troubles de la refraction dr florent aptel hôpital edouard herriot, lyon question n° 287
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TROUBLES DE LA REFRACTION
Dr Florent APTELHôpital Edouard Herriot, Lyon
Question N° 287Question N° 287
RéfractionDéviation des rayons lumineux lorsqu’ils rencontrent deux milieux transparents d’indice différent
Œil emmétrope: rayons en repos accommodatif
convergent sur la rétine image vue nette
Œil amétrope: image vue floue
Puissance totale de Puissance totale de convergence: 60 convergence: 60
dioptriesdioptries
Acuité visuelleValeur fonctionnelle de la macula (fovéa)
Acuité visuelle normale: de loin de 10/10° (à 5 m; 10/10° > 1/10°) permet de distinguer deux points séparés par un angle d’une
minute d’arc (pouvoir discriminateur) de près de Parinaud 2 (à 33 cm; P2 > P14)
Mesure de la réfractionSkiascopie: examen objectif réfraction globale de l’oeil accommodation neutralisée par cycloplégie
(atropine)
Ophtalmomètre de JavalRéfraction automatique
Mesure subjective monture d’essai de verres lettres, chiffres, « E », anneaux brisés meilleure acuité visuelle meilleur confort visuel
Mesure de la réfractionSkiascopie: examen objectif réfraction globale de l’oeil accommodation neutralisée par cycloplégie
(atropine)
Ophtalmomètre de JavalRéfraction automatique
Mesure subjective monture d’essai de verres lettres, chiffres, « E », anneaux brisés meilleure acuité visuelle meilleur confort visuel
Acuité visuelle
Varie avec l’âge:Nouveau-né: 1/20°À 1 an: 2/10° à 3/10°À 5-6 ans: 10/10°Peut-être supérieure à 10/10° (rare)Diminue avec l’âge: Cristallin Myosis Facteurs neuronaux (rétine, cortex) À 80 ans, environ 6 à 7/10°
Amétropies
si concentration en avant = myopie: l’œil voit mal de loin, bien de
près
si en arrière = hypermétropie l’œil voit mal de près et
accommode
Amétropies
si deux focales différentes = astigmatisme peut être myopique, ou hypermétropique
perte de l’accommodation = presbytie l’œil ne voit plus de près
MYOPIE
Définition : œil top réfringent.
Les rayons lumineux convergent en avant de la rétine.
Etiologies
Myopie axile : l’œil est trop long (>24 mm).
Majorité des cas +++
Myopie d’indice : augmentation de l’indice de réfraction des milieux oculaires : plus forte convergence des rayons lumineux.
Exemple de myopie d’indice : cataracte nucléaire.
Myopie de courbure : déformation de la cornée.
Exemple : kératocône (déformation de la cornée en forme de cône).
Signes cliniques
L’image d’un point situé à distance se forme en avant de la rétine, donc est floue.
L’image d’un point situé prés de l’œil se forme sur la rétine, donc est nette.
Donc :
- bonne vision de prés (écriture, lecture, travail manuel…)
- mauvaise vision de loin (télévision, conduite automobile…)
Exemple des adolescents qui se penchent sur leur feuille pour écrire
Epidémiologie
Fréquence : 10 % à 20 % des caucasiens.
Plus fréquent chez les originaires d’Afrique du nord.
Début d’apparition de la myopie vers 10 ans, progression rapide jusqu’à 20 ans, puis stabilisation en général après 25 ans.
Complications de la myopie forte
Malvoyance par atrophie de la rétine (étirement de l’œil) : acuité inférieure à 2/10 avec correction.
Développement plus précoce d’une cataracte.
Prédisposition aux décollement de rétine (rétine fine, fragile+++)
Risque d’atrophie et d’hémorragies de la macula
Correction
Par des lunettes : verres concaves divergents qui réduisent le pouvoir réfractif de l’œil.Par des lentilles de contact : même principe.Ces verres ou lentilles se mesurent en dioptries négatives (car ils sont divergents).
On dit d’un sujet qu’il est myope de – 4 ,par exemple, si il lui faut un verre de
- 4 dioptries pour être corrigé.
Correction par laser
Principe : raboter la cornée pour la rendre plus plate.
2 techniques : - faible myopie (-1 à -4 dioptries) LASER - plus forte myopie (-5 à -10 dioptries) LASIK = découpe chirurgicale de la cornée d’abord puis laser en profondeur.
Correction chirurgicale
Par pose d’implant intra-oculaire :
- en chambre antérieure
- en chambre postérieure
( myopie de -10 à -20 dioptries)
Par exérèse du cristallin
( myopie de -20 à -25 dioptries)
HYPERMETROPIE
Définition : œil pas assez réfringent.
Les rayons lumineux convergent en arrière de la rétine.
Etiologies
Hypermétropie axile : l’œil est trop court (< 23 mm).
Majorité des cas +++
Hypermétropie d’indice : diminution de l’indice de réfraction des milieux oculaires : plus faible convergence des rayons lumineux.
Exemple d’hypermétropie d’indice : cataracte corticale.
Hypermétropie de courbure : déformation de la cornée.
Exemple : cornea plana (aplatissement de la cornée).
Signes cliniques
L’image d’un point situé à distance se forme en arrière de la rétine, donc est floue.
L’image d’un point situé prés de l’œil se forme encore plus en arrière, donc est encore plus floue.
Mais chez les jeunes la possibilité d’accommoder (augmenter le pouvoir réfractif du cristallin) permet de masquer cette hypermétropie.
Signes cliniques chez le sujet jeune : ceux
liés à l’accommodation permanente (impression de tension, de fatigue oculaire, céphalées… en fin de journée, après un travail intellectuel, chez les étudiants…). L’acuité visuelle est normale.
Signes cliniques chez le sujet âgé ou en cas d’hypermétropie forte (impossibilité d’accommoder suffisamment) :
mauvaise acuité visuelle de prés
et de loin
Signes cliniques chez l’enfant :
strabisme convergent +++
Epidémiologie
Fréquence : -très fréquent chez l’enfant (mais asymptomatique et transitoire++)
-plus fréquent que la
myopie
chez l’adulte (mais
souvent méconnu ++)
Beaucoup plus fréquent chez les asiatiques.
Complications de l’hypermétropie
Prédispose aux hypertonies oculaires et glaucomes chroniques.
Augmente le risque de glaucome aigu par fermeture de l’angle +++.
Correction
Par des lunettes : verres convexes convergents qui augmentent le pouvoir réfractif de l’œil.Par des lentilles de contact : même principe.Ces verres ou lentilles se mesurent en dioptries positives (car ils sont convergents).
On dit d’un sujet qu’il est hypermétrope de + 2.25 ,par exemple, si il lui faut un verre de
+2.25 dioptries pour être corrigé.
Correction par laser
Principe : raboter la périphérie de la cornée pour la rendre plus bombée.
2 techniques : - faible hypermétropie LASER - plus forte hypermétropie LASIK = découpe chirurgicale de la cornée d’abord puis laser en profondeur.
Correction chirurgicale
Par pose d’implant intra-oculaire :
- en chambre antérieure
- en chambre postérieure
( hypermétropie de +6 à +15 dioptries)
ASTIGMATISME
Classification et notions d’optique
Le patient astigmate
Examen
Traitement
ASTIGMATISME: définition
Système stigmatique: l’image d’un point est ponctuelle
Système ASTIGMATE: obtention de 2 images linéaires FOCALES
Astigmatisme = perte de la sphéricité de la cornée
ASTIGMATISME: le patient astigmate
Deux rayons de courbures différents
Directions vues nettes
Directions vues floues (perpendiculaires)
Caractérisation
Astigmatisme caractérisé par :
- une angle
- une puissance
Exemples :
- 4 (- 1 à 90°) myope et astigmate
+ 1 (+ 2 à 50°) hypermétrope et astigmate
-1 (+ 3 à 15 °) myope et hypermétrope
ASTIGMATISME: le patient astigmate
Signes cliniques: Découverte systématique +++
Baisse d’acuité visuelle
Fatigue visuelle: céphalées déclenchées par l’effort visuel
Trouble visuel: mélange ou confusion des lettres (6 et 8, N et H)
Œil rouge, irritation palpébrale
Photophobie, diplopie monoculaire
Normal Myope
Hypermetrope Astigmate
ASTIGMATISME: Examen Test de Parent
Mires et chevrons de
Foucault Ophtalmomètre
de Javal
ASTIGMATISME: Examen
Réfractomètre automatique
Topographes
ASTIGMATISME: Traitement
Lunettes
But: ramener les 2 focales l’une sur l’autre
Principes de correction:
- Corriger si BAV
- Corriger si signes fonctionnels
ASTIGMATISME: Traitement
Lentilles de contact
Lentilles souples ou rigides
Possibilité de combinées rigides-souples
Choix entre souples et rigides
ASTIGMATISME: Traitement
Chirurgie incisionnelle
Incisions relaxantes:
- Faire bomber le méridien le plus plat
- Aplanir le méridien le plus bombé
ASTIGMATISME: Traitement
Lasers à Excimères
Indications:
- Efficacité limitée aux astigmatismes faibles
- Traite astigmatismes simples réguliers
PRESBYTIE
Physiopathologie
Modifications optiques liées à la presbytie
Traitement
PRESBYTIE: Physiopathologie
Accomodation:
- Contraction du muscle ciliaire
- Epaississement axial du cristallin
- Réduction du rayon de courbure cristallinien
Presbytie:
- Réduction de l’efficacité ciliaire
- Réduction de la compliance lenticulaire
PRESBYTIE: Modifications optiques
Définitions Punctum Remotum:
- Point le plus éloigné vu nettement sans accomodation
Punctum Proximum:
- Point le plus proche de l’œil vu nettement en accomodant au maximum
Parcours d’accomodation:
- Distance séparant le PR du PP
PRESBYTIE: Modifications optiques
Presbytie
Eloignement du PP de la cornée
Commence à l’âge de 10 ans
Par convention presbytie quand PP à 33 cm
A 65 ans le PP rejoint le PR: parcours d’accomodation devient nul
Symptomatologie commence vers 40-45 ans (PP à 25 cm)
Symptomatologie plus précoce en fonction:
- profession
- amétropie
PRESBYTIE: Modifications optiques
Presbytie chez l’amétrope non corrigé
Plus précoce chez l’hypermétrope
Plus tardif chez le myope
PRESBYTIE: Modifications optiques
Presbytie chez l’amétrope corrigé Hypermétropie
- Correction par lentille de contact: id emmétrope
- Correction par lunette: suraccomode de près donc presbytie ressentie plus tôt
Myopie
- Correction par lentille de contact: id emmétrope
- Correction par lunette: sous accomode donc presbytie ressentie plus tard
PRESBYTIE: Traitement
Principes
33 cm
Exigences liées à
- individu
- profession
PRESBYTIE: Traitement
Lunettes
Deux paires de lunettes:
- Gymnastique incessante et pénible
- Pas de vision intermédiaire
Demi-lune:
Verre bifocal:
- Sectorisation de l’espace
- Déplacement apparent des objets
Verre multifocal:
- Stabilité des plages VP et VL
- Vision d’ensemble sans sectorisation
PRESBYTIE: Traitement
Lentilles de contact
Monovision:
- Un œil en VL et un en VP
- Bien toléré jusqu’à +1.50D
Lentilles à vision alternée: LRPO
- Principe du verre bifocal adapté aux LRPO
- Abaissement du regard → translation verticale de la LRPO
- Peu être segmentée ou concentrique
PRESBYTIE: TraitementLentilles de contact
Lentille à vision simultanée: LSH
- Plusieurs images rétiniennes simultanées
- Sélection cérébrale
PRESBYTIE: Traitement
Chirurgie : segments d’expansion sclérale
PRESBYTIE: Traitement
Photoablation au laser à excimères
Buts: créer une multifocalité cornéenne avec VP et VL acceptables
Techniques:
- Monovision
- Cornée multifocale: pas d’étude randomisée et multicentrique, bons résultats sur de petites séries