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Alberto Villani UOC Pediatria Generale e Malattie Infettive
Dipartimento di Medicina Pediatrica Direttore: Prof. Alberto G. Ugazio
Ospedale Pediatrico Bambino Gesù IRCCS Roma
TUBERCOLOSI: TALK SHOW
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Dipartimento Medicina Pediatrica Casistica 2013 Posti letto: 111
RICOVERI ORDINARI: 5.335
PESO MEDIO: 0,88
DAY HOSPITAL: 14.881
AMBULATORI: 64.378
Attività scientifica DMP 2013
Impact Factor: 415
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Casistica TBC - OPBG 2007 - 2013 UOC Pediatria Generale e Malattie Infettive
ANNO Casi
totali
Toraciche (polmonite/pleuriti/
mediastiniche)
SNC Osso Linfoadeniti Pericarditi Miliari Altro
2007 10 8 1 1
2008 28 18 2 4 1 1 2
2009 30 27 1 2
2010 25 19 2 1 1 2
2011 18 14 1 1 1 1
2012 26 20 1 2 1 2
2013 22 21 1 2 3 1 2
Totale 159 127 (79,9%)
7 (4,4%)
10 (6,3%)
9 (5,7%)
2 (1,3%)
6 (3,8%)
6 (3,8%)
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Registro Italiano Tubercolosi in età Pediatrica Coordinamento: Firenze (L. Galli, M. de Martino) Roma (L. Lancella, A. Villani)
4234 bambini arruolati
594 TBC attive
554 TBC latenti
3086 non infetti
Cortesia della Prof.ssa Luisa Galli - 2014
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Localizzazione della TBC attiva
Cortesia della Prof.ssa Luisa Galli - 2014
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Localizzazione Tubercolosi
Localizzazione ITALIA
(%)
Osp. Bambino Gesù
(%)
TORACE 76 79,9
SNC 4 4,4
OSSO 4 6,3
LINFONODI 9 5,7
ALTRO 7 8,9
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ADULTI BAMBINI
Presentazione clinica
• L’infezione primaria è spesso asintomatica, ma segni e sintomi sono specifici
• Principalmente si sviluppa la TBC polmonare
• L’infezione primaria è asintomatica che rapidamente diviene una TBC sintomatica, ma senza segni e sintomi specifici
• Spesso si sviluppano forme di TBC extrapolmonari e miliari
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Più comuni Manifestazioni cliniche di TBC in bambini
Polmoni
Vie aeree
Polmonite, lesioni cavitarie, wheezing, interessamento laringeo
Linfonodi Slargamento linfonadale mediastinico, cervicale, sottomandibolare, sovraclaveare, prearicolare, sottomentoniero, addominale
SNC Meningite, tubercoloma
Ossa e muscoli
Malattia di Pott, artrite, cisti ossee, ascessi muscolo-scheletrici
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Meno comuni Manifestazioni cliniche di TBC in bambini
Addome Peritonite, ascessi epatici e splenici, enterolitiasi, perforazione intestinale.
Apparato urinario
Infiammazione dello scroto, idrocele, stenosi uretrali, idronefrosi, nefrocalcinosi.
Cuore e vasi Tubercoloma intracardiaco, pseudoaneurismi
Cavità orale Ipertrofia tonsillare, ascesso retrofarinngeo, cheilite granulomatosa
Occhi Uveite, episclerite, neurite ottica, tubercoloma orbitale
Cute Scrofulo, lupus vulgaris, tubercolosi verrucosa cutanea
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Segni e sintomi comuni della TBC nell’infanzia sono:
tosse cronica, tosse insistente presente da 21 giorni
che non migliora, con o senza wheezing;
febbre > 38°C per 14 giorni, quando altre cause,
compresa la polmonite, sono state escluse;
documentata perdita di peso o arresto di crescita;
sentirsi malati o deboli, sonnolenza o
ridotta capacità di giocare;
sudorazione notturna.
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La maggioranza dei bambini che contraggono
l’infezione da Mycobatterio Tubercolare
hanno l’infezione polmonare dopo settimane e
non presentano segni, sintomi o
quadri radiologici alterati
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Conclusioni. A dispetto di innegabili progressi nell’identificazione
di markers di definitiva, probabile o possibile TBC,
i Pediatri devono fronteggiare molti problemi irrisolti nella
gestione della TBC. La difficoltà più importante resta
la diagnosi precoce perché la terapia può curare la
gran parte dei casi di TBC se precocemente sospettati.
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ANAMNESI
Sonia, età 4 mesi
Terzogenita, nata a termine da parto spontaneo. PN 3.100 gr. Periodo neonatale nella norma. Allattamento materno per un mese, poi LA.
Precedente ricovero presso la UOC di Pediatria della sede di Palidoro dal 26 al 29 aprile 2011 ( 1 mese di età) per varicella senza complicazioni.
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Anamnesi patologica prossima
14 luglio 2011 controllo Ambulatorio Pediatria OPBG Palidoro per scarso accrescimento e inappetenza da giugno 2011.
Durante la visita pediatrica, per il riscontro di epatomegalia e di un reperto ascultatorio di broncospasmo, viene ricoverata per le cure e gli accertamenti del caso.
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In prima giornata di degenza Condizioni generali buone. Pannicolo adiposo ben
rappresentato. Fontanella normotesa. Attività cardiaca ritmica,
toni netti e validi pause libere. Al torace sibili limitati
all'emitorace di sinistra, senza rientramenti intercostali e
al giugulo. Fegato e milza a 2 cm dall'arco. Restante
obiettività nella norma.
Peso 4700 gr (<5° centile)
Lunghezza 59 cm (10°-25° centile)
CC 39 cm (10° centile)
FC: 142 bpm
FR: 47 atti/min
PA: 100/60 mmHg
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Rx torace 15 luglio 2011 [..] presenza di micronoduli
diffusi di entrambi gli
emitoraci compatibili con
infiltrati alveolo-interstiziali di
natura flogistica da determinare
… . Non versamenti pleurici.
Presenza di opacità della
densità dei tessuti molli di 3
cm di diametro massimo in
sede paramediastica destra, a
localizzazione retrosternale, con
margine laterale netto appena
polilobulato in assenza di effetti
compressivi sulla trachea; il
reperto è verosimilmente
riferibile in prima ipotesi a
lobo timico destro ipertrofico.
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Ecografia addome
• Milza ai limiti dimensionali superiori
della norma con diametro bipolare di
6.4 cm con evidenza di alcune
minute focalità iperecogene
intraparenchimali (quella di maggiori
dimensioni, di 2 mm, provvista di
cono d'ombra posteriore) riferibili a
calcificazioni intraspleniche.
• Nella norma fegato, reni, pancreas e
vescica.
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Indagini infettivologiche
16 luglio 2011
Urinocoltura nessuno sviluppo di colonie
Test di linfostimolazione agli antigeni tubercolari POSITIVO
Intradermoreazione secondo Mantoux positiva 1.2 cm x 1 cm lievemente rilevata
16-17-18 luglio 2011
Aspirato gastrico per ricerca Micobatteri --> batterioscopico ASSENTI, PCR POSITIVA TRASFERIMENTO PRESSO U.O.C. PEDIATRIA GENERALE – MALATTIE INFETTIVE
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Lester, 13 anni, filippino. Condizioni generali discrete. Cute pallida, dermatite al tronco, agli arti inferiori e alle pieghe delle ginocchia. Occhi alonati. Linfoadenopatia laterocervicale 3x2 cm bilaterale, mobile sui piani superficiali e profondi. Azione cardiaca ritmica, toni netti e validi, pause libere. Al torace buona penetrazione d'aria. Addome trattabile, fegato a 2 cm dall'arco, di consistenza aumentata. Milza non palpabile. P 31,5 kg (< 5°C) h 136 cm (< 5°C).
ESAME OBIETTIVO ALL’INGRESSO IN REPARTO
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EMOCROMO: G.B. 11.590 (N 79%, L 13,7% M 4,4%) Hb 10,5 g/dl
PCR: 6,12 mg/dl
VES: 65 mm
LDH: 357 UI/L
Acido urico: 6,0 mg/dl
Intradermoreazione Mantoux: 2,5 cm x 2,8 cm
Test di linfostimolazione: POSITIVO
Sierologia per EBV, Toxoplasma, CMV: IgG positive e IgM assenti
Iniziamo iter diagnostico per linfoadenopatia…
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ECOGRAFIA COLLO PER LINFONODI: In sede laterocervicale ed angolo-mandibolare bilaterale sono evidenti numerose linfoadenomegalie ad ecostruttura ipo-anecogena senza riconoscibilità della normale ecostruttura ilare e parzialmente coalescenti, con asse corto massimo di 16 mm.
ECOGRAFIA ADDOME COMPLETO: Nel contesto del II, III, IV, VIII e V segmento epatico sono evidenti multiple diffuse areole ipoecogene con microcalcificazioni moriformi nel contesto; si associa diffuso disomogeneo incremento dell'ecogenicità parenchimale nel IV ed VIII segmento epatico. Tali reperti appaiono di incerta interpretazione necessitano di integrazione con dati clinico-laboratoristici ed approfondimento diagnostico…non apprezzabili linfoadenomegalie nelle sedi esplorabili. RX TORACE: Non alterazioni parenchimali a focolaio in atto…all'odierno controllo sembra apprezzarsi un modesto slargamento del mediastino superiore…
Diagnostica per immagini
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RMN colonna -Diffusa alterazione di segnale con segni di rimaneggiamento strutturale degli archi posteriori di D2 e soprattutto di D3, del soma stesso, dell'arco posteriore di sinistra, dei forami di coniugazione di sinistra, della apofisi trasversa con coinvolgimento della costa e dell'apofisi spinosa con presenza di tessuto patologico - raccolta ascessuale che si estende da D1 a D4 di circa (6 x 2 cm) che ingloba soprattutto i due metameri precedentemente descritti, e si porta anteriormente a contatto con la trachea . -a livello di L1 si apprezza la presenza di una raccolta ascessuale, con componente necrotica ... - Altra localizzazione ascessuale con le medesime caratteristiche di segnale è presente in sede pre-para sacrale con coivolgimento del soma di S1 che presenta segnale disomogeneamente iperintenso che apparentemente sembra debordare anche nel canale.
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TBC disseminata grave con interessamento
linfonodale, epatico e vertebrale
Morbo di Pott
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Rx colonna dopo intervento (27/07)
Esiti di pregresso intervento chirurgico al rachide dorsale con barre di stabilizzazione e viti trans-peduncolari ai livelli D2, D6, D8, D11 e D12 apparentemente in corretta posizione. Regolare l'allineamento dei muri vertebrali posteriori.
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RMN colonna di controllo
Esiti di pregresso intervento chirurgico di stabilizzazione con presenza di barre e viti metalliche Rispetto al precedente controllo si documenta oggi scomparsa dello scivolamento anteriore di D3 rispetto agli altri metameri con riallineamento dei muri vertebrali posteriori. Si conferma la presenza di raccolta ascessuale che si estende da D1 a D4, ben definibile sul versante anteriore, ove contatta il margine posteriore della trachea e meno definibile posteriormente per gli artefatti da mezzi di sintesi ..mal valutabili anche gli archi posteriori di D2 e D3. Dopo somministrazione ev di mdc si osserva impregnazione soprattutto periferica della formazione ascessuale con alcuni tralci di impregnazione anche al suo interno più evidenti in sede superiore sinistra.
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Samuel, 3 anni
Anamnesi
Buone condizioni cliniche. Buon accrescimento
staturo-ponderale.
Da qualche giorno congiuntivite. Non riferite altri
sintomi né patologie degne di nota in anamnesi.
Esame obiettivo
Marcata iperemia congiuntivale a sinistra con
edema della palpebra inferiore. EO nella norma
per cuore, torace e addome.
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Samuel, 3 anni Visita
oculistica:
“iperemia
congiuntivale a
con infiltrati, 2
noduli
episcleritici
temporali di
cui il più
grande
ulcerato”
![Page 31: TUBERCOLOSI: TALK SHOW - congresso2014.sip.itcongresso2014.sip.it/dia/7597.pdf · prearicolare, sottomentoniero, addominale SNC Meningite, tubercoloma Ossa e muscoli Malattia di Pott,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022021809/5c65aa1b09d3f2a36e8d2744/html5/thumbnails/31.jpg)
Samuel, 3 anni • Test di linfostimolazione agli antigeni
tubercolari positivo
• IDR Mantoux positiva 2 cm x 2 cm
flittenulare
• Aspirati gastrici per ricerca micobatteri:
batterioscopico negativo, PCR DNA
negativa, colturale in corso
• Rx torace negativo
• Indagini immunologiche nella norma
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Samuel, 3 anni
Tampone occhio sinistro batterioscopico
negativo, PCR DNA M.tuberculosis positiva
Inizia quadruplice terapia antitubercolare
e terapia topica con cortisone
Diagnosi: episclerite tubercolare
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Samuel, 3 anni Dopo 1 mese
di terapia:
miglioramento
del quadro.
PCR DNA di
M.
tuberculosis
su secrezioni
oculari:
negativa
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PRIMA
DOPO
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Livio, 16 mesi,vive a Roma ANAMNESI FAMILIARE Secondogenito nato da genitori italiani. Ha una sorella di 4 anni. In famiglia nessuna patologia degna di nota. ANAMNESI FISIOLOGICA
Nato a termine da parto eutocico,
Periodo neonatale normale. Vaccinazioni obbligatorie.
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA n.d.p.
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ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA
Da circa 2 settimane presenta vomito e febbricola. Per la comparsa di notevole abbattimento e sonnolenza il 18/1 viene condotto presso il DEA dell’Ospedale Bambino Gesù.
In DEA esegue esami ematochimici:
EMOCROMO: G.B. 15.130 (N 73%, L 19,1% M 7,7%) Glicemia 130 mg/dl Na 128 mmol/L K 4,1 mmol/L Cl 91 mmol/L PCR 0,05 mg/dl
EGA: pH 7,55, pCO2 26,7, HCO3 22,7, ABE 1,5
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Ricovero nell’U.O.C di Patologia Metabolica
per
“Vomito persistente e alcalosi metabolica”
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Condizioni generali di media gravità, bambino soporoso, stato di idratazione mediocre, al torace buona penetrazione d’aria su tutto l’ambito...
ESAME OBIETTIVO ALL’INGRESSO
IN REPARTO
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Gastroenterite
Patologia metabolica
Sindrome da ipertensione endocranica
(lesione occupante spazio, meningoencefalite)
Patologia renale
Patologia endocrinologica
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Durante la notte stato soporoso, crisi di ipertono e tremori .
In 1° giornata…
Ripete Elettroliti:
Na 122 mmol/L
K 3.6 mmol/L
Cl 86 mmol/L
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Considerato lo stato neurologico e la grave
iponatremia, dopo valutazione del rianimatore si
trasferisce il paziente in Rianimazione
![Page 42: TUBERCOLOSI: TALK SHOW - congresso2014.sip.itcongresso2014.sip.it/dia/7597.pdf · prearicolare, sottomentoniero, addominale SNC Meningite, tubercoloma Ossa e muscoli Malattia di Pott,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022021809/5c65aa1b09d3f2a36e8d2744/html5/thumbnails/42.jpg)
In rianimazione il 20 gennaio … Videat Neurologo
Il bambino permane in uno stato di coma: sono oggi presenti movimenti spontanei, talora automatici. E' altresì evidente un discreto ipertono con note distoniche (capo e arti superiori).
EEG
Il tracciato registrato ha mostrato la presenza di una attività cerebrale patologica, rallentata su tutto l'ambito, con andamento asincrono, di ampio voltaggio. Non si sono registrati potenziali a significato epilettiforme.
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? 20 gennaio
![Page 44: TUBERCOLOSI: TALK SHOW - congresso2014.sip.itcongresso2014.sip.it/dia/7597.pdf · prearicolare, sottomentoniero, addominale SNC Meningite, tubercoloma Ossa e muscoli Malattia di Pott,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022021809/5c65aa1b09d3f2a36e8d2744/html5/thumbnails/44.jpg)
Alterazioni di segnale in sede :
-nucleo capsulare,regione ipotalamica , sostanza perforata anteriore
-chiasma ottico
DWI/ADC
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Dopo MdC …..Prevalente impregnazione cisterne della base … meningoencafalite della base
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Valentino, 2 aa. 7/12, nazionalità rumena
Anamnesi patologica prossima
• Improvviso rifiuto alla deambulazione (11/6/12)
• Sudorazione profusa
• Zoppia con impotenza funzionale arto inf dx (12/6/12)
• Nega traumatismi
Anamnesi patologica remota
• Unico episodio di zoppia dx a risoluzione spontanea in 48 h (circa 3 mesi prima)
• Infezioni respiratorie ricorrenti (ultimi 9 mesi)
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•Esami ematochimici
•Esame urine
•Ecografia coxo-femorale
•RX bacino
“TUTTO NELLA NORMA
”
Lieve miglioramento Dimesso contro parere
IBUPROFENE + CLARITROMICINA
Primo ricovero (Latina) il 12 giugno 2012
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Esame Obiettivo
Condizioni generali discrete. Pallore cutaneo. Micropoliadenia laterocervicale ed inguinale bilaterale. Tumefazione ginocchio dx con impossibilità all’estensione, dolorabilità alla mobilizzazione passiva. Ipotrofia quadricipite femorale dx. ROT non evocabili.
Parametri auxologici: P 10,7 kg (<5°) A 85,5 cm (<5°)
Accesso in DEA (OPBG) il 17 giugno 2012
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Esami di laboratorio • GB 13.060 (N 38%, L 40% M 12,8%)
• Hb 9.9 g/dl
• PCR 1,13 mg/dl
• VES 67 mmHg
• Chimica nella norma
Sospetta AIG all’esordio Richiesto screening per autoimmunità
ma in attesa dei risultati…
Ricovero in Reumatologia (19 giugno 2012)
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Videat neurologico
• Non chiaro deficit di forza • ROT presenti ma non facilmente
evocabili • Ripresa deambulazione dopo
analgesico
Sospetta natura antalgica della sintomatologia
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Videat neurologico
• Non chiaro deficit di forza • ROT presenti ma non facilmente evocabili • Ripresa deambulazione dopo analgesico
Sospetta natura antalgica della sintomatologia
Indicazione a RMN colonna lombo-sacrale
(20 giugno 2012) per approfondimento
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Alterazione di segnale
• Soppressione del tessuto adiposo a livello dei corpi vertebrali L4-S1
• Ampia raccolta fluida che si dispone sia anteriormente che posteriormente
… e la RM è tutt’altro che “nella norma”
…
Alterazioni strutturali • Notevole riduzione in altezza dei corpi vertebrali L5-S1
• Irregolarità delle limitanti somatiche con scarsa riconoscibilità dello spazio intersomatico
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Estesa sacca a contenuto fluido
(6.5 cm CC x 4 cm LL x 4 cm AP) nello spazio retroperitoneale dx che si estende sia superiormente, deviando il m. psoas omolaterale, che inferiormente fino alla regione pelvica con impronta sulla vescica.
Raccolte satelliti:
• Numerose in sede intraspecale;
• Una nello spazio sacro iliaco nel contesto delle parti molli post-lat-dx;
• Una anteriormente a S1-2.
![Page 54: TUBERCOLOSI: TALK SHOW - congresso2014.sip.itcongresso2014.sip.it/dia/7597.pdf · prearicolare, sottomentoniero, addominale SNC Meningite, tubercoloma Ossa e muscoli Malattia di Pott,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022021809/5c65aa1b09d3f2a36e8d2744/html5/thumbnails/54.jpg)
Dopo somministrazione ev di m.d.c.
Impregnazione
diffusa:
• a livello delle docce
paravertebrali
• dei corpi
vertebrali
• cercine periferico
delle raccolte fluide.
![Page 55: TUBERCOLOSI: TALK SHOW - congresso2014.sip.itcongresso2014.sip.it/dia/7597.pdf · prearicolare, sottomentoniero, addominale SNC Meningite, tubercoloma Ossa e muscoli Malattia di Pott,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022021809/5c65aa1b09d3f2a36e8d2744/html5/thumbnails/55.jpg)
Conclusioni RM (20 giugno 2012)
Reperti suggestivi di avanzati fenomeni
di natura infettivo-infiammatoria con
numerose raccolte ascessuali sia a livello
delle docce paravertebrali che nel
contesto delle parti molli sia
anteriormente che posteriormente, di cui
la più estesa localizzata in sede
laterale destra sino alla regione
pelvica.
![Page 56: TUBERCOLOSI: TALK SHOW - congresso2014.sip.itcongresso2014.sip.it/dia/7597.pdf · prearicolare, sottomentoniero, addominale SNC Meningite, tubercoloma Ossa e muscoli Malattia di Pott,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022021809/5c65aa1b09d3f2a36e8d2744/html5/thumbnails/56.jpg)
Posizionamento eco-guidato di drenaggio percutaneo permanente a caduta in FID (25/6/12)
Drenaggio delle cavità ascessuali
![Page 57: TUBERCOLOSI: TALK SHOW - congresso2014.sip.itcongresso2014.sip.it/dia/7597.pdf · prearicolare, sottomentoniero, addominale SNC Meningite, tubercoloma Ossa e muscoli Malattia di Pott,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022021809/5c65aa1b09d3f2a36e8d2744/html5/thumbnails/57.jpg)
Videat infettivologico (21/6/12)
Considerato il referto RM ed i fattori epidemiologici (famiglia originaria della
Romania):
Intradermoreazione secondo Mantoux
POSITIVA
Test di linfostimolazione agli antigeni tubercolari
POSITIVO
RX torace nella norma
INFEZIONE TUBERCOLARE
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TC Lombo-Sacrale (30 giugno 2012)
Sostituzione del tessuto osseo con tessuto patologico
irregolarmente ipodenso
Completo sovvertimento del soma di L5
Frammenti ossei dislocati anteriormente
per presenza di grossolana formazione ascessuale che ha inglobato e distrutto il
soma L5
![Page 59: TUBERCOLOSI: TALK SHOW - congresso2014.sip.itcongresso2014.sip.it/dia/7597.pdf · prearicolare, sottomentoniero, addominale SNC Meningite, tubercoloma Ossa e muscoli Malattia di Pott,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022021809/5c65aa1b09d3f2a36e8d2744/html5/thumbnails/59.jpg)
Appaiono coinvolte dallo stesso processo destruente
TC Lombo-Sacrale (30 giugno 2012)
Soma S1 porzione antero-superiore
Soma L4 porzione anteriore
![Page 60: TUBERCOLOSI: TALK SHOW - congresso2014.sip.itcongresso2014.sip.it/dia/7597.pdf · prearicolare, sottomentoniero, addominale SNC Meningite, tubercoloma Ossa e muscoli Malattia di Pott,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022021809/5c65aa1b09d3f2a36e8d2744/html5/thumbnails/60.jpg)
RICOSTRUZIONE
3D
TC Lombo-Sacrale (30 giugno 2012)
![Page 61: TUBERCOLOSI: TALK SHOW - congresso2014.sip.itcongresso2014.sip.it/dia/7597.pdf · prearicolare, sottomentoniero, addominale SNC Meningite, tubercoloma Ossa e muscoli Malattia di Pott,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022021809/5c65aa1b09d3f2a36e8d2744/html5/thumbnails/61.jpg)
Terapia Ortopedica
Con scopo di:
Tutelare il più possibile il limite lombo-sacrale
Impedire più sicuramente il carico
Posizionamento di corsetto gessato (2 luglio 2012)
![Page 62: TUBERCOLOSI: TALK SHOW - congresso2014.sip.itcongresso2014.sip.it/dia/7597.pdf · prearicolare, sottomentoniero, addominale SNC Meningite, tubercoloma Ossa e muscoli Malattia di Pott,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022021809/5c65aa1b09d3f2a36e8d2744/html5/thumbnails/62.jpg)
1. Curettage chirurgico degli ascessi
2. Vertebroplastica: innesto osseo costale in sede lombare
3. Nuovo corsetto gessato
Terapia chirurgica + ortopedica 3 agosto
2012
RM controllo 7/8/12
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![Page 64: TUBERCOLOSI: TALK SHOW - congresso2014.sip.itcongresso2014.sip.it/dia/7597.pdf · prearicolare, sottomentoniero, addominale SNC Meningite, tubercoloma Ossa e muscoli Malattia di Pott,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022021809/5c65aa1b09d3f2a36e8d2744/html5/thumbnails/64.jpg)
Mandeep, 12 anni, indiana.
E.O.: Condizioni generali discrete, vigile
e reattiva, eupnoica; non segni meningei.
Addome globoso, diffusamente dolente
ma trattabile, dolente prevalentemente
al fianco dx. Peristalsi torbida. Restante
obiettività nella norma.
Peso kg 40 (10 ̊-25 ̊ c) Alt cm 152 (25 ̊-
50 ̊ c) BMI 17,3 (10 ̊-25 ̊ c)
![Page 65: TUBERCOLOSI: TALK SHOW - congresso2014.sip.itcongresso2014.sip.it/dia/7597.pdf · prearicolare, sottomentoniero, addominale SNC Meningite, tubercoloma Ossa e muscoli Malattia di Pott,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022021809/5c65aa1b09d3f2a36e8d2744/html5/thumbnails/65.jpg)
Esami ematochimici: leucocitosi neutrofila e anemia microcitica (GB
19.360/mmc con N 16.840/mmc, L 1.510/mmc, GR 4,250 x106 /mmc, HB 9.1
g/dl, MCV 68 fl, PLT 632.000/mmc), PCR 11.6 mg/dl
Ecografia addome : Anse tenuali a peristalsi conservata, marcatamente distese da
materiale fluido-corpuscolato con colon ascendente e discendente privo di
contenuto endoluminale. Nell'emiscavo pelvico destro è riconoscibile con difficoltà
una appendice tubuliforme del calibro di circa 1 cm, non comprimibile, con lume
disteso da materiale iperecogeno e pareti ipoecogene compatibile con il sospetto
clinico di appendicopatia. Coesiste lieve e diffuso ispessimento iperecogeno del
cellulare lasso mesenteriale come per alterazioni edematoso-flogistiche peritoneali.
Discreta quota di versamento addominale in sede sovrapubica tra le anse
intestinali, parzialmente settata a sinistra
vescica
Immagini gentilmente concesse dal Dott.Schingo
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Rx diretta addome: Grossolani livelli idro-aerei tenuali in
sede mesogastrica. Assenza di meteorismo in sede colica e
retto-sigmoidea.
![Page 67: TUBERCOLOSI: TALK SHOW - congresso2014.sip.itcongresso2014.sip.it/dia/7597.pdf · prearicolare, sottomentoniero, addominale SNC Meningite, tubercoloma Ossa e muscoli Malattia di Pott,](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022021809/5c65aa1b09d3f2a36e8d2744/html5/thumbnails/67.jpg)
Ricovero presso il reparto di Chirurgia
o All’ingresso condizioni generali stabili.
Miglioramento clinico e della sintomatologia dolorosa.
o E.O.: Persistenza addome disteso, trattabile, scarsamente dolente.
Restante obiettività invariata
o Terapia: - Ceftazidime 1 gr ev x 3/die
- Fluidi ev
Dopo circa 12 ore peggioramento clinico
• Ecografia addome: Appendice in FID di mm 6,5, con stratificazione
conservata, non aumentati i segnali vascolari. Versamento ascitico
che si dispone tra le anse, in FID , in FIS e nello scavo del
Douglas. Le anse intestinali distese da materiale fluido
corpuscolato, presentano ridotta peristalsi.
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• Rx diretta Addome: Presenza di livelli idroaerei attualmente
distribuiti in ipocondrio sinistro, in sede mesogastrica e in FIS.
Assenza di aria nel retto. Non aria libera in addome. Il quadro
radiologico è compatibile con quadro occlusivo/subocclusivo.
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Incisione di Mc Burney modificata. Nella manovra di accesso al
cavo peritoneale si reperta un peritoneo estremamente ispessito e
carnoso di consistenza. Sezione dello stesso. (…) Omento
estremamente ispessito e disseminato di piccoli noduli biancastri,
è completamente adeso al peritoneo parietale dello scavo pelvico
alla sua origine sul trasverso. (…) Tutto il peritoneo parietale
palpabile è a sua volta costellato di noduli analoghi di dimensioni
variabili. (…)Anse intestinali distese da contenuto fluido, con
parete edematosa, estremamente friabile e sanguinante. Presenza
di numerose lacinie lasse viscero-viscerali tra le quali una sola, più
tenace, costringe il lume di un’ansa ileale. Palpazione degli organi
ipocondriaci resa impossibile poiché l’accesso ad essi risulta
sbarrato dalle tenaci aderenze.
INTERVENTO CHIRURGICO
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Frammenti di tessuto fibro-adiposo del diametro di 1 cm; 4.2 cm e 3 cm e
neoformazioni di colorito bianco-giallastro del diametro di 0.7 cm e 1 cm.
L'esame istologico, sovrapponibile in tutti in campioni, mostra tessuto fibro-
adiposo con localizzazione di granulomi epitelioidei con cellule giganti
multinucleate, che in alcuni casi mostrano calcificazione centrale, in assenza di
necrosi.
La colorazione istochimica Zhiel-Neelsen per la ricerca di batteri alcol-acido
resistenti è risultata negativa così come è negativa la ricerca per ife/spore fungine
(PAS-).
ISTOLOGIA
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In II giornata di degenza comparsa di
febbre (resistente al trattamento con
paracetamolo).
Emocoltura per aerobi, anaerobi e
miceti: negativa
RX torace :Non alterazioni
parenchimali a focolaio in atto. Cavità
pleuriche libere da versamento. E’
apprezzabile slargamento del
mediastino superiore; eventuale
integrazione diagnostica con esame TC
del torace.
Dosaggio markers tumorali (αFP,
CEA, BHCG): negativi
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TC torace: A carico di entrambi i polmoni si osservano
multipli noduli solidi e di ground glass, delle dimensioni
massime di circa 5 mm, a prevalente distribuzione mantellare
ed ai lobi superiori, alcuni dei quali con iniziale escavazione
nel contesto. Nodulo solido calcifico di circa 4 mm nel
segmento laterale del lobo medio. Grossolane
linfoadenopatie ilo-mediastiniche coalescenti, ipodense
per fenomeni di tipo necrotico-colliquativo, estese "a
colata" in sede paratracheale destra, retrotracheale e
paraesofagea, nella loggia del Barety, ed in sede
sottocarenale ove si apprezza pacchetto linfonodale
disomogeneo (…).
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TC ADDOME (…) raccolta di circa 56x25 mm si estende dalla superficie
anteriore dell'emisacro di sinistra a livello di S3, attraverso i tessuti molli nel
forame otturatorio, sino alla testa femorale senza tuttavia prendervi contatto,
anteriormente al muscolo grande gluteo. (…) Area ovalare osteolitica
dell'emisoma di destra di L5 con interruzione della corticale a livello della
limitante somatica superiore. Presenza di raccolta fluida paravertebrale in
sede lombo-sacrale: i reperti sono compatibili con ascesso ossifluente a
localizzazione L4-S2.
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•IDR alla Mantoux (5 UI) positiva a 24 ore (2 x 2 cm)
• Quantiferon positivo
• Aspirato gastrico per BK : I PCR ed es. colturale positivi (gene per le resistenza alla
rifampicina assente), II e III negativi
• Ricerca BK su liquido peritoneale : negativo
Diagnosi : Tubercolosi disseminata
Trasferimento presso la UOC di Pediatria Generale e Malattie
Infettive per sospetta TBC
Terapia (dal 21.12 ad oggi) : - Rifampicina (20 mg/kg/die)
- Isoniazide (10-15 mg/kg/die)
- Piraldina (25-35 mg/kg /die)
- Etambutolo (15-20 mg/kg/die)
- vit. B6 300 mg /settimana
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RMN rachide. Alterazione morfo-strutturale dei somi L5 e di S1 con evidenza
di alterazioni di tipo litico per focale avvallamento della limitante somatica
superiore per entrambi i corpi vertebrali. Raccolta paravertebrale al passaggio
lombo-sacrale con segni di necrosi-colliquazione centrale che si sviluppa sul
versante antero-laterale di destra al piano L4-L5 fino in sede presacrale,
mediana-paramediana bilaterale a livello S1-S2 (…).Il reperto appare in
accordo con l'ipotesi di spondilodiscite specifica.
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TC rachide (14.01): Alterazioni osteolitiche grossolane a livello
dell'emisoma destro di L5 e di S1 con avvallamento della limitante
somatica superiore Si associa raccolta paravertebrale con
colliquazione centrale ed enhancement periferico che si pone al
passaggio lombo-sacrale sul versante antero-laterale di destra fino
in sede presacrale e in sede intraforaminale destra estendendosi
nello spazio endocanalare-epidurale antero-laterale omolaterale.
Il reperto e' presumibilmente riferibile ad infezione specifica.
Videat ortopedico: Corsetto lombostatico in previsione di intervento chirurgico di
artrodesi per stabilizzazione vertebrale (al termine del 1° ciclo di terapia
specifica)
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