1. TUBERCULOSIS EN LA SALATUBERCULOSIS EN LA SALA DE URGENCIASDE URGENCIAS

2. TUBERCULOSISTUBERCULOSIS En Argentina + de 10.000 casosEn Argentina + de 10.000 casos anuales (28 casos/100.000 hab).anuales (28 casos/100.000 hab). En este hospital aprox. 150 casosEn este hospital aprox. 150 casos anuales.anuales. 3. Factores de riesgoFactores de riesgo Socioeconmicos: desnutricin,Socioeconmicos: desnutricin, hacinamiento.hacinamiento. HIVHIV Drogas y alcoholDrogas y alcohol SilicosisSilicosis DiabetesDiabetes IRCIRC NeoplasiasNeoplasias IdiosincraciaIdiosincracia 4. RELACIN TBC - HIVRELACIN TBC - HIV INFLUENCIA DE LA TBC SOBRE EL HIV FAVORECE LA REPLICACIN DELHIV PREDISPONE A LA APARICIN DE OTRAS OPORTUNISTAS REDUCE LA SOBREVIDA DE PACIENTES CON SIDA 5. RELACIN TBC - HIVRELACIN TBC - HIV INFLUENCIA DEL HIV SOBRE LA TBC AUMENTA EL RIESGO DE TBC ACTIVA AUMENTA LA MORTALIDAD POR TBC 6. Ms del 50% de HIV+ desarrollarnMs del 50% de HIV+ desarrollarn TBC a lo largo de sus vidasTBC a lo largo de sus vidas Necropsias: causa de muerte enNecropsias: causa de muerte en ms del 50% de HIV+ms del 50% de HIV+ Tasa global de muerte estimada =Tasa global de muerte estimada = 15%15% 7. LOCALIZACIONESLOCALIZACIONES PULMONARPULMONAR EXTRAPULMONAR: PleuralEXTRAPULMONAR: Pleural GanglionarGanglionar MenngeaMenngea LarngeaLarngea PeritonealPeritoneal GastrointestinalGastrointestinal OsteoarticularOsteoarticular GenitourinariaGenitourinaria OtrasOtras 8. Pulmonar- ClnicaPulmonar- Clnica AsintomticoAsintomtico AgudaAguda SubagudaSubaguda CrnicaCrnica 9. Forma subaguda- ClnicaForma subaguda- Clnica Sintomtico respiratorio: tos c/ oSintomtico respiratorio: tos c/ o s/expectoracin durante ms de 15 dass/expectoracin durante ms de 15 das Snd. de impregnacinSnd. de impregnacin Snd. febrilSnd. febril Sudoracin nocturnaSudoracin nocturna HemoptisisHemoptisis Dolor torcicoDolor torcico DisneaDisnea DisfonaDisfona 10. DiagnsticoDiagnstico RADIOLOGARADIOLOGA ESTUDIOS DEL ESPUTOESTUDIOS DEL ESPUTO LAVADO BRONQUIAL Y BALLAVADO BRONQUIAL Y BAL PUNCIONESPUNCIONES BIOPSIASBIOPSIAS 11. RadiologaRadiologa PREDILECCIN POR SEGMENTOSPREDILECCIN POR SEGMENTOS APICALES Y POSTERIORES DEAPICALES Y POSTERIORES DE LBULOS SUPERIORES.LBULOS SUPERIORES. DISTRIBUCIN ATPICA:DISTRIBUCIN ATPICA: EDADEDAD AVANZADA, DIABETES, HIV.AVANZADA, DIABETES, HIV. 12. RadiologaRadiologa CONSOLIDACIN DE LOS ESPACIOSCONSOLIDACIN DE LOS ESPACIOS AREOS:AREOS: 1.1. UN SEGMENTOUN SEGMENTO 2.2. VARIOS SEGMENTOSVARIOS SEGMENTOS 3.3. UN LBULO (NEUMONA TUBERCULOSA)UN LBULO (NEUMONA TUBERCULOSA) 4.4. VARIOS LBULOS (BRONCONEUMONAVARIOS LBULOS (BRONCONEUMONA TUBERCULOSA)TUBERCULOSA) CAVITACINCAVITACIN FIBROSISFIBROSIS 13. RadiologaRadiologa NDULOS:NDULOS: 1.1. NICOS, MAYORES A 1 CM. POR LONICOS, MAYORES A 1 CM. POR LO GRAL. (GRAL. (TUBERCULOMATUBERCULOMA)) 2.2. NDULOS MLTIPLESNDULOS MLTIPLES 3.3. NODULILLOS DE 3 MM. A 1 CM.NODULILLOS DE 3 MM. A 1 CM. 4.4. MILIAR (MILIAR (1 A 3 MM.)1 A 3 MM.) BRONQUIECTASIASBRONQUIECTASIAS 14. Baciloscopa deBaciloscopa de esputoesputo Solicitarla a todo sintomtico respiratorioSolicitarla a todo sintomtico respiratorio Mayor importancia que la RXMayor importancia que la RX Explicar al paciente como recolectar laExplicar al paciente como recolectar la muestra!!muestra!! Esputo inducidoEsputo inducido Llenar correctamente la ordenLlenar correctamente la orden Es + en aprox. el 90 % de las TBCEs + en aprox. el 90 % de las TBC pulmonarespulmonares Cuanto demora el resultado?Cuanto demora el resultado? 15. Endoscopa respiratoriaEndoscopa respiratoria Cuando la baciloscopa es negativaCuando la baciloscopa es negativa Si el paciente no expectoraSi el paciente no expectora Estudio de TBC larngea oEstudio de TBC larngea o traqueobronquialtraqueobronquial Descartar patologa asociadaDescartar patologa asociada 16. CultivosCultivos RetratamientosRetratamientos HIV +HIV + Antecedentes de MDRTB (personales oAntecedentes de MDRTB (personales o contacto)contacto) Personal de saludPersonal de salud Materiales paucibacilaresMateriales paucibacilares Reiteradas baciloscopas -Reiteradas baciloscopas - 17. Diagnsticos diferenciales-Diagnsticos diferenciales- TBC pulmonar formasTBC pulmonar formas extensas, subagudas oextensas, subagudas o crnicascrnicas MICOSIS:MICOSIS: 1.1. Histoplasmosis pulmonar crnicaHistoplasmosis pulmonar crnica 2.2. Coccidioidomicosis progresiva crnicaCoccidioidomicosis progresiva crnica INDISTINGUIBLES POR CLNICA O RXINDISTINGUIBLES POR CLNICA O RX ParacoccidioidomicosisParacoccidioidomicosis MS COMPROMISO DE PIEL, MUCOSAS, HGADO Y BAZOMS COMPROMISO DE PIEL, MUCOSAS, HGADO Y BAZO DISTRIBUCIN GEOGRFICADISTRIBUCIN GEOGRFICA 4.4. CriptococosisCriptococosis RARAMENTE SE CAVITA. FRECUENTE COMPROMISO DEL SNC.RARAMENTE SE CAVITA. FRECUENTE COMPROMISO DEL SNC. Aspergilosis invasivaAspergilosis invasiva INMUNODEPRIMIDOSINMUNODEPRIMIDOS MUY RARAMENTE LAS MICOSIS PRODUCEN DERRAME PLEURAL. 18. Diagnsticos diferenciales-Diagnsticos diferenciales- TBC pulmonar formasTBC pulmonar formas extensas, subagudas oextensas, subagudas o crnicascrnicas ACTINOMICETOSACTINOMICETOS 1.1. ActinomicosisActinomicosis FSTULAS. NO CAVITACIN. LBULOSFSTULAS. NO CAVITACIN. LBULOS INFERIORES.INFERIORES. 2.2. NocardiosisNocardiosis CCOMPROMISO PLEURAL FRECUENTEOMPROMISO PLEURAL FRECUENTE DISEMINACIN A CEREBRO Y TCSDISEMINACIN A CEREBRO Y TCS 19. Diagnsticos diferenciales-Diagnsticos diferenciales- TBC pulmonar- FormasTBC pulmonar- Formas cavitadascavitadas ABSCESO PULMONARABSCESO PULMONAR CARCINOMA O METSTASISCARCINOMA O METSTASIS GRANULOMATOSIS DE WEGENERGRANULOMATOSIS DE WEGENER MICOSISMICOSIS NOCARDIOSISNOCARDIOSIS 20. Diagnsticos diferenciales-Diagnsticos diferenciales- TBC pulmonar FormasTBC pulmonar Formas agudas o neumnicasagudas o neumnicas Neumona bacteriana o viralNeumona bacteriana o viral Pneumocistis cariniiPneumocistis carinii Micosis: Histoplasmosis aguda yMicosis: Histoplasmosis aguda y CriptococosisCriptococosis Parsitos: ascaris y estrongiloidesParsitos: ascaris y estrongiloides Carcinoma bronquioloalveolarCarcinoma bronquioloalveolar 21. Diagnsticos diferenciales-Diagnsticos diferenciales- TBC pulmonar- FormasTBC pulmonar- Formas nodularesnodulares Micosis:Micosis: 1.1. HistoplasmomaHistoplasmoma 2.2. CoccidioidomaCoccidioidoma 3.3. CriptococomaCriptococoma 4.4. ParacoccidioidomaParacoccidioidoma NocardiosisNocardiosis NeoplasiasNeoplasias SilicosisSilicosis SarcoidosisSarcoidosis 22. Diagnsticos diferenciales-Diagnsticos diferenciales- TBC pulmonar- Forma miliarTBC pulmonar- Forma miliar Micosis: Histoplasma yMicosis: Histoplasma y CoccidioidesCoccidioides Metstasis (tiroides yMetstasis (tiroides y pncreas)pncreas) 23. ComplicacionesComplicaciones Insuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoria HemoptisisHemoptisis NeumotraxNeumotrax 24. SECUELASSECUELAS INSUFICIENCIA RESPIRATORIAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA ALTERACIN VENTILATORIAALTERACIN VENTILATORIA RESTRICTIVARESTRICTIVA ALTERACIN VENTILATORIAALTERACIN VENTILATORIA OBSTRUCTIVAOBSTRUCTIVA 25. Evolucin naturalEvolucin natural 50 % MUERTE50 % MUERTE 25 % CURACIN25 % CURACIN 25 % CRONIFICACIN25 % CRONIFICACIN 26. TBC PLEURALTBC PLEURAL SNTOMAS: -AsintomticoSNTOMAS: -Asintomtico -Dolor torcico-Dolor torcico -Disnea-Disnea -Tos-Tos - Acompaan: fiebre,- Acompaan: fiebre, prdidaprdida de peso, sudoracinde peso, sudoracin nocturnanocturna POR LO GENERAL OLIGOSINTOMTICOS 27. RADIOLOGARADIOLOGA Menores de 200 cc:Menores de 200 cc: - por lo general no se- por lo general no se ven en el frenteven en el frente - seno costofrnico posterior velado en- seno costofrnico posterior velado en el perfilel perfil Mayores de 200 cc: se ven en el frenteMayores de 200 cc: se ven en el frente Para confirmar presencia de lquido librePara confirmar presencia de lquido libre realizar Rx en decbito lateral orealizar Rx en decbito lateral o ecografaecografa 28. RADIOLOGARADIOLOGA Derrame subpulmonar: entre la base del pulmnDerrame subpulmonar: entre la base del pulmn y el diafragma, sin derrame dentro del senoy el diafragma, sin derrame dentro del seno costofrnico.costofrnico. -Aparenta elevacin de uno de los dos-Aparenta elevacin de uno de los dos diafragmas.diafragmas. -Desplazamiento lateral de la cpula-Desplazamiento lateral de la cpula diafragmtica.diafragmtica. -Espacio mayor de 2 cm. entre el aire de la-Espacio mayor de 2 cm. entre el aire de la cmara gstrica y el borde superior delcmara gstrica y el borde superior del diafragma.diafragma. -Seno costofrnico plano.-Seno costofrnico plano. Rx en posicin supina: apariencia de vidrioRx en posicin supina: apariencia de vidrio esmerilado de uno o los dos hemitrax.esmerilado de uno o los dos hemitrax. 29. ECOGRAFAECOGRAFA ECOGRAFA:ECOGRAFA: 1.1. permite detectar pequeaspermite detectar pequeas cantidades de lquido,cantidades de lquido, 2.2. determinar si se encuentradeterminar si se encuentra tabicado,tabicado, 3.3. diferenciar de fibrosis pleural odiferenciar de fibrosis pleural o consolidacin parenquimatosa,consolidacin parenquimatosa, 4.4. guiar toracocentesis.guiar toracocentesis. 30. Diagnsticos diferencialesDiagnsticos diferenciales EXUDADOEXUDADO 1.1. Neoplasia 2 o 1Neoplasia 2 o 1 2.2. Bacteriano (paraneumnico y empiema)Bacteriano (paraneumnico y empiema) 3.3. ViralViral 4.4. Otras: A.R., pancreatitis, abscesoOtras: A.R., pancreatitis, absceso subdiafragmtico, micosis.subdiafragmtico, micosis. TRASUDADOSTRASUDADOS 31. Toracocentesis en laToracocentesis en la guardiaguardia Paciente con disnea o insuficienciaPaciente con disnea o insuficiencia respiratoriarespiratoria Descartar empiemaDescartar empiema Exudado vs trasudadoExudado vs trasudado Cunto evacuar?Cunto evacuar? 32. Toracocentesis en laToracocentesis en la guardiaguardia Enviar muestras a:Enviar muestras a: 1.1. Estudio citolgicoEstudio citolgico 2.2. Directo y cultivo para BAARDirecto y cultivo para BAAR 3.3. Directo y cultivo para grmenesDirecto y cultivo para grmenes comunescomunes 4.4. Estudio fsico-qumicoEstudio fsico-qumico 5.5. ADAADA Cmo enviar las muestras?Cmo enviar las muestras? 33. RX POSTPUNCINRX POSTPUNCIN Solo se realiza Rx de controlSolo se realiza Rx de control postpuncin si se obtiene airepostpuncin si se obtiene aire durante la toracocentesis, si haydurante la toracocentesis, si hay tos, dolor torcico, disnea otos, dolor torcico, disnea o crepitacin del TCS.crepitacin del TCS. El riesgo de neumotrax es muyEl riesgo de neumotrax es muy bajobajo 34. EXUDADOEXUDADO TRASUDADOTRASUDADO Protenas pleurProtenas pleur Mayor de 3 gr Menor de 3 grMayor de 3 gr Menor de 3 gr Prot. pleur/plasmProt. pleur/plasm Mayor de 0,5 Menor de 0,5Mayor de 0,5 Menor de 0,5 LDH pleuralLDH pleural Mayor de 200 Menor de 200Mayor de 200 Menor de 200 LDH pleur/plasm.LDH pleur/plasm. Mayor de 0,6 Menor de 0,6Mayor de 0,6 Menor de 0,6 DensidadDensidad Mayor de 1016 Menor de 1016Mayor de 1016 Menor de 1016 35. APARIENCIAAPARIENCIA TBC NEOTBC NEO PARANEUMPARANEUM SEROSOSEROSO ++++++ ++++ ++++ HEMORRGICOHEMORRGICO ++++ ++++++ ++ PURULENTOPURULENTO ++ ++ ++++++ 36. Predominio celularPredominio celular PMN: paraneumnico, TEP, pancreatitisPMN: paraneumnico, TEP, pancreatitis LINFOCITOS: TBC, neoplasiaLINFOCITOS: TBC, neoplasia EOSINFILOS: hidroneumo,EOSINFILOS: hidroneumo, hemoneumo,hemoneumo, drogas, asbestodrogas, asbesto 37. EMPIEMAEMPIEMA Ph menor de 7,20Ph menor de 7,20 Glucosa menor de 40Glucosa menor de 40 LDH mayor a 1000LDH mayor a 1000 Cultivo +Cultivo + Pus macroscpicoPus macroscpico 38. TBCTBC GANGLIONARGANGLIONAR Diagnsticos diferencialesDiagnsticos diferenciales 1.1. REACTIVASREACTIVAS 2.2. METSTASISMETSTASIS 3.3. LINFOMALINFOMA 4.4. MICOSISMICOSIS 5.5. VIRALESVIRALES 6.6. SFILIS 2SFILIS 2 7.7. LESLES 8.8. SIDASIDA 39. TBC SEATBC SEA Diagnsticos diferencialesDiagnsticos diferenciales ARTRITIS SPTICA DE ORIGEN BACTERIANOARTRITIS SPTICA DE ORIGEN BACTERIANO OSTEOMIELITIS BACTERIANAOSTEOMIELITIS BACTERIANA METSTASISMETSTASIS TUMORES SEOS PRIMARIOSTUMORES SEOS PRIMARIOS 40. TBC MENNGEATBC MENNGEA Subaguda o agudaSubaguda o aguda Sndrome menngeo o cefaleaSndrome menngeo o cefalea subagudasubaguda Rarsimo en pacientesRarsimo en pacientes inmunocompetentesinmunocompetentes Puede ser parte de una formaPuede ser parte de una forma diseminadadiseminada 41. Diagnsticos diferencialesDiagnsticos diferenciales MENINGITIS BACTERIANAMENINGITIS BACTERIANA MENINGITIS VIRALMENINGITIS VIRAL MENINGITIS MICTICAMENINGITIS MICTICA MENINGITIS NEOPLSICAMENINGITIS NEOPLSICA 42. CARACTERSTICAS DELCARACTERSTICAS DEL LCRLCR TURBIO:TURBIO: BBACTERIANAACTERIANA GLUCOSA DISMINUDA:GLUCOSA DISMINUDA: NO ENNO EN VIRALESVIRALES CLORUROS DISMINUDOS:CLORUROS DISMINUDOS: TBCTBC PREDOMINIO PMN:PREDOMINIO PMN: BACTERIANASBACTERIANAS DIRECTO +:DIRECTO +: BACTERIANAS YBACTERIANAS Y CRIPTOCOCOCRIPTOCOCO 43. Criterios de internacinCriterios de internacin El tratamiento ambulatorio es la normaEl tratamiento ambulatorio es la norma Mal estado generalMal estado general Insuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoria Enfermedad severa (miliar, menngea,Enfermedad severa (miliar, menngea, vertebral)vertebral) Causas socioeconmicas que no garanticen laCausas socioeconmicas que no garanticen la prosecucin del tratamiento o la subsistenciaprosecucin del tratamiento o la subsistencia RAFA severasRAFA severas Asociaciones morbosas que requieranAsociaciones morbosas que requieran internacininternacin Hemoptisis moderada o severaHemoptisis moderada o severa Detenidos o internados en geriticos, hogares,Detenidos o internados en geriticos, hogares, etc. con BAAR +etc. con BAAR + 44. Criterios de aislamientoCriterios de aislamiento Pacientes con clnica o radiologaPacientes con clnica o radiologa sugestivas de TBC pulmonar osugestivas de TBC pulmonar o larngea, hasta tener baciloscopa.larngea, hasta tener baciloscopa. Pacientes HIV + con infiltradosPacientes HIV + con infiltrados pulmonares, hasta tenerpulmonares, hasta tener baciloscopa.baciloscopa. Pacientes con baciloscopa dePacientes con baciloscopa de esputo +esputo + 45. Como aislar al pacienteComo aislar al paciente Habitacin individualHabitacin individual Puerta cerrada 24 hs., con cartelPuerta cerrada 24 hs., con cartel indicadorindicador Acceso restringidoAcceso restringido Salidas restringidas con barbijoSalidas restringidas con barbijo quirrgicoquirrgico Barbijo N 95 para los que ingresen a laBarbijo N 95 para los que ingresen a la habitacinhabitacin Extractor de aire con salida al exteriorExtractor de aire con salida al exterior 46. Durante la internacinDurante la internacin Tratamiento supervisadoTratamiento supervisado Educacin del pacienteEducacin del paciente Remitir contactos a NeumonologaRemitir contactos a Neumonologa 47. Levantamiento delLevantamiento del aislamientoaislamiento Baciloscopa Baciloscopa Negativizacin de baciloscopaNegativizacin de baciloscopa 48. TratamientoTratamiento PULMONAR Y PLEURAL:PULMONAR Y PLEURAL: 2HRZE/4HR2HRZE/4HR EXTRAPULMONARES:EXTRAPULMONARES: 2HRZE/7HR2HRZE/7HR RETRATAMIENTOS, HIV +, DBT,RETRATAMIENTOS, HIV +, DBT, IRC, ETC:IRC, ETC: 3 MESES +3 MESES + 49. TratamientoTratamiento HH: 5 mg/kg/da: 5 mg/kg/da RR: 10 mg/kg/da: 10 mg/kg/da ZZ: 15 a 30 mg/kg/da: 15 a 30 mg/kg/da EE: 15 a 20 mg/kg/da: 15 a 20 mg/kg/da SS: 15 mg/kg/da: 15 mg/kg/da 50. Tratamiento empricoTratamiento emprico Casos graves:Casos graves: tbc diseminada,tbc diseminada, meningitis, miliar, vertebral, hemoptisismeningitis, miliar, vertebral, hemoptisis severa, insuficiencia respiratoria, caquexiasevera, insuficiencia respiratoria, caquexia extrema.extrema. Alta sospecha sin confirmacin.Alta sospecha sin confirmacin. 51. Al externarAl externar Suministro de medicacinSuministro de medicacin Indicaciones claras al paciente yIndicaciones claras al paciente y familiafamilia Cita programada con NeumonologaCita programada con Neumonologa Notificacin del casoNotificacin del caso