társadalombiztosítás és ellátások
TRANSCRIPT
Társadalombiztosítás és
ellátások
2014.
Dr.Országh Attila
Gyse forgalmazó képzés
Szociális biztonsági rendszer
SZINT
1. Társadalmi elosztó rendszerek
2. Egészségbiztosítási rendszer
3. Forrás allokáció
4. Egyes esetek
egészségügyszociális nyugdíj
jogi sza-
bályozás
finan-
szírozás
szakmai
preferenciák
„kasszák”
közötti
szakmák
között
intézmények
között
Ft/eset
A szervezett társadalmi gondoskodás
(egyének védelmének) eszköze
• Lényege: Szolidaritási elv (CSAK a TB!!!)
társadalmi kockázatközösség és jövedelemtranszfer – munkáltatók – munkavállalók
– a szegények – gazdagok
– egészségesek – betegek
– aktív korúak – inaktívak
– férfiak – nők között
A magyar társadalombiztosítás története I• XIII. században bányászok gyógyítását segítő ispotályok,
kórházak
• 1840-ben kiadott két törvény mondta ki, hogy a „kereskedő tanítványa” a kereskedőtől orvosi ápolást követelhet
• 1854. évi császári nyílt parancsban kihirdetett osztrák bányatörvény szerint minden egyes bányavállalat köteles bányatársládát létesíteni
• 1846-ban alakult Budapesti Kereskedelmi Nyugdíj- és Betegápoló Egyesület.
• 1870-ben hozták létre az Általános Munkásbetegsegélyező és Rokkant Pénztárat
• 1884 évi ipartörvény felkérte az ipartestületeket segélyező pénztárak létesítésére
• 1891. évi XIV. törvénycikk "Az ipari és gyári alkalmazottaknak betegség esetén való segélyezéséről”
• 1907-ben Országos Munkásbetegsegélyező és Balesetbiztosító Pénztár (Országos Pénztár) és annak helyi szervei, a munkásbiztosító pénztárak.
A magyar társadalombiztosítás története II• 1928-ban az Országos Társadalombiztosító Intézet (OTI) és MABI és más
ágazati biztosítok (közel 50 db) megszervezése.
• 1945-50 között a különböző foglalkozási ágak és munkavállaló csoportok biztosítását szolgáló társadalombiztosítási szervezetek fokozatosan beolvadtak az Országos Társadalombiztosítási Intézetbe. "Önálló biztosítóintézetként” csak a MÁV Betegségi Biztosító Intézete maradt meg.
• 1950-től a társadalombiztosítás igazgatását a Szakszervezetek Országos Tanácsára (SZOT) bízták. Központi igazgatási és ügyviteli feladatai az OTI-tól átkerült a frissen megalakult a Szakszervezetek Társadalombiztosítási Központjához (SZTK).
• 1984-től Országos Társadalombiztosítási Főigazgatóság (OTF)
• 1991-es „A társadalombiztosítási rendszer megújításának koncepciójáról és a rövid távú feladatairól” elnevezésű törvény a költségvetéstől még 1989-ben elkülönített Társadalombiztosítási Alapot két részre osztotta: Egészségbiztosítási Alapra és Nyugdíjbiztosítási Alapra.
• 1993-ban alakult meg az Egészségbiztosítási és Nyugdíjbiztosítási Önkormányzat, s ezzel megszűnt az országos Társadalombiztosítási Főigazgatóság.
• Önkormányzatokat 1998-ban feloszlatták, az alapok felügyeletét közvetlenül a Kormány , az OEP irányítását az EÜ Minisztérium végzi
1997. évi LXXX. törvény
a társadalombiztosítás
ellátásaira és a magánnyugdíjra
jogosultakról, valamint e
szolgáltatások fedezetéről
törvény célja
• az egyéni felelősség és öngondoskodás
követelményeinek és
• a társadalmi szolidaritás elveinek
megfelelően szabályozza a
társadalombiztosítás keretében létrejövő
jogviszonyokat
Alapelvek
• A társadalombiztosítás Magyarország állampolgárait és e törvény külön rendelkezése alapján Magyarországon munkát végző más természetes személyeket az e törvényben meghatározott szabályok szerint magába foglaló, társadalmi szintű kockázatközösség.
• A társadalombiztosításban való részvétel a törvényben meghatározott szabályok szerint kötelező.
• A kötelező társadalombiztosítás rendszerében a biztosított az egyéni felelősség elvének megfelelően, az e törvényben meghatározott járulékfizetési kötelezettség alapján szerezhet jogot saját maga és törvényben meghatározott hozzátartozója javára az egyes társadalombiztosítási ellátásokra.
• A biztosítás az annak alapjául szolgáló jogviszonnyal egyidejűleg, a törvény erejénél fogva jön létre.
• A biztosítás - amennyiben e törvény eltérően nem rendelkezik - az ennek alapját képező jogviszony kezdetétől annak megszűnéséig áll fenn.
• A foglalkoztatót a társadalombiztosítás keretében nyújtott ellátások pénzügyi fedezetéhez törvényben meghatározott járulék- és hozzájárulás fizetési kötelezettségek terhelik.
biztosítottak• munkaviszonyban állok
• szövetkezet tagja,
• tanulószerződés alapján szakképző iskolai tanulmányokat folytató tanuló
• álláskeresési támogatásban részesülő személy,
• egyéni vállalkozó,
• társas vállalkozó,
• díjazás ellenében munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony keretében
munkát végző
• egyházi szolgálati viszonyban álló egyházi személy
• mezőgazdasági őstermelő,
• aki a munkát külföldi foglalkoztató számára Magyarország területén kívül
végzi, és a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló
közösségi rendelet alapján e törvény hatálya alá tartozik.
Társadalombiztosítás fogalma
• A társadalombiztosítás a társadalom tagjainak közös kockázatvállalása alapján működő rendszer, melynek fenntartásához minden foglalkoztatónak és jogosultnak bizonyos befizetésekkel, járulékokkal – nyugdíj-illetve egészségbiztosítási járulék valamint a foglalkoztatót és a biztosítottat terhelő egyéb járulékokkal – kell hozzájárulnia.
Jellemzői:
• az állam által működtetett szociális ellátórendszer része,
• a rendszer hatálya alá vont tagokat mindaddig, míg képesek önmagukról, saját munkájukkal gondoskodni, tartalékképzésre kötelezik.
• Ennek fejében betegség, munkaképtelenség idején, eltartó elvesztése esetén, valamint más kockázatok fennállásának esetén, jogosultak lesznek, a rendszer által biztosított ellátásokat igénybe venni.
Meghatározás
Társadalombiztosítás:
• társadalmi szintű, szolidaritási elvű kockázatközösség, kötelező biztosítási forma.
• az államháztartás része; nyugdíj és egészségügyi szolgáltatásokat nyújt
• magánbiztosítástól elkülönült intézményrendszere van
• forrásait zömében a munkáltatók/munkavállalók járulékfizetés kötelezettségeiből fedezik
• Alapelve a szolidaritás, tényleges biztosítási jellemzőkkel nem rendelkezik; gyakorlatilag egy központi elosztórendszer.
A szolidaritási elv szükségessége
• A személyes jövedelempozíció és az egészségügyi szükséglet fordított arányban van,
– azon életszakaszunkban tudnánk megfizetni az egészségügyi ellátást, amikor a legkevésbé van rá szükségünk,
– a betegség általában szegénnyé tesz.
• A betegség-terhek oly mértékben növekednek, hogy azt a hagyományos kisközösségek már nem tudják kiegyenlíteni.
A nemzeti kockázatközösség fogalma
• olyan szolidaritás elvű kockázat- közösség, amely – Mindenkire kiterjed, azaz teherviselésre képes állampolgár semmilyen
okból nem maradhat ki a teherviselésből.
társadalom
biztosítás
Kockázati (üzleti)
biztosítás
részvétel Adott körben kötelező
fakultatív
kockázat-számolás közösségi egyéni
befizetés jövedelem-arányos
fix, vagy
kockázat-arányos
juttatás szükséglet-arányos*
részben befizetésarányos
nyereség szabályozott felhasználás
kivonható
Az egészségügyi rendszerek alaptípusai
Kötelező
biztosítás
Magán
(üzleti )
biztosítás
Alkalmanként
fizetés
(out-of-
pocket)
Szolidaritás Méltányosság Előrefizetés
formája
Szolgáltatók
tulajdonosi
szerkezete
Bismarcki
rendszer
Jövedelmi
cenzus
szerint
Felsőbb
társadalmi
portok
MarginálisMajdnem
teljeskörű
Jól
érvényesül Járulék Vegyes
Eredeti
Szemaskó
Állampolgári
jogon Nincs Nincs Teljes Jól érvényesül Adó Állami
Szocialista
iparosítás
modellje
Csak
kijelölt
osztályoknak
és
csoportoknak
Nincs
A
diszpreferált
rétegek
számára
jelentős
KorlátozottNem
érvényesül Adó Állami
Szocialista
modell az
1980-as
években
Biztosítási elv
szerint Nincs
Jelentős
(hálapénz)Teljes
Viszonylag jól
érvényesül Járulék+adó Állami
Angol NHSÁllampolgári
jogon
Felsőbb
társadalmi
csoportok
Marginális Teljes Jól érvényesül Adó Vegyes
Francia
vegyes
rendszer
Lakosság
túlnyomó
részére
Jelentős MarginálisMajdnem
teljeskörűJól érvényesül
Járulék
+kiegészítő
biztosítás
díja
Vegyes
Amerikai
rendszer
65 év
felettiek+sze-
gények
ellátása
Jelentős
(elsősorban
a
munkaadók
szervezik )
Jelentős
(főként
gyógyszer )
Minimális Sérül
Magánbizto
sítási
díj+adó
Vegyes
Az állam kötelessége
Kötelező társadalombiztosítás keretében az egészségbiztosítási
rendszer működtetése, amely
• betegség esetén természetbeni ellátást és pénzbeli támogatást nyújt
az arra jogosult személyeknek.
• a természetbeni ellátásokat a jogszabályilag arra jogosultak vehetik igénybe az egészségügyi állapotuk által indokolt mértékben,
• a pénzbeli ellátásokra a meghatározott jogviszony(ok)ban álló, a személyükben járulékfizetésre kötelezettek jogosultak, a járulék alapjául szolgáló jövedelemmel arányos mértékben.
• a természetbeni ellátásokat nyújtó egészségügyi szolgáltatók finanszírozása, és folyósítása az Egészségbiztosítási Alap (E. Alap) kezelőjének, az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak (OEP) a feladata.
• a pénzbeli ellátások megállapítása a kormányzati hivatalok eü.szakigazgatási szerveinek a feladata
Eü.Min.
Kincses Gyula dr.
ESKI
Közfinanszírozásban résztvevő szolgáltatók
Nemzeti EgészségügyiSzolgálat
Társadalom-biztosítás
adó járulék co-payment full payment
Egészségügyi
források
Egészségügyi
források
piaciszegmens
közfinanszírozáskötelező
szükséglettől független
közfinanszírozáskötelező
szükséglettől független
magánfinanszírozásfakultatív
szükségletarányos
magánfinanszírozásfakultatív
szükségletarányos
kötelező fakultatív
Az összefüggésrendszer …
ÁLLAM
jogszabályok
gyártók,
forgal-
mazók
szakmai
partnerekközigazgatás
betegszervezetek
páciens
szolgáltatók
Az OEP és területi szervei által folyósított ellátások
Korm.
Hiv
Biztosítási ágak
Betegség, anyaság
rokkantság Egészségbiztosítás
Öregség, halál Nyugdíjbiztosítás
Üzemi baleset: nincs önálló balesetbiztosítás
• rövid távú kockázatok: egészségbiztosítás
• hosszú távú kockázatok: nyugdíjbiztosítás
1997. évi LXXXIII. törvény
a kötelező
egészségbiztosítás
ellátásairól
Alapelvek
• Az egészségbiztosítási ellátások közül az egészségügyi
szolgáltatások az egészségi állapot által indokolt mértékben vehetők
igénybe.
• A pénzbeli egészségbiztosítási ellátások a pénzbeli
egészségbiztosítási járulékfizetési kötelezettséggel arányosan
vehetők igénybe.
• Az egészségügyi szolgáltatások azonos szakmai tartalommal illetik
meg az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira jogosult
személyeket.
• Az állam az e törvényben meghatározott ellátások teljesítését akkor
is biztosítja, ha az ahhoz szükséges kiadások az E. Alapból nem
fedezhetők.
• Az egészségbiztosító tájékoztatja a biztosítottat jogairól és
kötelezettségeiről, segítséget nyújt igénye érvényesítéséhez.
A TÁRSADALOMBIZTOSÍTÁS
ELLÁTÁSAI:EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS:
A.) Az egészségbiztosítás természetbeli szolgáltatásai:
• Térítésmentesen igénybe vehető szolgáltatások;
• Árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető szolgáltatások;
• Részleges térítés mellett igénybe vehető szolgáltatások;
• Méltányosságból igénybe vehető szolgáltatások;
• Külföldön történő gyógykezelés;
B.) Az egészsébiztosítás pénzbeli ellátásai:
• Terhességi gyermekágyi segély;
• Gyermekgondozási díj;
• Táppénz;
• Méltányosságból igénybe
D) Megváltozott munkaképes
ségű személyek ellátásai:
rokkantsági ellátás,
rehabilitációs ellátás.
C.) Baleseti ellátások;
baleseti egészségügyi
szolgáltatás,
baleseti táppénz,
baleseti járadék
vehető pénzbeli ellátások;
NYUGDÍJBIZTOSÍTÁS:
• társadalombiztosítási saját jogú nyugellátás:
– öregségi nyugdíj,
• hozzátartozói nyugellátás:
– özvegyi nyugdíj,
– árvaellátás,
– szülői nyugdíj,
– baleseti hozzátartozói nyugellátások;
• rehabilitációs járadék
• TÁRSADALOMBIZTOSÍTÁSI ELLÁTÁSOK FEDEZETE:
• Állami költségvetési szabályok;
Térítés mentesen igénybe vehető
ellátások (1997 évi LXXXIII.Ebtv)
• Betegség megelőzését és
korai felismerését
szolgáló eü. ellátások:
– Kor szerinti ellátások
– Életkortól független
ellátások
– Népeü. célú,célzott
szűrővizsgálatok
• Gyógykezelés céljából
végzett ellátások
– Háziorvosi ellátás
– Fogászati ellátás
– Járóbeteg ellátás
– Fekvőbeteg ellátás
– Egyéb eü. szolgáltatások
• Szülészeti ellátás
• Orvosi rehabilitáció
• Betegszállítás mentés
Árhoz nyújtott támogatással igénybe
vehető szolgáltatások• 21. § (1) A biztosított jogosult a járóbeteg-ellátás keretében gyógyászati
céllal rendelt,... gyógyászati segédeszköz .. ….árához, illetőleg a fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelés alatt számára rendelt végleges gyógyászati segédeszköz árához, továbbá a gyógyászati segédeszköz javítási és kölcsönzési díjához nyújtott támogatásra, amennyiben
• az adott gyógyászati segédeszköz árához, illetve kölcsönzési díjához az egészségbiztosító a külön jogszabályban meghatározott eljárásrend szerint támogatást állapít meg, továbbá javítási díjához, .. külön jogszabály támogatást rendel, és
• a gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba történő befogadásáról, támogatással történő rendeléséről, forgalmazásáról, javításáról és kölcsönzéséről szóló miniszteri rendeletben meghatározott egyes gyógyászati segédeszköz kiszolgáltatásához az egészségbiztosító ellenőrző főorvosa a miniszteri rendeletben foglaltak szerint ellenjegyzésével hozzájárult, és
• a kiszolgálásra, kölcsönzésre vagy javításra az egészségbiztosítóval e feladatra szerződött (a továbbiakban: szerződött) forgalmazónál vagy gyártónál kerül sor.
• A biztosított ….akkor is jogosult a külön jogszabályban meghatározott gyógyászati segédeszköz árához nyújtott támogatásra, ha annak kiszolgáltatására egészségügyi ellátás keretében a külön jogszabályban meghatározott egészségügyi szolgáltatónál kerül sor.
• Amennyiben a biztosított a gyógyászati segédeszköz árához, kölcsönzési díjához társadalombiztosítási támogatást vett igénybe, köteles az eszköz használata során a tőle elvárható gondossággal eljárni, az eszközt rendeltetésszerűen használni, valamint az eszköz állagának megóvására törekedni
• … gyógyászati segédeszköz …. társadalombiztosítási támogatással történő rendelése során, illetve gyógyászati segédeszköz javításának és kölcsönzésének társadalombiztosítási támogatással történő rendelése során
a) a rendelésre vonatkozó jogszabályokbanfoglaltaknak, és
b) a finanszírozási eljárásrendekben, ennek hiányában az érvényes szakmai protokollokban foglaltaknak, vagy
c) az a) és b) pontban foglaltak hiányában az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. Törvény-ben foglalt szakmai előírásoknak megfelelően kell eljárni.
AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS EGÉSZSÉGÜGYI
SZOLGÁLTATÁSAIRA VALÓ IGÉNY ÉRVÉNYESÍTÉSE
• 29. § (1) A biztosított ….gyógyászati segédeszköz tekintetében a külön jogszabály szerinti orvosi rendelvény bemutatásával.
• A Közösségi rendelet hatálya alá tartozó személy a Közösségi rendelet szerinti formanyomtatvány, illetve hatósági igazolvány bemutatása esetén jogosult egészségügyi szolgáltatás igénybevételére.
• A Tbj. szerint biztosított vagy egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy az egészségügyi szolgáltatás igénybevételéhez - ha jogszabály eltérően nem rendelkezik - a Társadalombiztosítási Azonosító Jelét (a továbbiakban: TAJ szám) igazoló hatósági igazolványát és személyazonosság megállapítására alkalmas igazolványt köteles bemutatni.
KÖSZSÖNÖM
A FIGYELMET!