trichomonas vaginalis, maailman yleisin sukupuolitauti? · trichomonas vaginalis (trikka)...
TRANSCRIPT
Trichomonas vaginalis,
maailman yleisin sukupuolitauti?
Sakari Jokiranta, dos., erik. lääk.
Yhtyneet Medix Laboratoriot Oy
ja
Tutkimusohjalmayksikkö, HY
S. Jokiranta
Trichomonas vaginalis (trikka)
Alkueläimiin kuuluva siimaeläin T. vaginalis
Samaan sukuun kuuluu suussa elävä T. tenax
Ei muodosta kystaa, vaan on aina ns.
trofotsoiittivaiheessa
Muodoltaan päärynämäinen
Koko noin 10 x 18 µm (riippuen mitataanko flagellat)
Liikkuu käyttämällä neljää siimaa eli flagellaa ja
lainehtivaa kalvoa kyljessään
Käyttää anaerobista metaboliaa;
energiantuotanto erikoisissa
hydrogenosomeissa (ei mitokondrioita)
Lisääntyy jakautumalla kahtia
Ihminen ainoa isäntä
Trikan ajateltiin 1950-luvulle asti olevan kommensaali
www.nih.gov
S. Jokiranta
Trichomonas - morfologia
Muokattu kuvasta
http://www.phsource.us/PH/HELM/PH_Parasites/Trichomoniasis.htm
Flagella
Aaltoileva
kalvo
Tuma
Axostyle-tukirakenne
S. Jokiranta
Trikomoniaasi (trikka)
Tarttuu sukupuoliyhteydessä (joskin selviää hengissä
virtsassa 1-2 d ja pesusienessä 1-2 h)
Naisilla eliö elää vaginassa ja virtsaputkessa (aiheuttaa
vaginiitin ja/tai servisiitin, toisinaan virtsaputken
tulehduksen) 1,2
Miehillä eliö elää eturauhasessa ja virtsaputkessa (aiheuttaa
uretriitin, harvoin prostatiitin tai epididymiitin)1,2
Taudin itämisaika 5-28 vrk
Infektio kestää hoitamattomana ainakin 3 kk tai pidempään3
1. Sutton et al. Clin Inf Dis 2007; 45:1319-26
2. Krashin et al, Sex Transm Dis. 2010 Jul;37(7):440-4.
3. Van der Pol et al, J Infect Dis. 2005 Dec 15;192(12):2039-44.
S. Jokiranta
Kiertokulku
yksinkertainen:
leviää vain
ihmiseltä toiselle
seksissä
S. Jokiranta
Trikomoniaasin oireet
Naisilla oireina lisääntynyt valkovuoto,
pahanhajuinen valkovuoto, kutina, kivulias
virtsaaminen, tihentynyt virtsaustarve ja
yhdyntäkivut
Noin neljännes oireettomia
Maailmalla potilailla usein samanaikaisesti
tippuri tai bakteerivaginoosi1
Vaginan pH on yleensä tavallista korkeampi (yli 4.5)
Miehillä infektio on 40-75%:lla oireeton2
Virtsaamis- tai eturauhasvaivat mahdollisia
Toisinaan märkää/vuotoa virtsaputkesta
1 Schwebke and Burgess, Clin. Microbiol. Rev. 2004; 17:794-803. 2 Krashin et al, Sex Transm Dis. 2010;37:440-4.
Photo:
http://adf.ly/1998268/banner/http://trytostayhealthy.bl
ogspot.fi/2010/12/trichomoniasis.html
S. Jokiranta
Oireet ja löydökset naisilla
Muokattu artikkelista Soper et al. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 281-90
Oireet %
Oireeton <50
Lisääntynyt valkovuoto 50-75
Kutina 20-80
Pahanhajuinen valkovuoto 10-60
Kirvely virtsatessa <25
Löydökset %
Vaginan/vulvan punoitus 10-75
Kellertävä tai vihertävä valkovuoto 50-75
Vaginan pH >4,5 60-90
Vuoto virtsaputkesta 50-60
Mansikkamainen kohdunnapukka 5-25
S. Jokiranta
Vulvovaginiitin diagnostiikka
Aiheuttaja Oireet
Candida-
vaginiitti
C. albicans,
C. glabrata
Kutina,
kokkareinen v.v.
Bakteeri-
vaginoosi
G.vaginalis,
anaerobit
Haju,
harmaa v.v.
Atrofinen
vaginiitti
Estrogeenin
puutos, sekafl.
Kellertävä v.v.
Inflamma-
torinen
vaginiitti
E. coli
GBS
(aerobit)
Runsas
märkäinen erite
Tricho-
monas
T. vaginalis Kellert v.v.,
kutina, kirvely
Herpes
simplex
HSV Kipu, kirvely
Muokattu J. Ihalaisen diasta (Yhtyneet Medix Laboratoriot)
Trikomoniaasin ja muiden
vulvovaginiittien erottaminen
pelkän kliinisen kuvan
perusteella on vaikeaa ja
trikomoniaasin erottaminen
muista on epäluotettavaa
spesifi diagnostiikka tarpeen
S. Jokiranta
Trikomoniaasin merkitys 1/2
Altistaa sikiön ennenaikaiselle syntymälle
ja alentuneelle syntymäpainolle
Noin 1.4 –kertainen riski1
Lisää HIV:n tarttumis- ja tartuttavuusriskiä
Noin 2-3-kertainen riski2
Laskennallisesti trikka on vastuussa jopa noin
20%:sta HIV-tartuntoja
”Eradication of trichomoniasis may well be the
single most cost-effective step in HIV incidence
reduction”3
1. Cotch et al. Sex Transm Dis 1997; 24:361-2
2. Laga et al. AIDS 1993; 7:95-102
3. Dunne et al. Cell Res 2003; 13: 239-249
Photos:www.raising-twins.com, www.techyville.com
S. Jokiranta
Trikomoniaasin merkitys 2/2
Lisää hieman riskiä hedelmättömyyteen
sekä naisilla että miehillä1
Vähäinen lisä kohdunkaulan syöpäriskiin
(ilmeisesti lisäämällä HPV-tartunnan
riskiä)
Joskus mukana naisten lantion alueen
infektiossa (PID)2
1. Fichorova et al. J Reprod Immunol 2009; 83:185-9
2. Swygard et al, Sex Transm Infect. 2004 Apr;80(2):91-5.
Kuva: intimatehealthhelp.net
S. Jokiranta
Trichomonas-diagnostiikka
Sisätutkimuslöydös on yleensä epäilyn perusta Valkovuoto on usein vihertävää, joskus kuplivaa ja yleensä
pahanhajuista
Kohdunnapukka noin 20%:lla mansikkamainen (punoittava ja
täplikästä vaaleampaa eritettä)
Vanha diagnostiikka: 1. Natiivinäytteen välitön mikroskopia
2. Viljely
3. Papa-näytteen sivulöydös
Diagnostiikka 2014 jälkeen: 1. Antigeeninosoitus
2. Nukleiinihappojen osoitus
www.dpd.cdc.gov
S. Jokiranta
Fluor-natiivi
Vaatii näytteen välitöntä mikroskopiaa liikkuvien
eläinten näkemiseksi
Jo 10-30 minuutin viive voi huonontaa tutkimuksen
herkkyyttä oleellisesti
Näytettä ei voi pitää alle 22°C:ssa edes lyhyesti
Värisevien tai eteenpäin/ympäri liikkuvien
päärynänmuotoisten eliöiden näkeminen fluor-
näytteessä on pidetty 100% spesifinä löydöksenä
Herkkyys 44-68%, vaikka näyte mikroskopoitaisiin
heti näytteenoton jälkeen kokeneen skooppaajan
toimesta1,2
Ehdottomina etuina nopea tuloksen
valmistuminen ja halpuus
1. Schwebke and Burgess, Clin. Microbiol. Rev. 2004; 17:794-803.
2. Nye et al, Am J Obstet Gynecol 2009; 200:188.e1-7
S. Jokiranta
Trikka-viljely1,2
Trichomonas vaatii kasvaakseen erikoiselatusaineen (ns.
Diamondin liuos)
Vagicult-putkien valmistus lopetettu syksyllä 2013, vaihtoehtona
ulkomaisen elatusaineet ja esim. InPouch TV test (Biomed Diagnostics).
Tikkunäyte (valkovuotoa emättimestä tai miehillä märkää
virtsaputkesta/virtsan sedimentti) tulee lisätä elatusaineeseen
mahd. pian (viimeistään 60 min sisällä)
Haasteena näytteen huono säilyvyys näyte tulee lähettää
laboratorioon lämpimänä kuljetuksena
Skoopataan päivittäin 5-7 päivän ajan
Yleensä tehty pienissä yksiköissä ilman laaduntarkkailua tai
positiivisia kontrolleja – laatu kyseenalainen
Herkkyys PCR:ään verraten naisilla 44-75% ja miehillä 30-
56%2
Mahdollistaa herkkyysmäärityksen (harvoin tarpeen)
1. Schwebke and Burgess, Clin. Microbiol. Rev. 2004; 17:794-803.
2. Hobbs & Sena, Sex Transm Infect 2013; 89:434-8.
S. Jokiranta
Papa trikomoniaasin
diagnostiikassa
Perinteisen papa-testin sivulöydöksenä voidaan
havaita trikomoniaasi
Herkkyys 44-79%, spesifisyys noin 83-99%1,2
Etuna helppous potilaalle – ei erillistä näytettä, jos
papa-seulonta muutoin ajankohtainen
Herkkyys (ja spesifisyyskin) vaatimaton vaatii
varmistustestin
Nestepapa oleellisesti parempi kuin perinteinen
papa (herkkyys 60-96%, spesifisyys 98-100%)
varmistustesti ei välttämätön; käytössä Suomessa
vain rajoitetusti
Ei sovellu miesten tutkimiseen…
1. Schwebke and Burgess, Clin. Microbiol. Rev. 2004; 17:794-803.
2. Hobbs & Sena, Sex Transm Infect 2013; 89:434-8.
S. Jokiranta
Trichomonas-antigeeninosoitus
Perustuu immunokromatografiaan (OSOM Trichomonas Rapid Test,
Sekisui Diagnostics) tai latex-agglutinaatioon (TV Latex agglutination test,
Kalon Biological)
Taustalla vasta-aineet, jotka tunnistavat Trichomonas-eliön
proteiineja
Ei herkkä näytteen säilytykselle tai nopealle testin
tekemiselle (kuten fluor-natiivi tai viljely)
Ei monista eliötä tai sen osaa; vaatii noin 10-100 eliötä/0.5
ml näytettä
herkkyys OSOMin osalta 80-98%, spesifisyys 99-100%1,2,3
Labqualityn laaduntarkkailu saataville v. 2017
1 Schwebke and Burgess, Clin. Microbiol. Rev. 2004; 17:794-803. 2 Miller et al, Clin Vaccine Immunol 2003; 10:1157-1158 3 Hegazy et al, Diagn Micriobiol Infect Dis, 2012; 74:49-53
S. Jokiranta
Trichomonas-nukleiinihappojen
osoitus Perustuu PCR:ään, TMA:han tai muihin amplifiointitekniikoihin
(paitsi ei-monistava Affirm VPIII, jota ei muutoin tässä
käsitellä)1,2,3
Herkin diagnostinen menetelmä trikan osoittamisessa
Varsinkin miehillä ylivoimainen muihin menetelmiin nähden
Naisilla herkempi vaginan tikkunäytteestä kuin virtsasta
Miehillä herkempi virtsasta kuin virtsaputken tikkunäytteestä
Kaupallisia testejä useita, myös automaateille
Ensimmäinen FDA- ja CE-hyväksynnät saanut testi oli Aptima (GenProbe)
Voidaan tehdä yksittäisenä tai multipleksinä (Anyplex II,
Seeplex, in-house multiplex-testi jne)1,4
Herkkyys 76-100% (Aptimalla 88-100%); soveltuu myös
miesten diagnostiikkaan3,4
Labqualityn laaduntarkkailu saataville v. 2017 1. Souza et al, Am J Trop Med Hyg. 2013; 89:1199-202
2. Van der Pol et al, J Infect Dis. 2005 Dec 15;192(12):2039-44
3. Geelen et al, Sex Transm Infect. 2013 Sep;89(6):532-4
4. Hobbs & Sena, Sex Transm Infect 2013; 89:434-8.
S. Jokiranta
Trichomonas-testien vertailua
Testi Herkkyys Spesifi-
syys
Heikkoudet Edut
Fluor-natiivi 44-68 100 Tehtävä heti,
epäherkkä
Halpa, nopea
Viljely 44-75 100 Näyte kylmäherkkä,
hidas
Varsin herkkä,
mahdollistaa
herkkyystestin
Perinteinen
papa
44-79 83-99 Epäherkkä, vaatii
varmistustestin
Sivulöydös
seulonnassa
Neste-papa 60-96 98-100 Näytetyyppiä ei paljoa
käytetä, hidas tulos
Sivulöydös
seulonnassa
Ag-osoitus
(OSOM)
77-98 99-100 Ei sovellu miesten
näytteille
Nopea, suht.
Edullinen
NhO
(Aptima)
88-100 98-100 Kallis, hoitotuloksen
kontrollia pitää odottaa
Herkin, soveltuu
miesten näytteille
Jokirannan muokkaama useista jukaisuista, pääosin Hobbs & Sena, Sex Transm Infect 2013; 89:434-8.
S. Jokiranta
Trikan hoito ja ehkäisy
Hoidossa käytetään yleensä metronidatsolia (tai tinidatsolia)1
Metronidatsoli-herkkyydeltä alentuneita kantoja on maailmalla ad 5%2
Resistenssi maailmalla lisääntymässä3, on löydetty Suomestakin4
Hoitona resistenttien kantojen osalta joko suurempi annos nitroimidatsolia
(tinidatsoli metroa parempi) tai esim. paromomysiini-voide paikallisesti
Partneri(t) tulisi aina tutkia ja tarvittaessa hoitaa
Infektoituneiden naisten miespartnereista noin 72%:lla on myös infektio
(3/4 oireettomia)3
Tarttumisen ehkäisyssä kondomi on hyvä, muttei estä
tarttumista sataprosenttisesti.
1. Nanda et al, Expert Rev Anti Infect Ther. 2006 Feb;4(1):125-35.
2. Cudmore et al, Clin Microbiol Rev. 2004 Oct;17(4):783-93
3. Kirkcaldy et al, Emerg Infect Dis. 2012; 18:939-43
4. Meri et al, J Clin Microbiol. 2000;38:763-7
5. Seña et al, Clin Infect Dis. 2007 Jan 1;44(1):13-22.
S. Jokiranta
Suomen resistenttejä
trikkatapauksia
Kolme naispotilasta, kaikilla partnereineen väh. kolme
epäonnistunutta metronidatsoli -kuuria -> T. vaginalis -kanta
herkkyystutkimukseen1
1 Meri et al, J Clin Microbiol. 2000;38:763-7
Resistenssi osoitettiin
kasvattamalla kantoja eri
metronidatsoli- ja ornidatsoli
pitoisuuksissa (tunnettu resistentti
ja sensitiivinen kanta kontrollina)
Potilastapaus:
47-vuotias naispotilas, jolla puolen
vuoden aikana 3 x 800 mg 7 vrk:n ajan
-> ei tulosta
Suurempaa annosta kokeiltiin kahdesti
ei tulosta
1 g /vrk 3 vrk i.v Trichomonas hoitui
S. Jokiranta
Trikomoniaasin yleisyys
maailmalla
WHO:n arvio vuodelta 20121 kattavin selvitys
Globaalin prevalenssin arvioitu olevan noin 5-8% naisilla ja
0,6% miehillä (perustuen perinteiseen diagnostiikkaan)1,2
Miesten prevalenssi aliarvioituu perinteisellä diagnostiikalla; esim.
Tansaniassa NhO-tutkimuksella miesten prevalenssi 11%3
Suuria alueellisia eroja
Esim. Papua Uusi Guinea: 43% koko väestössä ja 21% raskaana
olevilla4
Belgian Flandersissa hedelmällisessä iässä olevien naisten
prevalenssi NhO-tutkimuksella 0,37%5
Etninen tausta saattaa vaikuttaa
Esim. Yhdysvalloissa afrikkalaistaustaisilla 13-51%, valkoisilla 1-5%6
1. Newman et al., 2015; PLoS ONE 10: e0143304.
2. HIV_AIDS. Edited by WHO. Geneva; 2001.
3. Klinger et al., Sex Transm Dis. 2006;33(12):712–8
4. Wangnapi et al., Sex Transm Infect. 2015;91(3):194–200.
5. Depuydt et al., . Gynecol Obstet Invest. 2010;70(4):273–80..
6. Shafir et al., Clin Microbiol Rev. 2009;22(1):37–45.
S. Jokiranta
Trikomoniaasin yleisyys
maailmalla
Trikan yleisyys ei ollut oleellisessa laskussa vuoteen 2008
mennessä
WHO:n arviointikriteerien muututtua trikan infektiomääräarviot
kuitenkin laskivat v. 20121
1. Newman et al., 2015; PLoS ONE 10: e0143304.
S. Jokiranta
Trikomoniaasin yleisyys maailmalla
WHO:n arvio vuodelta 2012 kattavin selvitys prevalenssista1
1. Newman et al., 2015; PLoS ONE 10: e0143304.
S. Jokiranta
Uudet trikka-tapaukset maailmalla
WHO:n arvio vuodelta 2012 kattavin selvitys insidenssistä1
1. Newman et al., 2015; PLoS ONE 10: e0143304.
S. Jokiranta
Trikomoniaasin yleisyys
maailmalla
Tavallisin ihmisten patogeeninen alkueläin ja infektioiden
määrä nousussa - noin 143 miljoonaa tartuntaa vuonna
2012 (WHOn arvio)1,2
enemmän kuin klamydiaa ja tippuria yhtensä
Trikomoniaasi on yleinen erityisesti puutteellisen
terveydenhuollon ja matalan tulotason populaatioissa
Trikan yleisyyteen tulevaisuudessa voinee vaikuttaa, että
maailmanlaajuisesti köyhyys on vähenemässä
1. Sutton et al. Clin Inf Dis 2007; 45:1319-26
2. Krashin et al, Sex Transm Dis. 2010 Jul;37(7):440-4.
S. Jokiranta
Trikka-infektioiden määrä Euroopassa
ja Suomessa NhO-tutkimuksen valossa
Onnistuneen hoidon jälkeen DNA:ta yleensä havaittavissa
korkeintaan 2 viikon ajan1
Soveltuu hoitotuloksen kontrollointiin vasta parin viikon jälkeen
PCR:lläkään tehtyissä epidemiologisissa tutkimuksissa Trikan
prevalenssi Euroopassa ei ole ollut yli 2% (edes riskiryhmissä)2
Yhtyneet Medix Laboratoriot Oy:n pienessä suomalaisessa
aineistossa Chlamydia-seulontanäytteistä trikka-positiivisuus
alle 0,3% (Papa-seulonnoissa noin 0,2%)
1. Van der Pol et al, J Infect Dis. 2005 Dec 15;192(12):2039-44
2. Geelen et al, Sex Transm Infect. 2013 Sep;89(6):532-4
S. Jokiranta
Voiko trikka yleistyä Suomessa?
Syitä Suomen matalaan trikomoniaasin esiintyvyyteen ei ole
selvitetty
Yhtenä mahdollisena syynä runsas metronidatsolin käyttö
bakteriellin vaginoosin hoidossa, toisena mahdollisena syynä
pieni tai kantaväestöstä erillään oleva
maahanmuuttajapopulaatio?
Voiko trikka yleistyä?
Jos maahanmuutto kehittyvistä maista lisääntyy, voi trikkakin yleistyä
Epätodennäköistä, että yleistyisi oleellisesti kantaväestössä oireettomista
infektioista huolimatta, koska prevalenssi nyt matala
Yleistymisen mahdollistaisi metronidatsoliresistenssin yleistyminen JA
merkittävä suojaamattoman seksin osuus ulkomaanmatkoilla
Infektioiden yleisyyden seuranta laboratorioilmoitusten pohjalta esim.
THL:n toimesta olisi hyvä indikaattori mahdollisesta yleistymisestä – tällä
hetkellä ei seurattavien tautien listalla
S. Jokiranta
Yhteenveto
Trikka on Suomessa harvinainen, mutta sitä esiintyy, erityisesti
maahanmuuttajilla ja seksituristeilla
Trikka-infektion diagnosoiminen ja hoito merkittävää, koska
infektio lisää ennenaikaisen synnytyksen vaaraa ja HIV:n
leviämisriskiä
Otettava huomioon vaginiitin ja uretriitin aiheuttajana, uretriitin
suhteen myös miehillä
Hoituu yleensä, muttei aina, metronidatsolilla – resistenssiä
esiintyy ja on lisääntymässä
Partnerit tulee tutkia ja hoitaa!
PCR- ja Ag-osoitusmenetelmät käyttökelpoisimpia matalan
prevalenssin maissa, kuten Suomessa
WHO:n arvion mukaan maailman yleisin sukupuolitauti, mutta
Suomessa kohtalaisen harvinainen muistettava erityisesti
maahanmuuttajilla
S. Jokiranta
Kiitos,
ja hyvää kevättalven jatkoa!