tromboz ve dic
DESCRIPTION
Tromboz ve DIC. Prof. Dr. Tiraje Celkan. kanama. Trombo z. pıhtılaşma. antikoagülanlar. P rokoagülanlar. kanama. P rokoagülanlar. antikoagülanlar. Pıhtılaşma sistemi. intrensek. Ekstrensek. Ortak yol. Thrombin. Fibrino j en. Fibrin. trombositler. pıhtı. TF. Kollajen. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/1.jpg)
Tromboz ve DIC
Prof. Dr. Tiraje Celkan
![Page 2: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/2.jpg)
kanama Tromboz
![Page 3: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/3.jpg)
pıhtılaşmaantikoagülanlar
Prokoagülanlar
kanama
antikoagülanlar
Prokoagülanlar
![Page 4: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/4.jpg)
Damar duvarı
Kollajen
TF
pıhtıtrombositler
intrensek
Ekstrensek
Ortak yol
Fibrinojen FibrinThrombin
Pıhtılaşma sistemi
![Page 5: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/5.jpg)
Virchow Triadı
1. Damar duvarında zedelenme (endotel lezyonu).
2. Kan akımında yavaşlama (Staz).
3. Kanın bileşimindeki değişiklikler.
HİPERKOAGULABİLİTEPRE-TROMBOTİK DURUM
Rudolf Virchow - 1856
![Page 6: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/6.jpg)
Epidemiyoloji
• Insidens– 0.7 – 1.9 /100000 çocuk
– 0.51 / 10000 yenidoğan•1-2/ 1000 erişkin• her 100 kişiden 2-5 i hayatında en az bir
kere tromboz
![Page 7: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/7.jpg)
Erişkin – çocuk trombozu
• Erişkinlere göre daha nadir• Erişkinlerdeki trombozların %40’ının
nedeni ??? % 80 nedeni belirli• Çocuklarda hipertansiyon, diabet, sigara gibi
nedenler daha az• Erişkin alt ekstremite,• Çocuk alt-üst eks.
![Page 8: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/8.jpg)
Çocuklarda tromboz
• en sık yenidoğan ve ergenlik döneminde
![Page 9: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/9.jpg)
Tromboz nedenleri
• edinsel ve kalıtsal.
![Page 10: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/10.jpg)
• Çocukluk çağı trombozları hemen hepsi MULTİFAKTÖRYELDİR.
![Page 11: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/11.jpg)
Trombofili
enfeksiyonHazırlayıcı faktörler
![Page 12: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/12.jpg)
Etyolojide
• Çocukluk çağı trombozların %76’sında medikal nedenler özellikle enfeksiyon ve kateter
• Ancak %25-56’sında kalıtsal neden
![Page 13: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/13.jpg)
Enfeksiyonda Artanlar
• vWf artar• Faktör VIII artar• PAI-1 artar• C4bp artar
![Page 14: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/14.jpg)
Enfeksiyonda Azalanlar
• Alb. Azalır• Pr. C azalır• Pr. S azalır
![Page 15: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/15.jpg)
En sık nedenler
• AT eksikliği• PC, PS eksikliği• Faktör V Leiden• Protrombin 20210 A mutasyonu• Hiperhomosisteinemi• Fak 8 yüksekliği• Antifosfolipid Ak
![Page 16: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/16.jpg)
Risk
Bozukluk Toplum sıklığı % Trombozlu hastada sıklık %
APC direnci 3-8 20
F VIII yüksekliği 11 25
Protrombin 20210 1-2 6
hiperhomosistein 5-10 10-25
AT eksikliği 0,02 1
Pr C 0,2 3
Pr S 0,1 1-2
![Page 17: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/17.jpg)
![Page 18: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/20.jpg)
![Page 21: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/23.jpg)
VENA KAVA SUPERİOR TROMBOZU BEHÇET HASTALIĞI
![Page 24: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/24.jpg)
tanı
•ÖNCE DÜŞÜN
![Page 25: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/25.jpg)
Tromboz
• Vücudun her bölgesinde damarlanma var• Her hastalık saptandığında ayırıcı tanıda akıla
gelmeli
![Page 26: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/26.jpg)
Tanı koyan hekim
• % 74 hemato-onko• %11 yd• %7 yoğun bakım
![Page 27: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/27.jpg)
amaç
•Erken dönemde saptamak
![Page 28: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/28.jpg)
tanı
• Görüntüleme yöntemleri• Kan tetkikleri
![Page 29: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/35.jpg)
tanıTE yeri İdeal tanı a. Geçerli uygulama
üst DVT venografi intratorasic:venog.boyun d.:ultrason
alt DVT venografi US; venog.
PE Pulm.angio ?V/Q scan
V/Q scan, spiral BT
sağ atrial TE ekokardiog. ekokardiografi
arteriel anjiografi klinik b.,doppler,
isk.art.inme anjiografi MRA,MR
SVT anjiografi ? MRV,MR
![Page 36: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/36.jpg)
Testler
• 1.Basamak testler– Tam kan sayımı, per. yayma, akş,lipidler– APCR , FVL – Protrombin 20210 gen araştırması– 12 saatlik açlık homosistein düzeyi– AT, PRC, PRS ve serbest PRS düzeyleri– FVIII aktivitesi– Lupus antiloagülanları ve antikardiyolipin ak– Hb elektroforezi, orak h.anemi
![Page 37: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/37.jpg)
2. Basamak testler:
– Lipoprotein (a)– Plasminojen aktivitesi– Fibrinojen – PNH– FXII, XI,IX,VII,vWF – spontan tromb. agreg.– Heparin kofakt.-II– t-PA
– DFYI– Trombomodulin– MTHFR ? – Öglobin lizis zamanı
![Page 38: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/38.jpg)
D-dimer• Fibrinin plazminle parçalanması ile oluşan FYÜ• olayın fibrin oluşumuna kadar gerçekleştiğine işaret• akut trombozda D-dimer artmalıdır• D-dimer yüksek değilse tromboz tanısı şüphelidir• kanama, postop, malinite ve sepsiste D-dimer artar.• Tromboza özgü değil ama (-) se tanıdan uzaklaş (negatif
prediktif )• <normalde 0,5 altında olmalı
![Page 39: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/39.jpg)
D E DE DD
DE DD E
D E
D
D
D
E
D D
D
FIBRIN POLİMER
D-DIMER
D-dimer
FIBRIN yıkım ürünleri
![Page 40: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/40.jpg)
tromboz nedeni
•En sık F VIII yüksekliği, FVL ve antikardiolipin
![Page 41: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/41.jpg)
Arteriyel
•Lpa ve homosisteinemi
![Page 42: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/42.jpg)
VENÖZ TROMBOEMBOLISMtedavi
• Heparin• Heparin-düşük moleküler ağırlıklı• Trombolitik-doku plasminojen aktivatörü• trombolizis• Oral antikoagülan-warfarin• Direkt trombin inhibitörü• Direkt Faktör Xa inhibitörü• Indirekt Faktör Xa inhibitörü
![Page 43: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/43.jpg)
Faktör XIIa
Faktör XIa
Faktör IXa
Faktör Xa
TROMBIN (IIa)
Faktör VII
Faktör IX
Faktör X
PROTROMBIN (II)
Faktör Xa
ANTIKOAGÜLAN
HEPARIN-ANTITROMBIN
LMWH
WARFARIN
PTT
Anti Xa düzeyi PT/INR
![Page 44: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/44.jpg)
Tedavi süresi ????• Eğer risk Faktörleri bertaraf edilirse 3 aylık
tedavi yeterli (6-12 hafta)• Eğer risk Faktörleri devam ediyorsa 3 aylık
tedavi 6 aya uzatılmalı• Genetik faktör ve hazırlayıcı neden varlığı 4-
6 ay• Kesin ????• Hastaya bağlı• Oluşumunu engelllemek daha önemli
![Page 45: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/45.jpg)
DIC DEATH is COMING
• Kazanılmış bir sendrom • Olay pıhtılaşma ile
başlar • morbidite ve mortalite
damar içi thrombozun yaygınlığına bağlıdır
• Bir çok nedeni var
6
ThrombosisThrombosis
FibrinFibrin
Red Blood CellRed Blood Cell
PlateletPlatelet
WWW. Coumadin.com
![Page 46: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/46.jpg)
iki mekanizma• sitokin ağının aktivasyonu ve bunun sonucunda koagulasyon
sisteminin uyarılması (sepsis ve majör travmalar • Prokoagulan maddelerin kan akımına karışması (örneğin
kanser ve obstetrik vakalar)
DIC
![Page 47: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/47.jpg)
DIC patogenezi
DIC
UYARAN
TF Salınımı Sitokinler
Monosit ve Makrofajlar
Endotel
TF+ FVIIa
Tenaz
Protrombinaz
Trombin
TFPI
Trombomodulin Aktive Protein C Protein S ATIII
Trombomodulin ATIII HCII
Fibrin monomerleri Trombosit agregasyonu
Endotelyel prostasiklin Plazmin
t-PA
![Page 48: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/48.jpg)
Hemostaz
• Damar Endoteli • Reoloji damar kan akım
mekanizmaları• Trombositler • Koagulasyon kaskadı
• Antikoagülan sistem • Fibrinolitik Sistem
3
HemostasisHemostasisSubendothelialSubendothelial matrix matrix
PlateletsPlatelets
HemostaticHemostatic plug plug
FibrinFibrin
Endothelial cellEndothelial cell
RBCRBCWBCWBC
WBCWBC
WWW. Coumadin.com
![Page 49: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/49.jpg)
PLT
VIIa/TF XIa
IXIX
IXa
VIIVII
XX Xa
XIXITFTF
Fibrinojen Fibrin
Trombin
ProtrombinProtrombin
VIIIa
VaV
VIIIVIIITFPITFPI
PLT
![Page 50: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/50.jpg)
PLT
PLT
Heparin
Trombin
XII
XIIa
VIIa/TF XIa
IXIX
IXa
VIIVII
XX Xa
XIXITFTF
Fibrinojen Fibrin
Trombin
ProtrombinProtrombin
VIIIa
TrombomodulinTrombomodulin
VaV
VIIIVIIITFPITFPIAT
PCPC
APCAPC PlazminojenPlazminojen
PlazminPlazmin
tPA
FDPFDP
PS PLT
pZ
tPA-i
TAFİ
![Page 51: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/51.jpg)
![Page 52: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/52.jpg)
DIC
• Kazanılmış damar içi problemi
• Başlatıcı olay aktif koagülasyon sistemi
Koagülasyonun aktivasyonu
Damar içinde fibrin birikmesi
Trombosit ve pıhtılaşama
faktörlerinde azalma
Küçük ve orta boy damarlarda
tıkanma kanama
Organ yetmezliği ölümölüm
![Page 53: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/53.jpg)
Trombotik olaylar Kanama
Organyetmezliği
Kanamayayatkınlık
Altta yatan hastalıkAltta yatan hastalık
Hemostatik sistem aktivasyonu
Trombosit ve KFtüketimi
Fibrinemi
Mikrodolaşımda trombüs
Fibrinin parçalanamaması FYÜ oluşumu
Fibrinolizinaktivasyonu
Fibrinolizininhibisyonu
![Page 54: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/54.jpg)
Küçük ve orta çaplı damarlarda trombüs
Antikoagülan sistemdeyetersizlik
trombin oluşumu (DF aracılığı ile)
Fibrin oluşumu
• AT-III düzeyinde düşüklük • Sürekli trombin oluşumuna bağlı tüketim• Aktive nötrofillerden salınan elastaza bağlı yıkım• AT sentezinin bozulması
• Protein C sisteminde bozulma• Endotelde trombomodulin sunumunda azalma• PC sentezinde bozulma• Serbest PS düzeyinde azalma
• TFPI yetersizliği• TFPI düzeyi normal
Fibrinojen Fibrin
Trombin
DF + FVIIa
FIXa + (FVIII) FXa + (FV)
![Page 55: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/55.jpg)
Küçük ve orta çaplı damarlarda trombüs
Fibrinolitik sistemin baskılanması (PAI-1 ile)
Antikoagülan sistemdeyetersizlik
trombin oluşumu (DF aracılığı ile)
Fibrin oluşumuFibrin uzaklaştırılmasında
yetersizlik
AT-III düzeyinde düşüklük Protein C sisteminde bozulmaTFPI yetersizliği
Plazminojen
Plazmin
Fibrin FYÜ
Plazminojenaktivatörleri
PAI-1
Fibrinojen Fibrin
Trombin
DF + FVIIa
FIXa + (FVIII) FXa + (FV)
![Page 56: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/56.jpg)
İnflamasyon- Koagulasyon İlişkisi
Proinflamatuar sitokinler
Plazminojen/PAI-1 inh.
CRP
Doku faktör
PNL
Elastaz
Trombomodülin inhibisyonu
Fibrinoliz inhibisyonu
AT-III / C1 inhibitör
azalması
Protein C azalması
DİK
![Page 57: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/57.jpg)
Hemostatik Denge
ATIIIPıhtılaşma faktörleri
Doku faktörü*
PAI-1
AntiplasminTFPI
Prot. CProt. S
ProkoagülanProkoagülan AntikoagülanAntikoagülan
Fibrinolitik sis.
![Page 58: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/58.jpg)
DIC
• Kabaca 2 evre • 1. evrede artmış trombin….trombüs • 2. evrede artmış plazmin ……kanama
![Page 59: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/59.jpg)
Patofizyoloji
• Koagülasyonun aktifleşmesi • Fizyolojik antikoagülan sistemin devre dışı
kalması • Bozuk fibrinoliz• Aktifleşen sitokinler
![Page 60: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/60.jpg)
Patofizyoloji
• Koagülasyonun aktifleşmesi – Doku faktörü/ faktör VIIa trombin oluşmasına neden
olur…..ekstrensek mekanizma çalışmaya başlar • Daha sonra 9 ve 10. faktörleri aktifleştirir
– Doku faktörü • Endotel hücreler • monosit• Ekstravasküler:
– Akciğer – Böbrek – Epitel hücrelerinde bulunur.
![Page 61: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/61.jpg)
Patofizyoloji
• Fizyolojik antikoagülan sistemin bozulması – Azalmış antithrombin III düzeyi – protein C-protein S sisteminde azalmış aktivite – (TFPI) doku faktör yolağında doku faktörünün
inaktive edilmesinde sorun
![Page 62: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/62.jpg)
Patofizyoloji
• Bozuk fibrinoliz – Koagülasyonun en aktif olduğu sırada plazminojen
aktivatör inhibitör tip 1 de artma sonucunda
![Page 63: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/63.jpg)
Normalde
• Trombin....endotel....TM....TM+ trombin ....Pr. C aktifleştirir....aktive FV ve FVIII inaktive edilir
• TM+ trombin.......fibrin oluşumunu engeller
![Page 64: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/64.jpg)
Sepsiste Sitokinler
Koagülasyonun aktivasyonu
Fibrinolitik sis. baskılanması
Antikoagülan sis. baskılanması
IL-6
TNF
![Page 65: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/65.jpg)
sepsis• Endotel hasarı....trombin• FX ve FVII hücre memb. ( PAR proteaz
aktivated reseptör) Bağlanıp hücre içi sinyal• Hücrede p C resep artar ..Kanda p C azalır• Hücre pıhtılaşma fak. Bağlar.....lökosit
kemotaksisi artar • sitokin salınımı artar• NO ve serbest O radikalleri artar
![Page 66: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/66.jpg)
Sepsis
• Endotel hasar TM azalır• TM azalınca P C aktifleşmez• Pr C kanda azalır• Fibrinoliz azalır• Trombüs artar• APC FV, FVIII protrombinaz ve tenaz
komplekslerini inhibe eder
![Page 67: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/67.jpg)
DIC le ilişkili durumlar
• Malign hastalıklar – Lösemi– Metastatik hastalık
• Kardiovasküler– Kalp durmasından sonra – Akut MI– Prostatik kalp kapakçık
varlığı
• Hipotermi/Hipertermi
• akciğer– ARDS/RDS– Pulmonary embolism
• Ağır asidoz• Ağır anoreksi• Kollagen vasküler hast• Anafilaksi
![Page 68: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/68.jpg)
DIC nedenleri
• Infesiyöz/Sepsis– Bakteriyal
• Gm - / Gm +
– Viral• CMV• Varisella• Hepatitis
– Fungal
• Intravaskülar hemoliz• Akut kc hast
• Doku hasarı– travma– cerrahi– Doku nekrozu– Kafa travması
• Obstetrik– Amniotik sıvı embolisi– Plasental abrupyon– Eklamsi– Ölü fetus
![Page 69: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/69.jpg)
• Kanama Hastaların %70-90’nında vardır. Deri (peteşi, ekimoz, hematom)Gastrointestinal (hematemez, melena, rektoraji)Ürogenital (hematüri, vajinal kanama) Pulmoner (hemoptizi, pulmoner hemoraji)Katater giriş yerleri ve cerrahi girişim bölgeleri
• Tromboembolik komplikasyonlar Hastalarda %10-40 gibi daha düşük oranlardadır Özellikle maligniteli hastalarda sık görülür Doku ve organların disfonksiyonuna yol açar
Klinik
![Page 70: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/70.jpg)
DIC kliniğiORGAN ISCHEMIC HEMOR. Skin Pur. Fulminans
Gangrene Acral cyanosis
Petechiae Echymosis Oozing
CNS Delirium/Coma Infarcts
Intracranial bleeding
Renal Oliguria/Azotemia Cortical Necrosis
Hematuria
Cardiovascular Myocardial Dysfxn Pulmonary Dyspnea/Hypoxia
Infarct Hemorrhagic lung
GI Endocrine
Ulcers, Infarcts Adrenal infarcts
Massive hemorrhage.
Erkenden iskemik bulgular
Kanama en önemli Geç bulgu
![Page 71: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/71.jpg)
DIC kliniği
![Page 72: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/72.jpg)
DIC bulguları
• Eritrositlerde Parçalanmalar • Şistositler • Trombositlerde azalma
![Page 73: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/73.jpg)
• DIC’de kompleks fizyopatolojisinden ve alta yatan hastalıkların çeşitliliğinden dolayı değişken Laboratuar bulgularını etkileyen faktörler
• Koagülasyon sistemini aktive eden stimulusun süre ve yoğunluğu
• Doğal koagülasyon inhibitörlerinin durumu• Fibrinolitik sistem aktivasyonu• Karaciğer fonksiyonlarının düzeyi• Kemik iliği trombosit üretim kapasitesi• Makrofaj sisteminin aktivasyonu
Laboratuar
![Page 74: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/74.jpg)
• TARAMA TESTLERİ
Trombosit SayısıProtrombin ZamanıaPTTTrombin ZamanıFibrinojen Düzeyi
Kolay, basit ve her yerde yapılan testler Hemostatik kompenentlerin durumu hakkında değerli bilgiler
verir.
Laboratuar
![Page 75: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/75.jpg)
• TROMBİN OLUŞUMUNU GÖSTEREN TESTLER D-dimerFibrin Monomerleri Fibrinopeptid AProtrombin fragment 1-2Trombin-Antitrombin kompleksi
Bu testler daha kompleks Rutin laboratuarlarda kullanılmaz DIC tanısında spesifiteleri yüksek
Laboratuar
![Page 76: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/76.jpg)
Trombositopeni• DIC için sabit bir bulgudur.• İnisyal değerlerin hızlı bir şekilde azalması DIC için çok
sensitivdir.• Başlangıçta trombositopenin derinliği alta yatan hastalığa
bağlı olarak değişir (APL, sepsis,KChastalığı )• Trombositopeni dışında trombosit fonksiyon bozukluğuda
kanamalara katkıda bulunur.
PT, aPTT ve TT• Her üç testinde uzaması koagülasyon faktörlerinin ciddi
tüketimini gösterir.• Replasman tedavisinin yönlendirilmesinde çok yararlıdırlar.• Kronik DIC’de kullanımları sınırlıdır.
Laboratuar
![Page 77: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/77.jpg)
Fibrinojen• DIC’li olguların %50’sinde düzeyleri azalır.• Akut faz reaktanı olması dolayısıyla infeksiyon, cerrahi girişim ve gebelik
gibi durumlarda normal veya yüksek değerlerde bulunabilir.• KC hastalığında fibrinojen düzeyleri dikkatli değerlendirilmelidir.• %100mg altına inen kötü prognoz işaretidir.FYÜ• DIC’de % 85-100 olguda artar.• Plazminin fibrin(ojen) üzerine etkisi ile oluşan X,Y,D,E fragmantlarını
gösterir.• Duyarlılığı yüksek olmasına rağmen özgüllüğü düşüktür.• Kanamalarda, cerrahi girişimlerde, kr. karaciğer hastalığında, AMI’de,
PE’de renal yetersizlikte ve arteryal ve venöz tromboz ve tromboembolik olaylarda düzeyi artar.
Laboratuar
![Page 78: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/78.jpg)
D-Dimer• Çapraz bağlı fibrin monemerlerinin plazmin tarafından
parçalanması ile oluşur• Uygun klinik bulguların varlığında DIC tanısı koymak için
günlük pratikte en değerli test• 2000 ng/ml üstündeki değerler DIC için spesifik• Cerrahi sonrası, VTE, PE ve kanama varlığında 2000 ng/ml
altında değerler görülebilir.
Laboratuar
![Page 79: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/79.jpg)
DIC tanısı koymak için en az olması gereken kriterler
Alta yatan hastalığın saptanması
Klinik olarak belirgin kanama, tromboz veya her ikisininde
olması Tarama testlerinden bir veya birkaçının positiv olması
Trombin oluşumunun en az bir testle gösterilmesi
![Page 80: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/80.jpg)
Laboratuar • Trombositopeni– <100,000 veya hızlı düşüyorsa – Uzamış (PT, APTT)
• FYÜ veya D-dimer varlığı• Koagülasyon inhibitörlerinin azalması – AT III, protein C
• Koagülasyon faktörlerinin azalması – F V,VIII,X,XIII
• Fibrinojen düzeyi herzaman tanıda yardımcı olmayabilir
![Page 81: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/81.jpg)
Ayırıcı tanı
• Karaciğer yetersizliği• Vitamin K eksikliği• Karaciğer hastalıkları • TTP• Fibrinojenin konjenital bozuklukları • HELLP sendromu
![Page 82: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/82.jpg)
tedavi
• Tetikleyici faktörü durdurmak– Kanıtlanmış tek tedavi
• Destek tedavisi• Spesifik bir tedavi yok – Plazma ve trombosit süsp– Antikoagülanlar – Fizyolojik koagülasyon inhibitörleri
![Page 83: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/83.jpg)
Plazma tedavisi
• Endikasyonlar – Aktif kanama– İnvazif girişim yapılacaksa – Kanama komplikasyonları bekleniyorsa
• Profilaktik TDP tedavisinin yararı gösterilmemiş• Yangına benzinle gitmek ????????• TDP: – Pıhtılaşma faktörleri , fibrinojen, inhibitörler– Doz : 10-15 ml/kg
![Page 84: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/84.jpg)
Trombosit süspansiyonu
• Endikasyonlar – Aktif kanama– İnvazif girişim yapılacaksa
Kanama komplikasyonları bekleniyorsa
– Doz: 1 unit/10kg
![Page 85: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/85.jpg)
Eritrosit süspansiyonu
• Oksijen gereksiniminde – Kanamaya ikincil – Hemoliz varsa
![Page 86: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/86.jpg)
Koagülasyon Inhibitör Tedavisi
• Antithrombin III• Protein C konsantratı• (TFPI)• Heparin
![Page 87: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/87.jpg)
• Koagülasyonun en önemli inhibitörü– Düzey DIC de azalır .– Antikoagülan ve antiinflammatuar etkili
• Tedavide amaç AT III düzeyini normalin üzerine çıkarmak (>125-150%).– Deneysel çalışmalarda DIC te septik şoku engelleme ve
tedavi amaçlı– DIC süre, skor ve organ fonksiyonlarında düzelme – Kesin bir fayda klinik çalışmalarda gösterilememiş
Antitrombin III
![Page 88: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/88.jpg)
Protein C
– Thrombin/Trombomodulin birleşmesi ile aktifleşir – Antikoagülan ve fibrinolitik aktivite.– Vitamin K ve Protein S kofaktörü
• Faktör Va, VIIIa inhibe eder • PAI-1 DIC de kullanımı deneysel– Sepsise ikincil gelişen DIC te mortalite ve morbiditeyi
azaltıyor
![Page 89: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/89.jpg)
TFPI
• TF endotel ve makrofajda • TFPI trombin oluşumunu engeller • TF inhibe edilmesi antikoagülan etkili • R TFPI umut verici
![Page 90: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/90.jpg)
Heparin
• Kullanımı tartışmalı• Farklı sonuçlar • Fibrin depolanan veya tromboz olan
hastalarda endike • Kanayan veya SSS tutulumu olanlarda tehlikeli • Doz ve kullanım şekli değişik • Etki için AT III düzeyi normal olmalı
![Page 91: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/91.jpg)
Antifibrinolitik Tedavi
• DIC te nadiren kullanım– Fibrinoliz trombüsü dolaşımdan temizlemede etkili – Kullanımı fatal yaygın tromboza neden olabilir– Tedavi amaçlı ancak : – Diğer tedavilere yanıt vermeyen kanamada – Laboratuar olarak artan bir fibrinoliz varsa – İntravasküler koagülasyonun azaldığı bulgusu varsa
• İlaç: tranexamic asid, EACA
![Page 92: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/92.jpg)
Sepsis ve koagülasyonla ilişkili yeni tedaviler
• Sentetik TFPI ( Tifacogin ) • APC ( Drotecogin ) • Recombinant TM• AT3 ( Atenativ ve Kybernin)• C1 inhibitörü : C1 PK, ve FXII inhibitörü
![Page 93: Tromboz ve DIC](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081501/56814581550346895db25dd3/html5/thumbnails/93.jpg)
Özet
• DIC sistemik intravasküler koagulasyon• Koagulasyonla başlayıp vasküler trombozla devam eden bir
süreç• İnflamasyonla koagülasyon ilişkili. • Morbidite ve mortalite riski yüksek • En önemli tedavi tetikleyen nedeni tedavi etmek