troubles du comportement dans la dÉmence dr paule glaizal, gériatre 23 mars 2012
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TROUBLES DU COMPORTEMENT
DANS LA DÉMENCEDR Paule GLAIZAL,
Gériatre23 MARS 2012
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● Depuis 2001, 3 plans de santé publique :● Plan Alzheimer 2008/2012
200 millions euros recherche 200 millions euros organisation des soins 1 milliard 200 millions pour
l'accompagnement médico-social
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● Clinique : déclin "pathologique" des fonctions cognitives.
● Diagnostic (1 sur 2) : maladie sous-évaluée mais maladie de mécanisme initial inconnu, qui va s'aggraver +/- vite, sans traitement curatif.
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● Recherche : Anomalies protéïnes neuronales recherchées
dans LCR Cascade amyloïde, anomalie de phosphorylation
protéïne Tau.
Réserve cognitive (entrainement intellectuel et psy + éducation initiale) et
protection état vasculaire cérébral (mais prévention doit être débutée suffisamment tôt)
retardent manifestations cliniques du déficit neuronal Génétique
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Rigueur intellectuelle
Altruisme
● En attendant des résultats pour faire face aux souffrances malades et familles
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● Stade prédémentiel MCI atteinte 1 ou plusieurs fonctions cognitives,
mais autonomie conservée.
● Stade démentiel Léger MMS > 20 Modéré MMS entre 10 et 19 Sévère MMS < 10
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● Plainte cognitive● Troubles d'installation progressive :
Mémoire, langage évocateurs maladie d'Alzheimer.
Comportementaux, gestuels, fonctions exécutives, confusionnels récurrents DFT, syndrome corticobasal ou démence à corps de Lewy
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● Espérance vie 8 à 10 ans
● Chez les personnes d'âge début ≈ 80 ans entre 4 et 6 ans
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● Parallélement aux troubles cognitifs, symptômes psychologiques et comportementaux : troubles neuropsychiatriques.
● Origine probablement multifactorielle.
● 85 % des malades Alzheimer en EHPAD
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● Modification comportementale par rapport à l'état antérieur.
● Recherche systématique origine organique ou iatrogène (confusion).
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● Les plus fréquents :
Apathie, dépression et anxiété● A rechercher avec inventaire neuropsychiatrique
des 12 symptômes : psychotiques : idées délirantes, hallucinations
d’hyperactivité : agitation/agressivité, euphorie, désinhibition, irritabilité/instabilité de l’humeur, comportement moteur abérrant
affectifs : dépression, anxiété
apathie
végétatifs : sommeil, appétit
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● Recommandations : Tableau 1
● Approche non pharmacologique Tableau 2
Formation des soignants pour bien comprendre le patient : Efficacité et tolérance versus traitements
médicamenteux ?
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Traitements médicamenteux
1°) Eviter tout traitement ayant une action anticholinergique qui aggrave le tableau clinique.
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● 2°) Traitements médicamenteux spécifiques :
● a) Alzheimer● Léger (MMS > 20) : inhibiteur cholinestérase● Modéré (10 < MMS < 20) inhibiteur cholinestérase● Sévère (MMS < 10) mémantine
● Bithérapie : pas d'arguments● Les autres, aucune recommandation : anti-
oxydants, vit. E, ginko biloba, nootropes, AINS, hormones (DHEA, oestrogènes), hypocholestérolémiants, omégas3.
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● b) Démence vasculaire : Contrôle des FDR Coexistence maladie d'Alzheimer + lésions
vasculaires.
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● c) Démence à corps de Lewy ou démence parkinsonienne. Rivastigmine (Exelon) L-DOPA peut être prescrite en association avec
anticholinestrasiques. Agonistes dopaminergiques déconseillés Clonazépam (Rivotril) faibles doses dans
troubles du sommeil Neuroleptiques contre-indiqués
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● d) Démences fronto-temporales : Pas recommandations médicaments anti-
Alzheimer Mais troubles comportement IRS
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3) Troubles du comportement
● Médicaments spécifiques préconisés pour troubles cognitifs semblent avoir un effet bénéfique modéré sur les troubles du comportement. Anticholinestérasiques : apathie, dépression,
comportements moteurs abérrants. Mémantine : agitation, agressivité, irritabilité.
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● Psychotropes : pas en première intention. Privilégier monothérapie, faibles doses et réévaluer le traitement.
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a) les neuroleptiques :● Classiques non recommandés car risque événement
indésirable grave (Haldol). Pneumopathie d'inhalation, syndrome malin neuroleptiques.
● Antipsychotiques atypiques de dernière génération (Risperdal, Zyprexa, Leponex) si symptomes sévères : hallucination, détresse, mise en danger.
● Mais déconseillés : Action anticholinergique Effets secondaires extrapyramidaux Risque cardiovasculaires, AVC Risque de chute
Traitement si possible < 3 mois
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b) anxiolytiques● Privilégier les demi-vies courtes
Séresta 8 h Xanax 10 h à 20 h Temesta 10 h à 20 h Vératran 4 h Mais :
● Troubles mnésiques● Somnolence diurne ● risque de chute car sédatifs● Sevrage si arrêt brutal
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c) antidépresseurs uniquement si dépression associée à maladie
d'Alzheimer de préférence IRS agitation : Zoloft et Séropram
d) Pas de thymorégulateurs
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● Si agitation, règles de prescription : préférence forme per os (buvable) injectable uniquement en urgence dose minimale efficace : ¼ posologies adulte
jeune surveillance réévaluation posologie
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CONTENTION● A discuter si :
Risque de chute Agitation trouble comportement Déambulation excessive
● Rechercher : Cause environnementale Raison individuelle
● Evaluer : Danger pour le sujet ou pour les autres