TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU

TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

Nermin GÜNDÜZ

Travma

Travmatik olaylar kişinin yaşamını veya yaşamsal bütünlüğünü tehdit eden olaylardır.

Örnekler???

Travmatik olayların sınıflanması; 3

1- İnsan elinden kasıtlı olarak çıkan olaylar,

2- Doğal afetler / olaylar,

3- Kazalar.

Ruhsal travma ve psikiyatrik hastalıklar Akut stres tepkileri, ASB, Eşik altı TSSB, Akut TSSB,

Kronik TSSB, Geç Başlangıçlı TSSB, DESNOS – Felaket sonrası kalıcı kişilik değişikliği – Karmaşık TSSB, Travmatik Yas

Kişilik Bozuklukları, Majör Depresyon (MD), Diğer Anksiyete Bozuklukları, Diğer Duygudurum Bozuklukları, Somatoform Bozukluklar, Dissosiyatif Bozukluklar, Cinsel İşlev Bozuklukları, Uyku Bozuklukları, Ağrı Bozuklukları, Psikotik Bozukluklar

TSSB-DSM V DSM 5’te ise travma ve stresörle ilişkili bozukluklar

bölümü içinde akut stres bozukluğu ve uyum bozukluğu ile birlikte yer almıştır.

DSM-5’te TSSB “korku” kökenli tanımlanmış bir bozukluk olmaktan ziyade anhedonik/disforik belirtiler de gösterebilen, negatif bilişler ve kızgınlık, dürtüsellik, kendine zarar verme gibi davranışsal belirtileri de olabilen bir sendrom olarak tanımlanmıştır.

TSSB-DSM V DSM-5’te travmatik olay tanımını netleştirmek için

travmatik olayla karşılaşmanın yolları listelenmiştir.

1. Doğrudan örseleyici olay(lar) yaşama

2. Başkalarının başına gelen olay(lar)ı doğrudan görme, tanıklık etme

3. Bir aile yakınının ya da yakın arkadaşının başına örseleyici olay(lar) geldiğini öğrenme. Aile bireyinin ya da arkadaşının gerçek ölümü ya da ölüm olasılığı, kaba güçle ya da kaza sonucu olmuş olmalıdır.

TSSB-DSM V 4. Örseleyici olayın sevimsiz ayrıntıları ile

yineleyici biçimde ya da aşırı bir düzeyde karşı karşıya kalma (örneğin; felaket sonrası insan kalıntılarını toplayan kişiler, çocuk istismarının ayrıntıları ile yeniden karşılaşan polis memurları)

TSSB-DSM V Kişinin korku, çaresizlik, dehşete düşme tepkileri olması gereği DSM-5’te

kaldırılmış olup öznel tanımlamaya yer verilmemiştir.

3 belirti kümesine (Yeniden yaşantılama, kaçınma-küntleşme, aşırı uyarılmışlık) 4. belirti kümesi (duygu ve düşüncelerde olumsuz değişiklikler) eklenmiştir.

Travmatik olayın hatırlanmasında güçlük (dissosiyatif amnezi); kendisi, başkaları ve çevre ile ilgili sürekli ve abartılı olumsuz inanış ve beklentiler, kendisini ve çevreyi suçlamasına yol açan çarpık bilişler, süreklilik gösteren öfke, korku, dehşet, suçluluk, utanç gibi olumsuz duygular tanımlanmıştır.

E2 ölçütüne sakınmasız davranma ve kendine zarar veren davranışlarda bulunma eklenmiştir.

Travmatik strese psikolojik yaklaşım

Genel ilkeler;

Güven ilişkisi kurmak

Yakınlık göstermek, yakın olmak

Anlamak, anlaşmak

Dinlemek, paylaşmak

Eğitmek, açıklamak

Yargılamamak

Psikolojik eğitim

Belirti ve hastalığı anlatmak, açıklamak

Belirtilerin neden-sonuç ilişkilerini kurmak, yaşadıklarını tanıtmak

Amaç, kişileri mağdur konumundan kurtarıp bir felaket sonrası yaşamlarını yeni baştan

düzenlemeye çalışan insanlar durumuna getirmektir.

Normalleştirme / Olağanlaştırma

Ruhsal sorunlarının “olağanüstü bir duruma verilen olağan, anlaşılabilir tepkiler”

olduğunu, birçok kişide görülebildiğini açıklamak, yalnız ve tek olmadığını belirtmek yararlıdır.

Bunun bir zayıflık ya da eksiklikten kaynaklanmadığı, bu durumdaki insanlara yardım

edilebildiği söylenebilir.

Başa çıkma yöntemleri

Bugüne kadar sorunlarıyla

nasıl başa çıktığını öğrenmek doktora, yapacağı öneriler konusunda yardımcı olabilir. İşlevsel başa çıkma yöntemlerini desteklemek, bazı yöntemlerle

ilgili rehberlik yapmak gerekebilir.

Toplumsal paylaşımı desteklemek

Kişiyi sorunlarını anlatmasına teşvik etmek, çok yakın olduğu kişilerle paylaşmasını önermek

yararlıdır. Böylece yaşadığı acıyı, travmayı daha kolay kavraması ve sıkıntılarını belli bir miktar

azaltması mümkün olabilecektir.

Ek yaklaşım önerileri

Etkinlikleri belirleme

Genel Tıbbi Sağlığın Sürdürülmesi

Özkıyım Riskinin Değerlendiirlmesi

TEDAVİ TSSB tedavisinde psikoterapötik müdahaleler

ilk ve en desteklenen seçenek olmakla beraber çeşitli kanıta dayalı farmakolojik müdahaleler de bulunmaktadır.

Psikofarmakolojik tedaviler pek çok klinik durumda psikoteröpotik müdahalelere göre daha kolay ulaşılabilir olabilir.

Tedavinin amaçları-1

Hastalığın uzun süre devam etmesini, ilerleyerek kötüleşmesini ve kronik sorunların ortaya çıkmasını engellemek

Belirtilerin uzun sürmesi ve şiddetli olması durumunda kişinin uyumunu, anlama ve kavrama yeteneğini artırmak

Kişide, belirtileri yenebileceği ve baş edebileceği düşüncesini uyandırmak

Tedavinin amaçları-2

Uykusuzluk, kâbus görme gibi belirtilere karşı semptomatik tedaviyi kolaylaştırmak

Nüksü önlemek, mevcut tedaviyi sürdürmek

Eşlik edebilecek başka bir psikiyatrik hastalığa karşı önlem almak

Yaşanılan yoğun kaygıyı azaltmak ve bu kaygının işlevselliği etkilemesinin önüne geçmek

İlaç uyumunu artırmak için

Güven ilişkisi kurmak Tedaviyi seçerken hastanın tercihini de öğrenmek İlaç kullanımının bir zayıflık ya da delilik

olmadığını, bağımlılık yapmayacağını vurgulamak Tedavinin gerekçe ve gidişini anlatmak Kişinin genel tıbbi durumunu değerlendirmek Yan etkileri az olan ilaçlar seçmek

yararlıdır...

Psikofarmakolojik Tedaviler TSSB farmakolojisinde ilk basamak seçici

serotonin geri alım inhibitörleridir.

Diğer basamaklar trisiklik antidepresanlar, SNRI, buspiron, monoamin oksidaz inhibitörleri, duygudurum düzenleyicileri ve antipsikotikleri içermektedir.

seçici serotonin geri alım inhibitörleri TSSB tedavisinde psikofarmakolojik tedaviler ile ilgili

en fazla çalışma SSRI’lar üzerine odaklanmıştır.

SSRI’ların yeniden yaşantılama, kaçınma, yanıtsızlık ve hissizlik, uyarılmış belirtileri ve ilişkili yaşam kalitesinde düşme gibi TSSB semptomları üzerinde etkisi olduğu bilinmektedir.

seçici serotonin geri alım inhibitörleri Sertralin ve paroksetinin TSSB tedavisinde FDA

onayı bulunmaktadır ve yapılan çok merkezli çalışmalarda plaseboya üstün oldukları gösterilmiştir.

İlginç olarak paroksetinin klinik semptomlara ek olarak TSSB’deki bilişsel defisitlere de etki edebildiği gösterilmiştir.

seçici serotonin geri alım inhibitörleri SSRI’larla yapılan uzun çalışmalarda (36 hafta) 12 haftalık

çalışmalara göre tedaviye cevap oranları daha fazladır.

Ek olarak çalışma süresinden bağımsız olarak SSRI tedavisine devam etmemenin TSSB belirtilerinde yineleme ile gittiği gösterilmiştir.

İlk seçenek ilaçlar: SSRI

FLUOKSETİN Savaş gazisi olan ve olmayanlarda yapılan çift-kör, plasebo

kontrollü bir çalışmada fluoksetin ile 5 haftalık tedavi sonrası TSSB’nin ana belirtilerini ve depresyonu anlamlı olarak azalttığı

12 hafta boyunca verilen 60 mg fluoksetinin özellikle zorlayıcı düşünceler ve kaçınma olmak üzere TSSB belirtilerinde etkili olduğu bulunmuştur

Hem akut dönemde, hem de nüksetmeyi önlemede etkinliği gösterilmiştir.

İlk seçenek ilaçlar: SSRI PAROKSETİN TSSB belirtilerini anlamlı olarak azalttığı bulunmuştur.

Uyku belirtilerinde daha belirgin olmak üzere TSSB’nin tüm belirtilerinde anlamlı olarak plasebodan daha etkili olduğunu bildirmişlerdir.

FDA tarafından TSSB için onaylanmış 2 ilaçtan biridir.

Son dönemde yapılan bir fMRI çalışmasında paroksetinin PFC üzerindeki etkileri ile beyin duygusal regülasyon işlevini güçlendirdiği gösterilmiştir.

İlk seçenek ilaçlar: SSRI SERTRALİN

FDA tarafından TSSB tedavisinde onaylanmıştır.

Tecavüz kurbanı olan 5 TSSB’li kadın hasta üzerinde yürütülen başka bir çalışmada etkili bulunmuştur.

Çok merkezli bir çalışmada 50- 200 mg esnek doz aralığında sertralin tedavisi verilen TSSB tanılı hastalar ile plasebo alan hastalarla karşılaştırılmış, kaçınmanın yoğunluğu, aşırı uyarılmışlık belirtileri azalmış ancak yeniden yaşantılama ile ilişkili belirtilerde etki gözlenmemiştir.

İlk seçenek ilaçlar: SSRI SİTALOPRAM

2 çalışma mevcut, etkin bulunmuştur.

ESSİTALOPRAM

Etkin ve iyi tolere edildiği bulunmuştur.

TRİSİKLİK ANTİDEPRESANLAR İmipramin: TSSB belirtilerini azalttığı bulunmuştur.

Desipramin: TSSB’de etkisiz olduğu bulunmuş.

Amitriptilin: Depresyon ve anksiyete belirtilerinin yanısıra TSSB’nin kaçınma ve zorlayıcı düşünce belirtilerinde de anlamlı düzelme

MONOAMİN OKSİDAZ İNHİBİTÖRLERİ

Maklobemid: Önder ve ark. tarafından fluoksetin, moklobemid ve tianeptinin karşılaştırıldığı 12 haftalık bir açık çalışmada moklobemid ile Klinisyen Tarafından Uygulanan TSSB Ölçeği (CAPS) toplam puanında başlangıca göre %50 ya da daha fazla düşüş saptanmış ve diğer gruplarla anlamlı fark bulunmamıştır.

DİĞER ANTİDEPRESANLAR Trazodon: özellikle uyku bozukluklarında etkin

Venlafaksin: paroksetin ve sertraline benzer düzeyde düzelme

Tianeptin: Fluoksetinle karşılaştırılmış, etkinlik benzer, etkisi anksiyete belirtilerinde daha belirgin

Psikofarmakolojik müdahaleler Kılavuzlarda da Sertralin, fluoksetin, paroksetin ve

venlafaksin ilk sıra psikofarmakolojik tedavi olarak önerilmektedir.

Bununla beraber TSSB tedavisinde SSRI kullanmanın bazı kısıtlılıkları bulunmaktadır. TSSB tedavisinde etki güçleri görece düşüktür.

Hastaların bir kısmı tedaviye yanıt vermemektedir (%20-%30) ve hastaların küçük bir kısmında hasta reddi ve tolere edilemez yan etkiler ortaya çıkabilmektedir.

Psikofarmakolojik müdahaleler TSSB tedavisinde hem psikoterapi hem de

psikofarmakolojik tedaviler etkin olmakla beraber NICE kılavuzu ilaç tedavilerini ikinci sıra tedaviler olarak önermektedir.

Hafif orta TSSB’de sadece psikoterapi verilebilecek iken orta ağır TSSB’de psikoterapi ile ilaç tedavisi vermek uygun görülmektedir.

İlaç tedavisine başlanması durumunda tedaviye 1 yıl devam edilmesi önerilmektedir.

BETA BLOKERLER

Travma sonrası 6 saat içinde başlanan ve 10 gün süresince devam edilen propronolol ile travmatik olay izlediklerinde daha az fizyolojik belirti çıktığı izlenmiştir.

Bununla beraber kullanımı ile ilgili yeterli kanıt bulunmamaktadır.

DUYGUDURUM DÜZENLEYİCİLERİ Duygudurum düzenleyicilerin TSSB tedavisinde

farklı semptom kümelerine etkili olabileceği öne sürülmüştür.

Lityum: öfkede azalma

Karbamazepin: flash backlerde ve kabuslarda azalma

Valproik Asit: aşırı uyarılmışlık

Lamotrijin: yeniden yaşantılama ve kaçınma

DİĞER FARMAKOLOJİK AJANLAR Benzodiazepinler; TSSB tedavisinde

önerilmemektedir.

Buspiron; flash back, kabuslar ve intruziv düşünceleri azalttığı

Opiyat Antagonistleri; Naltrekson Borderline kişilik bozukluğu olan TSSB hastalarında flash back ve disosiyatif belirtilerde anlamlı düzelme

Diğer Umut Veren Tedaviler En yaygın iki örnek trazadon ve prazosindir.

Prazosin’in TSSB ilişkili uyku bozuklukları ve kabuslar yanında randomize klinik çalışmalar sonrasında genel işlevsellik ve genel TSSB semptomları üzerinde etkili olduğu gösterilmiştir.

FDA onayları bulunmamaktadır ve etkinliklerinin gösterilmesi için yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.

PSİKOTERAPİLER

DAVRANIŞÇI YAKLAŞIM TSSB’nin davranışsal kavramsallaştırması

Mowrer’in iki etkenli kaygı kuramına dayanır.

Bu olaya göre travmatik bir olay sırasında yaşanan kaygı ve diğer duygular hastanın zihninde olay esnasında oluşan görüntüler, sesler ve başka duyumlarla eşleşir.

Bir çeşit klasik koşullanmadır. Böylelikle bu görüntüler, sesler ve başka duyumlar daha sonra yaşandıklarında kaygının ortaya çıkmasına neden olan tetikleyicilere dönüşür.

DAVRANIŞÇI YAKLAŞIM

Kaygı uyaran tetikçilerin dışsal ( yerler, görüntüleri sesler) veya içsel (düşünceler, anılar veya duygusal haller) olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

DAVRANIŞÇI YAKLAŞIM İki etkenli kuramın ikinci kısmı kaçınmayı ele alır.

Kişiye olayı hatırlatan tetikleyiciler kaygı uyandırdığı için kişi bunlardan kaçınmaya çalışır. Tetikleyicilerden kaçındığında kişinin kaygısı azalır.

Kaygıda azalma ödül gibi bir işlev görerek, kişinin gelecekte olacak kaygıdan kaçınma olasılığı artar. Böylece kaçınma giderek artan şekilde bir baş etme stratejisi olarak kullanılmaya başlanır.

DAVRANIŞÇI YAKLAŞIM Mowrer, bu doğrultuda tekrarlayıcı maruziyet (exposure)

ile sistematik duyarsızlaşmanın oluşacağını ve semptomların azalarak kaybolacağını öngörmektedir .

Günümüz bilişsel-davranışçı terapilerinde anksiyete ilişkili durumlarda temel müdahale yöntemi olan maruziyet ve yanıt engelleme (exposure and response prevention) yöntemi klasik öğrenme kuramının bu ilkelerine dayanmaktadır.

DAVRANIŞÇI YAKLAŞIM TSSB tedavisi ile ilgili literatürde en fazla

maruziyet ve sistematik duyarsızlaştırma içeren terapi odaklı randomize kontrollü çalışma bulunmaktadır.

Bu yaklaşım korku ve anksiyeteyi azaltsa da, anksiyete-dışı emosyonel yanıtların (utanç, suçluluk, öfke, karamsarlık vb.) belirgin olduğu klinik tablolarda sistematik duyarsızlaşmanın tek başına etkili değildir.

BİLİŞSEL-DAVRANIŞÇI YAKLAŞIM Davranışçı model bozuklukta sıklıkla bulunan

yeniden yaşantılama, kaçınma – küntleşme belirtileri arasında tekrarlayan geçişleri ya da süreğen aşırı uyarılmışlık halini model yeterince açıklayamadığı için eleştiriye hedef olmuştur.

Yine TSSB hastalarında bildiğini anlamlandırmada- anlam dünyasında değişmeyi de açıklamakta yetersiz kalmaktadır.

BİLİŞSEL-DAVRANIŞÇI YAKLAŞIM TSSB tedavi literatüründe en etkili modellerden

biri Duygusal İşleme Teorisi’dir (Emotional Processing Theory).

Duygusal işleme, duyguları besleyen hafıza yapısının modifikasyonu olarak tanımlanmış ve yapının altında yatan anlamın değişimi ile gerçekleşebileceği önerilmiştir.

Varolan yapıdan bağımsız yeni bir bilgi işleme sürecinin kurulması amaçlanmaktadır.

BİLİŞSEL-DAVRANIŞÇI YAKLAŞIM Foa ve ark. kişi bir travmayı yaşadığında bellekte

üç bileşenden oluşan bir “korku yapısının” oluştuğunu öne sürmüşlerdir:

1-Uyaranlar (görüntüler, sesler ve olayla bağlantılı diğer duyumlar)

2-yanıtlar (olaya karşılık geliştirilen fizyolojik ve duygusal tepkiler,

3- Uyaran ve yanıtlarla bağlantılanmış anlamlar.

BİLİŞSEL-DAVRANIŞÇI YAKLAŞIM Foa’nın modeli korku yapısının anlam bileşeninin

önemini de vurgular.

Travmatik olaylar sıklıkla yaygın olarak inanılan bazı varsayımları ve şemaları yıkarlar:

1- Dünya güvenilirdir,

2-Olaylar öngörülebilir ve kontrol edilebilirdir,

3- Olumsuz olaylar başıma gelmezler,

4- Karşıma çıkan olay ne olursa olsun baş edebilirim.

BİLİŞSEL-DAVRANIŞÇI YAKLAŞIM Bu tarz şemalarla çelişen bir olay yaşandığında,

deneyimi anlamlandırmaya yönelik doğal bir eğilim olduğunu ileri sürer.

Travmayla bağlantılı anlamlar (örn. Tehlikeli olaylar habersiz gerçekleşebilir, benim başıma gelebilirler, baş edemeyebilirim) var olan şemaların içine özümsenemezse şemaların tekrar gözden geçirilmesi ihtiyacı doğar ve bu sürece “bilişsel yeniden işlemleme süreci’’ denir.

Uzatılmış Maruziyet Terapisi (Prolonged Exposure Therapy) (1) korkuyu tetikleyen uyaranlara maruziyet, sonraki

adımda gerçekleşecek habitüasyon için şarttır.

(2) Tekrarlayan ve uzamış maruziyet, düzeltici bilgi işleme sürecini başlatarak korku yapısının modifikasyonunu sağlar ve kişinin anksiyetesini azaltabilir.

(3) Anksiyete düzeyindeki azalma seans-içi alıştırma (duyarsızlaştırma) ile başlar, seanslar-arası alıştırma ile daha kalıcı ve uzun-dönemli terapötik değişim sağlanabilir.

EMDR Eye movement desensitization and reprocessing

terapisi TSSB tedavisinde ampirik kanıtları olan bir tedavidir.

Yetersiz işlemlenme; travmatik anı tam olarak işlenemez ise, o sırada eşlik eden/ortaya çıkan yanlış algılar ve çarpık düşünce paternleri ile ilk durumu ile sürdürüleceği/muhafaza edileceğini öne sürer.

EMDR EMDR başlangıcında hastalar olumsuz duyguları

yönetme stratejileri konusunda eğitilir. Bu tedavi evresinin süresi hastaların bu alandaki beceri düzeylerine göre değişir.

“Yeniden işleme” ye hazırlanmak için hastalar travmatik yaşantılarının, yaşantı ile ilgili çarpık inaçlarının ve arzulanan inançlarının listesini yaparlar.

EMDR “Yeniden işleme” aşamasında terapist hastadan

travmatik anının canlı bir görsel sunumunu çarpık inançla beraber aklında bulundurmasını ve bedensel duyumlarına odaklanmasını ister.

Hastanın sağa sola salladığı parmağını takip ettirerek bilateral/sakkadik göz hareketlerini yapmasını sağlar. Hasta bu bilateral uyarım ile anıyı görselleştirmeye devam eder.

EMDR Hastaya daha sonra ortaya çıkan deneyimler

sorularak (düşünce, imaj, duygu veya duyum) bu süreç tekrarlanır. Sonrasında hastadan travmanın görsel imajı ile aynı anda arzulanan düşünceyi düşünmesi istenir. (zor durumlarla baş edebilirim gibi).

Yapılan çalışmalarda tedavi edilmemiş kontrollerle karşılaştırıldığında EMDR tedavisinin TSSB’de üstün olduğunu ve alıştırma ve bilişsel temelli terapilere benzer sonuçları olduğu gösterilmiştir.

KABUL VE KARARLILIK TERAPİSİ VE ÜÇÜNCÜ DALGA BİLİŞSEL-DAVRANIŞÇI YAKLAŞIMLAR

içsel deneyimlerin (duygu, düşünce, imaj, dürtü, beden sel belirtiler vs.) değiştirilmesine odaklanmaktan ziyade gözlenmesi, gönüllü bir şekilde varlıklarının kabul edilmesi ve bireyin önem verdiği değer alanlarına yönelik davranışların arttırılması olarak özetlenebilir.

ACT yaklaşımının bilişsel-davranışçı terapilere getirdiği yeniliklerden birisi de, kişinin önem verdiği alanlara ilişkin azalmış dikkatini arttırmak ve değerleri doğrultusunda planlayacağı davranışlar gerçekleştirmesini sağlamaktır.

KABUL VE KARARLILIK TERAPİSİ VE ÜÇÜNCÜ DALGA BİLİŞSEL-DAVRANIŞÇI YAKLAŞIMLAR Üçüncü dalga bilişsel-davranışçı terapilerin TSSB’ye

yönelik müdahalelerinin temel hedefi; davranışsal ve yaşantısal kaçınma tutumunun azaltılması ve TSSB ile ilişkili bütün zihinsel süreçlerin, kabullenme ve gönüllülük doğrultusunda değiştirilmeden olduğu gibi yaşantılanmasını sağlamaktır.

TEŞEKKÜRLER........