico, Nefritis
Alveolitis Linfocitica Persistente, Anormalidad Función Pulmonar esta en duda
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Complicaciones Síndrome Pulmonares: Neumotórax, Pneumomediastino
Fatal con Enfisema Subcutáneo Síndrome de Distress Respiratorio Agudo Falla Renal Aguda Falla Hepática Fulminante Miocarditis, Paro cardíaco congestivo, endocarditis,
Pericarditis, Muerte cardiaca Súbita
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Pronostico y Mortalidad
La Mortalidad Relacionada a TB Miliar es alrededor de :
15–20% en Niños y 25–30% en Adultos.
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Predictores de Peor Seguimiento
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Bibliografía Miliary tuberculosis: new insights into an old
disease Lancet Infect Dis 2005;5: 415–30
Clinical manifestations; diagnosis; and treatment of miliary tuberculosis UpToDate Version 15.2 April 2007