"tu curarÁs e nÃo matarÁs, mas nÃo tentes ressuscitar uma alma morta". (píndaro-...
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"TU CURARÁS E NÃO MATARÁS, MAS NÃO TENTES
RESSUSCITAR UMA ALMA MORTA".(Píndaro- poeta grego)
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Caso clínicoVerdade ou Caô?
Você é médico assistente de uma criança de 10 anos, vítima de acidente automobilístico, com TCE grave, admitido na UTI,mantido SV às custas de VM e DVA. Apnéico, arreatividade, ECG =3.Inicia protocolo onde acaba sendo confirmado o diagnóstico de Morte encefálica após dois exames clínicos e um exame complementar com 6 horas de intervalo entre eles
Os pais não aceitam que os aparelhos sejam desligados ou sejam feitas doação de órgãos e o seu colega de plantão acha que ainda tem pouco tempo de evolução e que é necessário realização de mais um exame complementar após 12 h, neste caso a Criança deve ser mantida em VM.
CAÔ
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Caso clínicoVerdade ou Caô?
Você vai dar início ao protocolo de ME e no seu primeiro exame clínico constata presença de Reflexos tendinosos (patelar), cutâneo abdominal, cutâneo-plantar em flexão ou extensão. (Babinski) e cremastérico superficial e profundo
Estes dados são suficientes para ainda não caracterizar ME, devendo o protocolo ser interrompido no momento com uma nova avaliação em 24 h
CAÔ
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Caso clínico. Verdade ou Caô?
Após fechar o diagnóstico de ME seguindo corretamente o protocolo de um paciente doador de órgãos, você como médico assistente é o profissional responsável por manter o paciente ainda em VM e para discutir com a família a doação de órgãos
½ VERDADE ½ CAÔ.
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Verdade ou Caô
No teste da prova calórica, o paciente em ME terá a seguinte resposta: com uso de água gelada, perto de zero grau, vai ocorrer desvio dos olhos para o mesmo lado da infusão e com água quente ele vai desviar os olhos para o lado contra-lateral
CAÔ
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Verdade ou Caô?No paciente comatoso que vai dar início ao
protocolo de ME podemos manter o uso de drogas vasoativas, antibióticos, mas é obrigatório a suspensão de uso de drogas neuroprotetoras ou depressoras do SNC como os barbitúricos
VERDADE
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Verdade ou CaôO exame clínico deve ser realizado por dois médicos
diferentes sendo um neurologista ou neurocirurgião não membro da equipe assistente e:
Um médico clínico, intensivista de preferência . Nenhum deles podem participar da equipe de transplante e antes de iniciar o protocolo o médico assistente deve comunicar o resposável legal da suspeita diagnóstica e do seu signficado, bem como das etapas a serem seguidas. Nenhuma pessoa do hospital pode falar sobre transplante de órgãos com nenhum familiar do paciente
É TUDO VERDADE
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MORTEConceitos anteriores: “Cessação irreversível
das funções cardíacas e respiratórias”Anos 60 : advento das Unidades de terapia
intensiva e uso de VM . Pacientes com nenhuma atividade cerebral mas que mantinham batimentos cardíacos por período variável que leva inexoravelmente à morte em semanas ou meses
Terra C. M “Morte encefálica:Análise” Hospital Universitário – USP Departamento de Ped 1994
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RepercussõesSofrimento psicológico e financeiro familiares
e/ou para o estadoNecessidade de racionalização de recursos
humanos e materiais. Evitar a manutenção artificial da vida em paciente já mortos
Possibilidade de doação de órgãos
Terra C. M “Morte encefálica:Análise” Hospital Universitário – USP Departamento de Ped 1994
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Conceito atualComissão presidencial para o estudo de problemas
éticos em medicina e pesquisa biomédica e comportamental
“ Indivíduo que apresenta cessação irreversível das funções cardíacas e respiratórias OU cessação irreversível de todas as funções de TODO o encéfalo , incluindo o tronco cerebral” impossibilitando a manutenção da vida sem auxilio de meios artificiais
Havendo qualquer sinal de atividade em tronco encefálico não existe morte encefálica, portanto o indivíduo não pode ser considerado morto (anencéfalos e fase final de pacientes com Alzheimer)
Terra C. M “Morte encefálica:Análise” Hospital Universitário – USP Departamento de Ped 1994
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ConceitosA ME deverá ser conseqüência de processo
irreversível e de causa conhecida que demonstrem, durante um intervalo de tempo, de forma inequívoca, ausência da perfusão sanguínea cerebral ou da atividade elétrica ou metabólica
Bittencourt, Almir : Avaliação do conhecimento dos estudantes de medicina sobre MERevista Brasileira de Terapia Intensiva Vol 19 n. 2 – Abr-Jun 2007
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Critérios diagnósticosConhecimento do agente causal do comaHipotermia: o exame clínico geral e neurológico
deve ser realizado com o paciente com temperatura maior ou igual a 32 graus, mesmo que para isto seja necessário pré-aquecimento com colchões térmicos
O paciente deve estar estabilizado do ponto de vista hemodinâmico mesmo que para isto seja necessário o uso de drogas vasoativas ou fluidos. Evitar o uso de paralisantes neuromusculares
Deve ser afastada a hipótese de intoxicação exógena
Não deve haver uso de barbitúricosBittencourt, Almir : Avaliação do conhecimento dos estudantes de medicina sobre MERevista Brasileira de Terapia Intensiva Vol 19 n. 2 – Abr-Jun 2007
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Critérios diagnósticosTempo necessário de observação do
paciente?Quais etapas do exame devem ser realizadas?Quais exames complementares?
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Critérios diagnósticos - HistóricoCritério de Harvard (1968)
Considerado muito específico mas pouco sensível levando a diagnóstico mais tardio
Royal College (1976)Não levava em consideração exames
complementaresGrupo Tarefa Especial (1987)- EUA
Precurssor dos protocolos modernos e do protocolo brasileiro
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ME no BrasilResolução CFM n 1480 de 8/8/97
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Protocolo de ME (Brasil) Causa do coma deve ser conhecida. Se Hipotermia e uso de drogas depressoras
do SNC presentes, interromper o protocolo
Resolução CFM n 1480 de 8/8/97
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Protocolo de ME (Brasil)Elementos do exame neurológico- Resultados
PRIMEIRO EXAME
SEGUNDO EXAME
Coma aperceptivo
SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( )
Pupilas fixas e arreativas
SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( )
Ausência de reflexo córneo palpebral
SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( )
Ausência de reflexo óculo cefálico
SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( )
Ausência de resposta a PC
SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( )
Ausência de reflexo de tosse
SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( )
Apnéia SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( )
Protocolo de Urgência e Emergência da SES-DF, 1 ed 2006
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Assinatura dos exames clínicosOs exames devem ser realizados por
profissionais diferentes que não poderão ser integrantes da equipe de remoção e transplante
Após constatação de ME deve-se fazer notificação compulsória ao órgão controlador estadual
Resolução CFM n 1480 de 8/8/97
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ProtocoloIDADE AVALIAÇÃO PERÍODO
OBSERVAÇÃO
7 dias-2 meses 2 exames clínicos e 2 exames complementares
48 horas
2 meses-1 ano 2 exames clínicos e 2 exames complementares
24 horas
1-2anos incompletos 2 exames clínicos 2 exames complementares
12 horas
> 2 anos 2 exames clínicos e 1 exame complementar
6 horas
Resolução CFM n 1480 de 8/8/97
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Pacientes candidatos ao protocolo de ME
Coma de causa conhecidaECG < ou =3Sem reflexos de troncoApnéiaAinda não há consenso sobre a aplicabilidade
deste protocolo em crianças menores de sete dias e prematuros
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Abordagem clínica da MEComa e apnéiaAusência de atividade do tronco cerebral1.Pupilas médio fixas ou midriáticas sem RFM2.Ausência de movimentos oculares espontâneos3.Ausência de movimentos oculares induzidos
1. Óculo-cefálico(Doll’s eyes) e óculo-vestibular
4.Ausência de movimentos musculares bulbares incluindo faciais e orofaríngeos
5.Movimentos respiratórios ausentes fora da VM
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Não deve haver hipotermia e hipotensãoTônus flácido com ausência de movimentos
espontâneos ou induzidos, excluindo reflexos medulares
O período de observação varia com a idade
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Abordagem clínica da MENão afasta o diagnóstico de ME a presença de
atividade infraespinal(atividade reflexa medular)Reflexos osteotendinosos (patelares)Cutâneo-abdominalCutâneo-plantar em flexão ou extensão. BabinskiCremastérico superficial ou profundoEreção peniana reflexaArrepioReflexos reflexores da retirada dos MMII ou MMSSReflexo tônico-cervical
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Teste da apnéiaPré-requisitos: T> 32 graus, euvolêmico, PaCO²
normal ou > 40 mmHg, PaO² normal ou > 100 mmHg
De preferência colher gasometria arterial antesVentilar o paciente com FiO2 de 100% por 10 minutos
Desconectar o ventilador do pacienteInstalar cateter ou sonda traqueal de oxigênio
dentro do TOT com fluxo de 6 l/minObservar se aparecem movimentos
respiratórios( que descarta ME) por 10 minutos ou até quando a pCO² atingir 55 mmHg
Caso não ocorra movimentos respiratórios e a PaCO² final seja maior que 60 mmHg ou um aumento superior a 20 mmHg em relação a primeira gasometria, o teste é dito positivo
Resolução CFM n 1480 de 8/8/97
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Prova calóricaObservação de movimentos oculares após uso de
agentes térmicos (água gelada perto de zero grau ou quente) através do conduto auditivo externo
No paciente comatoso e com tronco cerebral íntegro existe desvio de ambos os olhos para o lado do estímulo com água gelada e contralateral com água quente. No paciente com ME não existe resposta a qualquer estímulo
Conduto auditivo deve estar íntegro, sem tampão de cerúmen
Colocar o paciente semi-sentado (30-45 graus) e injetar cerca de 50 ml de solução salina, aguardando-se até 20 minutos da resposta ocular. Protocolo da SES – resposta imediata
Resolução CFM n 1480 de 8/8/97
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Exames subsidiáriosEEGDopler transcranianoAngiografia cerebralMapeamento cerebral com tecnécioPotencial evocado somatossensitivo(PESS)Tomografia por emissão de fóton
único(SPECT)Tomografia por emissão de próton(PET)
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EEGUso limitado se paciente em uso de drogas
depressoras do SNC, hipotermia ou hipotensão
Aproximadamente 20% dos pacientes que apresentam critérios clínicos compatíveis com ME podem ter alguma atividade ao EEG
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Condutas entre o primeiro e o segundo exame clínicoAcionar o neurologista para o segundo exameManutenção do SAVComunicar a família sobre a possibilidade do
diagnóstico de MEConfirmar para a Central de Captação de
órgãos a positividade (ou não) do primeiro exame clínico e confirmar a hora prevista para a realização do segundo exame
Resolução CFM n 1480 de 8/8/97
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Condutas após realizado o diagnóstico de MEComunicar o médico assistenteComunicar a famíliaSe paciente é candidato a doação, mantê-lo
em VM Comunicar a central de doação de órgãos.
Deverá o profissional de saúde deste órgão a responsabilidade de conversar com a família sobre doação de órgãos.
Resolução CFM n 1480 de 8/8/97
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Recomendações finaisManter os familiares informados dos testes,
do seu resultado, significado e prognósticoJAMAIS FALE SOBRE TRANSPLANTE DE
ÓRGÃOSProcure ser um facilitador do processo que é
longo, difícil, que precisa de discrição, seriedade e humanidade
Registre tudo e todos os passos do protocolo na evolução médica e na folha padronizada
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Transplante de órgãos no BrasilNúmero relativamente baixo
SubnotificaçãoRecusa familiarDespreparo e desconhecimento do médico em
lidar com a questão.
![Page 32: "TU CURARÁS E NÃO MATARÁS, MAS NÃO TENTES RESSUSCITAR UMA ALMA MORTA". (Píndaro- poeta grego)](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062404/552fc11f497959413d8cb2ee/html5/thumbnails/32.jpg)
Outras consideraçõesApós contato com a Central de Captação
solicitar:HC, TS e fator Rh,CPK e CKMb, Eletrólitos,
Uréia e Creatinina, TAP E TTPA, TGO e TGP, Bbs, Gama GT e FA, Glicemia
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Outras consideraçõesApós constatada a ME ainda existem diversas
dificuldades, principalmente de alguns intensivistas em retirar DVA, ATB, NPT
Retirar também a VM?? (Eutanásia?). Mais difícilCrenças religiosas, amadurecimento
profissional, desconhecimento de protocolos, falta de legislação mais clara
Lembrar que Eutanásia é prover de meios para abreviar a vida do paciente. Em ME não existe mais vida
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Nota do Editor, Dr.Paulo R.MargottoConsultem:
www.paulomargotto.com.br
Distúrbios Neurológicos
Titulo Autor Link
COMA / MORTE ENCEFÁLICA EM RECÉM-NASCIDOS E LACTENTES
Antônio Carlos de Farias (PR) e Navantino Alves Filho (MG). Realizado por Paulo R.Margotto