troubles respiratoires du sommeil chez l enfant cas...

22/06/2012

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Troubles respiratoires du sommeil

chez l’enfant

Cas cliniques

Guillaume Aubertin

Hôpital Armand Trousseau - Paris

21 juin 2012

Inserm

Institut national

de la santé et de la recherche médicale MACS Formation

G.

08/11/00

A terme, eutrophe. APGAR 10/10

Amyotrophie Spinale Antérieure type 2

Diagnostic suspecté devant hypotonie

Confirmation génétique – EMG

MACS Formation

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1ère consultation : Octobre 2003 (3 ans)

• Hospitalisation en Février 2002 pour bronchiolite

• 2 bronchites traînantes en février et mai 2003

• Pas de symptomatologie intercritique

• 9kg400 (-3DS), 87 cm (-2DS)

• Déformation thoracique

• Respiration paradoxale

• Auscultation normale MACS Formation

CMD Mars 2004 (3 ans ½)

• EFR

– CRF 63% (205ml)

– RVA 166% (1.633 Kpa/L/s)

• GDS

– pH 7.42

– PaO2 : 92 mmHG

– PaCO2 : 33 mmHG (hyperventilation)

MACS Formation

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Perdu de vue

MACS Formation

Suivi ville 2008

• 1 pneumonie en mars 2007

• 2 bronchites par an, 15 jours

• Pas d’encombrement chronique

• Pas de fausses routes

• Atelectasie LIG depuis 2006

• Relaxateur de pression / Kiné / ATB facile / Vaccins

MACS Formation

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Oxymétrie Octobre 2008 (8 ans)

Saturation moyenne 84%

Saturation minimale 61%

Saturation < 90% 99%

Oxygène nasal

MACS Formation

Aggravation

• Majoration des réveils nocturnes

• Majoration des difficultés respiratoires

• Apparition de céphalées

MACS Formation

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Oxymétrie sous Oxygène

Saturation moyenne 81%


Saturation < 90% 96%

MACS Formation

MACS Formation

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Hospitalisation 19 novembre 2008

PtcCO2 moyenne 50.5 mmHg

PtcCO2 maximale 55 mmHg

Saturation moyenne 88 %


Poids 11kg

Taille 116 cm

IMC 9.6 kg/m2

VNI MACS Formation

PaO2 68 mmHg

PaCO2 50 mmHg

pH 7.37

MACS Formation

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7





2/12/08

VPAC

11/4

VTcible 180ml

Fq 18/min

MACS Formation





26/01/09

VPAC

11/4

VTcible 180ml

Fq 18/min

MACS Formation

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8

VPAC

12/2

VTcible 200ml

Fq 20/min

06/09/10





MACS Formation

20 kg

123 cm

MACS Formation

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Vos remarques

MACS Formation

Conclusion

• Adaptation rapide

• Reprise de la croissance

• Amélioration nette de l’état général

• Sous-estimation des symptômes en PNM

• Implication de chacun

• Pas de trachéotomie

• Oxygène = non indication +++ MACS Formation

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• Hypercapnie diurne

• Au décours d’une décompensation respiratoire aigue

Indications VNI

dans l’hypoventilation alvéolaire

Conférence de Consensus, Chest 1999 MACS Formation

• VNI en première intention

• Hospitalisation quelques jours

• Equipe spécialisée, personnel soignant formé

• Technique de désencombrement associé

• Consentement patient, famille

• Education famille et entourage

• Choix du matériel et interface

• Suivi rapproché

• Rôle du prestataire, astreinte

Recommandations

HAS 2006 pour PNM

MACS Formation

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En pratique

• Patience - Persévérance

• Explications - Compréhension de l’enfant, des parents

• Implication de la famille, de l’équipe soignante

• Trouver

• Le bon matériel

• La bonne interface (masque nasal-facial, embouts)

• Débuter progressivement (temps de pose, réglages VNI) MACS Formation

A.

16/07/09

Parents consanguins

A terme, eutrophe. APGAR 10/10

Syndrome de Pierre-Robin

Intubation jusqu’au 19/07/09

Guédel jusqu’au 27/07/09

Ventilation non invasive MACS Formation

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Transfert en pneumologie 03/08/09

• Polypnée, signes de lutte

• Micro-rétrognathisme, fente palatine, glossoptose

• 3kg400 (M), 49cm (-1DS)

• Bilan autres malformations NEGATIF

• Filière ORL normale

• Sonde naso-gastrique, aucune succion-déglutition

• VNI en mode PPC à 8cm H2O MACS Formation

PPC 8





05/08/09

MACS Formation

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11/08/09

PPC 12

Inconfort ++




Saturation minimale 64 %

MACS Formation

14/08/09

VS Air

Proclive Ventral





MACS Formation

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14

20/08/09

VS Air

Proclive ventral

Sortie HAD

NEDC

Contrôle / 7 jours

MACS Formation

VS Air

PPC ….

01/09/09


PtcCO2 maximale 68.8 mmHg



MACS Formation

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18/09/09

VS Air

Proclive ventral

Sortie HAD

NEDC

Contrôle / 7 jours

MACS Formation

30/09/09

Rhinite

Aggravation respiratoire

Moindre tolérance NEDC

Evolution lente +++

MACS Formation

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15/10/09

PPC …. MACS Formation

PPC 9

25/10/09





MACS Formation

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PPC 9

22/11/09

PtcCO2 moyenne 52 mmHg




Centre de moyen séjour MACS Formation

PPC 9

11/01/10

PtcCO2 moyenne 51 mmHg




MACS Formation

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PPC 9

02/03/10





Majoration de la PtcCO2

↑ PPC mal tolérée

MACS Formation

PPC 9

07/04/10





Retour domicile MACS Formation

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24/06/10





Chirurgie fente Aôut 2010

VNI arrêtée depuis 15 j Mauvaise tolérance

NEDC arrêtée depuis 3 sem

MACS Formation

Vs Air

31/08/10





MACS Formation

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20

Vs Air

31/09/10





MACS Formation

MACS Formation

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Vos remarques

MACS Formation

Conclusion

• Long

• Progressif

• Tolérance d’une hypercapnie

• Alternance phases avec et sans VNI

• Implication de chacun ++

• Surveillance très rapprochée

• Pas de trachéotomie MACS Formation

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MACS Formation

MACS Formation

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L.

• 6 semaines

• Laryngomalacie

• Persistance de dyspnée malgré résection

des replis arythénoïdiens

• Difficultés alimentaires

MACS Formation

MACS Formation

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MACS Formation

Vos remarques

MACS Formation

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L.

04/07/2005

Syndrome de Di Georges

Hypotonie du carrefour

MACS Formation

Octobre 2008

Ronflements nocturnes

Respiration buccale

Sommeil agité et réveils nocturnes

Fatigabilité et irritabilité

Amygdales de volume moyen MACS Formation

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MACS Formation

MACS Formation

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MACS Formation

MACS Formation

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MACS Formation

MACS Formation

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Conclusion ?

MACS Formation

Résultats polygraphiques

• IAH 2/heure

• Index de ronflements de 570/heure

• SpO2 nocturne

– une saturation moyenne de 94%

– fréquentes désaturations

– 13% du temps passé avec SpO2 < 92% MACS Formation

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MACS Formation

MACS Formation

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Septembre 2009

Cardiopathie complexe opérée

Diminution des troubles respiratoires du sommeil

Amygdales de volume moyen

Contrôle

MACS Formation

IAH 4/h MACS Formation

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Avril 2012

Persistance troubles respiratoires du sommeil

IAH 4/heure

Mise en route d’une PPC à 6 cm d’eau

MACS Formation

Vos remarques

MACS Formation

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E.

• Adressée par pédiatre pour « forcer la

main de l’ORL »

• 2 ans

• Cassure staturo-pondérale nette

• Troubles respiratoires du sommeil +++

MACS Formation


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MACS Formation

MACS Formation

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Vos remarques

MACS Formation

Signes cliniques évocateurs de SAOS ?

Hypertrophie des amygdales ? Ronflements simples

Surveillance

± examen du sommeil de confirmation

< 3ans

ou

pathologie associée

> 3ans

et

pas de pathologie associée

Examen du sommeil Avis spécialisé ORL

Nasofibroscopie ORL

Hypertrophie des végétations ?

± examen du sommeil

± examen du sommeil

oui non

oui

non

Traitements 1. chirurgical : adénoïdectomie et/ou amygdalectomie (même si hypertrophie modérée)

2. alternatifs, adjuvants : médical (corticothérapie nasale + antileucotriènes)

orthodontique

ventilation non invasive MACS Formation

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A.

• Novembre 2008 - 5 ans ½

• SAOS chez le père, autoPPC

• Ronflements, difficultés d’attention,

somnolence

• Sueurs, céphalées

• Amygdales et VG modérément augmentées MACS Formation


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MACS Formation

MACS Formation

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A.

Février 2009

Adénoïdectomie et Amygdalectomie

Septembre 2009

Persistance des troubles du sommeil

MACS Formation


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MACS Formation

MACS Formation

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MACS Formation

MACS Formation

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MACS Formation

Votre traitement ?

MACS Formation

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SAOS modéré

Traitement médical

Association Montelukast (Singulair)

et Nasonex

MACS Formation

Janvier 2010

Persistance des troubles du

sommeil

Début d’une PPC mais intolérance

Préférence pour une BIPAP 12/4

MACS Formation

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Novembre 2010

Disparition des symptômes

MACS Formation

Février 2012

Symptômes sans VNI

Rien sous VNI

MACS Formation

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Vos remarques

MACS Formation

R.

Avril 2011 – 4.5 ans

Troubles respiratoires du sommeil

Hyper-réactivité bronchique

Hypertrophie des amygdales

Pas de modification après traitement prolongé

associant Nasonex et Singulair MACS Formation

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MACS Formation

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MACS Formation

MACS Formation

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R.

Août 2011 – 4.9 ans

Antécédent de SAOS sévère

Adénoïdectomie – amygdalectomie en

Mai 2011

Persistance de quelques ronflements

MACS Formation


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MACS Formation

MACS Formation

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MACS Formation

MACS Formation

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MACS Formation

R.

Mai 2012

Ronflements

Fatigabilité diurne

MACS Formation

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IAH 5/heure

Ronflements 3/heure

SpO2 normale

Index désaturation 2.5/heure

MELER 7/heure

MACS Formation

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Votre prise en charge ?

MACS Formation

A.

• Juin 2009 Troubles respiratoires du sommeil

Adressé par l’orthodontiste, dépistage SAOS

avant traitement

MACS Formation

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• Juin 2012 – 13 ans

Adressé par l’ORL pour 2ème avis

Rhinite obstructive, hypertrophie des cornets

Obstacles VG/Amygdales mineurs

Respiration buccale

Ronflements nocturnes, sueurs, sommeil agité.

Quelques céphalées au réveil, fatigue diurne,

endormissement facile.

Tendance à la vespéralité…

MACS Formation

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Votre traitement ?

MACS Formation

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