TRIAGE EN EMERGENCIA

Dra. Isolda González LagosHNCH- UPCH

Triage: definición Proceso de valoración de un paciente a su llegada Se determina la urgencia del problema Se clasifica al paciente de acuerdo a prioridades Se asigna el recurso de salud apropiado y disponible para el

cuidado del problema identificado

Cook S, Sinclair D. Emergency department triage: a program assessment using the tools of continous quality improvement. The Journal of Emergency Medicine. 1993; 15;(6):889-894.

American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. 1997; 23-26.

El triage es un proceso dinámico, con capacidad de adaptación a factores cambiantes incluso dentro de una misma institución (número de pacientes, hora del día, disponibilidad de recursos, etc.).

Cook S, Sinclair D. Emergency department triage: a program assessment using the tools of continous quality improvement. The Journal of Emergency Medicine. 1993; 15;(6):889-894.

American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. 1997; 23-26.

Algo de historia… La palabra triage se deriva del

término francés TRIER que significa clasificar o escoger.

Su uso se inició en el campo de batalla. El primer profesional de la salud en utilizar el término "triar" fue el barón Dominique-Jean Larrey (1766-1842), médico cirujano

militar durante las guerras napoleónicas.

Williams R. Triage and emergency department services. editorial. Annals of Emergency Medicine. 1996; 27(4):506-508.

Fue el proceso mediante el cual los soldados con heridas mortales eran dejados a un lado para morir mientras aquellos con lesiones menores serias recibían tratamiento. Desde la perspectiva militar la prioridad era dada a los soldados con heridas o lesiones tratables quienes deberían regresar rápidamente al campo de batalla.

A partir de los años 1970s se le dio una nueva dimensión al concepto de triage civil;

Se trataba de identificar rápidamente a aquellas víctimas de trauma con lesiones graves para asegurarle la atención en un centro de trauma. Así mismo, que aquellos pacientes con lesiones menores no fueran trasladados, para evitar el uso inadecuado del servicio de urgencias.

Objetivos del triage Identificar rápidamente pacientes con

condiciones que amenazan la vida Determinar el área más apropiada para la

atención de los pacientes Disminuir la congestión en la Emergencia Proporcionar la información a los pacientes

y sus familiares sobre el tiempo de espera

Tipos de triageSe han descrito cinco tipos de triage: Triage no profesional: registro no médico Triage básico: es realizado por una enfermera profesional Triage avanzado: incluye valoración inicial Triage médico: es realizado por un médico; esta función algunas

veces se mezcla con el tratamiento definitivo. Triage en equipo: la enfermera y el médico funcionan como un

equipo.

Estrada E. Triage Systems. Nursing Clinics of North America. 1981; 16(1):13-24.

¿Qué tan detallado, cuánto tiempo? El tiempo del proceso de triaje es variable

según la demanda y capacidad del centro. Puede ser una evaluación inicial corta o más detallada.

En promedio debe ocurrir a los 10 minutos de llegada.

Debe durar 2 minutos.

Tiempos sugeridos por niveles

Factores que afectan logro de objetivos : Disponibilidad de camas Recursos diagnósticos y terapéuticos Personal entrenado Capacidad para transferir pacientes

Nivel de triage

I II III IV V

Tiempo de atención

Inmediato 15 min 30 min 60 min 120 min

Hospitalización

90% 70% 40% 20% 0-10%

Recomendaciones generales Todos los pacientes deben ser valorados (al

menos visualmente) dentro de los 10 minutos de llegada

No se debe completar de rutina la evaluación del paciente si otros pacientes están esperando el triaje

Registrar toda la información Una evaluación primaria (rápida) debe realizarse

si 2 o más pacientes están esperando. Después debe completarse la evaluación de los pacientes de nivel IV o V

Recomendaciones generales La prioridad de la atención puede cambiar

cuando se completa la evaluación o a medida que progresan la sintomatología del paciente.

Nivel I y II deben ser tratados rapidamente.

Todos los pacientes deben tener registrados signos vitales en algún momento de su evaluación.

Proceso de triaje

Primera impresión del que realiza el triaje.

Queja principal: el problema expuesto por el paciente o su familia.

Validación y evaluación física de la molestia principal.

“Primera impresión”TRIANGULO DE EVALUACION PEDIATRICO

APARIENCIA GENERAL

TRABAJO RESPIRATORIO

CIRCULACION

American College of Emergency Physicians. APLS The Pediatric Emergency Medicine Resource 4th ed.Boston (MA): Jones and Bartlett Publishers.2004

Identifica pacientes con cuadros de EMG. Nivel I y II

Triángulo de evaluación pediátricoASPECTO Alerta Distractibilidad Consolabilidad Contacto visual Llanto color

TRABAJO RESPIRATORIO

Sonidos anormales (estridor)

Retracciones Aleteo nasal Postura anormal

CIRCULACION Temperatura de

piel Llenado capilar Palidez Moteado cianosis pulsos

Evaluación subjetiva: Inicio de síntomas Circunstancias en que aparecieron síntomas Medidas adoptadas Duración y frecuencia de síntomas Determinar carácter y severidad de síntomas. Si

hay dolor: escala. Factores agravantes Funciones biológicas: apetito afectado?. Historia previa de condición similar Niño puede ser consolado? Qué piensa madre que causa el problema?

Evaluación objetivaPuede ser diferida al área de tratamiento cuando

paciente es prioridad I

Apariencia: color, piel, actividad Grado de distress: severo, moderado, ausente Respuesta emocional: ansioso, indiferente Signos vitales: determinar nivel III, IV, V Dinámica familiar apropiada? Signos de negligencia o abuso Examen físico general

Información adicional Alergias Medicaciones Historia familiar de cuadros similares Viajes Contactos recientes Historia de vacunas Antecedentes patológicos

Parámetros fisiológicos en niñosDE PRIMER ORDEN1. Esfuerzo respiratorio y FR2. Estado hemodinámico y FC3. Estado de conciencia

DE SEGUNDO ORDEN4. Temperatura5. Dolor6. Mecanismo de injuria7. Glucosa

Signos de dificultad respiratoria FR Sat O2

Nivel

Severa: trabajo respiratorio excesivo, cianosis, letargia, confusión, incapacidad de reconocer al cuidador, rpta al dolor disminuida, no habla, taquicardia o bradicardia, taquipnea o bradipnea, apnea, respiraciones irregulares, retracciones exageradas, quejido, tórax silente, obstrucción de VAS (disfagia, babeo, estridor). Via aerea no protegida (ausencia de tos o reflejo). Pobre tono muscular.

<o >2 DS de lo normal

<90% I

Moderada: aumento de trabajo respiratorio, ansiedad o irritabilidad, taquipnea, retracciones, frases entrecortadas, fase espiratoria prolongada

<o >1 DS

<92% II

Leve: disnea, taquipnea, disnea con ejercicio, trabajo respiratorio no incrementado, estridor sin obstrucción de VA, tos frecuente

92-94%

III

Ninguno Nl >94% IV,V

CJEM 2008;10(3):224-32

Estado hemodinámico FC Nivel

Shock: evidencia de hipoperfusión tisular severa, palidez, piel fría, diaforesis, pulsos débiles, hipotensión, ortostatismo, taquicardia o bradicardia significativas, ventilacion u oxigenación inefectivas, disminución del nivel de conciencia, apariencia febril-tóxica

<o >2 DS de lo normal

I

Compromiso hemodinámico: llenado capilar lento, taquicardia, oliguria, cambios de piel.

hasta 2 DS

II

Depleción de volumen sin alteración de signos vitales Hasta 1 DS

III

Signos vitales normales Nl IV,V

CJEM 2008;10(3):224-32

Estado de conciencia Glasgow Nivel

Inconsciente: no responde, respuesta al dolor sin propósitoo, postura en flexión o extensión, deterioro progresivo, incapacidad de proteger via aérea

3-9 I

Alteración de nivel de conciencia: cambio de nivel normal; letárgico, obnubilado, localiza estímulo doloroso, desorientado, irritable, agitado o combativo, inconsolable, pobre alimentación en un infante, capaz de proteger la vía áerea, alerta con minimas alteraciones de conducta

10-13 II

Consciente: estado de alerta, orientado, interactúa apropiadamente para la edad. Consolable

14-15 III o IV o V

CJEM 2008;10(3):224-32

Asignando el nivel.. Un complejo de síntomas puede aparecer

en diferentes niveles de triage. Ej: vómitos, fiebre, injuria craneal pueden ser

nivel II o III o IV

Asignando el nivel.. Considerar:

Edad Estado inmunológico Antecedentes patológicos Eventos que llevaron a molestia actual Impresión del cuidador o familiar (¿está como

siempre?)

Nivel 1: Resuscitación Niño/ infante en insuficiencia respiratoria Shock Coma Arresto cardiopulmonar

Crisis asmática severa, quemaduras, trauma severo, inconsciencia, hemorragia severa

Cualquier niño ó lactante quien requiere evaluación continua e intervención para

mantener estabilidad fisiológica

Canadian Pediatric Triage and Acuity Scale.Canadian Journal of Emergency Medicine. October 2001. vol 3 (4)

Nivel 2: EmergenciaCualquier niño/lactante: fisiológicamente

inestable con dificultad respiratoria moderada, nivel alterado de conciencia ó deshidratación grave

Que requiere múltiples evaluaciones e intervenciones para prevenir deterioro posterior

Fiebre en menor 3 meses Trastorno de conciencia Ingesta de tóxicos Asma severo Convulsiones Cetoacidosis diabética Abuso infantil con riesgo

posterior Rash purpúrico Fracturas expuestas Dolor testicular severo Lesiones ortopedicas con

compromiso neurovascular Injuria dental con avulsión de

dentadura permanente Neonatos

Nivel 3: Urgencia Condiciones que

causan disconfort significativo o alteración de actividades diarias

Niño/lactante que está alerta, orientado con alteraciones menores en signos vitales

Evaluación y procedimientos simples

Mayor de 3 meses con fiebre

Dificultad respiratoria mod. Asma moderado Injuria craneal menor Quemaduras simples Fracturas Injuria dental NMN sin distress Ideación suicida Ingesta que requiere

observación Dolor abdominal

Nivel 4: Menos urgente Niño/lactante que

está alerta, orientado, y puede tener una condición que causa dificultad y que puede progresar con el desarrollo de complicaciones

Vómitos/ diarrea sin deshidratación

Laceraciones simples Fiebre con molestias

simples: otalgia, dolor faringeo

Contusión craneal sin síntomas

Nivel 5: No urgente Condiciones agudas pero no urgentes o parte de

problema crónico sin evidencia de descompensación

Niño/lactante que está afebril, alerta, orientado, bien hidratado, con signos vitales normales

No se requieren intervenciones y se pueden valorar y egresar con instrucciones

Pueden ser referidos a otras áreas del hospital para su manejo

Reevaluación de niveles

NIVEL TIEMPO DE REEVALUACION

Nivel I Evaluación continua

Nivel II Cada 15 minutos

Nivel III Cada 30 minutos

Nivel IV Cada 60 minutos

Nivel V Cada 120 minutos

MINSA: Prioridades de atención

1. Prioridad I: Emergencia o Gravedad Súbita Extrema

2. Prioridad II: Urgencia Mayor3. Prioridad III: Urgencia Menor4. Prioridad IV :Patología Aguda Común

Definiciones• Prioridad 1: Pacientes con alteración súbita

y crítica del estado de salud, en riesgo inminente de muerte y que requieren atención inmediata en la Sala de Reanimación – Shock Trauma

• Prioridad 2: pacientes portadores de cuadro súbito agudo con riesgo de muerte o complicaciones serias cuya atencion debe realizarse en tiempo de espera no mayor de 10 minutos

Prioridad 3: Paciente que no presenta riesgo de muerte ni secuelas invalidantes. Amerita atención en Emergencia

Prioridad 4: Paciente sin compromiso de funciones vitales ni riesgo de complicación inmediata. Puede ser atendido en Consultorio externo

Pacientes con prioridad de atención I

Intoxicaciones por ingesta o contacto.

Períodos de apnea. Cambios en el estado

mental: letargia, delirio, alucinaciones, llanto débil.

Deshidratación con Shock: Llenado capilar mayor de tres segundos.

Sangrado: Hematemesis, sangrado rectal, vaginal, epistaxis severa.

• Quemaduras en cara o más del 10% de área corporal.

• Quemaduras por fuego en ambiente cerrado.

• Acontecimiento de aspiración u obstrucción con cuerpo extraño.

• Status convulsivo.• Status asmático.• Hipertermia maligna.• Trastornos de sensorio.• Politraumatismo.• Herida por arma de fuego.

Problemas Específicos en pacientes Pediátricos.

Pacientes con prioridad de atención II

• Cualquier enfermedad en niños menores de 3 meses.

• Dolor Abdominal.• Trauma craneano sin

cambios en el estado mental o fracturas obvias.

• Niños con fiebre y petequias o púrpura.

• Niños menores de 3 meses con T° ≥ que 38° C.

• Niños menores de 2 años con T° ≥ que 39° C.

• Niños con síntomas de infección urinaria.

• Convulsiones recientes, sincope o mareos.

• Cefalea / epistaxis no controlada.

• Quemaduras en menos del 10% de área corporal.

• Trauma ocular no penetrante.• Laceración que requiere

sutura con sangrado activo.• Niños que han sufrido

agresión física.• Odontalgia. Otalgia

Problemas Específicos en pacientes Pediátricos.

• Herida que no requiere sutura.• Intoxicación alimentaría.• Trastornos de músculos y

ligamentos.• Otitis Media Aguda.• Deshidratación Hidroelectrólitica

leve.• Osteocondropatia aguda.• Sinusitis aguda.• Hiperémesis gravídica sin

compromiso metabólico.• Urticaria.• Fiebre > de 39º sin síntomas

asociados.• Síndrome vertiginoso y trastorno

vascular.• Celulitis o absceso con fiebre.

Funcionamiento defectuoso de colostomía, ureterostomía, talla vesical u otros similares.

Lumbalgia aguda. Broncoespasmo leve. Hipertensión arterial leve no

controlada. Signos y síntomas de Depresión. Crisis de Ansiedad o Disociativas. Signos y síntomas de infección

urinaria alta. Pacientes con neurosis de

ansiedad. Pacientes sicóticos con

reagudización de sus síntomas pero aún sin conducta psicótica.

Pacientes con prioridad de atención III

Pacientes con prioridad de atención IV

1.- Faringitis aguda.2.- Amigdalitis aguda.3.- Enfermedades diarreica aguda sin deshidratación o

vómitos.4.- Absceso sin fiebre.5.- Sangrado vaginal leve en no gestante, con funciones

vitales estables.6.- Fiebre sin síntomas asociados.7.- Resfrío común.8.- Dolor de oído leve.9.- Dolor de garganta sin disfagia.10.- Enfermedades crónicas no descompensadas.

Puntos relevantes1. Los criterios de triaje son específicos por

edad: p.ej Niño de 1 mes con 39°C tiene el mayor criterio

de severidad Niño de 7 años con 39°C (que luce bien) es una

urgencia

APLS: the pediatric emergency medicine resource. 4ª ed. 2004

Puntos relevantes2. Triaje es un proceso dinámico. La

condición de un paciente se puede deteriorar mientras espera o mejorar..

3. Si el paciente “luce mal” y no se está seguro del nivel, considerar siempre el peor y asumir Nivel I o II.

Triage en situaciones de desastre

En la atención de victimas en masa el objetivo es salvar al mayor número de víctimas y brindar el mejor tratamiento para restablecer su salud.

CATEGORIA SIGNIFICADO CONSECUENCIAS EJEMPLOS

Prioridad 1 (I)Muy graves. Peligro inminente

Requiere atención inmediata

Lesiones arteriales, hemorragia interna, amputaciones mayores

Prioridad 2 (II) Injuria severaAtención de urgencia. Observación constante.

Amputaciones menores, fracturas, dislocaciones

Prioridad 3 (III)Injuria menor o sin lesión

Puede esperar atención. Tratamiento cuando sea posible.

Laceraciones menores, abrasiones

T4 (IV)Ninguna o pequeña chance de sobrevida

Observación y analgésicos si es posible.

Injurias muy severas, hemorragia que no se compensa, examen neurológico negativo

T5 (V) FallecidosGuardar los cuerpos. Identificar cuando sea posible

Muerte al llegar.

…..Gracias