traumatismos de la pared torácica
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TRAUMATISMOS DE TORAX
Dr. Alejandro Villatoro MartinezUrgencias Médico Quirúrgicas
Dra. Ma. del Rocío García OlveraNeumología Pediátrica
México
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REGLA DE PLUTARCO PARA RESIDENTES
Es imposible que alguien
aprenda aquello
que piensa que ya sabe
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TRAUMA DE TORAXINTRODUCCION
Cada año mueren 35,000 personas por trauma
múltiple
4º LUGAR COMO CAUSA DE MUERTE
El 10% de lesiones tórax cerradas y 30% de
las penetrantes requieren toracotomia
El paciente muere antes de acceder al hospital
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Politraumatizado
Neurocirujano Radiólogo Ortopedista
Cirujano general Urgenciólogo Medico General
Anestesiólogo Ginecólogo Odontólogo C M Facial
Personal paramédico Trabajo social Estudiantes
Enfermeras TUM
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REVISIÓN PRIMARIA
Considere amenazas para la vida.Considere amenazas para la vida.
Tratamiento en funciTratamiento en funcióón de las lesiones n de las lesiones
sufridas, SV y mecanismo de lesisufridas, SV y mecanismo de lesióón.n.
Evaluar en forma rEvaluar en forma ráápida y eficiente.pida y eficiente.
SUME TIME BIAS (tiempo de SUME TIME BIAS (tiempo de alt.alt. FisiolFisiolóógica)gica)
Accesos venosos Accesos venosos perifericosperifericos (2)(2)
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Indispensable mantener funciones vitales e inicio de (ABCDE).
A: Salvaguardar vía aérea – AIRWAY -
B: Conservar respiración y ventilación – BREATHING -
C: Mantener circulación y control hemorragias – CIRCULATION -
D: Valorar estado neurológico – DEFICIT NEUROLOGIC -
E: Exposición y Control temp. Prevenir hipotermia - EXPOSITION -
REVISIÓN PRIMARIA
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A. VÍA AÉREA Y PROTECCIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL
Asegurar su permeabilidad y proteger simultAsegurar su permeabilidad y proteger simultááneamente la neamente la
columna cervicalcolumna cervical
ElevaciElevacióón del mentn del mentóón o desplazamiento mandibular hacia n o desplazamiento mandibular hacia
delante.delante.
Aspirar al paciente para evitar obstrucciAspirar al paciente para evitar obstruccióón con secreciones.n con secreciones.
Pacientes con TCE y alteraciPacientes con TCE y alteracióón del estado de conciencia n del estado de conciencia
esta indicada vesta indicada víía aa aéérea definitiva (Intubacirea definitiva (Intubacióón n orotraquealorotraqueal o o
nasotraquealnasotraqueal) ) ¿¿cricotiroidotomcricotiroidotomííaa??
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B. RESPIRACIÓN, VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN
Asegura un buen intercambio de gases para
máxima oxigenación.
EVALUACIÓN
Exponer cuello y tórax.
Determinar la frecuencia y profundidad de
respiraciones.
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InspecciInspeccióón y palpacin y palpacióón de tn de tóórax detectando rax detectando
lesilesióón torn toráácica.cica.
Percutir el tPercutir el tóórax buscando timpanismo o matidez.rax buscando timpanismo o matidez.
Auscultar tAuscultar tóórax bilateralmente.rax bilateralmente.
B. RESPIRACIÓN, VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN
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C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS
Es la causa de muerte mas importante Es la causa de muerte mas importante secundaria a trauma. La hipotensisecundaria a trauma. La hipotensióón puede n puede ser de origen ser de origen hipovolhipovoléémicomico..
RevisiRevisióón del estado n del estado hemodinhemodináámicomico ((alteracionalteracionestado alerta, estado alerta,
Identificar fuentes de Identificar fuentes de hemorraghemorragííaa externa o externa o interna.interna.
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Observación clínica
Estado de conciencia: Se altera la perfusiEstado de conciencia: Se altera la perfusióón n cerebral. cerebral.
ColoraciColoracióón de la piel: Cara color cenizo y la n de la piel: Cara color cenizo y la palidez acentuada de extremidades.palidez acentuada de extremidades.
Pulso: Los centrales femoral y Pulso: Los centrales femoral y carotcarotíídeodeodeben ser evaluados bilateralmente deben ser evaluados bilateralmente buscando amplitud, frecuencia y ritmo.buscando amplitud, frecuencia y ritmo.
C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS
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D. DÉFICIT NEUROLÓGICO
EvaluaciEvaluacióón n
neurolneurolóógicagica
Establece el nivel de Establece el nivel de
conciencia.conciencia.
Determina tamaDetermina tamañño, o,
simetrsimetríía y reactividad a y reactividad
de pupilas.de pupilas.
A. Alerta.A. Alerta.
V. Respuesta a V. Respuesta a
estestíímulos verbales.mulos verbales.
D. Respuesta a D. Respuesta a
estestíímulos dolorosos.mulos dolorosos.
Inconsciente.Inconsciente.
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E. EXPOSICIÓN/CONTROL AMBIENTAL
Desvestir al paciente para un buen examen y Desvestir al paciente para un buen examen y
una evaluaciuna evaluacióón completa.n completa.
Al tAl téérmino cubrirlo con cobertores y asrmino cubrirlo con cobertores y asíí evitar evitar
hipotermia.hipotermia.
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RESUCITACIÓN
Maximiza la vida del paciente Maximiza la vida del paciente
ResucitaciResucitacióón agresiva n agresiva
Tratar lesiones que amenazan la vidaTratar lesiones que amenazan la vida
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Multicentrico, randomizado, doble ciego.
1) Albúmina 4% o 2) NaCl 0.9%.
N=6997: 1) 3497; 2) 3500. Ambos con características básales similares.
Mortalidad: 1) 726, 2) 729. RR 0.99 IC 95%.
Sin diferencia en días de UTI, hospital, AMV o días de terapia de reemplazo renal.
Conclusión:
En UTI los resultados son similares al usar albúmina 4% o NaCl 0.9% a los 28 días de seguimiento.
“CO
LOID
ES V
S. C
RIS
TALO
IDES
EN
REA
NIM
ACIO
N”
N Engl J Med 2004;350:2247-56
ESTUDIO SAFE
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Ocurre en accidentes automovilOcurre en accidentes automovilíísticos, sticos,
cacaíídas y otros mecanismos.das y otros mecanismos.
En caso de accidente En caso de accidente automivilautomivilíísticostico obtener obtener
esta informaciesta informacióón: uso de cinturn: uso de cinturóón, n,
deformacideformacióón del volante, direccin del volante, direccióón del n del
impacto, eyecciimpacto, eyeccióón del pasajeron del pasajero
El mecanismo del incidente puede predecir El mecanismo del incidente puede predecir
el tipo de lesiel tipo de lesióón.n.
TRAUMA CERRADO
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Impacto Frontal
DeformaciDeformacióónn del volantedel volante
HuellaHuella de rodilla en tablerode rodilla en tablero
EstallamientoEstallamiento radiado radiado deldel
parabrisasparabrisas
FxFx columnacolumna cervicalcervicalFxFx cadera y rodillacadera y rodillaTTóóraxrax inestable anteriorinestable anteriorContusiContusióónn miocmiocáárdicardicaNeumotNeumotóóraxraxRupturaRuptura traumtraumáática tica dedeaortaaorta, h, híígado o bazogado o bazo
Impacto lateral del automóvil
EsguinceEsguince o o FxFx columnacolumnacervicalcervicalTTóóraxrax inestable lateralinestable lateralNeumotNeumotóóraxraxRupturaRuptura del diafragmadel diafragma,,aortaaorta, , hhíígadogado o bazoo bazoFxFx de pelvis o acetde pelvis o acetáábulobulo
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Impacto Posterior
Esguince cervical variable
Lesión de tejidos blandos
en cuello
Eyección fuera del vehículo
⇑ Riesgo de sufrir cualquier
tipo de trauma
La mortalidad se eleva
Impacto vehicular con peatón
Trauma craneoencefálicoRuptura traumática deaorta, lesión de víscerasabdominalesFx extremidad inferior
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REVISIÓN SECUNDARIA
Paciente traumatizado requiere de examen Paciente traumatizado requiere de examen
ffíísico completo y detallado.sico completo y detallado.
RxRx de tde tóórax.rax.
GasometriaGasometria
MonitorizaciMonitorizacióón con oxn con oxíímetro de pulsometro de pulso
ECG (ancianos y trauma ECG (ancianos y trauma toraxtorax))
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IDENTIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE LAS LESIONES TORÁCICAS
Tejidos blandos
Tórax óseo
Espacio pleural
Parénquima pulmonar
Tráquea y bronquios
Mediastino
Diafragma
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El tipo, extensiEl tipo, extensióón y el tratamiento estn y el tratamiento estáá
determinado por factores como: la regideterminado por factores como: la regióón n
anatanatóómica, los mica, los óórganos cercanos a la lesirganos cercanos a la lesióón, n,
el trayecto y velocidad del objeto penetrante.el trayecto y velocidad del objeto penetrante.
TRAUMA PENETRANTE
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ENFISEMA SUBCUTÁNEO
Sensación crepitante.
Presencia de gas en tejidos subcutáneos.
Desplazamiento o interrupciDesplazamiento o interrupcióón de los planos n de los planos
normales de los tejidos.normales de los tejidos.
Presencia radiológica de gas en tejidos
subcutáneos
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ENFISEMA SUBCUTÁNEO
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TEJIDOS BLANDOS
Por si mismos no son causa de muerte ni
complicaciones
Orientan hacia las características de los
traumatismos intratorácicos.
Tratamiento es similar a otras lesiones de
tejidos blandos.
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TEJIDOS BLANDOS
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TÓRAX ÓSEO VISTA ANTERIOR
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FRACTURAS DE CLAVÍCULA
La fractura de la clavícula y la 1er costilla no
acompañan lesiones graves.
Las astillas cortantes pueden producir lesión
de vasos subclavios.
A largo plazo pueden provocar compresión de
estructuras neurovasculares del estrecho
torácico superior.
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FRACTURAS COSTALES
Son los traumatismos más frecuentes
Raras en el niño
Ancianos pueden considerarse “triviales”
Casi todos los traumatismos torácicos afectan
5ª a 9ª costilla
Fx. 9ª a 12ª. Considere trauma de abdomen
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DIAGNOSTICO
Antecedente de traumatismoAntecedente de traumatismo
DolorDolor
Aspereza en extremos de la fracturaAspereza en extremos de la fractura
Examen radiolExamen radiolóógicogico
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LOCALIZACIÓN ENTRE 1ª a 3ªFracturaFracturaNeumotNeumotóórax, lesirax, lesióón de vn de víía aa aéérea y grandes vasosrea y grandes vasos
4ª a 9ªFractura (tFractura (tóórax inestable)rax inestable)NeumotNeumotóórax y/o hemotrax y/o hemotóórax, contusirax, contusióón pulmonarn pulmonar
9ª y 12ªFractura (tórax inestable)Contusión en: pulmón, bazo, hígado y riñónNeumotórax y/o hemotóraxTrauma de abdomen
IDENTIFICACIÓN RADIOLÓGICADE LAS LESIONES TORÁCICAS
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TRATAMIENTO
Tratamiento de lesiones Tratamiento de lesiones intraintra tortoráácicas o cicas o
intraabdominalesintraabdominales
Fracturas costales simples: alivio del dolorFracturas costales simples: alivio del dolor
En ancianos es necesaria la HospitalizaciEn ancianos es necesaria la Hospitalizacióón n
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Si esta sano puede ser extrahospitalaria
Bloqueo de nervios intercostales
Bloqueo epidural
TRATAMIENTO
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FRACTURAS ESTERNALES
Son raras
Casi siempre son transversas
Deformidad
Crepitación ósea
Rx en proyección lateral.
EKG y enzimas cardiacas.
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FRACTURAS DE ESTERNÓN
Puede requerir de Puede requerir de OsteosOsteosííntesisntesis
quirquirúúrgicargica
Dolor dura de 2 a 3 semanasDolor dura de 2 a 3 semanas
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CARTÍLAGOS COSTALES
Articulación costocondral sitio mas
frecuente de lesión.
Mas dolorosas que las fracturas costales
Hiperbaralgesia
Aumento de volumen
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Aumento de volumen
Chasquido
No visibles a los RX
Tratamiento similar a fracturas costales
Tratamiento quirúrgico si el tratamiento
conservador es infectivo.
CARTÍLAGOS COSTALES
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TÓRAX INESTABLEFISIOPATOLOGÍA
AlteraciAlteracióón de los mecanismos de movilidad n de los mecanismos de movilidad
de la pared del tde la pared del tóórax rax
InspiraciInspiracióón: presin: presióón n intrapleuralintrapleural se hace se hace
negativa deprimiendo el segmento inestablenegativa deprimiendo el segmento inestable
EspiraciEspiracióón: la presin: la presióón n intrapleuralintrapleural supera la supera la
presipresióón atmosfn atmosféérica y el segmento inestable rica y el segmento inestable
se empuja hacia fuera.se empuja hacia fuera.
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Desarrollan algDesarrollan algúún grado de n grado de atelectasiaatelectasia
La contusiLa contusióón pulmonar tambin pulmonar tambiéén dificulta la n dificulta la
respiracirespiracióón.n.
Aumentan secreciones en vAumentan secreciones en víías respiratoriasas respiratorias
Se altera el coeficiente ventilaciSe altera el coeficiente ventilacióón perfusin perfusióónn
TÓRAX INESTABLEFISIOPATOLOGÍA
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Dolor
Respiración entrecortada
Disnea
Movimientos respiratorios superficiales
TÓRAX INESTABLECUADRO CLINICO
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TÓRAX INESTABLEDIAGNOSTICO
Con frecuencia se encuentran esquirlas Con frecuencia se encuentran esquirlas
óóseasseas
Estudios radiolEstudios radiolóógicosgicos
GasometrGasometrííaa
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TÓRAX INESTABLE
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TRATAMIENTO TÓRAX INESTABLE
Colocar al paciente sobre su costado Colocar al paciente sobre su costado
lesionadolesionado
Bolsas de arena.Bolsas de arena.
EstabilizaciEstabilizacióón mecn mecáánicanica
EstabilizaciEstabilizacióón neumn neumáática internatica interna
EstabilizaciEstabilizacióón quirn quirúúrgicargica
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TÓRAX INESTABLE
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TÓRAX INESTABLE
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TÓRAX INESTABLETRATAMIENTO
Selectivo.
1. Restricción de líquidos intravenosos
2. Uso de furosemida
3. Metilprednisolona
4. Albumina
5. Transfusión
6. Fisioterapia
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TÓRAX INESTABLETRATAMIENTO
7. Control del dolor
8. Mantener PaO2 por encima de 80 mm Hg
9. Ventilación mecánica solo si SO2 menor de
60 mm Hg si respira aire ambiente y menor a
80 si respira 02 suplementario
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1. Neumot1. Neumotóórax simplerax simple
2. Hemot2. Hemotóóraxrax
3. Contusi3. Contusióón pulmonarn pulmonar
4. Lesiones del 4. Lesiones del áárbol rbol traqueobronquialtraqueobronquial..
5. Lesiones card5. Lesiones cardííacas cerradas.acas cerradas.
6. Ruptura traum6. Ruptura traumáática de la aorta.tica de la aorta.
7. Lesiones traum7. Lesiones traumááticas del diafragma.ticas del diafragma.
8. Lesiones que atraviesan el mediastino.8. Lesiones que atraviesan el mediastino.
LESIONES LETALES TORAX
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1. NEUMOTÓRAX SIMPLE
Debido a la entrada de aire al espacio que Debido a la entrada de aire al espacio que
existe entre la prueba visceral y parietal.existe entre la prueba visceral y parietal.
El aire en el espacio pleural colapsa el tejido El aire en el espacio pleural colapsa el tejido
pulmonar pulmonar ⇒ defecto ventilacidefecto ventilacióón/perfusin/perfusióón . n .
Sonido respiratorio disminuido.Sonido respiratorio disminuido.
HiperresonanciaHiperresonancia..
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Tx. NEUMOTÓRAX SIMPLE
ColocaciColocacióón de un tubo torn de un tubo toráácico (cico (toracotomiatoracotomia) )
a nivel del 4a nivel del 4°° óó 55°° espacio intercostal anterior espacio intercostal anterior
a la la la líínea axilar media. (sello de agua)nea axilar media. (sello de agua)
AplicaciAplicacióón de presin de presióón positiva n positiva neumotneumotóórax rax
a tensia tensióón.n.
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Manejo igual que en el adulto
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2. HEMOTÓRAX
Hemotorax simple
Causado: laceración pulmonar o ruptura de un vaso intercostal o arteria mamaria interna.
Hemotorax masivo
Heridas penetrantes que lesionan los vasos Heridas penetrantes que lesionan los vasos sistsistéémicos o micos o hiliareshiliares..
El diagnostico se realiza cuando existe shock, El diagnostico se realiza cuando existe shock, ausencia de murmullo respiratorio y percusiausencia de murmullo respiratorio y percusióón mate n mate en uno de los lados del ten uno de los lados del tóórax.rax.
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Drenaje
torácico
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Tx. HEMOTÓRAX MASIVO
Tx: colocación de tubo torácico de grueso
calibre, (evacua sangre).Restitución del volumen sanguíneo.Descompresión de la cavidad torácica.Autotransfusión.
Exploración quirúrgica: > 1500 ml. sangre;
> 200 ml/hora (2-4); necesidad continua de
trasfusion sanguinea.
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3. CONTUSIÓN PULMONAR
Lesión potencialmente letal.
Insuficiencia respiratoria puede estar enmascarada.
Dx. campos pulmonares ⇒ infiltrados,
consolidación
Hipoxia significante ⇒ intubación y ventilación.
Tx: monitoreo con oxímetro de pulso; GAS; ECG.
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TRAQUEA Y BRONQUIOS
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4. LESIONES DEL ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL
Potencialmente fatales por falta de Dx.
Hemoptisis, enfisema subcutáneo o
neumotórax a tensión con desviación del
mediastino.
Dx: broncoscopía.
¡Sospecha! ⇒ consulta quirúrgica inmediata.
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Traquea y bronquios:Presencia de aire intersticial o pleural
Neumomediastino
Neumotórax
Enfisema intersticial y subcutáneo en cuello
Neumoperitoneo
Ruptura bronquial
IDENTIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE LAS LESIONES TORÁCICAS
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CORAZÓN EN CAJA TORÁCICA
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5. CONTUSION MIOCARDICATRAUMA CERRADO DE TORAX
La La mayoriamayoria de las muertes guardan de las muertes guardan relacionrelacion
con trauma cerrado de con trauma cerrado de toraxtorax y abdomeny abdomen
LesionLesion de de corazoncorazon y grandes vasosy grandes vasos
El 75% de los traumatismo cerrados presentan El 75% de los traumatismo cerrados presentan
contusioncontusion miocardicamiocardica
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Lesion de corazon originada por la compresion
del corazon entre las estructuras vecinas, ocurre
en trauma toracico cerrado, el daño al corazon
es indirecto, sino por energia transmitida de
otras estructuras
5. CONTUSION MIOCARDICACONCEPTO
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5. CONTUSION MIOCARDICACUADRO CLINICO
Severidad del trauma de tórax
Dolor toracico precordial
La mayoría asintomáticos
Alteración de signos vitales
Alteraciones electrocardiográficas
El 25% de los casos presentan complicaciones
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5. CONTUSION MIOCADICAESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
CuantificaciCuantificacióón (CPKn (CPK--MB, DHL).MB, DHL).
TroponinaTroponina futuro prometedor.futuro prometedor.
Ecocardiograma bidimensional.Ecocardiograma bidimensional.
GamagramaGamagrama cardiaco.cardiaco.
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Mediastino:Ensanchamiento mediastinalFractura de 1ª y 2ª costillasBorramiento del borde del cayado aórticoDesviación de la traquea a la derechaPresencia de capuchón pleuralElevación y desviación a la derecha del bronquio derechoDepresión del bronquio izquierdoNeumopericardioObliteración del espacio entre la A. pulmonar y aorta.Desviación del esófago a la derecha
IDENTIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE LAS LESIONES TORÁCICAS
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5. CONTUSION MIOCARDICACRITERIOS OBSERVACION
URGENCIAS
Estabilidad hemodinEstabilidad hemodináámicamica
Cambios electrocardiogrCambios electrocardiográáficosficos
CuantificaciCuantificacióón de n de cpkcpk--mbmb mayor de 5%mayor de 5%
24 horas y decidir ubicaci24 horas y decidir ubicacióónn
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MEDIASTINO
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6. RUPTURA TRAUMATICA DE LA AORTA
Causa mas comCausa mas comúún de muerte sn de muerte súúbita en accidentes bita en accidentes
automovilautomovilíísticos o en casticos o en caíídas de grandes alturasdas de grandes alturas
Los pacientes con ruptura tienden a sufrir laceraciLos pacientes con ruptura tienden a sufrir laceracióón n
del ligamento arterioso de la aorta.del ligamento arterioso de la aorta.
Puede presentar un HEMATOMA CONTENIDOPuede presentar un HEMATOMA CONTENIDO
Los hallazgos radiolLos hallazgos radiolóógicos caractergicos caracteríísticos seguidos sticos seguidos
de arteriografde arteriografíía son los mejores medios para el DXa son los mejores medios para el DX
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Angiografía de
lesión de aorta
descendente
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SIGNOS RADIOLOGICOS CONCOMITANTES
Ensanchamiento del mediastinoObliteración del botón aórticoLa desviación de la traquea hacia la derechaObliteración del espacio entre Art. Pulmonar y AortaDepresión de bronquio principal izquierdoDesviación del esófagoEnsanchamiento de la franja paratraquealEnsanchamiento de las interfaces paravertebralesPresencia de sombra apical pleuralHemotórax izquierdoFracturas de la primera costilla o segunda costilla
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7. LESIONES TRAUMATICAS DEL DIFRAGMA
El trauma cerrado produce desgarramientos radiales que llevan a la herniación. Diagnosticada frecuentemente del lado izquierdoEn ruptura diafragmática derecha, el hígado impide la herniación de otras vísceras.El trauma cerrado penetrante produce pequeñas perforaciones que tardan años en herniarse.En Rx se observan como un elevación del diafragmaSi hay sospecha colocar tubo nasogástrico.
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Diafragma
Ruptura diafragmática.
Elevación durante la espiración completa.
Visualización difícil del diafragma.
IDENTIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE LAS LESIONES TORÁCICAS
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DiafragmaCambios radiológicos que sugieren lesión:
Elevación, obliteración o irregularidad del diafragmaDensidad (neumotórax loculado)Ensanchamiento de la silueta cardiacaDerrame pleuralBorde inferior del hígado más arriba de lo esperadoFractura de costillas inferioresCuerpos extraños en tóraxLesiones en hígado, bazo, páncreas y riñón
IDENTIFICACIÓN RADIOLÓGICA DE LAS LESIONES TORÁCICAS
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8. LESIONES QUE ATRAVIESAN EL MEDIASTINO
El Dx se realiza por examen físico y radiografía de tórax.
HEMOTORAX
NEUMOTORAX A TENSION
TAPONAMIENTO CARDIACO
Se deben excluir lesión vascular, traqueobronquial o esofágica.
AngiogramaAngiograma
EsofagogramaEsofagograma ( material de contraste hidrosoluble)( material de contraste hidrosoluble)
USG TAC (CorazUSG TAC (Corazóón y pericardio)n y pericardio)
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LESIONES QUE ATRAVIESAN EL MEDIASTINO
CORAZÓN
GRANDES VASOS
ARBOL TRAQUEOBROQUIAL
ESOFAGO
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TAPONAMIENTO CARDIACO
Lesiones penetrantes
Lesiones cerradas
Dx: triada de Beck, signo de Kussmaul,
actividad cardiaca sin pulso
Ecocardiograma
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TAPONAMIENTO CARDIACO
Tratamiento
Líquidos intravenosos
Pericardiocentesis por vía subxifoidea
Pericardiotomia
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CRITERIOS PARA VALORACION QUIRURGICA
• TRAUMA MULTIPLE.
• CHOQUE SEVERO.
• DISFUNCION VENTRICULAR
(POR ECOCARDIOGRAMA).
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TORACOTOMÍA PARA RESUCITACIÓN
Pacientes con lesiones penetrantes de tórax
sin pulso.
Toracotomía anterior izquierda ⇒ restitución
de volumen intravascular; intubación
endotraqueal y ventilación mecánica.
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AXIOMA ORNITOLÓGICO DE LANGSAM
Es difícil remontarse como
las águilas cuando se trabaja
con guajolotes.