TEC Y QUEMADURAS

EN PEDIATRIA

República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del poder Popular para la Educación

Superior

Universidad Nacional Experimental Rómulo Gallegos

Hospital IVSS Dr. Patrocinio Peñuela Ruiz

Cátedra: Pediatría

Tutora: Dra Rosmely Martinez

San Cristóbal, 21 de Octubre del 2013

Expositora:Bachiller Francys Gámez

Traumatismo craneoencefálico

TEC

Definición

Frecuencia Epidemiologia

Fisiopatología

Daño cerebral primario

Daño cerebral secundario

Intracraneales:

- Focales:

- Difusas:

Hematomas epiduralesHematomas subduralesContusiones hemorrágicasHematomas intracerebrales

ConcusiónLesión Axonal Difusa

Extracraneales:

- Hematoma epicraneano- Heridas del cuero cabelludo - Fracturas de la bóveda y base craneana

Clasificación de los TEC

La OMS clasifica los TCE según la escala deGlasgow para el coma en:

– Graves (Glasgow 8 Pts.)

– Moderados (Glasgow 9-13 Pts.)

– Leves (Glasgow 14-15 Pts.)

Causas de TEC en pediatría

- Caídas

- Violencia

-Accidentes de tránsito

- Accidentes en moto

-Accidentes deportivos

- Violencia urbana

-Guerra civil

Manifestaciones Clínicas del TEC

Alteraciones de la conciencia

Signos neurológicos

Alteración de las funciones vitales

Particularidades clínicas en menores de 2 años

las variaciones del nivel de consciencia en el medio sanitario son el mejor indicador de la intensidad del trauma

Son extraordinariamente variados y dependen de las areas cerebrales

lesionadas

Se alteran con relativa frecuencia en momentos iníciales del TEC q se

normalizan

Alteración del nivel de conciencia y focos neurológicos

Diagnostico

Anamnesis

-Hora y lugar del accidente

-mecanismo de producción

-si existió o no perdida inicial de conciencia

-enfermedades o condiciones previas

-síntomas presentados hasta la valoración clínica

La secuencia de actuación más aceptada:

A(vía aérea+control de columna cervical),

B (Ventilación),

C (Circulación),

D (Evaluación neurológica)

E (examen físico)

Manejo del TEC

Enfoque y Manejo urgente

del paciente pediátrico

con TEC

AVía Aérea con Control de Columna Cervical

Inmovilización espinal completa desde el ingreso:

- Inmovilización manual- Collar cervical- Inmovilizadores laterales de cráneo

Determinar tempranamente permeabilidad presente y futura de la vía aérea

A

Determinar patrón respiratorio, uso de músculos accesorios, cianosis

Descartar lesiones

Ordenar tempranamente Oxigeno según las necesidades del paciente

Determinar la necesidad de una vía aérea avanzada para optimizar la oxigenación o ventilación

Respiración: Oxigenación & Ventilación

B

La secuencia rápida de inducción para intubación ha demostrado reducir las complicaciones asociadas con la respuesta hemodinámica de la intubación (bradicardia, hipotensión, aumento de la PIC)

El inductor debe elegirse según el perfil hemodiámico.

B

Circulación con Búsqueda activa y Control de hemorragias

Determinar presencia de pulsos de periféricos a centrales, frecuencia y características de la piel

Búsqueda sistemática de sitios de sangrado externo

Búsqueda sistemática de sangrado interno

Control de hemorragias externas

C

C

Iniciar maniobras de reanimación cardiopulmonar enfocada al trauma

- Hipoxia- Hipovolemia- Neumotórax- Taponamiento cardíaco

C

DDéficit Neurológico

Estado de Conciencia

Evaluación Pupilar

No apoyar sobre fracturas de extremidades

Búsqueda de lesiones en dorso por inspección y palpación

Búsqueda en lugares “Escondidos”

Examen FísicoE

Exploraciones Complementarias

-Radiografía simple de cráneo

-Tomografía computarizada

-Resonancia magnética nuclear

-Ecografía cerebral

-Punción lumbar

Medidas terapéuticas y de sostén

– Fluidos y electrolitos.

Se utilizara en aquellos pacientes con náuseas y/o vómitos. Se recomienda que los aportes no sobrepasen el 60- 70% del mantenimiento durante las primeras 24 horas.

- Antibioterapia. Sólo se recomienda su utilizaciónempírica en los niños con fractura basilar abierta.

– Analgesia. El dolor y la agitación aumentan lapresión intracraneal. Debe tratarse con analgésicosno sedantes (paracetamol ó AINE) para nointerferir con la valoración neurológica.

– Anticonvulsivos. No se recomienda su administraciónsistemática.

Medidas terapéuticas y de sostén

Manejo de la hipertensión intracraneal.

Aunque no es objeto de este protocolo, algunos pacientes, especialmente con TCE grave o moderadopueden ser sometidos a medidas especiales, asumiendo que su manejo corresponde a una UCIPediátrica, con Servicio de Neurocirugía Infantil.

Medidas terapéuticas y de sostén

QUEMADURAS

EN PEDIATRÍA

Las quemaduras son lesiones provocadas en lostejidos por acción de alteraciones térmicasextremas, acción irritante de sustanciasquímicas, las radiaciones, la electricidad.

Dependiendo de la gravedad de la quemadura sepresentan los riesgos que ponen en peligro lavida en los días posteriores al trauma inicial.

Quemaduras

+

Cascada de eventos

Disfunción múltiple

Falla multiorganica

Infección

COMPLICACIONES DE UNA QUEMADURA

Se producen más accidentes entre la población de bajos recursos.

El 60% de los quemados son varones.

Mas de la mitad de las quemaduras se producen en menores de 13años.

25 – 30% son menores entre 2 y 5 años.

Las llamas, los agentes inflamables, y los líquidos calientesproducen entre el 80- 90% de las quemaduras.

El 4 – 8 % corresponden a quemaduras eléctricas y otros.

La pólvora incrementa el porcentaje de quemados, especialmenteentre los niños.

Epidemiología

Clasificación

Quemaduras Grado I

Quemaduras Grado II :

Superficial o tipo A

Intermedio o tipo AB

Quemaduras Grado III o Tipo B

Clasificación

CARACTERÍSTICAS QUEMADURAS GRADO I

Afecta la capa cornea

Edema

Enrojecimiento

Dolor intenso

Evoluciona con descamación

Prurito intenso

Sin secuelas físicas

CARACTERÍSTICAS DE QUEMADURA GRADO II

Ampollas o flictenas

Dolor variable

Color variable

En 8 días se delimita y se determina el grado de profundidad

QUEMADURA GII

CARACTERÍSTICAS DE QUEMADURA GRADO III

Destrucción completa de la piel

Apariencia blanca o parda

Acartonada Seca Indolora

Edema poco apreciable

Compromete capa subcutánea músculo y hueso.

QUEMADURA GIII

EXTENSIÓNEsquema de Lown BrouderTABLA DE LOS “NUEVE”

DIAGNOSTICO

DETALLAR LOS DATOS

RELACIONADOS CON EL

ACCIDENTE

HC:

AGENTE

TIEMPO DE EXPOSICION

OBSERVAR EXTENSION

(REPOSICION DE Líquidos vía

endovenosa )

PROFUNDIDAD (RIESGOS DE

INFECCION)Por lo gral : “SOBRESTIMA LA EXTENSION DE LAS QUEMADURAS Y SE INFRAVALORA LA PROFUNDIDAD DE LAS MISMAS”

CRITERIOS DE

HOSPITALIZACION

Quemaduras por inhalación Quemaduras Eléctricas

< 5 o >50 años Grado II > del 10%< 5 o >50 años Grado III del 5%.

Quemaduras poe rayo de cualquier magnitud Quemaduras de cualquier magnitud en pctes con falla de un

organo. Problemas asociados: Maltrato-Intento de suicidio Indice de Gravedad: Mayor de 100 puntos Quemaduras profundas( GIII o B) en cara , cuello, manos , pies,

genitales y areas de flexion. Trauma Asociado

Quemaduras Oculares

4 PRIMEROS CONSIDERAR POSIBILIDAD DE UCI

VALORACION Y MANEJO INICIAL

OBJETIVO PRINCIPAL

“EVITAR QUE UNA LESION IMPORTANTE PASE DESAPERCIBIDA”

“MAYORIA DE IATROGENIAS IRREVERSIBLES SE ORGINAN EN EL HECHO DE NO HABER PENSADO LA POSIBILIDAD QUE PUDIERAN OCURRIR”

“HC Y EXAMEN INICIAL SON DEFINITIVOS→DETECTAR LESIONES OCULTAS

REGLAS BASICAS DEL EXAMEN INICIAL

MEDIR TODOS LOS SIGNOS FISICOS POSIBLES

Determinación exacta de su condición anatómica y fisiológica al

ingreso

Temperatura, FC, Pulso, T.A, Llenado capilar y Glasgow

REALIZAR EF COMPLETO

REGLAS BASICAS DEL EXAMEN INICIAL

BUSCAR TRAUMA ASOCIADO Y MANEJAR LAS LESIONES SEGÚN PROTOCOLO.

BUSCAR SIGNOS DE INHALACION Y CONSIGNARLO EN HC.

Tos, Esputo carbonico, quemadura de coanas, disnea, estridor

laringeo, antecedente de recinto cerrado, cambios en la voz

CALCULAR LA SUPERFICIE Y PROFUNDIDAD Y GRAFICARLA.

Como calcular superficie corporal

1) SC = [(4 x Kg ) + 9] /100Es usada en pacientes con peso < 10 Kg.

(2) SC = [(4 x Kg ) + 7] / (90 + Kg ) Es usada en pacientes con peso entre 10 y 20 Kg.

C (2) SC = [( Kg x 2) + 40] / 100 Es usada en pacientes con peso > 20 Kg.

CUIDADOS INICIALES QUE DEBEN BRINDARSE A LA LESION QUEMADURA

LESION TERMICA:

-Limitar el tiempo de exposición

-Neutralizar el calor.

-Aplicar inmediata agua fría

-No arrancar prendas si están adheridas.

-Evitar enfriamiento excesivo

(quemaduras extensas→secar y cubrir con sabana limpia)

CUIDADOS INICIALES QUE DEBEN BRINDARSE A LA LESION QUEMADURA

QUEMADURA QUIMICA:

-Retirar las ropas

-Irrigación profusa de la lesión

-Eliminar el agente

-No realizar inmersión (diseminación)

CUIDADOS INICIALES QUE DEBEN BRINDARSE A LA LESION QUEMADURA

QUEMADURA ELECTRICA:

-Separarse inmediatamente del contacto por un elemento aislante y desconectar fuente

“No utilizar rifampicina local impide la correcta revaloración posterior de

la lesión”

Incrementar fluidos via intravenosa

Considerar fasciotomía

Hiperkalemia y acidosis sugieren lesión muscular extensiva.

Mioglobinuria indica rabdomiolisis

MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO

TRANSPORTE:

1. Vía aerea

2. Resucitación hídrica

3. Temperatura

4. Evite ropas mojadas

5. Cubra al paciente en una sábana seca y estéril.

MANEJO INICIAL DE LAS QUEMADO

I. DETENER EL DAÑO MAYOR

II. MANTENER VENTILACION (ABC)

a. Administrar oxigeno humidificado por mascara

b.Examinar vía aérea para detectar signos de daño por inhalación.

c. Mantener vía aérea

-Intubación oro traqueal en: trauma cervical asociado.

trauma torácico por inhalación grave

edema agudo de vía aérea por inhalación grave

-Si se entuba ventilación mecánica.

MANEJO INICIAL DE LAS QUEMADURAS

III. CIRCULACION

-Instalar dos venoclisis en Miembro superior en area no afectada

-Si hay quemaduras superficiales >30% o profundas >15% debe

colocarse un cateter via central y control de presión venosa central

-cateter vesical

- Vigilar horario de diuresis

- sonda nasoyeyunal para nutricion

- sonda nasogastrica para descompresion (revalorar en 24 h)

MANEJO INICIAL DE LAS QUEMADURAS

III. CIRCULACION

Hidratación según formula de Parkland

4cc x kilo % de SCT quemada.

Por encima del 50% SCT quemada seguir utilizando este tope.

LIQUIDOS ENDOVENOSOS

Lactato Ringer o Solución salina normal de la siguiente forma 50% en las primeras 8 horas y el 50% restante en las 16 h siguientes

*Lactantes incluir dextrosados

*Lesiones por inhalacion requiere de un vol. Mayor que el promedio

*FORMULAS SIRVEN COMO GUIA DE MANEJO

*REPOSICION EXACTA: CANTIDAD Y TIPO DE LIQ. ES FUNDAMENTAL EN EVOLUCION CLINICA

MANEJO INICIAL DE LAS QUEMADURAS

IV. RESUCITACION CARDIOPÙLMONARSi no se detecta pulso o actividad cardiaca

V. HISTORIACompleta

VI. EXAMEN FISICOCompleto- minucioso

VII. ANALGESIADipirona 10 - 30 mg/kg/dosis oral o im

0,5 mg/kg/dosis 24 horas infusión continua Paracetamol 15 mg/kg/dosis Morfina 0,5 mg/kg/dosis oral 0,2 mg/kg/dosis im

0,002 - 0,005 mg/kg/dosis/bolo EV0,5 –1 mg/kg/dosis infusión continua

MANEJO INICIAL DE LAS QUEMADURAS

VIII. ADMINISTRACION DE TOXOIDE TETANICO

IX. PROTECCION DE LA MUCOSA GASTRICAULCERA DUODENAL Y HEMORRAGIA DIGESTIVA (COMPLICACIONES EN PCTES CON QUEMADURAS MAS 20% CON MAYOR PRODUCCION DE ACIDO)

XII. No antibióticos excepto :

Quemaduras eléctricas

Contaminación severa

Infección de piel preexistente

Remisión de otra institución por infección

OTROS

ANTE SOSPECHA DE INHALACION:

Solicitar Gases Arteriales y Rx Torax

Hacer laringoscopia directa (decidir intubacion

orotraqueal)

Examen de laboratorio al ingreso:

CH, CREATININA, ELECTROLITOS

CPK, CKmb, EKG (QUEMADURAS ELECTRICAS)

Manejo…

QUEMADURAS GRADO I

Cremas humectantes

QUEMADURAS GRADO II

Según agente causante

Manejo

QUEMADURAS GRADO II

•Gasa vaselinada

•Gasa seca

•vendaje, (cinta adhesiva o apósito transparente)

Manejo

QUEMADURAS GRADO II

Gasa vaselinadaSulfa plataColagenasa

Manejo

QUEMADURAS GRADO II

Retira membrana desfacelada

Sulfadiacina de plata (8 o 10

días)

Si no se ha resuelto se

considera que pasa de

superficial (tipo A) a profunda

(tipo AB)

Manejo

QUEMADURAS GRADO III

Objetivos:

Crecimiento del tejido de

granulación

Frecuencia de curaciones (

7 a 10 días

Desbridamiento quirúrgico

Manejo según: Profundidad y

extensión

Apósitos y fibras

hidrocoloides:

Apósitos con colágeno

más alginato: Fibracol

Manejo

QUEMADURAS GRADO III

Herida seca acartonada:

Escarectomía (sangrado de la piel)

Colagenasa ( medio húmedo)

Protección: bolsa de polietileno estéril

compresas y vendaje (1 - 2 días)

Luego desbridamiento

Furacín (tejido limpio).Herida infectada

Lavar con solución salina

Aplicar cremas o gel

autolíticos

Cubrir con gasa absorbente la

cual se cambia a necesidad

Vendaje

EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO

Curaciones Según Necesidad.

Manejo de Injertos y Zonas donantes.

Cuidados de Piel y secuelas

Manejo de Postura y Férulas

Plan de Fisioterapia

Terapia Ocupacional

Manejo de la herida según el tipo de quemadura

ALTERNATIVAS DE MEDICAMENTOS DE USO LOCAL