traumatismo grave

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar

condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidasneste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta

a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente

Tratamento da Fase Agudado Acidente Vascular Cerebral

Academia Brasileira de Neurologia

Elaboração Final: 24 de Julho de 2001

Autoria: Gagliardi RJ, Raffin CN, Fábio SRC

Colaboradores: Bacellar A, Longo AL, Massaro AR, Moro CHC,André C, Nóvak EM, Dias-Tosta E, Yamamoto FI,Damiani IT, Maciel Jr JA, Fernandes JG, Vega MG,Fukujima MM, Lanna MA, Oliveira RMC, Melo-Souza SE, Novis SAP, Tognola WA

1

Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar

condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidasneste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta

a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

Traumatismo Craniencefálico Grave

Elaboração Final: 16 de Setembro de 2002

Autoria: Andrade AF, Marino R Jr, Miura FK, Rodrigues JC Jr

Sociedade Brasileira de Neurocirurgia


2 Traumatismo Craniencefálico Grave

DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DAS EVIDÊNCIAS:Foram avaliados os artigos considerados mais conhecidos e mais citadosnos livros clássicos sobre neurotraumatologia.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.C: Relatos ou séries de casos.D: Publicações baseadas em consensos ou opiniões de especialistas.

OBJETIVOS:• Definir traumatismo craniencefálico (TCE) grave;• Estabelecer diretrizes gerais para o atendimento ao paciente com TCE

grave para o neurocirurgião;• Estabelecer diretrizes gerais de conduta clínica e/ou cirúrgica quando se

identificar lesão intracraniana em paciente com TCE grave;• Padronizar orientações aos familiares de pacientes com TCE grave.

PROCEDIMENTOS:• História clínica, exame físico geral, avaliação do nível de consciência

através da Escala de Coma de Glasgow na admissão (ECGla), padrão pupilare respiratório;

• Técnicas e avaliações especializadas como tomografia computadorizada(TC), ressonância magnética convencional (RM), RM com espectroscopiade prótons, RM por difusão, SPECT (Single Photon Emission ComputedTomography), angiografia encefálica isotópica com Tc-99m HMPAO ouECD e doppler transcraniano.

3Traumatismo Craniencefálico Grave


DEFINIÇÃO

São considerados pacientes com TCE grave, aqueles admiti-dos com nível de consciência de 3 a 9 pontos na ECGla após 6horas do TCE1-3(D). Existe em 10% a 32% do TCE leve oumoderado a evolução com piora rápida da consciência piorandopara o TCE grave, determinando o quadro clínico como “Talkand Deteriorate”35(D). Existem também pacientes que apresen-tam história que os classificam como 15 de alto risco e que apre-sentam radiografia de crânio normal, internados por até 48 ho-ras, e que evoluem rapidamente para piora neurológica, chegandoa apresentarem coma aperceptivo, arreativo, midríase paralíticabilateral e apnéia (“Talk and Deteriorate”), necessitando o dia-gnóstico de morte encefálica, que na necrópsia revelou fratura decrânio com hematoma intracraniano, ou outras lesões cerebrais,em particular o hematoma extradural1(D).

AVALIAÇÃO INICIAL

História clínica, exame físico geral e avaliação neurológicafornecem informações básicas para estratificação de risco de umpaciente ter ou desenvolver lesão neurocirúrgica2-4(D).

Devem ser tomadas condutas básicas no atendimento ao pa-ciente com traumatismo multisistêmico, de acordo com as dire-trizes do ATLS® [Advanced Trauma Life Support] do ColégioAmericano de Cirurgiões adotado pelo Brasil5(D):

• Manobras de desobstrução das vias aéreas:� Tração do mento;� Elevação da mandíbula;� Cânula orofaríngea [Guedel];� Aspiração das vias aéreas;� Abordagem definitiva das vias aéreas por intubação

orotraqueal ou por cricotireoidostomia;� Proteção da coluna cervical.

• Avaliar a respiração e ventilação do paciente pela ausculta,verificando a necessidade de drenagem de pneumo ouhemotórax;



• Circulação:� Normalização dos parâmetros hemodi-

nâmicos utilizando-se solução crista-lóide, sangue ou drogas vasopressoras[em casos especiais como o traumatismoraquimedular];

� Exames laboratoriais de Emergênciacom coagulograma;

� Doppler de artérias carótidas-vertebraise doppler transcraniano.

• Avaliação neurológica: ECGla [Escala deComa de Glasgow à admissão], padrõespupilar e respiratório, déficit motor e refle-xos;

• Exposição: despir e observar todo o paciente,com precaução para evitar a hipotermia. Sem-pre realizar toque retal e exame ginecológico.

A realização de tomografia computadorizadade crânio (TC) em todos pacientes que sofreramTCE grave é recomendada como rotina2-4(D).

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO E CONDUTA

INICIAL

TCE grave é sempre de alto risco2-4(D).

São fatores de maior risco em pacientes comTCE grave2-4(D):• Traumatismo multisistêmico, criança

espancada, TCE obstétrico, gestante, distúr-bio da hemostasia;

• Fístula liquórica com ou sem débito de LCR;• Lesões petequiais sugestivas de embolia gor-

durosa;• Piora do nível da consciência ou sinais de

localização;• Lesão vascular traumática cérvico-craniana;• Equimose órbito-palpebral ou retroauricular;

• Quadro clínico sugestivo de intoxicação porálcool ou drogas ilícitas;

• Lesão facial grave.

Os pacientes com ECGl 3-9, sempre deve-rão ser internados e submetidos à TC de crânioapós atendimento inicial (ATLS)6(B)2-5,7,8(D):• Pacientes que realizam TC e têm resultado

normal (Gráfico 1), são internados para odiagnóstico específico;

• Piora dos sintomas gerais ou do exame neu-rológico pode necessitar reavaliação radio-lógica com TC, mesmo horas após a reali-zação do primeiro exame, pois um processohemorrágico pode ainda estar em formação;

• Paciente com distúrbio da hemostasia deverepetir TC nas primeiras 48 horas, mesmoque não apresente sintomas, pois a incidên-cia de hematomas tardios neste grupo éelevada;

• A RM com espectroscopia de prótons podeser solicitada neste grupo para o diagnósticopreciso de lesão axonal difusa, revelando apresença de distúrbio neuroquímico ou me-tabólico (diminuição da relação aspartato/creatina) no esplênio do corpo caloso9(D).Nas situações do paciente grave com contu-sões isquêmico-hemorrágicas, que podem serconfundidas com metástases ou tumores quesangraram, encontra-se níveis normais decolina (Gráfico 1);

• A RM por difusão de prótons também podeser solicitada neste grupo para diagnosticarlesões que não são reveladas pela TC ou RMconvencional, como isquemia na lesãoaxonal difusa nas primeiras 24 horas ou nomáximo na primeira semana, principalmentecomo imagem de hipersinal ao nível doesplênio do corpo caloso (Gráfico 1);

• Pacientes com suspeita de embolia



gordurosa encefálica, devem ser submetidosà RM convencional, para confirmaçãodiagnóstica de lesões múltiplas encefálicas,focais, reveladas em T2 (Gráfico 1);

• Doppler transcraniano (DTC) demonstra al-terações da velocidade do fluxo sangüíneodos grandes vasos arteriais intracranianos edas artérias carótidas internas extracranianase a resistência cérebro-vascular através doíndice de pulsatilidade, identificando padrõeshemodinâmicos cerebrais compatíveis comvasoespasmo, hiperemia, hipofluxo, hiper-tensão intracraniana e identifica estados decolapso circulatório (ausência de fluxo namorte encefálica, nos sistemas carotídeo evértebro-basilar)10(D)11(B)(Gráfico 1).

CONDUTA NA PRESENÇA DE LESÕES

FOCAIS INTRACRANIANAS2-4(D)(Gráfico 2)

As principais lesões focais de indicação ci-rúrgica são os hematomas extradurais, os he-matomas subdurais agudos, as contusões cere-brais, os hematomas intraparenquimatosos trau-máticos e a laceração do lobo temporal oufrontal12(D);

Existem poucas dúvidas a respeito da indica-ção cirúrgica de lesões com efeito expansivo empacientes que mantém o quadro clínico ou compiora neurológica, sobretudo no TCE grave;

É consenso de que os critérios de indica-ção cirúrgica incluem localização da lesão,tamanho, aumento de volume, desvio das es-truturas da linha mediana, presença de le-sões associadas, quadro clínico e neurológicoe o tempo entre o TCE e o primeiro atendi-mento8(D);

A conduta conservadora em determinadospacientes depende da existência de infraestruturaque permita observação constante, acesso rápi-do a TC, centro cirúrgico e equipe neurocirúr-gica de plantão;

O volume do hematoma considerado aqui édado pela fórmula:

V = 4/3 x 3.14 (πππππ) (A.B.C)/2, onde A eB representam os maiores diâmetros do hema-toma e C a espessura, dado pelo número de cor-tes tomográficos em que a lesão é observada(considerando-se que tenham sido realizadoscortes de 1 cm)13(C).

Hematomas extradurais(HED) laminares14(C)2-4(D):

São considerados HED laminares as lesõescom espessura inferior a 0,5cm. Acima destaespessura, sugerimos drenagem cirúrgica da le-são. Por se originarem geralmente de sangra-mento arterial, podem aumentar de volume ra-pidamente, de modo que a indicação cirúrgicadeve ser agressiva;

Pelo risco de piora imediata do quadroclínico ou aumento da lesão à TC, HED lo-calizados na fossa média ou na fossa poste-rior devem ser drenados mesmo quandoassintomáticos;

A conduta pode ser conservadora, porémdeve-se considerar que a fase de re-expansão doHED pode variar de 6 a 15 dias. Nos hemato-mas extradurais de origem venosa ou diplóica,o crescimento do hematoma é lento e progres-sivo, sendo que este crescimento é mais rápidoapós o quinto dia;



Paciente com TCE ECGla < 9 pontos com tomografia de crânio normal lesão difusa tipo I Marshall

Gráfico 1

Hipóxiaou

isquemia

Lesãoaxonaldifusa

Hemorragiameníngeatraumática

Emboliagordurosa

Comoçãocerebral clássica ECGLa < 8 até 6h

RMconvencional

normal

RMpor espectroscopia

diminuição doaspartato ao nível

do esplênio docorpo caloso

RMpor difusão:diminuição

do Coeficientede DifusãoAparente

RMlesão estriatal

bilateral

Hipóxia Hipóxicamortalidade (30%)Apnéia ou cianose

Oximetria Digitalhipóxia ou àGasometria:

PaO2 < 60mmHg

ChoqueHemorrágico

mortalidade (8%)PAS < 90mmHg

SPECThipoperfusão

celular

TC9,1% alterada

RM72-81% alterada

RM porEspectroscopiaDiminuição doaspartato no

esplênio do corpocaloso

RMDCoeficiente de

Difusão Aparentecom baixos valores

(hiperintensidadede sinal focal)

TCFisher 1

Distúrbio daAbsorção do LCR

(HIC)

RMconvencional

normal

DTCpara diagnosticar

vasoespasmoou estado de

hiperemia

SPECThipoperfusão

celular

Quadro mental:84%

InsuficiênciaRespiratória: 75%

Petéquiassubconjuntivais

e dérmicas axilar eabdominal: 20-40%

Fratura deossos longos

pode ocorrer semfraturas ósseas

RMlesões múltiplas

puntiformesencefálicas

SPECThipoperfusão

celular

Dexametasona4mg ou

Metilprednisolona250mg IV

a cada 6 horas

Monitorização Intraventricularintermitente com drenagemcontínua unidirecional do LCR

Suporte básico e específico em UTI com monitorização contínua da PIC e temperatura cerebral

Coma induzido por midazolam e fentanil ou barbitúricos ou hipotermia leve (34-35oC)



Nos hematomas na fossa média de condutaconservadora sugerimos a angiografia seletivada artéria carótida externa ou angioressonânciapara o diagnóstico de pseudoaneurisma da arté-ria meningea média ou fístula arteriovenosatraumática;

Os HED associados a outras lesões focaisou difusas que aumentam o volume intra-craniano devem ser drenados (Gráfico 3).

Hematomas subdurais agudos (HSDA)laminares15,16(C)2-4(D)

Os HSDA laminares (espessura ≤ 0,5cm)com desvio das estruturas da linha mediana in-ferior a 5mm, volume inferior a 30cm3 (quan-do supratentoriais) ou 16cm3 (quandoinfratentoriais), e cisternas basais patentes po-dem ter conduta não cirúrgica de imediato.Quando estes hematomas estão localizados na

Gráfico 2

Paciente com TCE grave, com lesão à TC de crânio

TCa = DLM ≤ 5mm + Volume (ST) ≤ 30cm3 ou (IT) ≤ 16cm3

Cirurgia

e

monitorização

da PIC

1. HED isolado ou contusão na fossa médiaou posterior

2. HED com lesão associada (HSD, HIP, Contusão, TCF)3. Laceração do lobo temporal com ou sem HSD4. Qualquer lesão com desvio da linha média >5mm

ou volume ST >30cm3 ou IT >23cm3

DLM Desvio das estruturas da linha medianaTCa Tomografia de crânio à admissãoHSD Hematoma subduralHED Hematoma extraduralHIP Hematoma intraparenquimatosoTCF Tumefação cerebral focalST / IT Supra / infratentorial

ECGla = 3-91. HSD2. CONTUSÃO3. HIP

Cirúrgico

4. EDEMA5. INFARTO6. TCF

Monitorizaçãoda PIC



fossa média ou posterior ou associados à tumefa-ção cerebral hemisférica ou a outras lesões intra-cranianas traumáticas, a conduta é a cranioto-mia com drenagem da lesão e monitorizaçãointraventricular intermitente da pressão intra-craniana (PIC) com drenagem do líquidocefalorraqueano (LCR) quando níveis da PICestiverem acima de 15mmHg (Gráfico 3).

Contusões hemorrágicase/ou isquêmicas pequenas2-4(D):

A contusão pequena associada à tumefaçãocerebral peri-lesional com desvio das estruturasda linha mediana > 5mm é a lesão de indica-ção cirúrgica mais controversa pois, pode estarassociada a lesões do lobo temporal contralateral(estruturas amigdalo-hipocampais) de forma queo exame neuropsicológico se faz necessário paraum possível diagnóstico da síndrome de Klüver-Bucy parcial ou total, antes da cirurgia. A ci-rurgia nestes casos, quando indicada, deve ser amais econômica possível, não se fazendolobectomia total, pois poderá se determinar de-finitivamente uma síndrome de Klüver-Bucy;

Pelo risco de piora súbita do quadro clínicoou aumento da lesão na TC, contusões cere-brais localizadas na fossa média ou na fossaposterior com hidrocefalia devem ser operadaspor craniotomia mesmo quando assintomáticas;

Em outras localizações, contusões he-morrágicas com desvio das estruturas da linhamediana inferior a 5mm, volume inferior a30cm3 (quando supratentoriais) ou 16cm3

(quando infratentoriais) e cisternas basais pa-tentes podem ter conduta conservadora;

Conduta conservadora inicial também podeser tomada quando a lesão se localiza em áreaseloqüentes;

Contusões que apresentam aumento signi-ficativo de volume em controles radiológicos,mesmo sem quadro de piora clínica, devem serfeito craniotomia com exérese do tecidodesvitalizado com monitorização intraventri-cular intermitente da PIC, com drenagem doLCR quando níveis de PIC acima de 15mmHg;

Contusões hemorrágicas e/ou isquêmicasassociadas com tumefação cerebral hemisféricaou peri-lesional com grande aumento de volu-me deve ser realizada craniotomia com exéresedo tecido desvitalizado e monitorizaçãointraventricular intermitente da PIC, com dre-nagem de LCR quando níveis de PIC acima de15mmHg(Gráfico 3).

Hematomas intraparenquimatosos(HIP) pequenos2-4(D)

Lesões com desvio das estruturas da linhamediana inferior a 5 mm, volume inferior a30 cm3 (quando supratentoriais) ou 16 cm3

(quando infratentoriais), e cisternas basais pa-tentes podem ter conduta não cirúrgica deimediato(Gráfico 3);

Lesões hemorrágicas profundas na substân-cia branca ou putaminais também podem terconduta cirúrgica ou não, a depender do volu-me e desvio das estruturas da linha mediana;

Quando de indicação cirúrgica, utilizamosa aspiração por cânula estereotáxica ou micro-cirurgia por craniotomia;

Hematomas intraparenquimatosos associa-dos com tumefação cerebral hemisférica devemser drenados, preferencialmente por aspiraçãocom cânula estereotáxica(Gráfico 3).



Paciente com TCE, ECGla: 3-5� 6-9 � – Idade inferior a 60 anos

Gráfico 3

DLM < 5mm� 5,4 – 6,8mm� 6,8 a 9,1mm� 9,1 a 12,2mm� >15mm�

Volume(ST) <30cm3� 30 – 50cm3� >50cm3�Volume(IT) <16cm3� 16 – 23cm3� >23cm3�

TCH com HSDA(85%)

TCH com HED(9%)

TCH com HIPou Contusão

Cerebral

TCHIsolada(4,5%)

TCH comTrombose

de Carótida

Paciente com 3-9 pontos na ECGlaMonitorização intermitente da PIC intraventicular por ventriculostomia homolateral à craniotomia

osteoplástica e contralateral à craniectomia e duroplastia, com derivação e avaliação do perfilbioquímico do LCR unidirecional em sistema fechado.

Medidas clínicas em UTI• Hipervolemia sistêmica, hemodiluição – hipertensão arterial sistêmica no estado de vasoespasmo

cerebral traumático identificado ao DTC;• Medidas de suporte;• Paralizantes musculares (Brometo de Pancurônio);• Manitol a 20% e Glicerol a 10%;• Coma induzido com Midazolam e Fentanil;• Coma induzido por barbitúrico;• Coma induzido por hipotermia leve [34-35oC] através de colchão térmico;• Reaquecimento programado da hipotermia.

Doppler transcraniano pré epós-operatório

Craniectomia descompressiva externacom duroplastia de princípio

Doppler transcraniano para avaliação da velocidade dofluxo sangüíneo cerebral pré e pós-operatório

Craniotomia osteoplástica de princípioExerese do hematoma ou contusão

Duroplastia



CONDUTA NAS LESÕES DIFUSAS

ENCEFÁLICAS17,18,19(C)2-4,20(D)

Tumefação cerebralbi-hemisférica20(D)18(C) (Gráfico 4)

Avaliação diagnóstica por TC e dopplertranscraniano21(B);

As condutas a serem tomadas nesta lesãoainda geram controvérsias na literatura dosgrandes centros neurotraumatológicos, pois acraniotomia descompressiva bilateral, procedi-mento mais utilizado, ocasiona bons resulta-dos apenas em crianças22(D);

Indica-se monitorização intraventricular in-termitente da PIC em todos os pacientesgraves (3-9 pontos na ECGla)4(D)15,16,23,24(C);

O uso de cateteres intraventriculares demonitorização da PIC além de permitir amensuração da PIC, permitem a drenagem delíquor, avaliar a shunt dependência e inferir apressão de perfusão encefálica (PPE) com maissegurança;

Além de reduzir a pressão intracraniana, adrenagem do sistema ventricular promove oredirecionamento do fluido intersticial aoventrículo, o qual está aumentado quando as-sociado a edema cerebral intracelular evasogênico25,26(C);

A ventriculostomia é um procedimentosimples e rápido, podendo ser realizada manu-almente ou guiada por estereotaxia, mesmo emventrículos pequenos4(D). Quando diante decolapso ventricular ou lesões traumáticas nafossa posterior, a monitorização da PIC deve

ser intraparenquimatosa, subdural ou extra-dural27,28(D);

A ventriculostomia permite a retirada decitoquinas proinflamatórias, especificamente,leucotrienos C4 e interleucina 6; que sãoidentificadas no liquor nos casos de lesão cere-bral, podendo-se medir o pH, lactato e íons doliquor20(D);

A derivação ventricular externa doliquor unidirecional reduz a necessidade decraniotomias descompressivas externas ou in-ternas na tumefação cerebral bi-hemis-férica25(B);

Recomendamos a manutenção do cateter portrês (03) a cinco (05) dias, devido ao risco deinfecção;

Em pacientes com quadro clínico deherniação uncal ou disfunção do tronco cere-bral ou com lesões expansivas intracranianaspassíveis de cirurgia imediata, realizamoscraniotomia, seguida de monitorizaçãoventricular da PIC.

Tumefação cerebral hemisférica17,19(C)

Avaliação diagnóstica por TC e DTC21(B).

A presença de TCH com lesões focais é fa-tor agravante, pois a tumefação pode determi-nar maiores desvios das estruturas da linha me-diana e evoluir com piora do quadro neurológi-co e herniação do tecido encefálico.

Estes pacientes também devem ser subme-tidos à monitorização da PIC, da mesma formaque na tumefação cerebral bi-hemisférica.



Nos pacientes nos quais não foi possívelrealizar a craniotomia osteoplástica após a dre-nagem das lesões, a ventriculostomia deve serrealizada no ventrículo contralateral. Quandoa craniotomia é osteoplástica, a monitorizaçãoé ventricular homolateral.

É importante diferenciar TCH isolada detrombose traumática de artéria carótida inter-na, através do duplex cervical, DTC ou an-giografia. Quando há desvio das estruturas dalinha mediana igual ou menor que 5mm, indi-ca-se inicialmente monitorização contínua da

Paciente com TCE grave, diagnóstico por TC de crânio e doppler transcraniano

Gráfico 4

Tumefação cerebral difusa bi-hemisférica com ventrículos normais ou diminuídos

Hemorragia meníngea com

Absorção do LCR alterada

Produção do LCR normal ou diminuída

Edema intersticial pelo LCR

Aumento do volume de líquido cerebral

Vasodilatação cerebralEstado de hiperemia

Aumento da velocidade dofluxo sangüíneo cerebral

Aumento do volume sangüíneo cerebral

Hipóxia ou choque hemorrágico comLesão de reperfusão

Edema intracelular e vasogênicoAumento do volume do líquido cerebral

Vasodilatação cerebral IsquêmicaEstado de oliguemia

Diminuição da velocidade do fluxosangüíneo cerebral

eAumento do volume sangüíneo cerebral

• Medidas clínicas em UTI e DTC pré e pós-ventriculostomia;• Monitorização intermitente da PIC intraventricular supratentorial com drenagem contínua

unidirecional do LCR por cinco dias (200 a 300ml/dia) por método manual ou estereotáxico;• Análise do perfil do LCR [pH, lactato, eletrólitos].

Quando PIC elevada refratária às medidas clínicasrealizar-se-á craniectomia frontotemporal bilateral

com duroplastia. A TC de controle revelando patênciado sistema ventricular, procede-se a ventriculostomia.

Monitorizar com DTC pré e pós-operatório.

Em pacientes com TCD e colapsoventricular, procede-se à

monitorização contínua da PIC pormetodologias: extra, subdural ou

intraparenquimatosa.



Lesão axonal difusa [LAD]Leve (19%); Moderada (45%); Grave (36%)

Classificação clínica

• LAD leve – 6 a 24 horas de coma com recuperação doestado das posturas patológicas. 15% evoluem para óbito.

• LAD moderada – Período de coma superior a 24 horascom recuperação do nível de consciência, entretanto 24%evoluem para óbito.

• LAD grave – Período de coma por mais de 24 horas comrara recuperação do nível de consciência. 51% evoluempara óbito e 7% em estado vegetativo permanente.

Classificação tomográfica da LAD

• Lesão difusa tipo I: sem lesões visíveis;

• Lesão hemorrágica subcortical, nosgânglios da base ou em tronco encefálico.Contusões pequenas (gliding contusions)fronto parietal medianas e lesão comis-sural (corpo caloso e fórnice);

• Lesão associada à LAD; tumefação cere-bral difusa e hipertensão intracraniana;

• Lesão associada à LAD, hematomasubdural agudo ou hematoma extradural.

Gráfico 5

Medidas clínicas em UTI:

• Medidas de suporte;• Hiperventilação leve (30-35 mmHg), na

hiperemia cerebral hemisférica pordoppler transcraniano. Não hiperven-tilar os pacientes com oliguemia [re-dução de velocidade de fluxo];

• Paralizantes musculares (Brometo dePancurônio) em situações especiais;

• Manitol a 20% e Glicerol a 10%;• Sedação Hipnótica e Fentanil;• Coma induzido por Barbitúrico;• Coma induzido por colchão térmico –

hipotermia leve [34-35oC];• Reaquecimento por colchão térmico na

hipotermia quando apresentar distúrbioda coagulação ou alterações cardiocirculatórias;

• Monitorização intraventricular da PIC.

Paciente com TCEECGla = 3 - 5; ECGla = 6 – 8; ECGla = 9 – 12; ECGla = 13 – 14

Com idade inferior a 50 anosTC= Aumento de volume (cisternas e ventrículos comprimidos)

DTC = Hiperemia ou oliguemia cerebral



PIC se possível intraventricular intermitentecom drenagem de LCR4(D)15,16,23,24(C).

Em pacientes com quadro clínico deherniação uncal ou disfunção do tronco cere-bral ou com lesões expansivas intracranianaspassíveis de cirurgia imediata, nestas situaçõesindica-se, nos grandes centros de neurotrau-matologia, preferencialmente craniotomiaseguida de monitorização ventricular daPIC4(D)15,16,23,24(C).

Na sala de emergência ou no centro cirúr-gico, de preferência, realiza-se trepanaçãofronto–temporal diagnóstico-terapêutica uni oubilateral nos pacientes com sinais de herniaçãouncal ou disfunção do tronco cerebral, dianteda impossibilidade ou da demora da realizaçãoda TC de crânio de imediato29,30(C).

A hemicraniotomia deve ser maior do que12cm de diâmetro (fronto-têmporo-parieto eparte do occiptal, osteoplástica de preferência),com abertura da dura-máter de 18 a 20cm decomprimento e 2,5 a 3,5cm de largura, complástica dural31(C). Na literatura existe referên-cia em TCE grave ou moderado de craniotomiaosteoplástica ampla, porém com exerese do he-matoma subdural agudo através de múltiplasfenestrações da dura-máter32(C).

Lesão axonal difusa(LAD)9,11(B)2-4(D) (Gráficos 1 e 5)

Avaliação por TC e DTC21(B).

Quando a TC de crânio é normal, a LADpode ser diagnosticada por RM convencional, porespectroscopia ou por difusão. A RM por difu-são evidenciará diminuição do Coeficiente deDifusão Aparente, caracterizado por hipersinal.

A espectroscopia verificará a diminuição doaspartato ao nível do esplênio do corpo caloso9(B).

Os pacientes com LAD deverão ser sub-metidos à terapia de suporte em UTI emonitorização da PIC subdural, extradural ouintraparenquimatosa. Quando esta for eleva-da e não passível de tratamento clínico, deveráser realizada a ventriculostomia da mesma for-ma que na tumefação cerebral bi-hemisférica.

Pacientes com LAD podem apresentar he-morragia meníngea traumática (HMT). Nestespacientes, o doppler transcraniano poderámonitorizar as alterações na velocidade dofluxo sangüíneo cerebral (FSC) e diagnosticarestado de hiperemia ou vasoespasmo, que podepiorar a hipertensão intracraniana (HIC), le-vando à isquemia cerebral11(B).

EVOLUÇÃO E DESFECHO2-4(D)

Para a adequada avaliação de complicações eseqüelas do TCE grave (por exemplo: síndrome pós-concussional, hematoma intracraniano traumáti-co tardio, infecções, etc), pacientes que retornamcom sintomas devem repetir TC e, se necessário,podem realizar exame neuropsicológico. Quando aTC de crânio é normal, pode ser solicitada RM.

Quando a RM é normal, pode ser solicitadoo SPECT para avaliação funcional da ativida-de celular encefálica.

O grau de seqüela dos pacientes que sofre-ram TCE pode ser quantificada pela Escala deEvolução de Glasgow (“Glasgow OutcomeScale”)33(D) e o Teste de Amnésia e Orienta-ção de Galveston (“Galveston Orientation andAmnesia Test-GOAT Test”)34(C).



CONSIDERAÇÕES

Estas diretrizes para o atendimento aopaciente com TCE grave constituem-se ape-nas orientações gerais que não devem estar aci-

ma da impressão clínica do médico assistenteneurotraumatologista ou neurocirurgião, de-vendo-se considerar as condições disponíveispara atendimento, investigação, transporte econduta.



REFERÊNCIAS

1. Kelly DF, Nikas DL, Becker DP. Diagnosisand Treatment of Moderate and SevereHead Injury in Adults. In: NeurologycalSurgery. Youmans; 1996.

2. Andrade AF, Manreza LA, Giudicissi Fi-lho M, Miura FK. Normas de atendimen-to ao paciente com traumatismocranioencefálico. SONESP (ed). TemasAtuais de Neurocirurgia 2; 1996.

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4. de Andrade AF, Marino R, Ciquini O,Figueiredo EG, Machado AG. Guidelinesfor neurosurgical trauma in Brazil. World JSurg 2001; 25:1186-201.

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traumatismo grave

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