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Traumatologie de la cheville (cou du pied)
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Rappel anatomique
La mortaise tibio-astragalienne:
Pince bimalléolaire + dôme astragalien
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Rappel anatomique des ligaments de la cheville
• Le ligament latéral : comporte 3 faisceaux :
péronéo-astragalien antérieur péronéo-astragalien postérieur péronéo-calcanéen=faisceau moyen • Le ligament interne est le ligament
deltoïdien • L'articulation sous-astragalienne est
stabilisée par les ligaments calcanéo-malléolaires et le ligament en haie
• Stabilité de la pince: ligaments tibio – péroniers inférieurs ant. et post
+ la membrane interosseuse
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Rappel anatomique
• Vascularisation cutanée précaire: double cercle artériel à partir des 4 artères: tibiale ant., post., péronière ant., et post.
• Cercle osseux • Cercle sus - aponevrotique
• Peau doublée par tissus sous cutanée sans panicule adipeux
souffrances cutanées -> pb. consolidation
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Mobilité de la cheville
• La flexion dorsale se consomme pour la plus grande part, dans l'articulation tibio-astragalienne, elle est de 20°
• La flexion plantaire atteint 50° • L’axe de flexion est oblique et
passe par la pointe des 2 malléoles
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Lorsque la cheville fléchit dorsalement, l’astragale provoque un écartement des
malléoles (à cause de sa forme plus large en avant)
La stabilité de la mortaise tibio-astragalienne est directement liée à
cet "auto-serrage" de la poulie astragalienne par la pince
malléolaire, en fonction du degré de dorsi-flexion
Les ligaments ont un rôle fondamental dans cette stabilité
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L’inversion et l’éversion ont de faibles amplitudes • L’inversion associe flexion plantaire, supination et rotation interne du pied • L’éversion associe flexion dorsale, pronation et rotation externe du pied
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Fractures des malléoles • Fréquence: 3ème place • La solution de continuité touche les 2
malléoles ou une seule. = Fr. bi - malléolaire ou uni -
malléolaires • Traumatisme indirect: torsion
• pied bloqué; astragale= agent traumatisant • Tjrs Fr. articulaires: OS + LIGAMENTS • les lésions cutanées influencent pronostic
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Clinique • Âge : tout âge, • Attention l’enfant = décollement +++ • AVP; AT; Acc. Sport; Imprudences. • Tableau clinique:
–Cou de pied empâté –Œdème –Ecchymose –Peu de déformation sauf en cas de luxation
associée.
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Clinique
• Interrogatoire: – Mécanisme; Horaire – ANTCDS.
• Examen: –Apprécie la déformation –Etat vasculaire et – état cutanée +++: phlyctènes, tension
• Points douloureux exquis: • osseux, ligamentaire: fr.Vème méta, col du
péroné • Lésions à distance.
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Bila radiologique • Radio de la cheville: Face. Profil. +- ¾ • Rx de toute la jambe. • TDM rarement en urgence. • Étudier:
• parallélisme tibio - tarsien • Régularité de la distance tibio - astragienne
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Superposition du tibia et du péroné
Radiographie de la cheville : face
Le débordement de l’ombre péronière sur le tibia est le double de l’espace clair entre le bord du péroné et le tubercule antérieur de la
malléole tibiale
Pour avoir une face strict: radio avec pied en rotation de 10°
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Fractures de la malléole externe
- Les traits sont : transversaux, spiroïdes ou comminutifs…
- Situation à définir par rapport aux
ligaments péronéo-tibiaux (DANIS) ou aux tubercules malléolaires (DUPARC)
- Fract. sus-ligamentaires - Fract. inter-ligamentaires - Fract. sous-ligamentaires
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Les traits sont transversaux ou obliques (parfois, presque verticaux).
Ils commencent très souvent
au niveau de l'interligne.
Les fractures de la pointe correspondent à des arrachements du LLI.
Fractures de la malléole interne
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Classification des fractures des malléoles (Duparc)
1 / Les fractures en adduction (sous - tuberculaires en
adduction)
2 / Les fractures en abduction (sus-tuberculaires en
abduction)
3 / Les fractures en rotation externe : spiroides sus-
ligamentaires
4 / Les fractures en rotation externe intra-ligamentaires
Semble être logique car fonctionnelle: en sus, inter et sous ligamentaire Mieux encore le repère des tubercules car visible à la RX. Associe siège et mécanisme +++.
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1/ FRACTURES en ADDUCTION
phase 1 - Rupture du ligament externe ou - Arrachement de la malléole externe ou
- Fracture horizontale sous-ligamentaire
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phase1 - - Arrachement de la malléole externe ou - Fracture horizontale sous-ligamentaire
phase2 Fracture malléole interne
(verticale)
FRACTURES en ADDUCTION
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Stade 1 Fracture horizontale de la malléole interne Stade 2 - Rupture des ligaments péronéo-tibiaux : diastasis - Rupture de la membrane interosseuse Stade 3 Fracture du péroné (horizontale si abduction pure)
2/ FRACTURE en ABDUCTION
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FRACTURE en ABDUCTION
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Stade 1 : Fracture de la malléole interne (ou LLI) Stade 2 : Rupture du ligament péronéo-tibial ant, diastasis + Stade 3 : Fracture du péroné, oblique en bas et arrière (haute ou basse) Stade 4 : Rupture du ligament péronéo-tibial post, membrane interosseuse, diastasis +++
3/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE sus-ligamentaires (en abduction)
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Stade 1 Rupture du ligament péronéo-tibial ant. ou arrachement de l’insertion
Stade 2 Fracture spiroïde de la malléole externe Rupture du ligament péronéo-tibial post. Diastasis ++
Stade 3 Fracture de la malléole interne (trait transversal) ou LLI
4/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE intra-ligamentaires (en adduction)
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Cas particulier
• Fractures équivalentes d’une bimalléolaire: – Péroné + entorse interne – Incarcération du LLI +++
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Cas particulier
• Le péroné peut se casser très haut (fracture de MAISONNEUVE) intérêt de la RX de jambe entière
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Complications • Immédiates:
• Ouverture cutanée: svt. DD => DH. (saillie tibiale) Plaie articulaire et/ou fracture ouverte • Incarcération des tendons péroniers =
irréductibilité
• Secondaires: • Souffrance cutanée , phlyctènes • Nécrose cutanée suivie de chute d’escarres :
ouverture • Infection • Déplacement secondaire
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Complications • Tardives:
• Cals vicieux +++ = la principale complication Peut être extra et/ou intra – articulaires
• Pseudarthrose de la malléole interne • Haute mal vécue • Basse ne gêne pas la fonction
• La raideur ++ • Troubles trophiques: œdème, cicatrice
mauvaise • L’arthrose post traumatique
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traitement
• But: mobilité – indolence – stabilité • Principe:
– réduction anatomique atraumatique – Eviter complications cutanées – Ostéosynthèse solide -> rééducation
précoce
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Traitement des fractures malléolaires
• Orthopédique: • Réduction manuelle + plâtre cruropédieux:
– Moins couteux; pas d’hospitalisation.. – Mais:
• risque cutanée sous plâtre • Déplacement IIre. • Amyotrophie et raideurs
• Chirurgical: – Ostéosynthèse à foyer ouvert
• réduction anatomique; bon profil articulaire • Mais risque infectieux,
– Moyens: • Vissage péroné • Plaque vissée sur péroné • Vissage malléole interne • Haubanage « « « « • Syndesmose par vis à enlever après 3ème sem.
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Le traitement orthopédique: fractures non déplacée Fractures déplacées : en cas impossibilité d’opérer (EG, état de la peau)
Traitement des fractures malléolaires
Ex : bonne consolidation après plâtre
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Fractures déplacées : Ostéosynthèse à tout âge
Traitement des fractures malléolaires Indications.
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Chirurgie: Voies d’abord
Du côté interne, comme du côté externe, on peut
faire des incisions en avant ou en arrière des
malléoles
Attention ! État de la peau: risque de désunion
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Synthèse des fractures des malléoles
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Vis : perpendiculaires au trait Hauban
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Traitement des fractures malléolaires
54 ans: plaque sur péroné + vissage de la malléole interne: Bon résultat à 61 ans
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Fracture intra-ligamentaire en RE
Ostéosynthèse par 2 vis malléolaires et réparation du LLI
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Fracture en rotation externe sus-ligamentaire équivalente de bimalléolaire.
Ostéosynthèse du péroné par plaque. Réduction du diastasis( spontanée).
Suture du LLI
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Fracture en rotation externe sus-ligamentaire
Ostéosynthèse du péroné par plaque Réduction du diastasis T-P inf par 1 vis + Suture du LLI
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En cas d’ouverture cutanée : synthèse à minima possible (1 vis, broches, fil)
Traitement des fractures malléolaires
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Fractures du pilon tibial
+/- fractures des malléoles +/- luxation tibio - astragaliennes
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Généralités
• Définition: Fractures articulaires de
l’extrémité distales du tibia, emportant au moins le 1/3 de
la surface articulaire • Peuvent être associées :
–Une fracture bi malléolaire. –Une luxation de la cheville:
aggravation du pronostic.
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mécanisme
A. Par rotation
– Energie basse
– + Malléoles
– pas ou peu de lésion cartilagineuse
– bon pronostic en general
– Mais ATTENTION: torsion = souffrance cutanée
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mécanisme(II)
B.Traumatisme axial
– À haute énergie
– parties molles +++
– Lésions articulares Graves
• communition
• atteinte du cartilage………..> arthrose précoce
– Mauvais pronostic
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Mécanisme (III)
• C) Mixte: combinaison traum. Axial + torsion – Souvent haute énergie.
– Association fréquente avec: • Fracture talus
• Plateau tibial
• Basin; rachis…
– Lésions cutanées avec souffrances et nécroses secondaires
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Hyperflexion dorsale brutale et compression verticale
- Chute d’un lieu élevé - Accident de voiture : le
pied sur la pédale de frein L’astragale sollicite les
malléoles qui sont fracturées et la marge antérieure du tibia se détache
Fractures en flexion dorsale
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Les fractures marginales antérieures sont totales ou partielles.
Parfois, toute la marge antérieure est fracturée, en bloc ou en plusieurs fragments, permettant une subluxation ou une luxation
antérieure de l’astragale en avant.
Fractures en flexion dorsale
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Chute d’un lieu élevé, sur la pointe du pied
Fractures de la marge
postérieure du pilon + malléoles
Fractures en flexion plantaire
Fracture marginale parcellaire Fracture marginale totale (de CUNÉO et PICOT)
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Fractures en compression
• Fractures bi-marginales : 2 fragments principaux (+ refend) • L’astragale peut se "luxer" vers l’avant ou vers l’arrière • L’astragale peut aussi s’impacter entre les deux marges. • Le péroné est toujours fracturé • La fracture de la malléole interne est verticale
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Classification • Lésions élémentaires:
– Fractures séparation
– Fractures enfoncement
– Fractures mixtes
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Classification • Vives : pratique +++ deux éléments
fondamentaux : – - la solution de continuité métaphysaire
complète ou incomplète. – - la comminution au sein du trait articulaire.
• Type I : Fracture incomplète simple • Type II : Fracture incomplète complexe • Type III : Fracture complète simple • Type VI : Fracture complète complexe
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Classification (II) Muller ( AO)
A.O. = association Ostésynthèse: Muller
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Clinique
• Pratiquement le même tableau. • Le problème cutané reste le problème majeur
+++. • L’exploration des formations ligamentaires
est capitale: • Mouvement anormaux impossibles car fracture. •Point douloureux sur trajets.
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Radiologie
• Multiplier les incidences: => retrouver les repères de l’extrémité
inférieure: • TUBERCULES POST; ET ANT; • GOUTTIERE PERONIERE • REBORD MARGINAUX
• Fr. marge antérieure : clichés de «3/4 int en RI 60° • Fr. tuberculo -marginale : RI 60° • Fr. margino-malléolaire postérieure : ¾ interne • Fr. bimarginales : maximum d’incidences
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Traitement. • Orthopédique:
– de réalisation délicate car réduction manuelle est difficile
– Plâtre cruro – pédieux pdt un minimum de 90 jours sans appui. – Réduction peut être aidée par traction trans-
calcanéenne
• L’enraidissement, atteintes articulaires => préférer le traitement chirurgicale
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Traitement chirurgical. • But: idolence, mobilité stabilité: 4 principes AO
1. Fixation péroné: rétablir longueur
2. Rétablir profil anatomique articulation
3. Greffe osseuse du defect osseux
4. Fixation solide pour reeducation précoce
• Moyens: – Vissage : directs ou de rappel
– Plaques tibiales: anatomiques,… –Fixateur externe: ligamento – taxis.
• Plusieurs types: double jeu d’hoffmann, Monoplan ,Circulaire d’Illizarov.
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Traitement des fractures du pilon tibial
• Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur) • reconstituer la surface articulaire (broches + vis) +
greffe osseuse. • Plaque sur la face interne du tibia
![Page 61: Traumatologie de la cheville (cou du pied) - FMPC · •L'articulation sous-astragalienne est stabilisée par les ligaments calcanéo-malléolaires et le ligament en haie • Stabilité](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062601/5e1b2da9732279671653f057/html5/thumbnails/61.jpg)
Traitement des fractures marginales postérieures
Vissage direct
Vissage “en rappel
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Fracture bimalléolaire + marginale postérieure
Ostéosynthèse par simples vis
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Fracture marginale antérieure + péroné + LLI
Ostéosynthèse par plaque et 1 vis ant.
![Page 64: Traumatologie de la cheville (cou du pied) - FMPC · •L'articulation sous-astragalienne est stabilisée par les ligaments calcanéo-malléolaires et le ligament en haie • Stabilité](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062601/5e1b2da9732279671653f057/html5/thumbnails/64.jpg)
Fracture du pilon tibial + malléoles
Ostéosynthèse : 1 plaque sur la malléole externe, 1 vis sur la malléole interne et 3 vis en rappel sur le fragment postérieur
![Page 65: Traumatologie de la cheville (cou du pied) - FMPC · •L'articulation sous-astragalienne est stabilisée par les ligaments calcanéo-malléolaires et le ligament en haie • Stabilité](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062601/5e1b2da9732279671653f057/html5/thumbnails/65.jpg)
• Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur)
• reconstituer la surface articulaire (broches + vis)
• Fixateur externe sur le tibia ou entre tibia et astragale
![Page 66: Traumatologie de la cheville (cou du pied) - FMPC · •L'articulation sous-astragalienne est stabilisée par les ligaments calcanéo-malléolaires et le ligament en haie • Stabilité](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062601/5e1b2da9732279671653f057/html5/thumbnails/66.jpg)
• Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur) • reconstituer la surface articulaire (broches + vis) • Fixateur externe sur le tibia ou entre tibia et
calcaneum
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Indications • Traumatisme a haute énergie:
– Risque cutanée imminent – Fixation externe ‘attente ou définitive
• Traumatisme a énergie basse: – Vu tôt, pas de lésion cutanée ostéosynthèse
interne – Lésion cutanée F. EXT. – Fr. Complexe: F. Ext: ligamentotaxis
• Fr. ouverte: F. Ext.
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Rééducation. • Buts:
– Obtenir l’indolence – Assurer un bon état trophique et faire
diminuer voir disparaître l’œdème. – Restaurer la force musculaire. – Récupérer les amplitudes articulaires: si
syndesmose par vis => ablation. – retrouver la proprioception.
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MERCI
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Fractures de l’enfant et de l’adolescent
Il y a des fractures transversales du pilon tibial, comme chez l’adulte
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Salter 2
15 ans
Fractures de l’enfant et de l’adolescent
La plupart des fractures concernent les cartilages de croissance
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13 ans 18 ans
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Salter 3
Fractures de l’enfant et de l’adolescent
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Salter 4
Fractures de l’enfant et de l’adolescent
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Type 5 de Salter • Contusion du C de C • invisible à la radio • épiphysiodèses possibles
(déviations en varus ou valgus)
Fractures de l’enfant et de l’adolescent
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Fracture triplane oblique
Association des types 2, 3 et 4
Fractures de l’enfant et de l’adolescent
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Type 1 au péroné et type 4 au tibia
![Page 78: Traumatologie de la cheville (cou du pied) - FMPC · •L'articulation sous-astragalienne est stabilisée par les ligaments calcanéo-malléolaires et le ligament en haie • Stabilité](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062601/5e1b2da9732279671653f057/html5/thumbnails/78.jpg)
Complications des fractures de cheville
Algodystrophie Cal vicieux
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Cal vicieux en varus
![Page 80: Traumatologie de la cheville (cou du pied) - FMPC · •L'articulation sous-astragalienne est stabilisée par les ligaments calcanéo-malléolaires et le ligament en haie • Stabilité](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062601/5e1b2da9732279671653f057/html5/thumbnails/80.jpg)
Cal vicieux et subluxation postérieure
![Page 81: Traumatologie de la cheville (cou du pied) - FMPC · •L'articulation sous-astragalienne est stabilisée par les ligaments calcanéo-malléolaires et le ligament en haie • Stabilité](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062601/5e1b2da9732279671653f057/html5/thumbnails/81.jpg)
Déformation en varus : ostéotomie d’ouverture interne
Déformation en varus : ostéotomie de fermeture externe
Traitement des cals vicieux de la cheville
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Ex : correction d’un cal vicieux du péroné en valgus
Ostéotomie oblique
“ouverture” avec greffe taillée dans le fragment distal et plaque
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Cal vicieux en abduction et rotation externe
Ostéotomie Résultat
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Arthrodèses tibio-astragaliennes pour cals vicieux
Méary Crawford-Adams Charnley
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La complication principale des fractures malléolaires est :
A La consolidation vicieuse B La pseudarthrose C La raideur D L'ouverture du foyer de fracture E La compression de l'artère tibiale postérieure
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La complication principale des fractures malléolaires est :
A La consolidation vicieuse B La pseudarthrose C La raideur D L'ouverture du foyer de fracture E La compression de l'artère tibiale postérieure