TUBERCULOSE PULMONAR

Setembro de 2015

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................................. 4

2. IMUNOPATOGÊNESE ................................................................................................................. 4

3. TUBERCULOSE PULMONAR ....................................................................................................... 5

3.1 TB pulmonar primária ....................................................................................................... 5

3.2. TB pulmonar pós-primária ................................................................................................ 5

3.3. TB miliar ....................................................................................................................... 6

3.4. Infecção latente pelo M. tuberculosis .............................................................................. 6

3.5. Diagnóstico ....................................................................................................................... 6

3.6. Detecção de casos – busca ativa de pacientes sintomáticos respiratórios (SR) ............... 6

3.6.1. Estratégia PAL (Practical Approach to Lung Health) ............................................ 6

3.7. Diagnóstico clínico-epidemiológico .................................................................................. 7

3.8. Exame microscópico direto – baciloscopia ....................................................................... 8

3.9. Cultura e teste de sensibilidade ....................................................................................... 8

3.10. Exames de imagem ........................................................................................................... 9

3.10.1. Radiografia de tórax ........................................................................................... 10

3.10.2. Tomografia computadorizada ........................................................................... 11

3.11. Prova tuberculínica – PT ................................................................................................. 12

3.12. Reações falso-positivas. .................................................................................................. 12

3.13. Exame histopatológico ................................................................................................... 12

3.14. Teste rápido molecular (TRM-TB) ................................................................................... 13

3.15. Outros métodos diagnósticos ......................................................................................... 13

3.16. Diagnóstico de TB na criança .......................................................................................... 13

4. TRATAMENTO DA TUBERCULOSE PULMONAR........................................................................ 14

4.1. Informações gerais sobre o tratamento ......................................................................... 14

4.2. Esquemas de tratamento ............................................................................................... 15

4.2.1. Definições de casos para escolha esquemas de tratamento ............................. 15

4.2.2. Esquemas indicados ........................................................................................... 16

4.2.3. Esquema básico (EB) para menores 10 anos de idade ...................................... 16

4.3. Informações importantes sobre o tratamento ............................................................... 17

4.4. Efeitos adversos ao tratamento ..................................................................................... 18

4.5. Período de transmissibilidade após início do tratamento .............................................. 21

5. TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE (MDR) E EXTENSIVAMENTE RESISTENTE (XDR) .............. 21

6. TUBERCULOSE EM SITUAÇÕES ESPECIAIS E COMORBIDADES ................................................ 22

6.1. Gravidez e amamentação ............................................................................................... 22

6.2. Hepatopatas ................................................................................................................... 22

6.3. Nefropatas ..................................................................................................................... 24

6.4. HIV/Aids .......................................................................................................................... 24

6.5. Diabetes .......................................................................................................................... 25

7. MEDIDAS PARA REDUZIR A TRANSMISSÃO DO M. TUBERCULOSIS

NOS SERVIÇOS DE SAÚDE ............................................................................................................ 25

7.1. Manejo hospitalar da tuberculose .................................................................................. 25

7.1.1. Critérios de isolamento ........................................................................................ 26

7.1.2. Critérios para liberação do isolamento ................................................................ 28

7.1.3. Medidas de biossegurança ................................................................................... 29

8. EXAME DOS CONTATOS .......................................................................................................... 29

REFERÊNCIAS ............................................................................................................................... 32

4

1. INTRODUÇÃO

A tuberculose é uma doença infecciosa de elevada magnitude e importância no mundo. Estima-se

que um terço da população mundial esteja infectado com o bacilo causador da doença. O Brasil faz

parte do grupo dos 22 países de alta carga, priorizados pela Organização Mundial da Saúde (OMS),

que concentram 80% dos casos de tuberculose no mundo, ocupando a 16ª posição em número

absoluto de casos.1

Em 23 de abril de 1993, a OMS declarou a tuberculose (TB) como uma emergência em saúde pú-

blica mundial, naquela época chamada de "uma epidemia esquecida" e "a maior “assassina” da

humanidade. Após 21 anos, a TB continua sendo uma grave ameaça para a saúde em todo o mun-

do.2 Apesar da disponibilidade e do baixo custo do tratamento, a doença ainda acomete milhões

de pessoas com alto índice de mortalidade.3 Em 2013, foram notificados à Organização Mundial da

Saúde (OMS) 5,7 milhões de novos casos de TB, com 1,5 milhão de óbitos.1 A estimativa da OMS é

que ocorram 9 milhões de casos por ano no mundo, ou seja, mais de 3 milhões de casos estão dei-

xando de ser diagnosticados.1,2

No Brasil, no período de 2005 a 2014, foram diagnosticados, em média, 73 mil casos novos de tu-

berculose por ano, e, em 2013, ocorreram 4.577 óbitos.4

As pessoas com tuberculose ativa não diagnosticada disseminam a doença na comunidade, dificul-

tando o controle da doença. Esse fato motivou a campanha da OMS lançada no ano de 2015: “en-

contre os 3 milhões faltantes”5 Muitas vezes, o diagnóstico de TB não é lembrado, mesmo consi-

derando que, em qualquer alteração em uma radiografia de tórax, deve ser feito o diagnóstico

diferencial com TB.

Em 2013, foi incorporado pelo Sistema Único de Saúde o teste rápido molecular (TRM-TB) com

resultado em duas horas, cuja sensibilidade é de cerca de 90%, e a especificidade é de 99%.6 No

exame de baciloscopia, a sensibilidade é de 65% e a especificidade de 98%.

2. IMUNOPATOGÊNESE

Na primoinfecção, o Mycobacterium tuberculosis atinge os alvéolos, onde ocorre um processo

inflamatório inicial mediado por neutrófilos polimorfonucleares e macrófagos alveolares com for-

mação de um nódulo exsudativo. Se esse primeiro mecanismo de defesa não for suficiente para

conter o avanço do bacilo, com o passar dos dias, macrófagos derivados dos monócitos do sangue

se acumulam no foco inflamatório. Alguns macrófagos fundem-se entre si, dando origem às célu-

las gigantes do tipo Langhans. Em torno desse acúmulo de células, há linfócitos e fibroblastos

formando o granuloma. Após 10 a 14 dias, ocorre o fenômeno da hipersensibilidade com a forma-

ção da necrose caseosa. O conjunto de granulomas é chamado foco de Gohn. Ao conjunto de nó-

dulo de Ghon, linfangite e linfadenite dá-se o nome de complexo primário da tuberculose.

5

A doença primária evolui a partir do foco pulmonar (processo pneumônico parenquimatoso) ou,

com maior freqüência, do foco ganglionar. Esses gânglios podem fistulizar para um brônquio adja-

cente e determinar a disseminação broncogênica da tuberculose. Com a expansão das lesões des-

trutivas, os bacilos atingem os vasos sanguíneos e disseminam-se para o pulmão e outros órgãos.

A lesão inicial parenquimatosa ou uma nova infecção dão origem a necrose central, liquefação e

eliminação do material por um brônquio de drenagem com a formação da cavitação. Com a cavi-

tação, os bacilos disseminam- se pelo pulmão por via brônquica (disseminação broncogênica) ou

por via hematogênica (tuberculose miliar).7

Em mais de 90% das pessoas infectadas com o M. tuberculosis, a infecção é contida permanecendo

na forma de infecção latente assintomática. Recentemente, alguns estudos mostraram que algumas

pessoas adquirem e eliminam o bacilo completamente.8 O risco de TB ativa é estimado em, aproxi-

madamente, 5% após 18 meses da infecção inicial e 5% ao longo da vida.2

3. TUBERCULOSE PULMONAR

O M. tuberculosis, após penetrar no organismo pela via respiratória, pode disseminar-se e instalar-se em qualquer órgão: na primoinfecção, quando a imunidade específica ainda não está desenvol-vida, ou depois desta, quando houver diminuição na capacidade do hospedeiro em manter o baci-lo nos seus sítios de implantação. A disseminação pode ocorrer, também, com a manipulação ci-rúrgica ou diagnóstica de um órgão infectado. A forma pulmonar é a mais comum.7

Pode-se apresentar sob a forma primária, pós-primária (ou secundária) ou miliar, e simular qual-quer patologia pulmonar. Os sintomas clássicos da TB pulmonar são tosse persistente, produtiva ou não, febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento.9

3.1 TB pulmonar primária

É mais comum em crianças, apresentando-se de forma insidiosa, com febre baixa, sudorese no-turna, inapetência, e o exame físico é normal na maioria das vezes. Raramente se faz o diagnóstico da TB primária.

3.2. TB pulmonar pós-primária

Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum no adolescente e no adulto jovem. Tem co-mo característica principal a tosse, seca ou produtiva. A expectoração pode ser purulenta ou mu-coide, com ou sem sangue. A febre vespertina, sem calafrios, não costuma ultrapassar os 38,5o C. A sudorese noturna e a anorexia são comuns. O exame físico pode mostrar, mas nem sempre, a aparência de doença crônica e o emagrecimento. O exame dos pulmões pode ser normal ou de-tectar alterações sugestivas de consolidação, broncoconstrição ou derrame pleural.

6

3.3. TB miliar

O termo miliar está vinculado ao aspecto radiológico, caracterizado por infiltrados pulmonares intersticiais difusos e o comprometimento de outros órgãos, além do pulmão. É uma forma grave, ocorrendo em 1% dos casos de TB em pacientes não infectados pelo HIV, e em até 10% dos casos em pacientes com aids. Os sintomas clássicos febre, astenia, emagrecimento e tosse seca ocorrem em 80% dos pacientes, além do comprometimento sistêmico como hepatomegalia (35% dos ca-sos), alterações do sistema nervoso central (30% dos casos) e alterações cutâneas do tipo eritema-to-máculo-pápulo-vesiculosas.

3.4. Infecção latente pelo M. tuberculosis

A infecção latente, ou ITBL, é o período entre o contato inicial do bacilo no organismo e o apare-cimento da TB doença. A ITBL oferece a oportunidade para a adoção do denominado tratamento da ITBL, em substituição ao termo anteriormente utilizado de quimioprofilaxia. O diagnóstico da ITBL é feito pela conversão para positivo da prova tuberculínica (PPD) associada à exclusão de TB doença.1 Para interpretação do resultado da prova tuberculínica e conduta vide item 11 “Preven-ção e tratamento da infecção latente”

3.5. Diagnóstico

O diagnóstico de TB pulmonar deve ser realizado com base no exame clínico, complementados pelos exames laboratoriais adequados a cada forma clínica. Na suspeita de tuberculose pulmonar ou nos pacientes sintomáticos respiratórios devem ser solicitados, obrigatoriamente, o exame de baciloscopia direta no escarro e a radiografia de tórax.9

3.6. Detecção de casos – busca ativa de pacientes sintomáticos respiratórios (SR)

Pessoas com tosse por período de três ou mais semanas na população geral (denominados sinto-mático respiratório-SR) e com esses sintomas de duas ou mais semanas na população de risco (privados de liberdade, HIV positivo e imussuprimidos) são considerados de risco para TB e devem ser sempre investigados. De cada 100 desses pacientes, cerca de 3 a 4% são portadores de TB baci-líferos, variando de acordo com coeficiente de incidência da doença na região.9

3.6.1. Estratégia PAL (Practical Approach to Lung Health)11

Os pacientes SR, com suspeita ou não de TB, motivaram a OMS a preconizar uma linha de aborda-gem desses pacientes com a estratégia PAL (Practical Approach to Lung Health), sendo a tosse o principal sintoma do algoritmo (FIG. 1).

7

FIGURA 1. Proposta PAL para indivíduos com tosse

Fonte: III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. J Bras Pneumol. 2009;

35(10):1018-1048.

3.7. Diagnóstico clínico-epidemiológico

Não raramente, a tuberculose pode manifestar-se sob diferentes apresentações clínicas, que se

relacionam com o órgão acometido. Dessa forma, outros sinais e sintomas, além da tosse, podem

ocorrer e devem ser valorizados na investigação diagnóstica individualizada. No entanto, em al-

gumas situações, mesmo com a extensa pesquisa propedêutica, pode não se conseguir a compro-

vação diagnóstica.9

Apesar de não ter evidência científica, a prova terapêutica, que consiste na instituição do trata-

mento baseado em critérios clínicos e epidemiológicos, constitui-se em uma forma indireta de

realizar o diagnóstico de TB. Se, após 30 dias de iniciado o tratamento, houver melhora clínica,

exceto a febre, que pode permanecer por até 100 dias depois do tratamento, considera-se o caso

como sendo de TB. Essa estratégia é empregada em serviços de referência, principalmente naque-

les em que a coinfecção TB/HIV é frequente.

Sintomático respiratório

> ou igual semanas

Inferiores Superiores

Rinossinusite infecciosa ou

não infecciosa

Tosse

< semanas

Doença crônica das vias

respiratórias

Doença aguda de vias

respiratórias

Traquebronquite Pneumonia

Doença crônica das vias

respiratórias

TB Outras. Continuar

investigação

Asma, bronquiectasias, DPOC ou câncer de

pulmão

8

3.8. Exame microscópico direto – baciloscopia9

A pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente – BAAR, pelo método de Ziehl-Nielsen, é a técnica

mais utilizada em nosso meio. Se executada corretamente, permite detectar 60% a 80% dos casos

de tuberculose pulmonar bacilífera. A baciloscopia deve ser realizada em pacientes SR e com sus-

peita clinica e/ou radiológica de TB pulmonar, independentemente do tempo de tosse em, no mí-

nimo, duas amostras. Se o resultado for negativo, devem ser solicitadas amostras adicionais. A

amostra de escarro pode ser obtida também com o nebulizador ultrassônico e solução salina hi-

pertônica (5 ml de NaCl 3% a 5%), utilizado em pacientes com forte suspeita de tuberculose pul-

monar, nos quais não se consegue material biológico adequado.

QUADRO 1. Interpretação do resultado de baciloscopia

Número de bacilos em 100 campos

examinados Resultado em número de cruzes

= < 1 +

1 a 10 ++

> 10 +++

3.9. Cultura e teste de sensibilidade9

A cultura em meios sólidos específicos (Lowenstein-Jensen e Ogawa-Kudoh) tem elevada especifi-

cidade e sensibilidade no diagnóstico da TB. Nos casos com baciloscopia negativa, pode aumentar

em até 30% o diagnóstico bacteriológico da doença. A desvantagem da cultura em meio sólido é o

tempo de crescimento bacteriano que varia de 14 a 30 dias, podendo se estender por até oito se-

manas. Os métodos que utilizam o meio líquido apresentam resultados mais rápidos; os resultados

são obtidos após cinco a treze dias, mas com maior índice de contaminação. Os antimicobacteria-

nos testados, em geral, são estreptomicina, isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida.

A identificação da espécie é feita por métodos bioquímicos e fenotípicos ou pode ser analisada por

meio de técnicas moleculares e está indicada nas seguintes situações:

suspeita clínica e/ou radiológica de TB com baciloscopia repetidamente negativa;

suspeitos de TB com amostras paucibacilares (poucos bacilos);

suspeitos de TB com dificuldades de obtenção da amostra (por exemplo, crianças);

suspeitos de TB extrapulmonar;

casos suspeitos de infecções causadas por micobactérias não tuberculosas – MNT

(nesses casos, o teste de sensibilidade pode ser feito com MIC).

9

A cultura com identificação e teste de sensibilidade, independentemente do resultado da bacilos-

copia, estão indicados nos seguintes casos:

contatos de casos de tuberculose resistente;

pacientes com antecedentes de tratamento prévio, independentemente do intervalo de

tempo do tratamento;

pacientes imunossuprimidos, principalmente portadores de HIV;

pacientes com baciloscopia positiva no final do segundo mês de tratamento;

falência ao tratamento anti-TB;

em investigações de populações com maior risco de albergarem cepa de M. tuberculosis

resistente (profissionais de saúde, população de rua, privados de liberdade, pacientes in-

ternados em hospitais que não adotam medidas de biossegurança e instituições de longa

permanência) ou com difícil abordagem subsequente (indígenas).

Em Minas Gerais, o laboratório de micobatérias da Fundação Ezequiel Dias (Funed) é o serviço de

referência oficial para identificação e realização de teste de sensibilidade para o M. tuberculosis.

3.10. Exames de imagem7

Métodos de imagem constituem importantes recursos para o diagnóstico e o acompanhamento

da tuberculose pulmonar.

Na radiografia de tórax, a tuberculose pulmonar ativa pode manifestar-se sob a forma de consoli-

dações, cavitações, padrões intersticiais (reticulares/retículo-nodulares), linfonodomegalias hilares

ou mediastinais e derrame pleural. Imagens compatíveis com doença ativa, como nódulos centro-

lobulares de distribuição segmentar, cavidades de paredes espessas, espessamento de parede

brônquica ou bronquiolar, bronquiectasias e linfonodomegalias, podem ser observadas pela to-

mografia computadorizada do tórax; cavidades de paredes finas, bronquiectasias de tração e es-

trias são imagens sugestivas de sequela da doença, assim como o enfisema e o aspecto em mosai-

co do parênquima pulmonar. A cintilografia com o citrato de gálio-67 é um método complementar

útil na detecção de processos infecciosos, incluindo a tuberculose, especialmente em pacientes

imunossuprimidos. Estudos de inalação e perfusão pulmonar são utilizados na avaliação pré-

operatória de pacientes com sequelas de tuberculose ou tuberculose multirresistente.

Para maiores informações, consultar http://funed.mg.gov.br/wp-content/uploads/2011/07/manual-de-transportes-

versão-final-14demaio.pdf.12

10

3.10.1. Radiografia de tórax

A radiografia do tórax é o método de imagem de escolha na avaliação inicial e no acompanhamen-

to da tuberculose pulmonar.

Na tuberculose primária, a radiografia do tórax pode ser normal, embora pequenos nódulos peri-

féricos possam estar presentes e não ser visualizados. A linfonodomegalia mediastinal é a manifes-

tação radiológica mais frequente na forma primária da tuberculose.

A atelectasia obstrutiva decorrente da compressão extrínseca por linfonodomegalias ocorre em

9% a 30% das crianças com a forma primária da doença.

A pneumonia caseosa manifesta-se como consolidações segmentares ou lobares, muitas vezes

com aspecto semelhante ao da pneumonia bacteriana típica (padrão homogêneo, com bordas mal

definidas e presença de broncograma aéreo).

O derrame pleural como manifestação da tuberculose primária ocorre em 6% a 8% dos casos. Quan-

do o derrame está presente, um foco pulmonar pode coexistir e não ser visualizado na radiografia

do tórax. A presença de lesões parenquimatosas sugestivas de atividade, associadas ao derrame

pleural, auxilia no diagnóstico. O derrame pleural, geralmente, é unilateral, com volume variável.

Na forma pós-primária da tuberculose, as cavitações são mais frequentes nos segmentos ápico-

posteriores dos lobos superiores (FIG.2) ou superiores dos lobos inferiores (FIG. 3) e apresentam-

se em 40% a 45% dos casos.

FIGURA 2. Opacidades heterogêneas em campo superior de ambos os pulmões com cavitações (setas).

FIGURA 3. Opacidades heterogêneas em segmentos superiores dos lobos inferiores.

Fonte: Bombarda S, Figueiredo CM, Funari MBG. Imagem em tuberculose pulmonar. J Pneumol 2001; 27(6)

11

A tuberculose miliar é caracterizada por opacidades intersticiais retículo-micronodulares difusas

(FIG.4) decorrentes da disseminação hematogênica do Mycobacterium tuberculosis pelo parên-

quima pulmonar.

FIGURA 4. Opacidades retículo micronodulares difusas – TB miliar

Fonte: Bombarda S, Figueiredo CM, Funari MBG. Imagem em tuberculose pulmonar. J Pneumol 2001; 27(6)

3.10.2. Tomografia computadorizada7

A tomografia computadorizada do tórax é um recurso utilizado na suspeita clínica de tuberculose

pulmonar, especialmente nos casos em que a radiografia inicial é normal, na diferenciação com

outras doenças torácicas, em pacientes com aids ou com febre de origem desconhecida e quando

há discordância entre os achados clínicos e radiográficos. Quando a baciloscopia for positiva, não é

necessária a sua realização.

No QUADRO 2, encontram-se descritas as alterações tomográficas relacionadas à tuberculose e

seu significado.

QUADRO 2. Alterações tomográficas tuberculose

Situação Achados

Sugestivas de atividade

Cavidades de paredes espessas

Nódulos centrolobulares de distribuição

segmentar

Nódulos centrolobulares confluentes

Nódulos

Consolidações

Espessamento de paredes brônquicas

Espessamento bronquiolar

“Árvore em fluorescência”

Bronquiectasias

Massas

12

Situação Achados

Sugestivas de sequelas

Cavidades de paredes finas

Bronquiectasias de tração

Estrias

Enfisema

Padrão em mosaico

Nódulos

Fonte: Adaptado de J Pneumol 2001; 27(6):329-340

3.11. Prova tuberculínica – PT9

A prova tuberculínica – PT - consiste na inoculação intradérmica de um derivado proteico do M.

tuberculosis para medir a resposta imune celular a esses antígenos. É utilizada, em adultos e crian-

ças, para o diagnóstico de infecção latente pelo M. tuberculosis (ILTB). Na criança, também é mui-

to importante como método coadjuvante para o diagnóstico da TB doença.

No Brasil, a tuberculina usada é o PPD-RT 23, aplicada por via intradérmica no terço médio da face

anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1ml, que contém 2UT – unidades de tuberculina e

guarda equivalência biológica com 5UT de PPD-S, utilizada em outros países.

O resultado da PT deve ser registrado em milímetros. A classificação isolada da PT em não reator,

reator fraco e reator forte não é mais recomendada, pois a interpretação do teste e seus valores

de corte podem variar de acordo com a população e o risco de adoecimento.

3.12. Reações falso-positivas

Estas reações podem ocorrer em indivíduos infectados por outras micobactérias ou vacinados com

BCG, principalmente se vacinados (ou revacinados) após o primeiro ano de vida, quando o BCG

produz reações maiores e mais duradouras.

Entretanto, a reação tende a diminuir com o passar do tempo e se a PT for realizada dez anos ou

mais após a última vacinação, o efeito da BCG sobre ela poderá ser mínimo.

Entretanto, a reação tende a diminuir com o passar do tempo e se a PT for realizada dez anos ou

mais após a última vacinação, o efeito da BCG sobre ela poderá ser mínimo.

3.13. Exame histopatológico9

Esse é um método empregado na investigação das formas extrapulmonares, ou nas formas pul-

monares que se apresentam radiologicamente como doença difusa, por exemplo, na TB miliar, ou

em indivíduos imunossuprimidos. Nos pacientes não imunossuprimidos, a baciloscopia do tecido

usualmente é negativa, e a presença de um granuloma, com necrose caseosa, é compatível com o

diagnóstico de TB. Nos pacientes imunossuprimidos, é menos frequente a presença de granuloma

13

com necrose caseosa, sendo mais frequente a positividade da baciloscopia no material de biópsia.

No entanto, o único método diagnóstico de certeza de TB é a cultura seguida da confirmação da

espécie M. tuberculosis por testes bioquímicos ou moleculares e, por isso, todo material coletado

por biópsia deve também ser armazenado em água destilada ou em soro fisiológico 0,9% e envia-

do para cultura em meio específico.

3.14. Teste rápido molecular (TRM-TB)

A sensibilidade do TRM-TB é de cerca de 90% (enquanto a da baciloscopia é de 65%), a especifici-

dade é de 99%, e o resultado é liberado em apenas duas horas, favorecendo o início oportuno do

tratamento convencional. Além disso, o TRM- TB também detecta a resistência à rifampicina, um

dos principais fármacos usados no tratamento da tuberculose, o que possibilita identificar os casos

de resistência ao esquema básico, diminuindo o tempo necessário para o início do tratamento

com medicamentos de segunda linha.

Em estudo piloto, realizado em Manaus e na cidade do Rio de Janeiro, foi possível observar que o

TRM-TB, realizado em escarro, aumentou a detecção de casos em 43,0% quando comparado à

baciloscopia. Em março de 2013, o Ministério da Saúde aprovou a incorporação desse exame na

rede pública de saúde para o diagnóstico de TB pulmonar. Em Belo Horizonte, esse exame é reali-

zado no Laboratório Central da Prefeitura de Belo Horizonte e no Hospital Júlia Kubitscheck.

3.15. Outros métodos diagnósticos

Outros exames de imagem, testes fenotípicos, imunossorológicos ou moleculares têm sido descri-

tos na literatura, mas não foram aprovados pela Comissão de Incorporação de Tecnologias do Mi-

nistério da Saúde (CONITEC) e não serão comentados neste documento.

3.16. Diagnóstico de TB na criança

O diagnóstico da tuberculose na criança se baseia na presença de contato com adulto bacilífero,

associado à prova tuberculínica reativa, sintomas sugestivos de tuberculose e alterações radiológi-

cas. Os escores diagnósticos são estabelecidos pela combinação desses achados, de acordo o pro-

posto pelo Ministério da Saúde do Brasil.13

14

QUADRO 3. Escore de pontos para o diagnóstico de tuberculose na infância proposto pelo

Ministério da Saúde do Brasil9

Quadro clínico-radiológico

Contato PT vs. BCG Estado

nutricional

Sintomas > 2

semanas

+15 pontos

Alteração do Rx

> 2 semanas

+15 pontos

Contato próximo

com adulto

tuberculoso nos

últimos 2 anos

+10 pontos

≥ 10 mm em

vacinados há

menos de 2

anos ou ≥ 5 mm

em vacinados há

mais 2 anos ou

não vacinados

+15 pontos

Desnutrido grave

+5 pontos

Assintomático

ou sintomas

< 2 semanas

0 pontos

Alteração do Rx

< 2 semanas

+5 pontos

Melhora com

antibiótico

comum ou sem

terapêutica

−10 pontos

Rx normal

Contato ocasional

ou ausente

0 pontos

≥ 40 pontos – diagnóstico muito provável

30-35 pontos – diagnóstico possível

≤ 25 pontos – diagnóstico pouco provável

O lavado gástrico somente está indicado quando for necessária a realização de cultura para M.

tuberculosis. O exame de escarro (baciloscopia e cultura), em geral, somente é possível a partir

dos 5 ou 6 anos de idade.

4. TRATAMENTO DA TUBERCULOSE PULMONAR

4.1. Informações gerais sobre o tratamento

Os medicamentos para tratamento para tuberculose encontram-se disponíveis somente na rede

pública de saúde. Dessa forma, todo caso diagnosticado deve ser encaminhado para uma Unidade

Básica de Saúde, próxima à residência do paciente, para notificação e início do tratamento. É

fundamental que seja feita a contratransferência para a equipe ou o médico assistente da rede

suplementar, contendo as informações mais relevantes do tratamento do paciente.

A Organização Mundial da Saúde adota a estratégia DOTS (Directly Observed Treatment Short

Course Therapy) para o controle da tuberculose e tem sido identificada como uma das interven-

15

ções de saúde pública com melhor custo benefício. É composta de cinco elementos: envolvimento

político, garantia de realização de baciloscopia de escarro de boa qualidade, disponibilização dos

medicamentos de forma ininterrupta, tratamento diretamente observado (TDO), vigilância e mo-

nitoramento dos sistemas de controle. O TDO é um elemento chave da estratégia DOTS que visa

ao fortalecimento da adesão do paciente ao tratamento e à prevenção do aparecimento de cepas

resistentes aos medicamentos, reduzindo os casos de abandono e aumentando a probabilidade de

cura. O TDO pode ser realizado no domicilio do paciente, em unidade de saúde ou no trabalho.

Excepcionalmente, quando não for possível escolher nenhuma das modalidades anteriores, pode-

rá ser proposto ao doente que a observação seja realizada por uma pessoa da família ou da comu-

nidade treinada e supervisionada por profissional de saúde para realizar esse procedimento. No

entanto, se para o doente a opção de TOD for de três vezes por semana, ele deve ser exaustiva-

mente orientado da importância da tomada diária dos medicamentos. É importante observar que

o local de administração do medicamento ou a opção por observação não diária deve dizer respei-

to às dificuldades do doente e nunca do serviço. Para fins operacionais, ao final do tratamento,

convenciona-se que o doente deverá ter tido no mínimo 24 tomadas observadas na fase de ata-

que e 48 tomadas observadas na fase de manutenção. O TDO pode ser realizado no domicilio do

paciente, em unidade de saúde ou no trabalho. Cabe à Unidade de Saúde visitar o doente e o seu

responsável semanalmente para monitorar o tratamento. Atenção reforçada deve ser dispensada

aos casos de TDO domiciliar, uma vez que estudos demonstram menores taxas de cura e maior

abandono quando um familiar faz a observação do tratamento.14

4.2. Esquemas de tratamento9,10

4.2.1. Definições de casos para escolha esquemas de tratamento

Caso novo ou virgem de tratamento – VT: pacientes que nunca se submeteram ao tratamento

anti-TB ou o fizeram por até 30 dias.

Retratamento ou com tratamento anterior – TA: pessoa já tratada para TB por mais de 30 dias

que necessite de novo tratamento por recidiva após cura – RC ou retorno após abandono – RA.

O paciente que retorna ao sistema após abandono deve ter sua doença confirmada por nova in-

vestigação diagnóstica por baciloscopia, devendo ser solicitada cultura, identificação e teste de

sensibilidade, antes da reintrodução do tratamento anti-TB básico.

Falência: persistência da positividade do escarro ao final do tratamento ou aqueles casos que no

início do tratamento são fortemente positivos (baciloscopia ++ ou +++) e mantêm essa situação

até o quarto mês ou aqueles com positividade inicial seguida de negativação e nova positividade

por dois meses consecutivos, a partir do quarto mês de tratamento.

16

4.2.2. Esquemas indicados

Os seguintes esquemas estão indicados: o esquema básico (EB), o esquema para menigoencefalite

tuberculosa (EM) e os esquemas especiais (EE) utilizados em casos de toxicidade e/ou intolerância

aos medicamentos.

O esquema básico é composto de uma fase de ataque ou intensiva com rifampicina (R), isoniazida

(I), pirazinamida (P) e etambutol (E) por dois meses, seguida de uma fase de manutenção com

rifampicina (R) e isoniazida (I) por mais quatro meses (2RIPE/4RI).

Esse esquema está indicado para todos os casos novos de todas as formas de tuberculose

pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite tuberculosa e uveíte), infectados ou não

pelo HIV, todos os casos de recidiva, independentemente do tempo decorrido do primeiro

episódio, e casos de retorno após abandono com doença ativa. Os casos de TB resistentes devem

ser acompanhados em serviços especializados As doses dos medicamentos são prescritas,

conforme o peso do paciente.

QUADRO 4. Esquema básico (EB) de tratamento para idade maior ou igual a 10 anos

Regime Fármacos/ dose (mg)

Faixa de peso Unidades/

dose Meses

2RIPE*

Fase intensiva

RIPE

150/75/400/275 **

comprimido

20 a 35 kg 2 comprimidos

2 36 a 50 kg 3 comprimidos

> 50 kg 4 comprimidos

4RI

Fase de manutenção

RI

300/200 ou

150/100

comprimido ou cápsula

20 a 35 kg 1 comp. ou cápsula

300/200 mg

4 36 a 50 kg 1 comp. ou cápsula

300/200 mg + 1 comp. ou cáps. 150/100 mg

> 50 kg 2 comp. ou cápsula

300/200 mg

*R = rifampicina; I = isoniazida; P= pirazinamida; E = etambutol

**=as quatro drogas ja vêm combinadas em um único comprimido

4.2.3. Esquema básico (EB) para menores 10 anos de idade

Para crianças menores de 10 anos de idade, exclui-se do esquema básico o etambutol devido à

dificuldade de identificação precoce de neurite óptica.

17

QUADRO 5. Esquema básico (EB) de tratamento para idade menor que 10 anos

Regime Fármacos

Peso da criança

Até 20 kg

mg/kg/dia

>20 a

35kg

mg/dia

>35 a

45kg

mg/dia

>45kg

mg/dia

RIP

2 meses

Fase

intensiva

R 10 300 450 600

I 10 200 300 400

P 35 1000 1500 2000

RI

4 meses

Fase de

manutenção

R 10 300 450 600

I 10 200 300 400

R = rifampicina; I = Isoniazida; P= Pirazinamida

4.3. Informações importantes sobre o tratamento

Os medicamentos deverão ser administrados preferencialmente em jejum (uma hora antes ou

duas horas depois do café da manhã), em uma única tomada, ou em caso de intolerância digesti-

va, com uma refeição. Em casos individualizados, cuja evolução clinica inicial não tenha sido satis-

fatória, com orientação do Centro de Referência, o tratamento poderá ser prolongado na sua se-

gunda fase, nas seguintes situações:

Aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro no quinto ou no sexto mês,

isoladamente, o que pode não significar falência do esquema, em especial se acompanha-

do de melhora clínico-radiológica. Nesse caso, o paciente será acompanhado com exames

bacteriológicos, e o tratamento, se necessário, poderá ser prolongado por mais três meses,

quando se fará nova avaliação.

18

Para pacientes com escarro negativo e evolução clínico-radiológica insatisfatória, o prolon-

gamento do tratamento por mais três meses pode ser uma alternativa para se evitarem

mudanças precipitadas para esquemas mais longos e de menor eficácia.

Pacientes, com formas cavitárias que permaneçam com baciloscopia positiva ao final do se-

gundo mês de tratamento, poderão ter a segunda fase do seu tratamento prolongada para

nove meses (nesses casos, é obrigatória a realização de cultura e teste de sensibilidade).

4.4. Efeitos adversos ao tratamento

As reações adversas podem ser divididas em dois grandes grupos: i) reações adversas menores,

em que normalmente não é necessária a suspensão da droga anti-TB; e ii) reações adversas maio-

res, que normalmente causam a suspensão do tratamento.

Reações adversas “maiores” que determinaram alteração definitiva no esquema terapêutico vari-

am de 3% a 8%. Os fatores de risco mais referidos para o desenvolvimento de tais efeitos são

idade (a partir da quarta década);

dependência química ao álcool (ingestão diária de álcool > 80g);

desnutrição (perda de mais de 15% do peso corporal);

história de doença hepática prévia;

coinfecção pelo vírus HIV, em fase avançada de imunossupressão.

As reações adversas mais frequentes ao esquema básico são mudança da coloração da urina em

100% dos pacientes, intolerância gástrica (40%), alterações cutâneas (20%), icterícia (15%) e dores

articulares (4%). Deve ser ressaltado que, quando a reação adversa corresponder a uma reação de

hipersensibilidade grave como plaquetopenia, anemia hemolítica, insuficiência renal,, o medica-

mento suspeito não pode ser reiniciado após a suspensão, pois a sua reintrodução desencadeia

reações mais graves.

Os quadros 6 e 7 a seguir apresentam, de forma resumida, as reações adversas menores e maiores

e os possíveis fármacos do esquema básico associados a elas e as condutas preconizadas.

19

QUADRO 6. Manejo das reações adversas menores

Efeito adverso “menor” Medicamento Conduta

Intolerância digestiva (náusea e

vômito) e epigastralgia R / I / P / E

Reformular os horários da medicação.

Considerar uso de sintomático. Avaliar

função hepática.

Artralgia ou artrite P /I Medicar com AAS e avaliar evolução.

Neuropatia periférica I / E Piridoxina (B6) e avaliar evolução.

Cefaleia e mudanças de

comportamento (euforia, insônia,

ansiedade, sonolência)

I Orientar.

Suor e urina de cor avermelhada R Orientar.

Prurido cutâneo ou exantema leve R / I Anti-histamínico e avaliar evolução.

Hiperuricemia (com ou sem

sintomas) P / E Orientar (dieta hipopurínica).

Febre R /I Orientar.

Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/ Ministério da Saúde – 2009.

QUADRO 7. Manejo das reações adversas maiores

Efeito adverso “maior” Medicamento Conduta

Exantema ou hipersensibilidade

de moderada a grave Todos

Suspender o tratamento; reintrodu-

zir os medicamentos um a um após

a resolução; substituir o esquema

nos casos graves ou reincidentes.

Psicose, crise convulsiva, ence-

falopatia tóxica ou coma I Substituir por S.

Neurite óptica E / I Substituir por S.

20

21

Efeito adverso “maior” Medicamento Conduta

Hepatotoxicidade (vômitos, al-

terações da função hepática

elevação das enzimas 5x o va-

lor normal, hepatite)

P /I / R

Suspender o tratamento até resolu-

ção da alteração hepática, reintrodu-

zir os medicamentos um a um; ava-

liar a função hepática após a reintro-

dução de cada medicamento; avaliar

possível substituição do medicamen-

to ou mudança do esquema.

Trombocitopenia, leucopenia,

eosinofilia, anemia hemolítica,

agranulocitose, vasculite

R / I Suspender o tratamento e substituir

pelo esquema de multirresistência.

Nefrite intersticial R-uso intermitente Suspender o tratamento e substituir

R pela S.

Rabdomiólise com mioglobinú-

ria e insuficiência renal P

Suspender o tratamento e retirar a P

do esquema.

R = rifampicina; I = isoniazida; P= pirazinamida; E = etambutol

4.5. Período de transmissibilidade após início do tratamento

A transmissibilidade está presente desde os primeiros sintomas respiratórios, caindo rapidamente

após o início de tratamento efetivo. Durante muitos anos, considerou-se que, após 15 dias de tra-

tamento, o paciente já não transmitia a doença. Na prática, quando o paciente não tem história de

tratamento anterior nem outros riscos conhecidos de resistência, pode-se considerar que, após 15

dias de tratamento e havendo melhora clinica, o paciente não é infectante. No entanto, com base

em evidências de transmissão da tuberculose resistente, recomenda-se que seja também conside-

rada a negativação da baciloscopia para que as precauções com o contágio sejam desmobilizadas.

5. TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE (MDR) E EXTENSIVAMENTE RESISTENTE (XDR)

Tuberculose multirresistente ou multidrogarresistente (MDR) é definida pela presença de cepas de

Mycobacterium tuberculosis resistentes a isoniazida e rifampicina. Na forma extensivamente resis-

tente (XDR – do inglês extensively drug resistant), há associação de resistência a isoniazida e ri-

fampicina com resistência a qualquer fluoroquinolona ou droga injetável utilizada como segunda

linha no tratamento da tuberculose (estreptomicina ou amicacina).15

22

A resistência é classificada em primária, quando pacientes que nunca foram tratados adquirem

os bacilos resistentes e, em secundária ou adquirida, quando pacientes são contaminados com

bacilo sensível e estes apresentam resistência após exposição às drogas. A forma adquirida é a

mais comum.9

Todos os casos de TB MDR ou XDR, independentemente se da rede pública ou da saúde suplemen-

tar, devem ser encaminhados para tratamento em serviços de referência terciária. Para os proce-

dentes dos municípios de Belo Horizonte, Betim ou Contagem, a referência é o Hospital Júlia Ku-

bitscheck. O contato deve ser feito pelo telefone (31)3389-7814.

6. TUBERCULOSE EM SITUAÇÕES ESPECIAIS E COMORBIDADES

6.1. Gravidez e amamentação

O esquema básico pode ser utilizado na gestação. A isoniazida compete com a piridoxina podendo

levar a toxicidade neurológica ao feto, por isso é recomendada a utilização de piridoxina 50mg/dia

durante todo o período de tratamento na gestante. Não há contraindicações à amamentação,

desde que a mãe não seja portadora de mastite tuberculosa. É recomendável, entretanto, que ela

utilize máscara cirúrgica ao amamentar ou cuidar da criança, enquanto estiver bacilífera.9 Durante

o período da amamentação, também é recomendada a utilização da piridoxina.16

Estreptomicina, amicacina e fluoroquinolonas são contraindicadas durante a gravidez. Para ges-

tante com TB MDR, deve ser lhe dada orientação sobre os efeitos no feto, e o tratamento e o

acompanhamento devem ser realizados no Hospital Júlia Kubitscheck.

6.2. Hepatopatas

Os medicamentos utilizados no tratamento da tuberculose apresentam interações entre si e com

outros fármacos, o que aumenta o risco de hepatotoxicidade. Em pequeno percentual dos pacien-

tes, observa-se, nos dois primeiros meses de tratamento, elevação assintomática dos níveis séricos

das enzimas hepáticas, seguida de normalização espontânea sem qualquer manifestação clínica e

sem necessidade de interrupção ou alteração do esquema terapêutico.

É importante considerar o peso do paciente na prescrição dos tuberculostáticos.9 Exames de fun-

ção hepática devem ser realizados no início e durante o tratamento de paciente adulto com histó-

ria de consumo de álcool, doença hepática ou hepatite (passada ou atual), uso de outras medica-

ções hepatotóxicas e infecção pelo HIV.

Em caso de hepatite ou doença hepática sem fator etiológico aparente, solicitar também ma r-

cadores de hepatite viral. O aumento de fosfatase alcalina e/ou bilirrubina, com pouco ou ne-

nhum aumento da ALT, indica colestase. O aumento de ALT (TGP) é mais específico para dano

hepatocelular que de AST (TGO), que pode também ser indicativo de anormalidades em mús-

culo, coração ou rim.10

23

O tratamento só deverá ser interrompido quando os valores das enzimas atingirem três vezes o

valor normal, com início de sintomas ou logo que a icterícia se manifeste. Se, após a interrupção

do tratamento, houver redução dos níveis séricos das enzimas hepáticas e resolução dos sintomas,

indica-se a reintrodução do EB da seguinte forma: rifampicina + etambutol, seguida pela isoniazi-

da, e por último a pirazinamida, com intervalo de três a sete dias entre elas. A reintrodução de

cada medicamento deverá ser precedida da análise da função hepática. O tempo de tratamento

será considerado a partir da data em que foi possível retomar o esquema terapêutico completo.

Se a dosagem das enzimas hepáticas não reduzir para menos de três vezes o limite superior nor-

mal em quatro semanas ou em casos graves de tuberculose, iniciar esquema alternativo, confor-

me descrito no QUADRO 8.9

QUADRO 8. Esquemas especiais utilizados nas alterações hepáticas (EE)

Com doença

hepática prévia

Hepatite viral

aguda

Hepatopatia

crônica:

viral, autoimune

e criptogênica

Hepatopatia

alcoólica:

esteatose

hepática

Hepatite

alcoólica

Sem cirrose

AST / ALT

> 3 x LSN

2SRE / 7RE

2SHE / 10IE

3SEO / 9EO

TGO / TGP

< 3 x LSN Esquema básico

Com cirrose 3SEO / 9EO

Sem doença

hepática prévia

(hepatotoxicidade

após o início do

tratamento)

AST / ALT

(5x LSN ou 3x com sintomas)‏ Reintrodução

RE H Z

Reintrodução do

Esquema básico ou

substituto Icterícia

Persistência de AST / ALT 5 x LSN por

quatro semanas ou casos graves de TB 3SEO / 9EO

AST = aspartato aminotransferase; ALT = alanina aminotransferase; LSN = limite superior da normalidade; S = estrep-

tomicina; R = rifampicina; E = etambutol; I = Isoniazida; O = ofloxacina

24

6.3. Nefropatas

A rifampicina, a isoniniazida e a pirazinamida são seguras e podem ser prescritas nas dosagens

normais. O tratamento somente deve ser modificado em casos de insuficiência renal com depura-

ção de creatinina ≤ 30 mL/min ou em diálise. Recomenda-se evitar esptretomicina e etambutol, ou

ajustar as doses de acordo com a depuração de creatinina (QUADRO 9).10

QUADRO 9. Ajuste de acordo com o clearence da creatinina

Medicamento Método Clearance de creatinina

> 50 – 90 10 – 50 < 10

Rifampicina Nenhum 100% 100% 100%

Isoniazida Dosagem 100% 75 – 100% 50%

Pirazinamida Tempo 24h 24h 48 a 72h

Etambutol Dosagem 100% 50 – 100% 25 – 50%

Estreptomicina Tempo 24h 24 – 72h 72 – 96h

6.4. HIV/Aids

A TB ativa em pessoas que vivem com HIV/Aids (PVHA) é a condição de maior impacto na mortali-

dade por Aids e TB no país. Segundo o Relatório Global de Controle da Tuberculose desenvolvido

pela Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2011, as pessoas PVHA estão 21 a 34 vezes mais

propensas a desenvolver TB ativa quando comparadas à população geral. Frequentemente, o di-

agnóstico da infecção pelo HIV ocorre durante o curso da tuberculose. Por isso, recomenda-se em

todo paciente, com qualquer forma de tuberculose e naqueles com HIV/Aids, a realização da pro-

va tuberculínica ou a pesquisa de tuberculose ativa quando as PVHA apresentarem sintomas.17 As

PVHA com tuberculose devem ser tratadas e acompanhadas por médicos especialistas.

É frequente, durante o tratamento da TB nos pacientes com HIV/Aids, a ocorrência da síndrome

inflamatória da reconstituição imune (SIRI), que consiste na melhora clínica inicial e o recrudesci-

mento da sintomatologia após a introdução da terapia antirretroviral. O surgimento da SIRI não

indica a interrupção do tratamento da TB e esta deve ser tratada com a utilização de corticoste-

roides.18

25

6.5. Diabetes

Nos pacientes diabéticos, a apresentação clínica não difere da dos outros pacientes, porém pode

resultar em controle metabólico mais difícil. As imagens radiológicas do tórax podem demonstrar

alterações consideradas típicas (predominância nos lobos superiores) até apresentações atípicas

(predominância de acometimento dos lobos inferiores, geralmente associado a cavidades). As

apresentações atípicas podem dificultar o diagnóstico. Considerando-se que as cavidades são mais

frequentes nesses pacientes, o que representa, portanto, uma maior carga bacilar, a negativação

da baciloscopia e a cultura podem ser mais demoradas. Essa demora na conversão aumenta o ris-

co de recidivas, principalmente em tratamentos de seis meses de duração. A associação diabe-

tes/tuberculose aumenta o risco de óbito nesses pacientes quando comparados àqueles sem dia-

betes.19 A extensão do tratamento para nove meses deve ser considerada. Durante o tratamento,

pode ser necessário substituir as medicações orais por insulina.10

7. MEDIDAS PARA REDUZIR A TRANSMISSÃO DO M. TUBERCULOSIS NOS SERVIÇOS DE SAÚDE

A TB pulmonar e a TB laríngea são classificadas como doenças de transmissão aérea e requerem

medidas administrativas, ambientais e de proteção individual que diminuam o risco de transmis-

são da doença.

A magnitude do risco de transmissão da tuberculose difere de uma instituição para outra e, em

uma mesma instituição, de um ambiente para outro. Proteger os profissionais de saúde e outros

pacientes deve estar na rotina dos serviços de controle de infecção de todas as unidades de saúde,

em todos os níveis de atenção.

7.1. Manejo hospitalar da tuberculose20

Sempre que possível, o tratamento da tuberculose deve ser realizado ambulatorialmente. Entre-

tanto, alguns casos requerem hospitalização, como:

a) meningoencefalite tuberculosa;

b) intolerância aos medicamentos anti-TB, não controlável no ambulatório;

c) hemoptise grave;

d) estado geral que não permita tratamento em ambulatório;

e) intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas relacionadas ou não a TB que necessitem de trata-

mento e/ou procedimento em unidade hospitalar;

f) casos em situação de vulnerabilidade social como moradores de rua ou grupos com maior

possibilidade de abandono do tratamento, especialmente se for caso de retratamento, fa-

lência ou multirresistência;

26

g) tuberculose MDR (resistência simultânea a rifampicina e isoniazida) ou XDR (Cepas de

Mycobacterium tuberculosis extensivamente resistentes).

O período de internação deve ser o mínimo necessário para o controle adequado das condições

que a motivaram.

7.1.1. Critérios de isolamento

Os pacientes bacilíferos devem ser isolados em quartos individuais, pelo risco de superinfecção.

Na impossibilidade de quartos individuais, os pacientes com TB confirmada e sem resistência às

drogas de primeira linha podem ser alojados em acomodações coletivas.

Os pacientes sem baciloscopia (impossibilidade de coletar amostras de escarro) ou baciloscopia

negativa, com suspeita clínica de tuberculose (se HIV-positivos) devem ser isolados quando apre-

sentarem alteração radiológica. Se HIV-negativos, indica-se isolamento dos pacientes com opaci-

dades em campos superiores ou padrão miliar.

27

FIGURA 5. Condutas nos indivíduos internados com suspeita clínico-radiológica de TB pulmonar

Fonte: Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais – FHEMIG. Diretrizes Clínicas. Procedimento Operacional Padrão - Protocolo Clínico 015 – Manejo Hospitalar da Tuberculose. Belo Horizonte, 2012

Suspeita clínica ou radiológica de

TB pulmonar

Negativas, não representativas ou

sem escarro

Manter isolamento. Considerar tratamento empírico.

Sair do isolamento; avaliar tratamento de outra doença.

Alta ou transferência

Colocar em isolamento respiratório

Realizar três baciloscopias de

escarro em dois dias. consecutivos

Positiva (pelo menos 1 amostra)

Escarro induzido ou LBA

Rever história clínico-

epidemiológica.

Suspeita clínico-radiológica forte

Suspeita clínico-radiológica fraca

Iniciar tratamento.

28

7.1.2. Critérios para liberação do isolamento

A negativação de três baciloscopias com 24 horas de intervalo, realizadas duas semanas após iní-

cio do tratamento (se o esquema de tratamento conter rifampicina), ou 30 dias (sem uso de ri-

fampicina), permite a liberação do isolamento. Da mesma forma, pacientes previamente bacilífe-

ros em isolamento, sem escarro e com melhora clínica após início do tratamento podem ser inter-

rompidos do isolamento em 15 dias. Caso não seja possível a coleta de escarro e não haja melhora

clínica, liberar do isolamento somente depois de uma amostra negativa colhida por escarro indu-

zido ou lavado broncoalveolar. Os pacientes com diagnóstico presuntivo de tuberculose com tra-

tamento empírico devem ser liberados do isolamento se houver baciloscopia negativa após 15

dias.

FIGURA 6. Orientações para alta do isolamento

Fonte: Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais – FHEMIG. Diretrizes Clínicas. Procedimento Operacional Pa-

drão - Protocolo Clínico 015 – Manejo Hospitalar da Tuberculose. Belo Horizonte, 2012.

29

Observações:

1. Pacientes em tratamento ambulatorial prévio, subtrair do número de dias de isolamento o

número de dias em que já recebeu o esquema de tratamento.

2. Fragmentos bacilares após o tratamento são considerados bacilos não infectantes ou inviáveis.

3. O critério para alta hospitalar não inclui a negativação da baciloscopia.

7.1.3. Medidas de biossegurança

Os pacientes isolados devem permanecer o maior tempo possível no local de isolamento e sempre

que tiverem de se deslocar dentro do hospital, como para realização de exames, devem utilizar

máscara respiratória.

Os profissionais de saúde que entrarem no isolamento devem utilizar as medidas de precaução

para isolamento respiratório.

Medidas específicas para consultórios médicos e serviços de pronto atendimento

O ambiente de espera e de atendimento deve ser adequadamente ventilado.

O fluxo de ar direcionado do profissional para o paciente.

Evitar o acúmulo de pacientes nas salas de espera (escalonar consultas ao longo do turno)

ou consultas com hora marcada

Evitar a marcação de atendimentos em salas contíguas de pacientes sob suspeita de TB

com portadores de imunossupressão ou crianças (< 5 anos de idade). Caso necessário, o

paciente imunodeprimido deve usar máscara especial enquanto estiver no recinto.

Indicar o uso de máscaras cirúrgicas para os sintomáticos respiratórios assim que entrarem

na unidade.

Os profissionais de saúde que estejam na mesma sala de tais pacientes devem usar másca-

ras respiratórias (respiradores N95), nos locais sem ventilação adequada.

Definir na unidade um local de coleta de escarro, com ventilação adequada, de preferência

ao ar livre.

8. EXAME DOS CONTATOS9

Do ponto de vista epidemiológico, os seguintes conceitos são importantes:

Caso índice – todo paciente com TB pulmonar ativa, principalmente aqueles com bacilos-

copia positiva.

Contato – toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso índice no momento do

diagnóstico da TB. Esse convívio pode ocorrer em casa ou em ambientes de trabalho, insti-

30

tuições de longa permanência, escola ou pré-escola. A avaliação do grau de exposição do

contato deve ser individualizada, considerando-se a forma da doença, o ambiente e o tem-

po de exposição. As crianças com TB em geral desenvolvem a doença depois de transmis-

são por contato com um adulto bacilífero. Dessa forma, todos os seus contatos devem ser

investigados, independentemente da forma clínica da criança, a fim de se identificarem

não somente os casos de ILTB, mas principalmente o caso índice, interrompendo assim a

cadeia de transmissão.

Sempre que possível realizar visita domiciliar para um melhor entendimento das circunstâncias

que caracterizam os contatos identificados na entrevista do caso índice. Todos os contatos serão

convidados a comparecer à unidade de saúde para serem avaliados. Essa avaliação consiste em

exame clínico e realização de prova tuberculínica (PT). Se algum contato apresentar sintomas, de-

verá ter sua investigação ampliada com radiografia de tórax, baciloscopia de escarro e/ou outros

exames de acordo com cada caso.

1. Vacinação com BCG – vide protocolo de vacina no endereço:

http://www.acoesunimedbh.com.br/sessoesclinicas/

2. Prevenção e tratamento da infecção latente-quimioprofilaxia9

Podem ser realizadas a prevenção da infecção latente ou quimioprofilaxia primária e o tratamento

da infecção latente ou quimioprofilaxia secundária. A prevenção da infecção latente ou quimiopro-

filaxia primária é recomendada para a prevenção da infecção tuberculosa em recém-nascidos coa-

bitantes de caso bacilífero. Nessa situação, a vacinação com BCG não deverá ser realizada no mo-

mento do nascimento e até que seja realizado o tratamento preventivo. A isoniazida deve ser ad-

ministrada por três meses e, após esse período, faz-se a PT. Se o resultado da PT for ≥ 5 mm, a

quimioprofilaxia (QP) deve ser mantida por mais três meses; caso contrário, interrompe-se o uso

da isoniazida e vacina-se com BCG.

As situações em que está indicado o tratamento da infecção latente (quimioprofilaxia secundária)

encontram-se descritas no quadro 10. O paciente em realização de prevenção ou tratamento do

ILTB deve ser consultado em intervalos regulares de 30 dias, quando será estimulada adesão e

feito o monitoramento clínico de efeitos adversos. Após o término do tratamento, os pacientes

devem ser orientados a procurar a unidade de saúde, em caso de sintomas sugestivos de TB.

Nas mulheres gestantes, recomenda-se postergar o tratamento da ILTB para o pós-parto. Em ges-

tante com infecção pelo HIV, recomenda-se tratar a ILTB após o terceiro mês de gestação.

O fármaco utilizado é a isoniazida – na dose de 5 a 10 mg/kg de peso, até a dose máxima de 300

mg/dia. Deve ser realizado por um período de seis a nove meses.

31

QUADRO 10. Tratamento da infecção latente de acordo com a idade, resultado da PT e risco de

adoecimento

Risco PT > 5mm PT > 10mm

Conversão (aumento

de 10mm na segunda

PT em relação a pri-

meira no intervalo e 5

a 8 semanas)

Maior

(indicado tratamento

em qualquer idade)

HIV/aidsA Silicose Contatos de TB

bacilífera

Contatos adultos*** e

Contatos com menos

de dez anos não vaci-

nados com

BCG ou vacinados há

mais

de dois anos***

Contato com menos de

10 anos vacinados com

BCG há menos de dois

anos

Profissional de saúde

Uso de inibidores do

TNF-alfa

Neoplasia de cabeça e

pescoço

Profissional de

laboratório de

micobactéria

Alterações radiológicas

fibróticas sugestivas de

sequela de TB

Insuficiência renal em

diálise

Trabalhador de

sistema

prisional

Transplantados em

terapia

imunossupressora

Trabalhadores de

instituições de longa

permanência

Moderado (indicado

tratamento em < 65

anos)

Uso de corticosteroides

(>

15mg de prednisona

por

>1 mês)*

Diabetes mellitus

MENOR*****

(indicado tratamento

em < 50 anos)

Baixo peso (< 85% do

peso ideal)

Tabagistas (≥um maço/

dia)

Calcificação isolada

(sem fibrose) na

radiografia de tórax

Fonte: Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. Programa Nacional de Controle da Tu-

berculose, 2011.

A Organização Mundial da Saúde não indica a realização de prova tuberculínica de forma sistemá-

tica em pessoas com diabetes mellitus, baixo peso ou tabagistas. Recomenda a pessoas que vão

* Nos pacientes vacinados até dois anos, a prova tuberculínica pode ser positiva, mas geralmente não ultrapassa os

10mm

32

iniciar tratamento com interferon gama ou que serão submetidas a transplante de órgãos sólidos

ou hematológico.21

REFERÊNCIAS

1. World Health Organization – WHO. Global Tuberculosis Report 2014. [Acesso em 23 ago.

2015]. Disponível em http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/

2. Herbert N, George A, Baroness Masham of Ilton, Sharma V, Oliver M, Oxley A, et al. World TB

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3. Zumla A, Raviglione M, Hafner R., et.al. Current Concepts. Tuberculosis. N Engl J Med 2013;

368:745-755.

4. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico. v.44, nº 2.

Brasília: Ministério da Saúde. 2014.

5. Organização Pan Americana da Saúde. Dia Mundial da Tuberculose 2014: tem como slogan

"Alcance os três milhões". [Acesso em 23 ago. 2015]. Disponível em:

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