ts kursus i patologi: metoder til leverbiopsienlever.patologi.org/files/2019tskursus... ·...
TRANSCRIPT
TS kursus i patologi: Introduktion til leverbiopsien
Alastair Hansen
Hvad har vi brug for til beskrivelse af leverbiopsien ?
• Egnethed: > 9 portalrum taget uden relation til kapslen.
• Arkitektur: bevaret, fibrose (peri-cellulær/sinoisidal, portal/periportal, septae, cirrhose). Skal graderes.
• Portalrum: 1: galdeveje (normale, ductupeni, marginal proliferation, sklerosering, inflammation).
2: kar (trombose, vaskulitis, sklerosering).
3: stroma (ødem, inflammation (celletyper, granulomer)).
• Interfasen: interfase hepatitis (type bestemmes og graderes).
• Parenchym: steatose, steatohepatitis, ballooning, nekrose, apoptose, cholestase, inflammation,
granulomer.
• Specialfarvning: Jern (siderose-hvor/hvor meget?). Orceingranula/grundglasceller, PAS-diastase (ceroid, globuli),
Alcian (ødem i portalrum), RETPS (fibrose), Masson-Tri (fibrose, megamitochondrier),
CK7 (galdegangsproliferation, ductupeni). Evt. Mallory farvning.
• Konklusion: diagnose sammenholdt med klinik. Dysplasi/malignitet.
Egnethed: Hvad skal patologen bruge?
• Krav: > 9 portalrum taget uden relation til kapsel.
20 mm lang og 1,6 mm i diameter.
• Ovenstående krav giver 1/50.000 del af leveren.
• Symptomer, blodprøver og medicin.
• Se på biopsien først, så du ikke bliver biased.
Hvad har vi brug for til beskrivelse af leverbiopsien ?
• Egnethed: > 9 portalrum taget uden relation til kapslen.
• Arkitektur: bevaret, fibrose (peri-cellulær/sinoisidal, portal/periportal, septae, cirrhose). Skal graderes.
• Portalrum: 1: galdeveje (normale, ductupeni, marginal proliferation, sklerosering, inflammation).
2: kar (trombose, vaskulitis, sklerosering).
3: stroma (ødem, inflammation (celletyper, granulomer)).
• Interfasen: interfase hepatitis (type bestemmes og graderes).
• Parenchym: steatose, steatohepatitis, ballooning, nekrose, apoptose, cholestase, inflammation,
granulomer.
• Specialfarvning: Jern (siderose-hvor?). Orceingranula/grundglasceller, PAS-diastase (ceroid, globuli),
Alcian (ødem i portalrum), RETPS (fibrose), Masson-Tri (fibrose, megamitochondrier),
CK7 (galdegangsproliferation, ductupeni). Evt. Mallory farvning.
• Konklusion: diagnose sammenholdt med klinik. Dysplasi/malignitet.
Arkitektur
• Kollagen farvninger: Massons trichrom (MT)
Sirius rød
• Elastin: Orcein
• Kollagen III (reticulin): Sølv imprægnering fx Gordon-Sweets
Arkitektur - normal
PV:: portalveneCV: centralveneA: a. hepatica
Forstyrret arkitektur p.gr.a. fibrose
• Fibrose typer: 1: portal og/eller periportal – peger på kronisk hepatitis
2: centrilobulær og/eller perisinusoidal – peger på steatohepatitis
• Husk at gradere fibrosen: dette gennemgås senere.
Normal PR i Sirius rød: Bemærk hvor små de er.
Normal PR i MTT: bemærk hvor små de er
Forstyrret arkitektur p.gr.a Fibrose: Hvilke type er det ?Pico sirius rød Massons trichrom
Forstyrret arkitektur p.gr.a Fibrose: Hvilke type er det ?
Pico sirius MT
Forstyrret arkitektur p.gr.a Fibrose: Hvilke type er det ?
Forstyrret arkitektur i HCC vs cirrhose: reticulin: Hvad er hvad ?
Hvad har vi brug for til beskrivelse af leverbiopsien ?
• Egnethed: > 9 portalrum taget uden relation til kapslen.
• Arkitektur: bevaret, fibrose (peri-cellulær/sinoisidal, portal/periportal, septae, cirrhose). Skal graderes.
• Portalrum: 1: galdeveje (normale, ductupeni, marginal proliferation, sklerosering, inflammation).
2: kar (trombose, vaskulitis, sklerosering).
3: stroma (ødem, inflammation (celletyper, granulomer)).
• Interfasen: interfase hepatitis (type bestemmes og graderes).
• Parenchym: steatose, steatohepatitis, ballooning, nekrose, apoptose, cholestase, inflammation,
granulomer.
• Specialfarvning: Jern (siderose-hvor?). Orceingranula/grundglasceller, PAS-diastase (ceroid, globuli),
Alcian (ødem i portalrum), RETPS (fibrose), Masson-Tri (fibrose, megamitochondrier),
CK7 (galdegangsproliferation, ductupeni). Evt. Mallory farvning.
• Konklusion: diagnose sammenholdt med klinik. Dysplasi/malignitet.
Portalrum: Normal: 3 strukturer og interfasen
HE
Portalrum: galdeveje
• HE: Inflammation. Neutrofile og eosinofili ses i HE. Plasmaceller ses i
MUM-1. Granulomer ses i HE/CD68.
• CK7 eller CK19: For få: ductopeni (> 50% portalrum uden galdeveje)
For mange: ductulær reaktion.
• Orcein for periportale granula: kronisk kolestase (galdeveje evt. normale)
• MT: sklerosering
Portalrum: galdeveje med Inflammation
Hepatitis type: intense kronisk inflammation
svulne epithelceller
stratificering med lille lumen
PBC type: atrofi af epithelet
epitheloid/granulomatøs inflammation
Portalrum: galdeveje med Inflammation
PSC type: tæt hyaliniseret kollagen (sklerosering)
sparsom kronisk inflammation
atrofi af duktepithel
LDO type: galdegangsproliferation
neutrofile granulocytter
ødem i PR (ses ej)
Dette er rigtig godt at huske
• Kolangitis : Defineres som leukocytinfiltration i galdevejsepitelet – SLUT.
• Specifikke årsager:
1. Akut hepatitis med kolangitis: Kolangitis har ingen klinisk konsekvens (Ballooning ect.).
2. Kronisk hepatitis med kolangitis: kan forklare en BF forhøjelse tydende påmedikamentel induceret kolangitis eller Overlap Syndrome (PBC/PSC). Let grad sesofte ved ren kronisk hepatitis.
3. kolangitis alene på HE: A. tidlig PBC (BF, AMA, IgM, orcein ?).
B. tidlig small duct PSC (BF, ANCA, IBD, orcein ?).
D. tidlig LDO (NG; ødem i PR, ductulærproliferation, UL ?)
C. medikamentel induceret kolangitis (BF, medicinering).
Portalrum: galdeveje – ”den lumske”.
Kombination af normal PR-histologi på alle farvninger undtagen Orcein.
Orcein: granula i periportale hepatocytter tyder på kronisk galdevejssygdom
Portalrum: ductupeni vs ductulær reaktion
Den er væk…….. …….stadigvæk (CK7)
Tænk: PBC, PSC eller vanishing bile duct syndrome (medicaminae)
Portalrum: ductupeni vs duktulær reaktion
Tænk: kronisk kolestase (PBC, PSC; LDO ). Her kan der også være orcein positive granula
CK7
Hvad har vi brug for til beskrivelse af leverbiopsien ?
• Egnethed: > 9 portalrum taget uden relation til kapslen.
• Arkitektur: bevaret, fibrose (peri-cellulær/sinoisidal, portal/periportal, septae, cirrhose). Skal graderes.
• Portalrum: 1: galdeveje (normale, ductupeni, marginal proliferation, sklerosering, inflammation).
2: kar (trombose, vaskulitis, sklerosering).
3: stroma (ødem, inflammation (celletyper, granulomer)).
• Interfasen: interfase hepatitis (type bestemmes og graderes).
• Parenchym: steatose, steatohepatitis, ballooning, nekrose, apoptose, cholestase, inflammation,
granulomer.
• Specialfarvning: Jern (siderose-hvor?). Orceingranula/grundglasceller, PAS-diastase (ceroid, globuli),
Alcian (ødem i portalrum), RETPS (fibrose), Masson-Tri (fibrose, megamitochondrier),
CK7 (galdegangsproliferation, ductupeni). Evt. Mallory farvning.
• Konklusion: diagnose sammenholdt med klinik. Dysplasi/malignitet.
Interfaseaktivitet: to hoved typer
• Piecemeal necrosis (hedder nu interfase hepatitis): indikerer hepatitis
• Biliær piecemeal necrosis ( hedder nu biliær interfase aktivitet): indikerer primær galdevejssygdom
Interfase hepatitis
MUM1
Typisk: 1: lymfocytter og plasmaceller. Evt eosinofile.
2: spillover vs regulær interfase hepatitis
3: Ingen kronisk kolestase (ingen orcein granula)
4: ledsages af zone 1 fibrose.
Biliær interfase aktivitet - progression
Fase 1: Periportal hepatocytter med cholat stase: hydrop degeneration
orcein positive granulae
bilirubinpigment (senere end orcein)
evt Mallory legemer
hepatocyt metaplasi (CK7+)
Fase 2: Ductulær reaktion: øget antal små galdegange (CK7+)
ledsages af kronisk inflammation (Ved neutrophile + ødem: tænk LDO)
Fase 3: Fibrose: en bræmme af lys/løs collagen, hvorved PR bliver større
PR-PR septae sekundær biliær cirrhose
”Feathery degeneration”
Biliær interfase aktivitet: Fase 1: Feathery degeneration
Fase 1: periportal hydrop degeneration
cholat stase ses først i orcein
cholat stase ses senere i HE
inflammation og evt Mallory
Biliær interfase aktivitet : Fase 2: ductulær reaktion
CK19
CK7
Fase 2: øget antal galdegange via:
proliferation
metaplasi
Biliær interfase aktivitet : Fase 3: Fibrose
Tidlig fase 3 Sen fase 3
Hvad har vi brug for til beskrivelse af leverbiopsien ?
• Egnethed: > 9 portalrum taget uden relation til kapslen.
• Arkitektur: bevaret, fibrose (peri-cellulær/sinoisidal, portal/periportal, septae, cirrhose). Skal graderes.
• Portalrum: 1: galdeveje (normale, ductupeni, marginal proliferation, sklerosering, inflammation).
2: kar (trombose, vaskulitis, sklerosering).
3: stroma (ødem, inflammation (celletyper, granulomer)).
• Interfasen: interfase hepatitis (type bestemmes og graderes).
• Parenchym: steatose, steatohepatitis, ballooning, nekrose, apoptose, cholestase, inflammation,
granulomer.
• Specialfarvning: Jern (siderose-hvor?). Orceingranula/grundglasceller, PAS-diastase (ceroid, globuli),
Alcian (ødem i portalrum), RETPS (fibrose), Masson-Tri (fibrose, megamitochondrier),
CK7 (galdegangsproliferation, ductupeni). Evt. Mallory farvning.
• Konklusion: diagnose sammenholdt med klinik. Dysplasi/malignitet.
Parechym (hepatocytterne)
Akut hepatit: ballooning
apoptotiske legemer
Parechym (hepatocytterne)
Akut hepatit: fokal zone 3 nkerose Steatohepatit; ballooningMalloryneutrofile
Hvad har vi brug for til beskrivelse af leverbiopsien ?
• Egnethed: > 9 portalrum taget uden relation til kapslen.
• Arkitektur: bevaret, fibrose (peri-cellulær/sinoisidal, portal/periportal, septae, cirrhose). Skal graderes.
• Portalrum: 1: galdeveje (normale, ductupeni, marginal proliferation, sklerosering, inflammation).
2: kar (trombose, vaskulitis, sklerosering).
3: stroma (ødem, inflammation (celletyper, granulomer)).
• Interfasen: interfase hepatitis (type bestemmes og graderes).
• Parenchym: steatose, steatohepatitis, ballooning, nekrose, apoptose, cholestase, inflammation,
granulomer.
• Specialfarvning: Jern (siderose-hvor?). Orceingranula/grundglasceller, PAS-diastase (ceroid-hvor?, globuli),
Alcian (ødem i portalrum), RETPS (fibrose), Masson-Tri (fibrose, megamitochondrier),
CK7 (galdegangsproliferation, ductupeni). Evt. Mallory farvning.
• Konklusion: diagnose sammenholdt med klinik. Dysplasi/malignitet.
Special farvninger: Orcein: Svær at lave, men meget vigtig (PBC, PSC eller LDO).
Special farvninger: PAS-diastase
Ceroid-holdige macrofager: necroinflammatorisk aktivitet
Globuli: cirrhose vs α-1 antitrypsin mangel
Special farvninger: Jern
Hemosiderose vs hemokromatose/HCV:
Graderes: 0: negtiv
1+: ses nemt ved x400skimtes ved x250
2+: ses ved x100
3+: ses ved x25
4+: ses x10/uden LM
Hepatocytter og galdevjeKuffer celler
Hvad har vi brug for til beskrivelse af leverbiopsien ?
• Egnethed: > 9 portalrum taget uden relation til kapslen.
• Arkitektur: bevaret, fibrose (peri-cellulær/sinoisidal, portal/periportal, septae, cirrhose). Skal graderes.
• Portalrum: 1: galdeveje (normale, ductupeni, marginal proliferation, sklerosering, inflammation).
2: kar (trombose, vaskulitis, sklerosering).
3: stroma (ødem, inflammation (celletyper, granulomer)).
• Interfasen: interfase hepatitis (type bestemmes og graderes).
• Parenchym: steatose, steatohepatitis, ballooning, nekrose, apoptose, cholestase, inflammation,
granulomer.
• Specialfarvning: Jern (siderose-hvor?). Orceingranula/grundglasceller, PAS-diastase (ceroid-hvor?, globuli),
Alcian (ødem i portalrum), RETPS (fibrose), Masson-Tri (fibrose, megamitochondrier),
CK7 (galdegangsproliferation, ductupeni). Evt. Mallory farvning.
• Konklusion: diagnose sammenholdt med klinik. Dysplasi/malignitet.
konklusion
• Histologisk diagnose
• Aktivitetsgrad
• Fibrosestadie
• Sammenholde leverbiopsifund med anamnese, blodprøver og evt. billede diagnostik for at komme med en ætiologi (se de enkelte temaer).
• leverkonference
Appendix
Farvning Struktur
HE Struktur, elementer, inflammation
PAS Glykogen (huller ved mgl. hepatocytter)
PAS +diastase Aktiverede makrofager, 1-antitrypsin, galdeganges
basalmembran (glykoproteiner)
Massons trichrom (MT) Kollagen, mitokondrier, fibrin (VOD, blokerede vener)
Sirius-rød Kollagen
Orcein Elastin, kobberassoc.protein, hepatitis B-surface-
antigen
Reticulin (sølvimprægnering, fx Gordon
& Sweets)
Kollagen type III (reticulin)
Cytokeratin 7 (el. 19) Galdeepitelceller
FE Jern
van Gieson Kollagen, galde