trombose, en nu? - fonds-hematologie.be · to compress or not to compress? goal of compression is...
TRANSCRIPT
Trombose, en nu?
Sylvia Snauwaert MD,PhD9 feb 2019
Figure 1 Illustration of the blood clotting process showing the four main steps of haemostasis(vasoconstriction, primary haemostasis, secondary haemostasis and fibrinolysis). Slatter D. Textbook of small animal surgery. W. B. Saunders0721686079; 2003.
Endotheel
arteriën venen
thrombus rijk aan
bloedplaatjes
Endotheel
thrombus rijk
aan fibrine
Endotheel
arteriën venen
anti- aggregantia
(aspirine, plavix ,
brilique, …)
Endotheel
anticoagulantia
(heparine, VKA,
DOAC, …)
Trombose, wie en waarom?
FACTS
DVT incidentie 70–140 cases/100,000 person-year
Bij 25-50% van de eerste DVT episodes is geen
voorbeschikkende factor aanwezig. VEELAL DUS WEL.
Distale DVTs meer gerelateerd met transiënte
voorbeschikkende factoren (denk chirurgie) en
proximale meer met chronische factoren (denk bv
maligniteit)
Incidentie ~leeftijd.
Mazzolai et al. Eu Heart Journal, 2017 (ESC guidelines on acute DVT)
Belang?
Vroege complicaties: uitbreiding en recurrentie van DVT/naar PE
Lange termijnscomplicaties: Post-trombotisch syndroom(PTS):
chronische veneuze klachten secundair aan DVT.
Bij 30-50% van de pt < 2 jr na proximale DVT.
Risicofactoren:
recurrente DVT
proximale DVT
Obesitas
residuele veneuze obstructie
inadequate therapie
Mazzolai et al. Eu Heart Journal, 2017 (ESC guidelines on acute DVT)
Therapie?
Anti-aggregantia
Aspirine
Phospodiësterase inhibitoren : dipyridamole
Combinatie ASA + PI : Aggrenox
Thienopyridines : Ticlid, Plavix, Brilique
Gp IIbIIIa inhibitoren : Reopro, Aggrastat, Integrilin
Anticoagulantia
Heparine / LMWH
VKA : Sintrom, (Marevan?), Marcoumar
F Xa inhibitoren : Xarelto, Eliquis, Lixiana, Arixtra
F IIa inhibitoren : Pradaxa
Fibrinolytica
Actilyse, Actosolv, Metalyse
Aangrijpingspunten anticoagulantia
Benzon et al, 2013
Edoxaban
Guidelines:
CHEST guideline (American): antithrombotic therapy
for VTE disease, CHEST (regular updates)
Joint consensus on diagnosis and management of
acute deep vein thrombosis from the European
society of cardiology, European Heart Journal 2017
Mazzolai et al. Eu Heart Journal, 2017 (ESC guidelines on acute DVT)
Initiële aanpak
Patients with proximal DVT should be anticoagulated for at least 3-months.
Patients with isolated distal DVT at high-risk of recurrence should be anticoagulated, as for proximal DVT; for those at low risk of recurrence shorter treatment (4–6 weeks), even at lower anticoagulant doses, or ultrasound surveillance may be considered.
In the absence of contraindications, DOACs should be preferred as first-line anticoagulant therapy in non-cancer patients (??).
Compression therapy associated with early mobilization and walking exercise should be considered to relieve acute venous symptoms.
Mazzolai et al. Eu Heart Journal, 2017 (European Society of Cardiology guidelines on acute DVT)
Distale DVT
Mazzolai et al. Eu Heart Journal, 2017 (European Society of Cardiology guidelines on acute DVT)
To compress or not to compress?
Goal of compression is to relieve venous symptoms and eventually prevent PTS.54
Elastic compression stockings efficacy has been challenged by the SOX trial.55 A total of 806 patients with proximal DVT have been randomized to either 30–40 mmHg or placebo (<5 mmHg) stockings. Cumulative 2 years PTS incidence was similar (52.6% vs 52.3%; HR= 1.0). No difference in PTS severity or quality-of-life was observed.55 However, compliance definition (stockings wearing for ≥3 days/week) was significantly lower than in previous studies (56% vs ≈90%).56 Although role of stockings in PTS prevention may be uncertain, their use remains a reasonable option for controlling symptoms of acute proximal DVT.57
Caution should be used in patients with severe peripheral artery disease.
Mazzolai et al. Eu Heart Journal, 2017 (European Society of Cardiology guidelines on acute DVT)
DOAC of vit K antagonist?
Van Es et al. Blood 2014
Van Es et al. Blood 2014
Van Es et al. Blood 2014
From: Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European society of cardiology working groups of aorta and peripheral vascular
diseases and pulmonary circulation and right ventricular function
Eur Heart J. Published online February 17, 2017. doi:10.1093/eurheartj/ehx003
Eur Heart J | Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2017. For permissions, please email: [email protected].
Praktisch
Simpel, dus … Altijd DOAC?
NIET wanneer
Zwangerschap en borstvoeding
Mechanische hartkleppen waarvoor antico nodig
Antifosfolipidensyndroom (cfr ook TRAPS trial)
Ernstige nierinsufficiëntie cfr bijsluiter elk product
Ernstig leverfalen (CHILD PUGH klasse B/C)
Ernstige trombocytopenie < 50000/µl
Actieve maligniteit 2018 NEW
• GEEN routine monitoring nodig
– Voorspelbaar farmacodynamisch profiel
– Beperkt aantal medicamenteuze interacties
– Geen voedselinterferentie
• WEL nuttig bij:
– Trombotische complicaties onder therapie
– Bloedingsproblemen onder therapie
– Urgente ingrepen/ antidoot toediening?
– Specifieke patiëntenpopulaties : extreem lage of hoge BMI (< 50 kg of > 100
kg)
Zie ook : Voordracht Dr. J. Emmerechts 03/2017 Hematologie Symposium
Tran et al, Internal Medicine Journal 2014Cuker and Siegal, Hematology 2015
Simpel, dus … niet monitoren?
For proximal DVT and/or PE, 3-months anticoagulation is the bestoption if transient and reversible risk factors were present.
In all other patients, prolonging anticoagulation protects from recurrence (70–90%), but exposes to risk of unpredictable bleeding complications.Decision to discontinue or not anticoagulation should thereforebe individually tailored and balanced against bleeding risk, takingalso into account patients’ preferences.
Wat na 3 maand?
Mazzolai et al. Eu Heart Journal, 2017 (European Society of Cardiology guidelines on acute DVT)
Wie levenslang behandelen?
IN PRAKTIJK MEESTAL:
Hereditaire trombofilie + 1 event (niet levensbedreigend): idem aan andere pt qua duur, maar nadien laagdrempelig preventie maatregelen!!
Hereditaire trombofilie + 2 of meer events: levenslang antico
Geen trombofilie doch 2 of meer DVT: levenslang antico
Levensbedreigende events: levenslang antico
Maligniteit: verlengde antico zolang actieve kanker in functie van bloedingsrisico
Antifosfolipidensyndroom: levenslang antico
Continuing indefinite anticoagulation with the same drug administeredduring the first months is the best option for patients • with multiple VTE episodes or strong VTE familial history• those with major thrombophilia• longstanding medical diseases at high thrombotic risk.
Indefinite anticoagulation can also be considered in patients• with first episode of unprovoked VTE, especially in those with severepresentation, provided they are at low bleeding risk.
Mazzolai et al. Eu Heart Journal, 2017 (European Society of Cardiology guidelines on acute DVT)
Twijfel over verlengde antico?
Aspirin (nvdr: or low dose DOAC) may be considered
for extended treatment if full anticoagulation is
contraindicated? Cfr EINSTEIN CHOICE
Regular (at least yearly) assessment of compliance
and benefit/risk balance should be performed in
patients on extended treatment.
At anticoagulation discontinuation, venous US should be performed to establish a baseline comparative
exam in case of recurrence.
Mazzolai et al. Eu Heart Journal, 2017 (European Society of Cardiology guidelines on acute DVT)
Aspirine of low dose DOAC voor intermediair risico na 6md eerdere therapie?
Weitz et al. NEJM 2017 EINSTEIN CHOICE
Weitz et al. NEJM 2017 EINSTEIN CHOICE
VTE en kanker (‘cancer-associated thrombosis’ of ‘CAT’)?
LMWH waren goud standaard tot recent
Nieuwe evidentie voor DOAC bij behandeling van CAT
(Hokusai VTE, SELECT-D trial en nog vele ongoing)
DOAC zijn effectief (lager risico op terugkeren trombose)
Licht verhoogde bloedingsrate met voornamelijk gastro-
intestinale bloedingen, zonder fatale bloedingen en met
minder intracraniële bloedingen.
Subanalyses tonen hoger risico bij patiënten met gastro-
intestinale tumoren (slokdarm, maag, …)
Raskob et al., NEJM 2018. Hokusai VTE trial
LMWH vs DOAC bij kanker
Raskob et al., NEJM 2018. Hokusai VTE trial
Slide : Courtesy of Dr. C. Ay, BSTH 2018
Oppervlakkige tromboflebitis
Weinig evidentie, lage kwaliteit van studies, amper RCT’s
Opties:
LMWH: hogere/lagere dosis
Fondaparinux
NSAIDs
Topische behandeling
Compressie
DOAC low dose??
American college of CHEST physicians:
“ either a prophylactic dose of fondaparinux or a prophylactic doseof LMWH for 45 days (however… no association of LMWH withprevention of VTE when used to treat ST)”
Cochrane Library 2018 Nisio et al.
JAMA 2018 Nisio et al.
CHEST 2016, Kearon et al.
Zwangerschap?WAT?
Geen DOAC!
(VKA in tweede trimester?)
LMWH! Anti-Xa bepaling
niet standaard, wel bij
forse
gewichtsschommelingen,
zeer hoog risico,
obesitas,…
Hoeveel en hoelang?
Bron: RCOG
Bron: RCOG
En dan, trombofiliescreening???
PBO + bloeduitstrijkje
MPN? (JAK2/CALRC/…)
DIC? (fibrinogeen)
HIT (heparine/LMWH gebruik)
PNH (flowcytometrie FLAER)
Trombofiliepanel
i. Wat testen?
Trombofiliepanel
AT deficiëntie, aanvullend genetica
Prot C deficiëntie, aanvullend genetica
Prot S deficiëntie, aanvullend genetica
Als APC-R afwijkend → factor V Leiden mutatie noodzakelijk
Factor II mutatie
Factor VIII elevatie
Antifosfolipiden : LAC, ACL-AL, beta-2-GP-AL → niet erfelijk!
Optimale timing
Liefst > 2 weken
na stop van alle
anticoagulantia
Indicatie trombofiliescreening
Patiënten met VTE die voordeel kunnen hebben bij een
trombofiliescreening
Patiënten met familiale voorgeschiedenis van VTE
Minstens 1 eerstegraadsverwant met VTE vóór LT van 45 tot 55j (geen APLS, gezien niet hereditair)
Patiënten zonder familiale voorgeschiedenis van VTE
Patiënten jonger dan 55 j (cfr terugbetalingscriteria labotesten)
Patiënten met recurrente trombosen
Vrouwen met significante obstetrische antecedenten
Patiënten met huidnecrose op VKA → prot C def (prot S def, FVL)
Patiënten met trombose in ongewone lokalisatie
hepatische en portale venen (ook testen voor PNH / MPN!)
mesenterische venen
cerebrale venen.
Peri-operatief
http://www.kgbn-
habo.be/system/files/best
anden/documenten/LMN
_POB%20versie%202017%2
0-%20def._0.pdf