troubles bipolaires
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TROUBLES BIPOLAIRES. Les reconnaître, les traiter 17 septembre 2008. Classiquement :. Evolution du vocable Falret (1854) : folie circulaire Baillarger (1854) : folie à double forme Ritti (1883) : affection unique de l’humeur - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
TROUBLES TROUBLES BIPOLAIRESBIPOLAIRES
Les reconnaître, les traiterLes reconnaître, les traiter
17 septembre 200817 septembre 2008
Evolution du vocableEvolution du vocable
Falret (1854) : folie circulaireFalret (1854) : folie circulaire Baillarger (1854) : folie à double formeBaillarger (1854) : folie à double forme Ritti (1883) : affection unique de l’humeurRitti (1883) : affection unique de l’humeur
Kraepelin (1899) : folie maniaco Kraepelin (1899) : folie maniaco dépressivedépressive
Leonhard (1923) : psychose maniaco Leonhard (1923) : psychose maniaco dépressivedépressive
1980 : Maladie Maniaco dépressive 1980 : Maladie Maniaco dépressive 1990 : Maladie BP puis trouble BIPOLAIRE 1990 : Maladie BP puis trouble BIPOLAIRE
Classiquement :Classiquement :
. . ModeMode - accès dépressifs plus nombreux dans l’évolution - accès dépressifs plus nombreux dans l’évolution
. . Durée de l’épisodeDurée de l’épisode : : - 5 à 6 mois, - 5 à 6 mois, avec leur répétition avec leur répétition
- avec ECT: 3 mois (Ey H)- avec ECT: 3 mois (Ey H)
. . RémissionRémission - 1 - 1rere 10 ans, 2 10 ans, 2ièmeième 4 ans, 4 ans, avec la répétition avec la répétition
. . PronosticPronostic - retour au normal entre les épisodes ( - retour au normal entre les épisodes (KraepelinKraepelin)) - répétition fréquentes des crises- répétition fréquentes des crises - chronicité - chronicité - affaiblissement intellectuel (démence - affaiblissement intellectuel (démence
vésanique)vésanique)
Classiquement :Classiquement :
- maladie chronique, récidivante- maladie chronique, récidivante-dysrégulation de l’humeur + comorbidités + dysrégulation de l’humeur + comorbidités + ΣΣpts pts résiduelrésiduel-avec : avec :
. Impulsivité. Impulsivité
. déviation sens moral et éthique . déviation sens moral et éthique
. Comportements à risque. Comportements à risque
. Problèmes interpersonnels. Problèmes interpersonnels
- - mortalité (morbidité + comorbidités + mortalité (morbidité + comorbidités + suicide)suicide)
. . Importance du TTT précoceImportance du TTT précoce
. Importance de l’observance. Importance de l’observance
. Importance de la psycho éducation. Importance de la psycho éducation
((Perry A,1999Perry A,1999))
Trouble Trouble bipolaire :bipolaire :GénéralitésGénéralités
- début 15-24 ans- début 15-24 ans- durée épisode ≈ 4-13 mois- durée épisode ≈ 4-13 mois- 0,6 épisode/an- 0,6 épisode/an- 50 -80% divorcés ou séparés- 50 -80% divorcés ou séparés- 30-50% jamais mariés - 30-50% jamais mariés - 50% famille en souffrance- 50% famille en souffrance- 60% dysfonctionnement social- 60% dysfonctionnement social
1/3 BP difficultés PS 1/3 BP difficultés PS 1/31/3 AAH après 10 ans (même + TTT)AAH après 10 ans (même + TTT)
- - 6° cause de handicap pour OMS 6° cause de handicap pour OMS
Goodwin Fk, Jamison Kr, 1990Goodwin Fk, Jamison Kr, 1990Epidémiologie des troubles bipolaires Rouillon F, 2005Epidémiologie des troubles bipolaires Rouillon F, 2005
Trouble Trouble bipolaire :bipolaire :GénéralitésGénéralités
TROUBLE BIPOLAIRETROUBLE BIPOLAIRE
Un trouble fréquent mais sous Un trouble fréquent mais sous identifiéidentifié
3,7% de la population aux USA 3,7% de la population aux USA présente un TBPprésente un TBP
Mais 80% des patients BP ne sont Mais 80% des patients BP ne sont pas identifiés pas identifiés (Hirschfeld et al 2003) (Hirschfeld et al 2003)
TROUBLE BIPOLAIRETROUBLE BIPOLAIRE
L’EDM unipolaire est le diagnostic L’EDM unipolaire est le diagnostic erroné le plus fréquenterroné le plus fréquent
60% des patients reconnus 60% des patients reconnus comme BP ont eu un diagnostic comme BP ont eu un diagnostic erroné d’EDM unipolaireerroné d’EDM unipolaire
POURQUOI DEPISTER POURQUOI DEPISTER LE TROUBLE LE TROUBLE BIPOLAIRE ?BIPOLAIRE ?
ERRANCE ERRANCE DIAGNOSTIQUEDIAGNOSTIQUE
Entre la demande de soins et un Entre la demande de soins et un diagnostic correct:diagnostic correct:
50% des patients>5 ans50% des patients>5 ans 35% des patients>10 ans35% des patients>10 ans Pour 2/3 des patients 4 médecins Pour 2/3 des patients 4 médecins
consultés avant diagnostic correct consultés avant diagnostic correct (Hirschfeld et al 2003)(Hirschfeld et al 2003)
RISQUE SUICIDAIRERISQUE SUICIDAIRE
Très élevéTrès élevé 25-50% de TS (Goodwin et 25-50% de TS (Goodwin et
Jamisson 1990)Jamisson 1990) 15% de suicides réussis (Nilsson 15% de suicides réussis (Nilsson
1999)1999) Risque plus élevé dans les formes Risque plus élevé dans les formes
atténuées de bipolaritéatténuées de bipolarité
TROUBLETROUBLE RECCURENTRECCURENT
Récurrence variable d’un sujet à Récurrence variable d’un sujet à l’autre et au cours de l’évolution l’autre et au cours de l’évolution pour un même patientpour un même patient
Possibilité d’aggravation induite Possibilité d’aggravation induite par les par les ATDATD s’ils sont prescrits s’ils sont prescrits seuls (El Mallakh et seuls (El Mallakh et Kaippot 2002)Kaippot 2002)
MORBIDITE PSYCHO-SOCIALE MORBIDITE PSYCHO-SOCIALE
IMPORTANTEIMPORTANTE Divorce: 57 à 73%Divorce: 57 à 73% Chomage : 1/3 sans emploiChomage : 1/3 sans emploi Conduites à risque et addictives Conduites à risque et addictives
(OH :44%) (OH :44%) Problèmes scolaires et Problèmes scolaires et
socioprofessionnelssocioprofessionnels Conséquences médico-légalesConséquences médico-légales
EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE
- - ECA en 1991 : BP1 = 0,8%ECA en 1991 : BP1 = 0,8%- NCS en 1994 : BP1= 1,6%- NCS en 1994 : BP1= 1,6%- Mais spectre + large (BSD)- Mais spectre + large (BSD) x formes x formes spectre de 3 à 6,5%spectre de 3 à 6,5%
Trouble bipolaire : Trouble bipolaire : EpidémiologieEpidémiologie
Weissman MM ; Kessler RC ; Akiskal HSWeissman MM ; Kessler RC ; Akiskal HS 1983 ; 1983 ; Akiskal HS, Angst J Akiskal HS, Angst J 19961996
NDMDA 1992 : 500 questionnaires 154 NDMDA 1992 : 500 questionnaires 154 itemsitems
. . 73% mauvais diagnostic (D° UP)73% mauvais diagnostic (D° UP)
. 4 médecins avant le diagnostic . 4 médecins avant le diagnostic
. 36% 10 ans d’attente . 36% 10 ans d’attente
. 80% troubles relationnels (familiaux, . 80% troubles relationnels (familiaux, scolaires,scolaires,
conjugaux, professionnels, financiers)conjugaux, professionnels, financiers). 46% pb somatiques . 46% pb somatiques . 37% alcoolisme et toxicomanie. 37% alcoolisme et toxicomanie. 88% HP° pour les troubles. 88% HP° pour les troubles. 51% sans travail. 51% sans travail. 47% sans promotion. 47% sans promotion
EpidémiologieEpidémiologie
(Lish JD(Lish JD))
Évolution après 8 ansÉvolution après 8 ansNDMDA 2000 : 600 questionnaires 36 items NDMDA 2000 : 600 questionnaires 36 items
. 69 % mauvais diagnostic (vs 73%). 69 % mauvais diagnostic (vs 73%) . 31 % 10 ans avant diagnostic + TTT (vs . 31 % 10 ans avant diagnostic + TTT (vs 36%)36%)
. 80% troubles relationnels (id). 80% troubles relationnels (id) . 46% pb somatiques (id). 46% pb somatiques (id)
. 37% alcoolisme et toxicomanie (id). 37% alcoolisme et toxicomanie (id) . 79% HP° pour troubles BP (vs 88 %) ≈ . 79% HP° pour troubles BP (vs 88 %) ≈
5,3 Sem5,3 Sem . 60% sans travail (vs 51 %). 60% sans travail (vs 51 %)
. 63% sans promotion (vs 47 %). 63% sans promotion (vs 47 %)
EpidémiologieEpidémiologie
Hirschfeld RMHirschfeld RM
Questionnaire MDQ (critères DSM IV) Questionnaire MDQ (critères DSM IV)
> 120 000 sujets > 120 000 sujets 3,7% de prévalence 3,7% de prévalence. début des troubles 18 – 24 ans. début des troubles 18 – 24 ans
. . % contrôle : HTA, allergies, alcoolisme, % contrôle : HTA, allergies, alcoolisme, toxicomanie,asthme, migraine, épilepsie, toxicomanie,asthme, migraine, épilepsie, etc…etc…
. 20% seulement avec diagnostic de BP. 20% seulement avec diagnostic de BP
. 31% diagnostic de D° UP. 31% diagnostic de D° UP
. 33% attente 10 ans avant . 33% attente 10 ans avant ΔΔcc
. Or TTT AD . Or TTT AD Manie ou CR Manie ou CR ((Calabrese, Wehr)Calabrese, Wehr)
. Dysfonctionnement social ( . Dysfonctionnement social ( salaire) salaire) ((LewinsohnLewinsohn))
EpidémiologieEpidémiologie
Hirschfeld RM, Lewis L, A.Vornic L, J Clin Psy, Fev2003Hirschfeld RM, Lewis L, A.Vornic L, J Clin Psy, Fev2003
CLASSIFICATIOCLASSIFICATIONN
TROUBLE BIPOLAIRE TROUBLE BIPOLAIRE 11
Au moins unAu moins un
EPISODE MANIAQUEEPISODE MANIAQUE
TROUBLE BIPOLAIRE TROUBLE BIPOLAIRE 22
EDM et épisode(s) EDM et épisode(s) hypomaniaque(s) spontané(s) hypomaniaque(s) spontané(s) d’au moins 4 jours d’au moins 4 jours
Pour certains auteurs durée plus Pour certains auteurs durée plus courte< à 4 jours (Angst)courte< à 4 jours (Angst)
TROUBLES BIPOLAIRES SELON DSM TROUBLES BIPOLAIRES SELON DSM 44
Trouble Schizoaffectif , type bipolaireTrouble Schizoaffectif , type bipolaire TBP type 1TBP type 1 TBP type 2TBP type 2 CyclothymieCyclothymie TBP NSATBP NSA
-Hypomanie brève sporadique ou récurrente-Hypomanie brève sporadique ou récurrente
(>quelques heures <4jours)(>quelques heures <4jours)
-Hypomanie induite par une médication-Hypomanie induite par une médication
-Hypomanie induite par une substance-Hypomanie induite par une substance
-Dépression récurrente (ATCD F M/m) -Dépression récurrente (ATCD F M/m)
SPECTRE BIPOLAIRESPECTRE BIPOLAIRE
Schizoaffectif Psychose,dépression et manieSchizoaffectif Psychose,dépression et manie Bipolaire 1 ManieBipolaire 1 Manie Bipolaire 1-1/2 Hypomanie réfractaireBipolaire 1-1/2 Hypomanie réfractaire Bipolaire 2 Dépression+hypomanieBipolaire 2 Dépression+hypomanie Bipolaire 2-1/2 Dépression cyclothymiqueBipolaire 2-1/2 Dépression cyclothymique Bipolaire 3 Hypomanie pharmacologiqueBipolaire 3 Hypomanie pharmacologique Bipolaire 3-1/2 Hypomanie liée alcool/stimulantsBipolaire 3-1/2 Hypomanie liée alcool/stimulants Bipolaire 4 Dépression hyperthymiqueBipolaire 4 Dépression hyperthymique
(Akiskal et pinto 1999)(Akiskal et pinto 1999)
ASPECTS ASPECTS CLINIQUESCLINIQUES
EPISODE DEPRESSIF EPISODE DEPRESSIF MAJEURMAJEUR
5 symptômes/2 semaines5 symptômes/2 semaines1.1. Humeur dépressiveHumeur dépressive
2.2. Perte d’intérêt ou de plaisirPerte d’intérêt ou de plaisir
3.3. Perte ou gain de poidsPerte ou gain de poids
4.4. Insomnie ou hypersomnieInsomnie ou hypersomnie
5.5. Agitation ou ralentissement psychomoteurAgitation ou ralentissement psychomoteur
6.6. Fatigue ou perte d’énergieFatigue ou perte d’énergie
7.7. Dévalorisation ou culpabilitéDévalorisation ou culpabilité
8.8. Diminution aptitude à penserDiminution aptitude à penser
9.9. IDSIDS
EPISODE MANIAQUEEPISODE MANIAQUE
A.A. Humeur élevée/>7joursHumeur élevée/>7jours
B.B. Au moins 3 symptômes:Au moins 3 symptômes: 1. augmentation estime de soi ; idées de grandeur1. augmentation estime de soi ; idées de grandeur
2. réduction besoins de sommeil2. réduction besoins de sommeil
3. augmentation communicabilité3. augmentation communicabilité
4. fuite des idées4. fuite des idées
5. distractibilité5. distractibilité
6. augmentation activité orientée/agitation psychomotrice6. augmentation activité orientée/agitation psychomotrice
7.engagement excessif dans des activités agréables(mais à risque)7.engagement excessif dans des activités agréables(mais à risque)
EPISODE EPISODE HYPOMANIAQUEHYPOMANIAQUE
A.A. Humeur élevée , expansive ou Humeur élevée , expansive ou irritable > 4 joursirritable > 4 jours
B.B. Au moins 3 symptômes:Au moins 3 symptômes: 1. augmentation estime de soi ; idées de grandeur1. augmentation estime de soi ; idées de grandeur
2. réduction besoins de sommeil2. réduction besoins de sommeil
3. augmentation communicabilité3. augmentation communicabilité
4. fuite des idées4. fuite des idées
5. distractibilité5. distractibilité
6. augmentation activité orientée/agitation psychomotrice6. augmentation activité orientée/agitation psychomotrice
7.engagement excessif dans des activités agréables(mais à risque)7.engagement excessif dans des activités agréables(mais à risque)
HYPOMANIEHYPOMANIE Humeur exaltéeHumeur exaltée Au moins 3 symptômes maniaquesAu moins 3 symptômes maniaques Durée d’au moins 4 joursDurée d’au moins 4 jours Changements observés par les autresChangements observés par les autres Absence d’hospitalisation,de handicap Absence d’hospitalisation,de handicap
significatif ou de caractéristiques significatif ou de caractéristiques psychotiquespsychotiques
Non due aux effets directs d’une Non due aux effets directs d’une substance ou d’une condition médicale substance ou d’une condition médicale généralegénérale
COTES POSITIFS DE COTES POSITIFS DE L’HYPOMANIEL’HYPOMANIE
Moins d’heures de sommeilMoins d’heures de sommeil Plus d’énergie et de résistancePlus d’énergie et de résistance Plus de confiance en soiPlus de confiance en soi Plus de motivation au travailPlus de motivation au travail Plus d’activités socialesPlus d’activités sociales Surcroît d’activité physiqueSurcroît d’activité physique Plus de projets et d’idées créativesPlus de projets et d’idées créatives Moins de timiditéMoins de timidité Plus bavard que d’habitudePlus bavard que d’habitude Exagérément optimiste voir euphoriqueExagérément optimiste voir euphorique Rires,farces,plaisanteries,jeux de mots,calemboursRires,farces,plaisanteries,jeux de mots,calembours Pensée plus rapidePensée plus rapide
COTES NEGATIFS DE COTES NEGATIFS DE L’HYPOMANIEL’HYPOMANIE
Plus de déplacements , voyages , Plus de déplacements , voyages , imprudence au volantimprudence au volant
Dépenses d’argent excessivesDépenses d’argent excessives Comportement déraisonnable dans les Comportement déraisonnable dans les
affairesaffaires Plus d’impatience et d’irritabilitéPlus d’impatience et d’irritabilité Attention facilement distraiteAttention facilement distraite Augmentation des pulsions sexuellesAugmentation des pulsions sexuelles Augmentation de la consommation de Augmentation de la consommation de
café/nicotinecafé/nicotine Augmentation de la consommation d’alcoolAugmentation de la consommation d’alcool
CARACTERISTIQUES DU TROUBLE CARACTERISTIQUES DU TROUBLE BP2BP2
Stabilité diagnostiqueStabilité diagnostique Augmentation du risque de trouble Augmentation du risque de trouble
BP2 et de dépression chez les BP2 et de dépression chez les parentsparents
Fréquence élevée des épisodesFréquence élevée des épisodes Risque élevé des conduites Risque élevé des conduites
suicidairessuicidaires Taux élevés de comorbiditéTaux élevés de comorbidité
IL FAUT RECHERCHER IL FAUT RECHERCHER ACTIVEMENT LES SYMPTOMES ACTIVEMENT LES SYMPTOMES DE L’HYPOMANIEDE L’HYPOMANIE
Souvent non rapportés spontanémentSouvent non rapportés spontanément Souvent non perçus comme Souvent non perçus comme
pathologiquespathologiques Peuvent être socialement avantageux , Peuvent être socialement avantageux ,
positifspositifs Souvent non associés à une souffrance Souvent non associés à une souffrance
psychiquepsychique Nécessité de rencontrer les proches et Nécessité de rencontrer les proches et
de connaître l’histoire familialede connaître l’histoire familiale
SUSPECTER UN TBP SUSPECTER UN TBP EN PHASE EN PHASE DEPRESSIVEDEPRESSIVE Davantage de sentiments de culpabilitéDavantage de sentiments de culpabilité Davantage d’idées de mort et de suicideDavantage d’idées de mort et de suicide Nombreuses plaintes ( somatiques,..)Nombreuses plaintes ( somatiques,..) Agitation/excitation psychiqueAgitation/excitation psychique HypersomnieHypersomnie HyperphagieHyperphagie Survenue en période de post partumSurvenue en période de post partum Saisonnalité : ils vont moins bien en Saisonnalité : ils vont moins bien en
automne et mieux au printempsautomne et mieux au printemps
SUSPECTER UN TBP/HISTOIRE DU SUJETSUSPECTER UN TBP/HISTOIRE DU SUJET
Début précose des troubles ou du premier Début précose des troubles ou du premier épisode dépressif (<26 ans)épisode dépressif (<26 ans)
Irritabilité .Caractère’’original’’Irritabilité .Caractère’’original’’ Impulsivité (conduite à risque)Impulsivité (conduite à risque) Traits cyclothymiques (’’Hauts/Bas’’)Traits cyclothymiques (’’Hauts/Bas’’) Biographie ’’orageuse’’Biographie ’’orageuse’’ ED du post partumED du post partum ED récurrentsED récurrents Abus de substances (alcool , drogues , Abus de substances (alcool , drogues ,
sédatifs…)sédatifs…) Histoire familiale de troubles bipolaires ou de Histoire familiale de troubles bipolaires ou de
suicidesuicide
SUSPECTER UN TBP/REACTIVITE AUX ATDSUSPECTER UN TBP/REACTIVITE AUX ATD
Rémission ultra rapide de Rémission ultra rapide de l’épisode dépressifl’épisode dépressif
Virage thymiqueVirage thymique Insomnie rebelle aux hypnotiquesInsomnie rebelle aux hypnotiques Agitation/irritabilité/hostilitéAgitation/irritabilité/hostilité Conduites violentes ou bizarresConduites violentes ou bizarres Résistance à plusieurs traitements Résistance à plusieurs traitements
antidépresseurs bien conduitsantidépresseurs bien conduits
FACE A UN TABLEAU FACE A UN TABLEAU DEPRESSIF,IL FAUT ELIMINER DEPRESSIF,IL FAUT ELIMINER UNE BIPOLARITE ATTENUEE UNE BIPOLARITE ATTENUEE
AVANT DE RETENIR UNAVANT DE RETENIR UN DIAGNOSTIC D’UNIPOLARITEDIAGNOSTIC D’UNIPOLARITE
INTERET DE LA CHECK LIST INTERET DE LA CHECK LIST DE ANGSTDE ANGST
Valeur prédictive Valeur prédictive d’évolution favorabled’évolution favorable : :
- Faible nombre d’épisodes - Faible nombre d’épisodes
antérieursantérieurs - Bon fonctionnement prémorbide- Bon fonctionnement prémorbide - Bonne insertion professionnelle- Bonne insertion professionnelle - Rémissions de qualité - Rémissions de qualité - Bonne observance du traitement- Bonne observance du traitement
FacteursFacteurs cliniques cliniques prédictifsprédictifs
Valeur prédictive Valeur prédictive d’évolution défavorabled’évolution défavorable (chronicité) (chronicité) - Troubles de la personnalité- Troubles de la personnalité
- Événements de vie stressants- Événements de vie stressants
- Grand nombre d’épisodes antérieurs- Grand nombre d’épisodes antérieurs
- Mauvais fonctionnement prémorbide (5 ans)- Mauvais fonctionnement prémorbide (5 ans)
- Rémissions de qualité médiocre- Rémissions de qualité médiocre
- Mauvaise observance du traitement :- Mauvaise observance du traitement :
. 18 à 53%. 18 à 53%
. 75% des rechutes . 75% des rechutes
. patients lui-même et effets 2res. patients lui-même et effets 2res
FacteursFacteurs cliniques cliniques prédictifsprédictifs
Valeur prédictive Valeur prédictive d’évolution d’évolution défavorabledéfavorable : :
- Fréquence d’épisodes dépressifs - Fréquence d’épisodes dépressifs
- Symptômes dépressifs résiduels- Symptômes dépressifs résiduels
- Longueur de l’épisode- Longueur de l’épisode
- Abus de drogue > alcoolisme- Abus de drogue > alcoolisme
Non prédictif : sexe, socio démographieNon prédictif : sexe, socio démographie
FacteursFacteurs cliniques cliniques prédictifsprédictifs
Coryell WCoryell W
A retenir :A retenir :Maladie bipolaire = continuum de Maladie bipolaire = continuum de symptômes qui varient en intensité symptômes qui varient en intensité et qui persistent lors de l’intervalle et qui persistent lors de l’intervalle libre (état subsymptomatique)libre (état subsymptomatique)
FacteursFacteurs cliniques cliniques prédictifsprédictifs
A) A) AGE DE DÉBUT PRÉCOCEAGE DE DÉBUT PRÉCOCE : :
épisodes plus sévèresépisodes plus sévères moindre réponse au TTTmoindre réponse au TTT évolution plus chroniqueévolution plus chronique
troubles du comportement et conduites addictives troubles du comportement et conduites addictives suicidessuicides dimensionnel : dimensionnel : réactivité et instabilité réactivité et instabilité
émotionnelleémotionnelle fréquence d’épisodes maniaques, cycles rapides, fréquence d’épisodes maniaques, cycles rapides, formes mixtes, symptômes psychotiques, troublesformes mixtes, symptômes psychotiques, troubles
anxieux, comorbidité THADAanxieux, comorbidité THADA
Formes cliniquesFormes cliniques
(Bellivier, Weissman)(Bellivier, Weissman)
B) B) CYCLEURS RAPIDESCYCLEURS RAPIDES (> 4/an) (> 4/an)
- 12 à 25% des BP - 12 à 25% des BP -66 à 92% femmes -66 à 92% femmes - rôle des AD (TCA, IMAO), NL, - rôle des AD (TCA, IMAO), NL,
corticoïdes ?corticoïdes ?- cours évolutif de la maladie ? - cours évolutif de la maladie ? - associé à :- associé à :
comorbidité addictivecomorbidité addictivetrouble de la personnalité trouble de la personnalité dysthyroïdie, syndrome d’apnée du sommeildysthyroïdie, syndrome d’apnée du sommeilpathologie neuro (AVC, Alzheimer, Parkinson)pathologie neuro (AVC, Alzheimer, Parkinson)
- rôle du stress, sensitization ou kindling - rôle du stress, sensitization ou kindling
Formes cliniquesFormes cliniques
((Dunner et Fieve ,1974 ; Koukopoulos 1983 ; APA, 1994 ; Wehr, 1988 ; Calabrese, 2001 ) Dunner et Fieve ,1974 ; Koukopoulos 1983 ; APA, 1994 ; Wehr, 1988 ; Calabrese, 2001 )
C) C) ETAT MIXTEETAT MIXTE : : 3ème forme de « folie MD » 3ème forme de « folie MD »
- 5 à 50% des BP (très sous estimée)- 5 à 50% des BP (très sous estimée)
- + paranoïaque, + anxieuse, + psychotique, - + paranoïaque, + anxieuse, + psychotique, + hostile+ hostile
- hyper réactivité émotionnelle, impulsivité - hyper réactivité émotionnelle, impulsivité suicide ++suicide ++
- alcoolisme, toxicomanie- alcoolisme, toxicomanie
- anomalies EEG fréquentes- anomalies EEG fréquentes
- tempérament cyclothymique antérieur- tempérament cyclothymique antérieur
- comorbidités somatiques- comorbidités somatiques
- exposition aux AD TC - exposition aux AD TC
- moindre réponse au lithium - moindre réponse au lithium
Formes cliniquesFormes cliniques
((Kraepelin 1913; Himmelhoch JM ,1976 )Kraepelin 1913; Himmelhoch JM ,1976 )
Récidives (≠ rechute) :Récidives (≠ rechute) :. 66 - 80% des patients après épisode index. 66 - 80% des patients après épisode index. 50% dans l’année qui suit. 50% dans l’année qui suit. Facteurs de risque - épisode index mixte. Facteurs de risque - épisode index mixte
- âge début précoce - âge début précoce - éléments psychotiques - éléments psychotiques
- toxicomanie, alcoolisme - toxicomanie, alcoolisme - x épisodes- x épisodes
Evolution du trouble Evolution du trouble bipolaire :bipolaire : Récidives Récidives
Tohen, Waternaux and Tsuang. Arch Gen Psychiatry. 1990;47(12):1106-1111.
BP : - 15% troubles panique BP : - 15% troubles panique - 38% phobie sociale - 38% phobie sociale
- TOC : 7-32% pour BP 1, > 50% pour BP2- TOC : 7-32% pour BP 1, > 50% pour BP2- 82% trouble de la personnalité82% trouble de la personnalité
conséquences : conséquences : risque suicidaire risque suicidaire aggravation du trouble BP aggravation du trouble BP
retentissement socialretentissement social délai de rémissiondélai de rémission réponse thérapeutiqueréponse thérapeutique mauvaise observance mauvaise observance
Comorbidités Comorbidités psychiatriquespsychiatriques
(Nemesis , 1998)(Nemesis , 1998)
Surmortalité des BPSurmortalité des BP (Angst F, suivi > 35 ans) : :. . x 1,61 (+ 61%)x 1,61 (+ 61%). BP > UP (1,58). BP > UP (1,58). Nette . Nette suicide sous TTT pour BP (1/3) suicide sous TTT pour BP (1/3). Nette . Nette autres DC sous TTT pour BP autres DC sous TTT pour BP
Causes . Causes . suicide suicide . Cardiovasculaire. Cardiovasculaire. Cérébrovasculaire (BP1>BP2). Cérébrovasculaire (BP1>BP2). Néoplasique. Néoplasique. Accidents. Accidents
Rôle fondamental d’un TTT au long coursRôle fondamental d’un TTT au long cours
ComorbiditésComorbidités
Suicide:Suicide: .18 - 20%.18 - 20% . F. F H H ( ( PG 1 H / 3 F) PG 1 H / 3 F) . < 1 an ap 1. < 1 an ap 1ièreière HP°++ HP°++
Conduites suicidaires:Conduites suicidaires: . TS 20 à 50 % - sex ratio : 1 H / 3 F. TS 20 à 50 % - sex ratio : 1 H / 3 F . Idées suicidaires : 82 %. Idées suicidaires : 82 % . Facteur de risque : BP 2 > BP1> UP. Facteur de risque : BP 2 > BP1> UP
Importance des comorbidités:Importance des comorbidités: . état mixte, manie dysphorique, troubles panique. état mixte, manie dysphorique, troubles panique
Lithium et suicideLithium et suicide : :. Li ++ . Li ++ suicide et mortalité ap 2 ans TTT suicide et mortalité ap 2 ans TTT
ComorbiditésComorbidités
TROUBLES TROUBLES BIPOLAIRESBIPOLAIRES
QUELS TRAITEMENTS ?QUELS TRAITEMENTS ?
POINTS « CHAUDS »POINTS « CHAUDS »
Fréquence des Fréquence des polythérapies(APC)polythérapies(APC)
Nombreuses prescriptions hors Nombreuses prescriptions hors AMMAMM
Utilisation des antidépresseursUtilisation des antidépresseurs Place des psychothérapies?Place des psychothérapies?
PLACE DES PLACE DES REFERENCIELSREFERENCIELS
AVANTAGESAVANTAGES Permet actualisation Permet actualisation
des pratiquesdes pratiques Médecine basée sur Médecine basée sur
les preuves les preuves « appliquée »« appliquée »
Pertinence clinique Pertinence clinique sur population sur population d’étuded’étude
INCONVENIENTSINCONVENIENTS Existence du patient Existence du patient
« moyen »?« moyen »? Disparité Disparité
géographiquegéographique Pertinence en terme Pertinence en terme
de santé publique?de santé publique?
PRINCIPAUX PRINCIPAUX REFERENCIELSREFERENCIELS American Psychiatric Association 2002American Psychiatric Association 2002 British Association for British Association for
Psychopharmacology 2003Psychopharmacology 2003 World Journal of Biological Psychiatry World Journal of Biological Psychiatry
20032003 Expert Guideline Consensus Serie 2004Expert Guideline Consensus Serie 2004 Texas Medical Algorythm Project (TMAP) Texas Medical Algorythm Project (TMAP)
20052005 NICE 2006NICE 2006 Canadian Guideline (CANMAT) 2007Canadian Guideline (CANMAT) 2007
PRINCIPES DE PRISE EN PRINCIPES DE PRISE EN CHARGECHARGE
Bio-psycho-sociale , place centrale des Bio-psycho-sociale , place centrale des psychotropespsychotropes
Réseau coordonné (qui fait quoi? Quand?)Réseau coordonné (qui fait quoi? Quand?) Relation médecin-malade: approche Relation médecin-malade: approche
collaborativecollaborative - aide au repérage des symptômes- aide au repérage des symptômes - information (trouble et ttt)- information (trouble et ttt) - directives anticipées- directives anticipées Soutien par tiers (groupes d’entraide , Soutien par tiers (groupes d’entraide ,
famille)famille) Prise en charge des comorbiditésPrise en charge des comorbidités
CONDUITE A TENIR INITIALECONDUITE A TENIR INITIALE
Facteurs déclencheursFacteurs déclencheurs
-AMG (thyroide….) ?-AMG (thyroide….) ?
-Toxiques ? Médicament ?-Toxiques ? Médicament ?
-Non observance ?-Non observance ? Présence d’un traitement antérieur ?Présence d’un traitement antérieur ?
-OUI=> optimisation+/- ajout-OUI=> optimisation+/- ajout
-NON=> initiation-NON=> initiation
MANIE , HYPOMANIE , MANIE , HYPOMANIE , ETATS MIXTESETATS MIXTES
TRAITEMENTS CURATIFSTRAITEMENTS CURATIFS
MOYENS MOYENS THERAPEUTIQUESTHERAPEUTIQUES
Medicaments: Li , VLP , APAMedicaments: Li , VLP , APA Mesures psychosocialesMesures psychosociales
-Diminution des stimulations-Diminution des stimulations
-Activités apaisantes routinières-Activités apaisantes routinières
-Eviter décisions importantes-Eviter décisions importantes ECT (formes sévères ou ECT (formes sévères ou
résistantes)résistantes)
1° int.1° int. Altern.Altern. 2° int.2° int.
TIMATIMA -Monothérapie-Monothérapie
Li,VLP,ARP,RSPLi,VLP,ARP,RSP
-Association 2 -Association 2 classesclasses
-CBZ-CBZ
-OLZ-OLZ1)Rep.part.1)Rep.part.
=>ajout d’1 =>ajout d’1 ttt de 1° int.ttt de 1° int.
2)Pas de 2)Pas de rep.rep.
=>substituti=>substitution par ttt de on par ttt de 1° int.1° int.
NICENICE -Monothérapie-Monothérapie
-Li si non sévère-Li si non sévère
-VLP si homme-VLP si homme
-RSP,OLZ-RSP,OLZ
-Association 2 -Association 2 classesclasses
-Li si -Li si sévèresévère
-VLP si -VLP si femmefemme
-CBZ-CBZ
CANMACANMATT
-Monothérapie-Monothérapie
Li,VLP,ARP Li,VLP,ARP RSP,OLZRSP,OLZ
-Association 2 -Association 2 classesclasses
-CBZ-CBZ
SITUATIONS PARTICULIERESSITUATIONS PARTICULIERES
Nature de l’épisodeNature de l’épisode
-Etat mixte:préférer VLP et APA-Etat mixte:préférer VLP et APA
-Agitation: BZD-Agitation: BZD Résistance aux 2 premières lignes Résistance aux 2 premières lignes
-Changement de bithérapie-Changement de bithérapie
-Puis…sortie de la médecine basée -Puis…sortie de la médecine basée sur les preuves (trithérapie, sur les preuves (trithérapie, clozapine….)clozapine….)
POINTS CLEFSPOINTS CLEFS
Consensus fortConsensus fort 3 traitements clefs : Li, VLP et 3 traitements clefs : Li, VLP et
APAAPA Forte utilisation des Forte utilisation des
potentialisationspotentialisations
ANALYSE DES ANALYSE DES REFERENCIELSREFERENCIELS
Cohérence?Cohérence? Bon degré de cohérence externeBon degré de cohérence externe Tendances?Tendances? Perte place centrale LiPerte place centrale Li Montée des APAMontée des APA Zones d’ombres?Zones d’ombres? Agitation sévère et APCAgitation sévère et APC HypomaniesHypomanies Virages dépressifsVirages dépressifs
EPISODES EPISODES DEPRESSIFSDEPRESSIFS
TRAITEMENTS CURATIFSTRAITEMENTS CURATIFS
MOYENS MOYENS THERAPEUTIQUESTHERAPEUTIQUES
MédicamentsMédicaments
-Antidépresseurs-Antidépresseurs
-La ,Li ,(quetiapine)-La ,Li ,(quetiapine) ECTECT PsychothérapiesPsychothérapies
-TCC-TCC
-Thérapies interpersonnelles-Thérapies interpersonnelles
1° int.1° int. 2° int.2° int. 3° int3° int
TIMATIMA La La seul(BP2)seul(BP2)
La+TR(BP1La+TR(BP1))
OLZ+FLOLZ+FLXX
Li+LaLi+La
NICENICE TR+ISRS(sTR+ISRS(stable) ou table) ou
TR+La(instTR+La(inst.).)
AssocieAssocier r psychotpsychottt
--Augm.ISRSAugm.ISRS
-Chan.ISRS-Chan.ISRS
-Ajout LI -Ajout LI ou OLZou OLZ
CANMATCANMAT -Li-Li
-La-La
-TR+ISRS-TR+ISRS
-Remplacement ou -Remplacement ou ajout La/Liajout La/Li
Ajout ISRSAjout ISRS
ANTIDEPRESSEURSANTIDEPRESSEURS
Eviter les imipraminiques (et Eviter les imipraminiques (et venlafaxine?)venlafaxine?)
Toujours Toujours associer à un associer à un thymorégulateurthymorégulateur
Prescription courte si possible (3 Prescription courte si possible (3 à 6 mois)à 6 mois)
Arrêt progressif (1 mois)Arrêt progressif (1 mois)
POINTS CLEFSPOINTS CLEFS
Priorisation TR Priorisation TR « antidépresseurs » si intensité « antidépresseurs » si intensité modérée(La++,Li)modérée(La++,Li)
ISRS sinon (règles de ISRS sinon (règles de prescription)prescription)
Penser aux psychothérapies en Penser aux psychothérapies en associationassociation
ANALYSE DES ANALYSE DES REFERENCIELSREFERENCIELS
1) Cohérence?1) Cohérence?
-cohérence externe faible-cohérence externe faible
-peu d’études de bonne qualité-peu d’études de bonne qualité
2) Tendances?2) Tendances?
-montée des APA et -montée des APA et anticonvulsivantsanticonvulsivants
3) Zones d’ombre?3) Zones d’ombre?
-risque virage-risque virage
PREVENTIONPREVENTION
OUTILS OUTILS THERAPEUTIQUESTHERAPEUTIQUES Médicaments : Li, VLP ,APA, La, Médicaments : Li, VLP ,APA, La,
(CBZ)(CBZ) Mesures psychothérapiquesMesures psychothérapiques
-Psychoéducation (+++)-Psychoéducation (+++)
-TCC (+)-TCC (+)
-Thérapie interpersonnelle-Thérapie interpersonnelle
STRATEGIE DE SOINSSTRATEGIE DE SOINS
Médicament: place centraleMédicament: place centrale Potentialisation du médicament par les Potentialisation du médicament par les
psychothérapies +++psychothérapies +++
-réduction des rechutes (jusqu’à 40% à -réduction des rechutes (jusqu’à 40% à un an),surtout pour la psychoéducationun an),surtout pour la psychoéducation
-Amélioration de la qualité de vie-Amélioration de la qualité de vie
ASSOCIATION RECOMMANDEEASSOCIATION RECOMMANDEE
QUAND DEBUTERQUAND DEBUTER
TBP1: 1° ou 2° épisode selonTBP1: 1° ou 2° épisode selon -ATCD familiaux-ATCD familiaux -sévérité épisode-sévérité épisode TBP2: selon retentissement TBP2: selon retentissement
fonctionnelfonctionnel Durée: 2-5 ans minimumDurée: 2-5 ans minimum Arrêt du traitement en un mois au Arrêt du traitement en un mois au
moinsmoins
CRITERES DE CHOIXCRITERES DE CHOIX
Préférence du patient / tolérancePréférence du patient / tolérance Profils d’actionProfils d’action
-Action antimaniaque prédominante : -Action antimaniaque prédominante : APAAPA
-Action mixte : Li , VLP-Action mixte : Li , VLP
-Action antidépressive prédominante:La-Action antidépressive prédominante:La Profil du patient (âge, sexe , Profil du patient (âge, sexe ,
comorbidités..)comorbidités..)
CYCLEURS RAPIDESCYCLEURS RAPIDES
TBP1 : association de TR(Li+VLP)TBP1 : association de TR(Li+VLP) TBP2 : LaTBP2 : La
ANALYSE DES ANALYSE DES REFERENCIELSREFERENCIELS
Cohérence?Cohérence?
-bon degré de cohérence externe-bon degré de cohérence externe Tendances?Tendances?
-élargissement indications APA-élargissement indications APA Zones d’ombre?Zones d’ombre?
-associations de TR-associations de TR
-durée des études-durée des études
- pathologie chronique et invalidante- pathologie chronique et invalidante- grandes disparités interindividuelles- grandes disparités interindividuelles- nombreux facteurs liés à la pathologie et aux - nombreux facteurs liés à la pathologie et aux comorbiditéscomorbidités- pronostic psychique, somatique, intellectuel et - pronostic psychique, somatique, intellectuel et vital lié auxvital lié aux nombres d’épisodes nombres d’épisodes prévention des récurrences+++ prévention des récurrences+++ - importance du TTT précoce- importance du TTT précoce - importance de l’observance- importance de l’observance - importance information et psychoéducation- importance information et psychoéducation - importance de soutiens - importance de soutiens psychothérapeutiquespsychothérapeutiques
ConclusionsConclusions
CONCLUSIONSCONCLUSIONS
Prise en charge médicamenteuse Prise en charge médicamenteuse et psychosociale complémentaireset psychosociale complémentaires
UtilisationUtilisation -Li, VLP, APA en 1° intention dans -Li, VLP, APA en 1° intention dans
la manie et la préventionla manie et la prévention -La ou ISRS+TR en 1° intention -La ou ISRS+TR en 1° intention
dans les EDMdans les EDM Polythérapies souvent nécessairesPolythérapies souvent nécessaires
PERSPECTIVESPERSPECTIVES
Utilisation de nouveaux Utilisation de nouveaux anticomitiaux dans les épisodes anticomitiaux dans les épisodes dépressifs (topiramate…)dépressifs (topiramate…)
Elargissement de l’utilisation des Elargissement de l’utilisation des antipsychotiquesantipsychotiques
-en prophylaxie (ARP, QTP)-en prophylaxie (ARP, QTP)
-pour les épisodes dépressifs -pour les épisodes dépressifs (QTP)(QTP)