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Il trauma toracicoIl trauma toracicoDott. Marcello Baraldi M.D. Spec. Med. Emergenza - Urgenza
U.O. complessa P.S. - Med. Urg. - Emergenza Territoriale Ospedale di Vignola
Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di ModenaCorso teorico-pratico di Medicina d’Emergenza - Urgenza
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ObiettiviObiettivi
• Definire l’importanza del Trauma Toracico nella pratica della Medicina d’Urgenza
• Individuare le lesioni immediatamente pericolose per la vita e
Trauma ToracicoTrauma Toracico
• Individuare le lesioni immediatamente pericolose per la vita e precisarne le modalità di trattamento
• Sospettare e trattare precocemente anche le lesioni solo potenzialmente pericolose
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Epidemiologia del Trauma ToracicoEpidemiologia del Trauma Toracico
• Prevalenza 12,8 casi 100.000 abitanti• 40% lesioni cranio-cerebrali concomitanti
Trauma ToracicoTrauma Toracico
• 14% lesioni addominali concomitanti• 20% delle cause totali di morte per trauma
ISTAT 2004
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Epidemiologia del Trauma ToracicoEpidemiologia del Trauma Toracico• 78% lesioni strutture ossee gabbia toracica• 43% contusioni polmonari con evidenza radiologica• 41% lesioni con occupazione dello spazio pleurico • 16% contusione miocardica
Trauma ToracicoTrauma Toracico
• 16% contusione miocardica• 4% lesione diaframmatica
ISTAT 2004
• 2,3% rottura dei grossi vasi e lesioni mediastiniche• 0,5% rottura di trachea, bronchi ed esofago
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Traumi del ToraceTraumi del ToraceTRAUMI CHIUSI (<10% richiede Intervento Chirurgico)• Accelerazione/Decelerazione con inerzia degli organi intratoracici e stiramento dei peduncoli vascolari• Compressione diretta della gabbia toracica
Trauma ToracicoTrauma Toracico
TRAUMI PENETRANTI (15%-30% richiede Intervento Chirurgico)• Bassa energia (arma bianca)• Elevata energia (arma da fuoco)
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Caso Clinico Caso Clinico T. G., maschio caucasico di 77 anni;Ciclista senza caschetto investito frontalmente da uno scooter che procedeva contromano a velocità sostenuta su una strada extraurbana;
Trauma ToracicoTrauma Toracico
Giunge in Pronto Soccorso accompagnato da equipaggio 118 dopo viaggio in ambulanza durato circa 30’;Immobilizzato su asse spinale con ragno e fermacapo, ha il collare cervicale ed uno splint all’arto superiore dx;Ha la mascherina con O2 ad alti flussi e lamenta dolore al torace
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Caso Clinico Caso Clinico A. Vie aeree pervieB. Dispnea con respiro accelerato e superficialeC. Polso radiale valido ma accelerato, cute modicamente sudataD. Vigile ed orientato continua a lamentarsi, PURL, GCS 15E. Presenta una ferita superficiale frontale sx, escoriazioni multiple, in particolare
Trauma ToracicoTrauma Toracico
E. Presenta una ferita superficiale frontale sx, escoriazioni multiple, in particolare una lineare all’emitorace dx ed una evidente frattura dell’avambraccio dx
Cosa fareste?Cosa fareste?
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Traumi del ToraceTraumi del Torace
• Lesioni tegumentali e muscolari di parete• Fratture costali semplici, scapola, clavicola, sterno
LESIONI MINORI:
Trauma ToracicoTrauma Toracico
• Fratture costali semplici, scapola, clavicola, sterno
ATTENZIONE a non misconoscere LESIONI ASSOCIATE
• Lesioni non complicate vertebre toraciche
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Lesioni MinoriLesioni MinoriFratture costali:Ia – IIIa Elevata energia/Lesioni associate mortaliIVa – IXa Contusione polmonare/PNXXa – XIIa Lesioni addominali (Fegato/Milza)Dolore/Lesioni associate Atelectasie/Polmonite
Trauma ToracicoTrauma Toracico
Dolore/Lesioni associate Atelectasie/PolmoniteFratture sternali:Tamponamento Cardiaco/Contusione miocardicaFratture scapola:Gravi lesioni associate
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Caso Clinico Caso Clinico FR 28 superficiale Sat O2 92% in O2 10 litri in maschera con reservoirFC 110 aritmico TA 130/80Monitor ECG frequenti extrasistoli polimorfeE.O. MV lievemente diminuito all’emitorace dx
dolorabilità all’emitorace dx
Trauma ToracicoTrauma Toracico
dolorabilità all’emitorace dxLamenta molto dolore al torace nonostante gli sia stata somministrata Morfina
Solfato 5 mg circa 20’ prima
Hub or Spoke? Cosa fareste?Hub or Spoke? Cosa fareste?
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Caso Clinico Caso Clinico
Si continua la somministrazione di O2 ad alti flussiSi eseguono i prelievi ematochimici ed EGASi inizia cauta infusione di liquidi mediante i due accessi venosi periferici di grosso calibro posizionati e si provvede a cateterismo vescicale
Trauma ToracicoTrauma Toracico
calibro posizionati e si provvede a cateterismo vescicaleSi esegue ECG che non documenta lesioni ischemicheSi esegue Ecofast extended che dà esito negativo Si attivano i colleghi del Trauma Team
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Valutazione del Trauma ToracicoValutazione del Trauma Toracico• VALUTAZIONE PRIMARIARiconoscimento delle lesioni immediatamente pericoloseper la vita e loro trattamento
Trauma ToracicoTrauma Toracico
• VALUTAZIONE SECONDARIARiconoscimento e trattamento di tutte le lesioni del paziente con stratificazione del rischio e trattamento definitivo
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Caso Clinico Caso Clinico
Si decide di procedere ad accertamenti radiologici
Trauma ToracicoTrauma ToracicoQuali? Dove?Quali? Dove?
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Traumi del ToraceTraumi del Torace
• Rx Torace
Diagnostica Radiologica:
Trauma ToracicoTrauma Toracico
• Rx Toracevs
• EcoFast Extendedvs
• TC Torace mdc
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Valutazione del Trauma ToracicoValutazione del Trauma ToracicoLe lesioni traumatiche immediatamente pericolose per la vita DEVONO essere individuate e trattate durante la valutazione primaria: la loro diagnosi è clinica
Trauma ToracicoTrauma Toracico
Le lesioni traumatiche potenzialmente pericolose per la vita POSSONO essere individuate e trattate durante la valutazione secondaria: la loro diagnosi può essere strumentale
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Caso Clinico Caso Clinico Cambiano improvvisamente le condizioni cliniche del paziente:FR 42 superficiale SatO2 88% in O2 alti flussiMV assente all’emitorace dx con ottusità alla
percussioneFC 140 aritmico
Trauma ToracicoTrauma Toracico
FC 140 aritmicoTA 100/60
Cosa fate? Diagnosi differenziale?Cosa fate? Diagnosi differenziale?
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Traumi del ToraceTraumi del Torace
• Ostruzione delle vie aeree• Lembo costale mobile
LESIONI MAGGIORI immediatamente pericolose:
Trauma ToracicoTrauma Toracico
• Lembo costale mobile• Emotorace massivo• Pneumotorace iperteso o aperto• Tamponamento cardiaco
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Traumi del ToraceTraumi del Torace
• Emotorace semplice• Pneumotorace semplice• Contusione miocardica
LESIONI MAGGIORI potenzialmente pericolose:
Trauma ToracicoTrauma Toracico
• Contusione polmonare• Lacerazione dei grossi vasi mediastinici• Lesione di esofago, trachea o grossi bronchi• Lacerazioni del diaframma• Fratture somatiche vertebre dorsali
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Fisiopatologia del Trauma ToracicoFisiopatologia del Trauma ToracicoInsufficienza respiratoria Insufficienza Cardiocircolatoria
Trauma ToracicoTrauma Toracico
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Lesioni Immediatamente PericoloseLesioni Immediatamente PericoloseTraumi del collo con ostruzione delle vie aeree:- Lacerazione Laringea:
Stridor, Disfonia, Enfisema sottocutaneo
Trauma ToracicoTrauma Toracico
- Frattura – Lussazione posteriore articolazione sternoclaveare:IT/TracheostomiaPinzamento clavicola
- Ematomi del collo
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Lesioni Immediatamente PericoloseLesioni Immediatamente PericoloseLembo costale mobile:Fratture costali multiple in almeno 2 punti ciascunaDolore, respiro paradosso, contusione polmonarecontusione polmonare
Trauma ToracicoTrauma Toracico
Ipossia
Trattamento:AnalgesiaIntubazione Tracheale e VMPonderato apporto di liquidi
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Lesioni Immediatamente PericoloseLesioni Immediatamente PericoloseEmotorace Massivo:Insufficienza respiratoria acuta ipossica Shock graveRaccolta ematica pleurica almeno 1500 ml
Trauma ToracicoTrauma Toracico
DiagnosiMV diminuito/assenteOttusità alla percussioneTrattamentoDrenaggio toracicoTrattamento dello shockToracotomia d’urgenza
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Lesioni Immediatamente PericoloseLesioni Immediatamente PericolosePneumotorace Iperteso:Insufficienza Respiratoria AcutaShock graveDiagnosiDeviazione tracheale controlaterale
Trauma ToracicoTrauma Toracico
Deviazione tracheale controlateraleTurgore giugulariEnfisema sottocutaneoIperfonesi alla percussioneMV assenteTrattamentoDetensione al II° spazio i.c.Drenaggio Toracico
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Lesioni Immediatamente PericoloseLesioni Immediatamente PericolosePneumotorace Aperto:Insufficienza Respiratoria AcutaIpossia
Trauma ToracicoTrauma Toracico
Ferita toracica 2/3 del diametro trachealeTrattamentoBendaggio sui 3 latiDrenaggio Toracico
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Lesioni Immediatamente PericoloseLesioni Immediatamente PericoloseTamponamento Cardiaco:Shock irreversibilePEADiagnosiRiduzione TA
Trauma ToracicoTrauma Toracico
Riduzione TATurgore GiugulariToni cardiaci ovattatiFASTTrattamentoPericardiocentesiToracotomia d’emergenza
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Lesioni Potenzialmente PericoloseLesioni Potenzialmente PericolosePneumotorace Semplice:• Enfisema sottocutaneo• Iperfonesi alla percussione
Trauma ToracicoTrauma Toracico
• MV diminuito
Ortostatico in espirio
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Lesioni Potenzialmente PericoloseLesioni Potenzialmente PericoloseEmotorace:• Ipofonesi alla percussione• MV diminuito Ortostatismo
Trauma ToracicoTrauma Toracico
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Lesioni Potenzialmente PericoloseLesioni Potenzialmente PericoloseContusione polmonare:• Insufficienza respiratoria acuta• MV diminuito
Trauma ToracicoTrauma Toracico
• Necessità di IT e ventilazione meccanica precoci
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Lesioni Potenzialmente PericoloseLesioni Potenzialmente PericoloseContusione miocardica:• Toni cardiaci aritmici• Soffi cardiaci patologici
Trauma ToracicoTrauma Toracico
• Alterazioni ECG• Diagnosi ecocardiografica
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Lesioni Potenzialmente PericoloseLesioni Potenzialmente PericoloseRottura traumatica dell’aorta:Morte immediata (incidenti stradali, precipitazione)Diagnosi radiologica (Rx torace, TC mdc, Angiografia):• Mediastino allargato all’Rx standard (3% positività alla TC)• Scomparsa profilo aortico, deviazione tracheale a dx, abbassamento
Trauma ToracicoTrauma Toracico
• Scomparsa profilo aortico, deviazione tracheale a dx, abbassamento bronco principale sx, deviazione esofago (SNG) a sx, cappuccio pleurico apicale, emotorace sx, frattura Ia-IIa costa e scapola
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Lesioni Potenzialmente PericoloseLesioni Potenzialmente Pericolose
- Lacerazione di trachea e grossi bronchi:
Trauma ToracicoTrauma Toracico
Insufficienza respiratoria acutaPnx resistente al trattamentoEnfisema sottocutaneoDiagnosi broncoscopica
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Lesioni Potenzialmente PericoloseLesioni Potenzialmente Pericolose
- Lacerazione dell’ esofago:
Trauma ToracicoTrauma Toracico
Emo/pneumotorace sx senza fratture costaliTrauma epigastrico con shock gravePneumomediastinoMateriale corpuscolato dal drenaggio toracicoContrastografia (Gastrografin)/Diagnosi endoscopica
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Lesioni Potenzialmente PericoloseLesioni Potenzialmente Pericolose
Lacerazioni del diaframma:
Trauma ToracicoTrauma Toracico
Più frequenti a sxPiù evidenti nei traumi chiusiBorborigmi alla auscultazione toracica
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Lesioni Potenzialmente PericoloseLesioni Potenzialmente Pericolose
Lacerazioni del diaframma:-Diagnosi radiologica (Rx Torace/TC):• Distensione gastrica acuta
Trauma ToracicoTrauma Toracico
• Distensione gastrica acuta• Cupola diaframmatica sollevata• SNG intratoracico (lesioni emidiaframma sx)• Esami contrastografici tratto digestivo superiore• TC Torace con mdc (diagnostica)- Toracoscopia esplorativa (Laparoscopia/Laparotomia)
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Lesioni Potenzialmente PericoloseLesioni Potenzialmente Pericolose
Ferita trapassante mediastinica:
Trauma ToracicoTrauma Toracico
Trauma penetrante con foro di ingresso in un emitorace e foro di uscita nell’altro (lesioni oltrepassanti la linea mediana)- Diagnosi:Esame clinicoRx/TC mdc torace
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Lesioni Potenzialmente PericoloseLesioni Potenzialmente Pericolose
Ferita trapassante mediastinica:-Trattamento:
-Esami diagnostici
Trauma ToracicoTrauma Toracico
• Paziente emodinamicamente normale• Paziente emodinamicamente non
normale
-Esami diagnostici-Valutazione Chirurgica-Rivalutazione Continua
-Lesioni mediastiniche multiple-Tubo toracico bilaterale-Valutazione Chirurgica immediata
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Lesioni Potenzialmente PericoloseLesioni Potenzialmente Pericolose
Asfissia post-traumatica:Trauma chiuso da schiacciamento del torace
• Petecchie
Trauma ToracicoTrauma Toracico
• Petecchie• Edema• Pletora• Edema cerebrale
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Caso Clinico Caso Clinico A paziente “normalizzato” da un punto di vista emodinamicoviene eseguita TC torace-addome con mdc che documenta Emotorace dx;
Il paziente viene ricoverato in Terapia Intensiva dopo aver eseguito valutazione Chirurgica ed ecocardiogramma;
Trauma ToracicoTrauma Toracico
Vengono anche eseguiti rx rachide in toto e radiogrammi dell’arto superiore dx per la frattura del quale è seguito dagli ortopedici
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Toracotomia d’UrgenzaToracotomia d’UrgenzaEmotorace massivoEmotorace che dreni almeno 200 ml/h per 2-4 oreTamponamento Cardiaco (pericardiotomia a cielo aperto)Rottura traumatica aortaLacerazione esofagea
Trauma ToracicoTrauma Toracico
Toracotomia d’urgenza effettuata da un chirurgo esperto in un centro attrezzato previ accertamenti mirati
Ferita penetrante anteriore mediale al capezzolo Ferita penetrante posteriore mediale alla scapola
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Toracotomia d’EmergenzaToracotomia d’EmergenzaINDICAZIONI:• PEA in paziente con Trauma Toracico Penetrante• Ipotensione refrattaria da Trauma Toracico Penetrante• Ipotensione refrattaria da Trauma Toracico Chiuso (relativa)• Presenza di un chirurgo esperto
Trauma ToracicoTrauma Toracico
CONTROINDICAZIONI:• PEA in paziente con Trauma Toracico Chiuso• In tutti i casi in assenza di un chirurgo esperto