โดยรศ.(พเศษ)นายแพทยทว โชตพทยสนนทผทรงคณวฒระดบ 11, สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน

กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสขวนท 11 เมษายน 2555 จ.อบลฯ

ประวตของ Tuberculin Test

ค.ศ . 1882 Robert Koch คนพบเชอ TB ค.ศ . 1890 Robert Koch พบสาร tuberculin ตงใจไวรกษาคนไข TB

ฉดสาร tuberculin ในผปวย TB ทกวน พบมปฏกรยาเฉพาะท

และทวไป ฉดสาร tuberculin ในคนปกตทกวน

มปฏกรยานอย หรอไมมเลย

ไมพบผลการรกษาคนไข TB จากสาร tuberculin เลยแตม ขอมลทางวชาการเกดขน ใชในการ diagnosis

Methods of Diagnosis of Tuberculosis in Children

1. Clinical diagnosis eg. using criteria

2. Confirmed diagnosis eg. AFB+ve, culture+ve

3. Diagnostic new laboratory techniques eg. PCR, immunoassay etc.

“Gold Standard” for Diagnosis of Childhood TB

Triad :-Triad :- 1. Contact to an infectious case

2. positive tuberculin test

3. abnormal CXR or physical examination

(“bias” is the most important point)

Diagnosis of Latent Tuberculosis

Infection (LTBI) = วณโรคระยะแฝง เปนการตดเชอวณโรค (ไมมอาการ) ปฏกรยาทเบอรคลน บวก ( หรอ ลบ กได ) ผล CXR ปกต ( ยกเวนเคยเปน TB มากอน) เพาะเชอเปนลบ ( ยกเวนผปวยตดเชอ HIV บาง

ราย)

Pathogenesis of Tuberculosisinhaling of M.tb

implantation at alveoli

multiplication of M.tb

SPREADING

Lympho-hematogenous

Unfavorable to growth Favorable to growtheg. BM, liver, spleen eg. Upper lung, renal epiphysis,

cerebral cortex

4-8 wk. DTH TT+

CMIadequate(Tuberculous inf.)

inadequate(Tuberculosis)

ปฏกรยา Tuberculin“ Delayed type hypersensitivity (DTH) reaction of the host to tuberculoprotein (M tb component)”

ผลบวก มกมความสมพนธกบการตดเชอ TB หรอโรค TB

ผลลบ มกมความสมพนธกบการไมตดเชอ mycobacteria, อาจเกดจากการตดเชอ TB หรอโรค TB กได (= false negative)

BCGLymphocyte

M. TuberculosisAtypicalMycobacteria

T

ActivatedT-Lym

Tuberculoprotein

“LYMPHOKINES” (eg.MIP, SRF)

Redness, Induration of skin(DTH)

นำายา Tuberculin1. Old Tuberculin (OT) = tuberculoprotein + lipid + glycerol + others (not available now)2. Purified protein derivative (PPD) = tuberculoprotein (+ Tween 80) ใชในปจจบน

Standardization of PPD

2 T.U. of PPD-RT23 (not available) 5 T.U. of PPD-S (standard) 10 T.U. of PPD-TRC (not avaliable, 1999) 10 T.U. of PPD-Chiron (Thai red cross)

(all formulation amount ≈ 0.1 ml. for one testing)

วธการทำา Tuberculin Test

1 Multiple Puncture Skin Test (MPT) eg. Tine test® (Lederle), Monotest® (Pasture-Aventis) ไมนยมใช

false positive 10-20% (USA), 42% (QSNICH)

false negative > 10% (USA), 0% (QSNICH)2 Mantoux test เปนวธมาตรฐาน นยมและเชอถอได

false positive- rare false negative- more

common

Multiple Puncture skin test (Tine Test)Adventage easy (no need of expert : equipments)

convenienceDisadvantage more unreliable interpretation

bias reading (cut off 2 mm. induration)

need repeat by Mantoux test

Mantoux Tuberculin Test intradermal 0.1 ml. (5 TU or

bioequivalent) reaction – induration in m.m. at 48-72 hrs. (reaction > 72 hr. also useful) 10% of culture provened TB disease is negative < 50% of TBM, miliary TB had initially non-reactive when TB disease is suspected any reaction should be suggestive

การแปลผล TT

Tuberculin Skin Test (1)Practical pointPractical point

“ การทดสอบทเบอรคลนไมใชการวคภมคมกน มนไมไดบงบอกวาการมหรอความรนแรงของวณโรค บอกเพยงวามการตดเชอ”

(TB/HIV; clinical manual, 2nd edition-WHO)

Tuberculin Skin Test (2)“ การศกษาวจยเมอเรวๆ น บงบอกวา ปฏกรยาขนาด 10 มม.

เปนจดตดทเหมาะสม (เปนบวก) ไมวาเดกคนนนจะเคยฉดBCG ”หรอไม

1. Palme IB, et al. PIDJ 2002;21:1056-61.2. Almeida LM, et al. PIDJ 2001;20:1061-65.3. Lockman S, et al. Int J Tuberc Lung Dis 1999;3:23-30.

การแปลผล TT ในเดกทฉดBCG แลว

“ การแปลผล TT ในเดกทฉด BCG จะ เหมอน กบเดกท ไมเคยไดรบ BCG”

“ การแยกระหวางผล TT จากเชอ M.tuberculosis หรอM.bovis และเกดจากเชอ BCG ”นนยากมาก

( Red Book 2006;P 683. )

การใช TT ในการประเมนความเสยงของเดกท

สมผสใกลชดกบผใหญทเปนวณโรคใน ประชากรทฉด BCG สงๆ1.TT ยงเปนการทดสอบทมประโยชนใน

การบงบอกวาเดกตดเชอ TB แลว ไม วาเดกจะเคยไดรบ BCG หรอไม

2.ความเสยงของการตดเชอวณโรคขนกบความใกลชดกบผปวยวณโรคและปรมาณเชอในเสมหะ( PIDJ 2001;20:1061-5 )

Mantoux test Reaction

0 - 4 mm. ≈ NEGATIVE (uninfected mycobacterium or TB infection ?, TB disease ?) 5 – 9 mm. ≈ DOUBTFUL. (BCG, nontuberculous mycobacterium or TB infection ?, TB disease ? ) > 10 mm. ≈ POSITIVE (BCG, TB infection, TB disease)

WHO BTS AAPPositive : Positive : Positive : > 10 mm (no BCG) 5-14 mm (no BCG) > 5 mm if

> 15 mm (BCG) > 15 mm (BCG) 1. close contact or

2. suspected TB disease or

3. immunosuppressive condition

> 10 mm if

1. younger than 4 yo. or

2. other chronic illness or

3. exposed to TB disease

> 15 mm if

( Lancet Infect Dis 2003;3:624-32. ) 1. children > 4 yo. without risk factors

Summary of Interpretation of POSITIVE TT. in Children

ความแปรปรวนในการทดสอบทเบอรคลน

Tine test มากกวา Mantoux Test การอานผล-เปนปจจยแปรปรวนมาก inter-reader variability SD ≈ 2.3 -2.5 mm. intra-reader variability SD ≈ 1.3 – 1.9 mm.

Biologic response, differences

in administration and reading

SD < 3 mm. (2 DS < 6

mm.)

“False negative” Tuberculin Test

1.1. Incubation of viral Infection – most commonIncubation of viral Infection – most common2.2. Overwhelming TB Overwhelming TB ~~ 50% 50%3.3. Recent administration of lived vaccineRecent administration of lived vaccine4.4. Severe malnutritionSevere malnutrition5.5. AnergyAnergy6.6. Extremes of ageExtremes of age7.7. Technic of testing Technic of testing

1.1. Infection by environmental non-M.tbInfection by environmental non-M.tb

2.2. BCG vaccinationBCG vaccination

vaccinated at birth, +vaccinated at birth, + 5 years 5 years

vaccinated at adult, +vaccinated at adult, + 10 – 15 years 10 – 15 years

“False Positive” Tuberculin Test

การทำา Tuberculin Test ซำา

จะไดปฏกรยาทเบอรคลน เพม หรอ ลด กได เพราะ

ความแปรปรวนในการวด booster phenomenon การตดเชอ TB ใหม

“Booster” phenomenon (ตรวจ

ซำา) ผลจากการเตอนความจำาของ CMI ทเลอนลางไป เหนผลสงสดในชวง 1-5 สปดาห เหนผลตำาสดในชวง < 48 และ > 60 วน พบในเดกคลอดตางประเทศ , คนแก ,คนฉด BCG แลว boosting พบในกลมฉด BCG มากกวากลมไมไดฉด 7%

Rate of Tuberculin Reactivity in Closed Contact

• Contact smear + , culture + increase 30 – 50 %

• Contact smear - , culture + increase 5%

• Contact smear - , culture - increase 0-8%

สรป Tuberculin Test• ยงมประโยชนในการวนจฉย LTBI,

TB disease ในเดก (ผใหญมประโยชนนอยมาก)

• มทง False positive และ False negative

• ควรทดสอบโดยผมความชำานาญในการฉดและอานผล

• Mantoux Test เปนวธการทดสอบทเปนมาตรฐาน