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TRAUMA EM GESTANTE Felipe Alexandre Queiroz Negro LIAT LIAT

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Introduo Introduo Aumento na incidncia de traumatismos, devido a crescente participao da mulher na sociedade atual. Aumento na incidncia de traumatismos, devido a crescente participao da mulher na sociedade atual. causa mais importante de morte de etiologia no obsttrica. causa mais importante de morte de etiologia no obsttrica.

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Prioridades no atendimento e tratamento da gestante traumatizada so as mesmas da paciente no grvida Alteraes antomo fisiolgicas que alteram a resposta do organismo ao trauma. 2 pacientes

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Alteraes anatmicas Intra plvico 12 semana Intra plvico 12 semana Cicatriz umbilical 20 semana Cicatriz umbilical 20 semana Rebordo Costal 36 semana Rebordo Costal 36 semana Elevao diafragma Elevao diafragma Deslocamento intestino Deslocamento intestino

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Alteraes fisiologicas Cardiovasculares Hematolgicas Pulmonares Gastrointestinais Urinrias Neuro-endcrinas

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Cardiovasculares Aumento volume sanguneo (45 a 50% na 32 sem) Aumento do Dbito cardaco (20% dbito no tero e placenta) Aumento da FC (na ordem de 15 a 20bpm) ECG (inverso de onda T)

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Hematologicas Aumento de hemcias com anemia dilucional. Aumento de leuccitos (20.000) Diminuio de albumina Aumento dos fatores de coagulao Fibrinognio, fatores I, VII, VIII, IX e X

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Pulmonares Aumento da ventilao e do volume corrente Aumento da freqncia ventilatria Diminuio da capacidade funcional residual (25%) Hipocapnia PCO2 30mmHg Aumento do ph Aumento consumo de O2

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Gastrointestinais Lentificao do esvaziamento gstrico Mobilizao de alas durante gestao Diminuio da motilidade intestinal Refluxo gastro-esofgico

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Urinrias Aumento do fluxo e da filtrao glomerular Queda dos niveis plasmaticos de creatinina e uria Dilatao fisiolgica dos clices, da pelve e dos uretres (D>E) Hidronefrose fisiolgica Maior risco de ITU

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Neuroendocrinas Aumento da hipfise 30-50% (Sd Sheehan) Eclmpsia pode simular TCE (convulso, hipertenso, hiperreflexia, proteinria e edema perifrico)

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Mecanismos de Trauma

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Trauma abdominal contuso Acidente por veculo motorizado Quedas Agresso Cinto de 3 pontas

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Hemorragias retroperitoneais mais frequentes.(maior tamanho de orgos plvicos e aumento do fluxo) Trauma do intestino delgado ocorre menos freqentemente Parede abdominal, miomtrio e liquido amniotico protegem o feto

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Ruptura uterina A ruptura uterina traumtica pouco freqente. O quadro clnico varia de sinais e sintomas mnimos, peritonismo, at hemorragia macia e choque circulatrio. A posio fetal anmala, extremidades estendidas ou ar livre intraperitoneal so evidncias de ruptura uterina.

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Deslocamento de placenta O descolamento da placenta aps trauma contuso uma das causas de morte fetal e pode ocorrer mesmo aps pequenos traumas na gestao avanada. Dor abdominal, hipertonia uterina, sangramento vaginal, altura uterina em expanso, alteraes da freqncia cardaca fetal e choque materno, sangramento vaginal e o trabalho de parto prematuro.

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Trauma penetrante Feto atingido em 2/3 dos casos 41-71% de mortalidade fetal Menos 5% mortalidade materna Em 80% das gestantes com choque hemorrgico admisso ocorre bito fetal

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Atendimento inicial A possibilidade de gravidez deve ser considerada em qualquer paciente do sexo feminino na faixa etria entre os 10 e 50 anos, devendo-se sempre excluir tal possibilidade, de modo objetivo, nestes pacientes.

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Avaliao primria A como na no grvida B Fornecer O2 C Deslocar tero e repor volume D Eclmpsia X Leso cerebral E como na no grvida F Feto

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Peculiaridades A paciente deve, to logo seja descartada uma leso da coluna cervical, ser mantida em decbito lateral esquerdo. Devido ao maior consumo de oxignio pela gestante, a suplementao de oxignio deve ser prontamente instituda 35% da perda de volemia antes de apresentar taquicardia, palidez, frialdade de extremidades, hipotenso e outros sinais de hipovolemia.

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Enfoque no Feto Reanimar a me Reanimar a me Monitorar BCF Monitorar BCF Suspeitar de leso quando: Suspeitar de leso quando: Sangramento vaginal Descolamento de placenta Dor palpao uterina Rotura uterina Trabalho de parto

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Avaliao secundria Avaliao da altura, irritabilidade e sensibilidade uterinas, bem como a freqncia cardaca e os movimentos fetais. Exame Ginecolgico.

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Sinais de alarme Irritabilidade uterina Diminuio da altura uterina Sangramento vaginal Presena de lquido amnitico na vagina - evidenciada por um pH alcalino (entre 7 e 7,5) Alteraes de BCF podem indicar hipoxia e sofrimento fetal.

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Imunoglobulina anti-Rh Deve-se cogitar a terapia com imunoglobulina em todas as gestantes vtimas de trauma com fator Rh negativo, a menos que a possibilidade de leso uterina seja remota, como no caso de traumatismo isolado de extremidades. Havendo dvida quanto gravidade da leso ou ocorrncia de hemorragia maternofetal, a gestante deve receber a imunoglobulina.

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Exames Laboratoriais Tipo sangneo, prova cruzada e contraprova. Contagens de glbulos brancos e plaquetas Dosagens de eletrlitos, uria, creatinina, fibrinognio e KPPT e TAP. Teste de Kleihauer-Betke (deteco de hemcias fetais na corrente sangunea materna) Exames toxicolgicos

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Exames de imagem US plvica pode ser usada para detectar os batimentos cardacos fetais e localizao da placenta. Pode confirmar o diagnstico de ruptura uterina ou descolamento da placenta. Exames radiolgicos no so contra- indicados e no devem ser evitados quando necessrios. (risco maior na organognese)

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LPD A gestao no contra-indica o LPD porm a inciso deve ser realizada na linha mdia acima do fundo do tero. O LPD no possibilita a avaliao de trauma dos rgos retroperitoneais, nem das leses intra-uterinas

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Hospitalizao Sangramento vaginal Irritabilidade uterina Dor e sensibilidade abdominal Evidncia de hipovolemia Alteraes da freqncia cardaca fetal ou ausncia de batimentos cardacos do concepto Ruptura da bolsa amnitica

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Laparotomia Exploradora No contra-indicada. No contra-indicada.

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Cesariana A deciso de realizar a cesria deve levar em conta a idade gestacional, condies do feto avaliadas antes da cirurgia, estabilidade fisiolgica da me e extenso da leso uterina. Geralmente melhora a condio da me.

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H poucos dados para dar suporte a cesrea perimorte na gestante com parada cardaca por hipovolemia. O sofrimento fetal pode estar presente mesmo na gestante hemodinamicamente normal e a progressiva instabilidade materna compromete a sobrevivncia fetal. No momento da parada cardaca por hipovolemia, o feto j sofreu hipxia prolongada.

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Referncias ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT. Instructor Manual.Committee on Trauma. American College of Surgeons,Chicago, p. 377387, 1997. ATENDIMENTO A GESTANTE POLITRAUMATIZADA. Gerson Alves; Luiz Fernando Haikel Jnior2; Joo Marcos Camillo Atique2;Ernani Jodi Nakamura2; Anbal Basile-Filho3 & Jos Ivan de Andrade4. Revista da Faculdade de medicina de ribeiro preto e do hospital das clnicas da FMP USP, p.382-389,1999. Trauma na gestao.MARTINS-COSTA, Srgio Hoffmeister; RAMOS, Jos Geraldo Lopes and SERRANO, Yherar Lavic Guerin.. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. [online]. 2005, vol.27, n.9 [cited 2009-11-05], pp. 505-508. Available from:. available from: ABORDAGEM GERAL DA GESTANTE POLITRAUMATIZADA. Alexandre Otavio Chieppe available from: