trauma de torax

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CAPÍTULO XIX: TRAUMA DE TÓRAX

CAPÍTULO XIX

Trauma de tórax

Fidel Camacho, MD, FACSProfesor Asociado de Cirugía

Director del Programa de Postgrado de Cirugía del Tórax,Facultad de Medicina, Universidad El Bosque.

Jefe de la Sección de Cirugía de Tórax,Fundación Santa Fe de Bogotá

Román Zamarriego, MDCirujano de Tórax Hospital Santa Clara,

Universidad El Bosque

Mauricio González, MDFellow del Programa de Postgrado de Cirugía de Tórax,

Universidad El Bosque

ASPECTOS GENERALES

El trauma se define como una fuerza ex-terna, estrés o acto de violencia física

contra un ser humano. Constituye un gran pro-blema de salud pública, y es la primera causade mortalidad en las personas de edad pro-ductiva en nuestro país. En Colombia ocurrenaproximadamente 40.000 muertes violentascada año. En los Estados Unidos el traumaes la cuarta causa de muerte luego de la en-fermedad coronaria, el cáncer y las enferme-dades cerebro-vasculares.

Se estima que 25% de las muertes por trau-ma son consecuencia de lesiones torácicas yque éstas contribuyen la mitad de la mortali-dad general por trauma. Además, se calculaque por cada persona que muere por traumahay tres lesionados, lo cual se traduce en ungran costo económico, moral y social.

En Colombia la mortalidad es máxima en lasheridas por armas de fuego, seguida por eltrauma cerrado; en el último renglón se en-cuentran las heridas por armas blancas. Latasa de mortalidad es de 3-10% en las heri-das del tórax por arma blanca y de 14-20%en las producidas por arma de fuego.

La incidencia de lesiones del tórax por traumacerrado es de 4%, mientras la de las lesionespenetrantes es del orden de 96%.

En el trauma se presentan tres picos de mor-talidad: uno, inicial, se da en los primeros mi-nutos luego del trauma, el cual aporta un 50%de la mortalidad global; un segundo pico ocu-rre en las 3 horas siguientes al trauma, y con-tribuye en un 20%; y un tercer pico correspon-de a la mortalidad tardía, que aporta un 30%.

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

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Se ha considerado la primera hora luego deltrauma como el “periodo de oro”, durante elcual, con un manejo adecuado, rápido y opor-tuno, se puede reducir la mortalidad en el se-gundo y tercer pico de la distribución trimodalde la mortalidad por trauma.

Lo anterior significa que con manejos adecua-dos y ordenados se disminuyen tanto la mor-talidad como la morbilidad, algo que se ha vis-to también en el devenir de la historia: al com-parar la Guerra Civil Americana con la Segun-da Guerra Mundial, se observa una disminu-ción de la mortalidad en los pacientes trauma-tizados de 63% a 12%; esta reducción en lamortalidad se debe, principalmente, a mejo-res técnicas anestésicas, a los antibióticos, aldesarrollo de bancos de sangre y a mejoresservicios de transporte.

MECANISMOS DE TRAUMA

El trauma de tórax, como el trauma general,se clasifica de acuerdo a su mecanismo enabierto y cerrado.

El trauma abierto o penetrante corresponde auna lesión que viola la integridad de los tejidos;en el caso del trauma de tórax se define comola lesión que atraviesa la pleura parietal. Es eltipo más común en nuestro medio y es cau-sado por heridas por arma blanca y por armade fuego. En la herida por arma blanca la le-sión se produce únicamente en el trayecto quecompromete el tejido penetrado, a diferenciade la lesión por proyectil de arma de fuego, enla cual no sólo hay afección por el trayecto delproyectil (cavidad permanente), sino tambiénpor la energía cinética que éste transfiere a lostejidos por donde cruza (cavidad temporal).

Al observar la fórmula de la energía cinética,EC = Ω M x V2, se ve cómo el componenteque mayormente afecta el resultado es la ve-

locidad. Por ello los proyectiles de alta veloci-dad (>1500 m/seg) son los que producen má-ximo daño en los tejidos por inducir una ma-yor cavidad temporal; es 36 veces mayor lalesión de los proyectiles de alta velocidad quela de los proyectiles de baja velocidad. Lasarmas militares son de alta velocidad, a dife-rencia de las civiles, que son de baja veloci-dad. Siendo el pulmón un órgano que no estotalmente sólido sino conformado por un con-siderable volumen de aire, la absorción de laenergía cinética puede ser menor en compa-ración con otros órganos más sólidos, comoel hígado, por ejemplo.

El trauma cerrado o contundente resulta dela aplicación de energía sobre los tejidos, locual los lesiona, sin violar su integridad. Lalesión se produce por mecanismos de disper-sión de la energía cinética, compresión y ace-leración y desaceleración. Este tipo de trau-ma se asocia con la mayor mortalidad en losEstados Unidos, y es causado principalmen-te por accidentes de transito.

FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMADE TÓRAX

El sistema cardiovascular es el responsablede la oxigenación, la eliminación de CO

2 y el

aporte de sangre a los tejidos periféricos; sise presenta una disfunción del sistema portrauma, ello se traduce en acidosis, hipercap-nia e hipoxia tisular.

La hipoxemia resulta de dos mecanismos: lahipovolemia secundaria a sangrado, y la alte-ración de la relación V/Q secundaria a diver-sos mecanismos como contusión pulmonar,hematomas, colapso alveolar y cambios de lapresión intratorácica (hemotórax, neumotórax).

La hipercapnia se produce por una mala venti-lación secundaria a cambios de la presión

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intratorácica y a alteración de la conciencia; laacidosis se da por una mala perfusión de lostejidos, que resulta en la acumulación intrace-lular de ácido láctico, y por elevación de la ten-sión del CO

2. El manejo de los pacientes afec-

tados por estos mecanismos es multimodal.

MANEJO INICIAL

El manejo inicial de todo paciente traumatiza-do se debe cumplir en todos los pacientes contrauma de tórax. La valoración sistemáticamás adecuada es la que describe el ATLS(Advanced Trauma Life Support) del AmericanCollege of Surgeons, método que permite rea-lizar una valoración rápida y precisa, con unorden para atender las prioridades a fin decontrolar en forma efectiva las lesiones quepodrían llevar a la muerte del paciente.

El orden es el siguiente: revisión primaria rá-pida, resucitación de las funciones vitales,revisión secundaria más detallada y, por últi-mo, inicio del manejo definitivo y la conside-ración de transferencia.

REVISIÓN PRIMARIA

Es una valoración rápida de las funciones vi-tales y se basa en el ABC del programa ATLSdel Colegio Americano de Cirujanos:A: Vía aérea con control de la columna cervical.B: Ventilación y oxigenación (breathing).C: Tratamiento del shock y control de la he-

morragia.D: Rápida valoración neurológica.E: Exposición total del paciente con control

de la hipotermia.

RESUCITACIÓN (RESTITUCIÓN DE LASFUNCIONES VITALES)

Debe ir de manera paralela con la revisiónprimaria, para actuar y solucionar los proble-

mas que se presentan en cada uno de los pun-to del ABC; se identifican 5 entidades que serelacionan con el trauma de tórax y que sedeben diagnosticar y tratar rápidamente por-que amenazan de manera aguda la vida delpaciente: neumotórax a tensión, neumotóraxabierto, tórax inestable, hemotórax masivo ytaponamiento cardiaco. Además, se debe con-siderar la posibilidad de realizar una toracoto-mía de reanimación.

REVISIÓN SECUNDARIA

Consiste en una valoración completa del pa-ciente mediante examen físico completo, inclu-yendo la búsqueda de 8 lesiones que puedenser potencialmente letales e importantes demanejar: neumotórax simple, hemotórax, con-tusión pulmonar, lesiones del árbol traqueo-bronquial, trauma cardiaco cerrado, rupturatraumática de la aorta, lesión traumática deldiafragma y heridas transmediastinales.

MANEJO DEFINITIVO Y CONSIDERACIÓNDE TRANSFERENCIA

Se inicia el manejo particular de la zona trau-matizada y se considera la necesidad de ciru-gía (si no se ha presentado una indicación enla valoración primaria), de estudios comple-mentarios o de transferencia a un nivel deatención más alto si no se dispone de las faci-lidades necesarias para la debida atención delpaciente.

MANEJOS ESPECÍFICOS EN ELTRAUMA DE TÓRAX

La resucitación se efectúa en forma expeditamientras se hace a valoración primaria.

Los siguientes son aspectos específicos enel manejo del trauma de tórax:


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• El control de la vía aérea se debe realizaral tiempo con la estabilización de la colum-na cervical hasta poder descartar lesiónmedular; primero se verifica la permeabili-dad de la vía aérea, retirando cuerpos ex-traños y luego se procede a establecer lavía aérea por un método temporal o unopermanente. La obstrucción de la vía aérease puede manifestar por inquietud, faciesde ansiedad, color grisáceo o cenizo de lapiel o cianosis, estridor y tirajes supraester-nales, epigástricos o intercostales.El control de la vía aérea se efectúa de ma-nera temporal o permanente; la temporalse hace mediante elevación de la mandí-bula y el uso de una cánula orofaríngea onasofaríngea; la modalidad permanente serealiza mediante intubación orotraqueal onasotraqueal, o por el método quirúrgico,que es la cricotiroidotomía. La traqueosto-mía no es un medio adecuado para esta-blecer vía aérea de manera urgente. Lasindicaciones para establecer una vía aéreadefinitiva son: apnea, hemorragia con pér-dida mayor del 30% del volumen circulato-rio, tórax inestable, trauma craneano coníndice de Glasgow menor de 8, trauma porinhalación e hipoxemia o hipercapnia seve-ras. Si no se da la necesidad de control devía aérea, se coloca oxigeno por Venturi al50%.

• La normalización de la función circula-toria requiere dos buenos accesos vascu-lares periféricos, un manejo agresivo inicialde líquidos y la identificación de otros lu-gares donde puede haber hemorragia ac-tiva; aunque el manejo agresivo inicial conlíquidos parenterales puede llevar a ede-ma del intersticio, su objetivo primordial esel control del shock por hipovolemia, y éstedebe ser cumplido.

En el control del volumen circulatorio se debetener en cuenta la autotransfusión, método por

el cual la sangre que se encuentra en el tóraxes recogida en bolsas de transfusión median-te punción del tubo de tórax “clampeado”, paraser transfundida nuevamente al espacio intra-venoso.

La toracotomía inmediata que se realiza enel servicio de urgencias es un procedimientode aplicación en el manejo inicial de un grupode pacientes con indicaciones claras. Los pa-ciente que tienen una mayor posibilidad desupervivencia son aquellos con heridas pe-netrantes sobre el área precordial (especial-mente por arma blanca), sin signos vitalespero con viabilidad cerebral, en quienes serealiza la toracotomía de urgencia; sin embar-go, este procedimiento se asocia con una al-tísima mortalidad, por lo cual algunos gruposlo cuestionan. En todo caso, es una opera-ción formidable que sólo debe ser emprendi-da cuando existan las condiciones adecuadaspara su realización y bajo estrictas indicacio-nes. Sus propósitos son: evacuación de lasangre presente en el pericardio que causa eltaponamiento, control directo de la hemorra-gia, masaje cardiaco abierto, oclusión (“clam-peo”) de la aorta descendente para mejorarperfusión cerebral y miocárdica y evitar el em-bolismo aéreo; posterior a esto, el pacientese traslada a salas de cirugía para manejoquirúrgico definitivo.

AYUDAS DIAGNÓSTICAS

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

Es el método más sencillo y de mayor utilidaddiagnóstica en la valoración del paciente contrauma de tórax. Debe ser solicitada en todopaciente con trauma de tórax y en todo pa-ciente con politraumatismo, especialmente enaquellos con trauma por mecanismos de altacinética. Sirve para la valoración de los pul-mones y de todas las estructuras que lo

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rodean; generalmente se toma la radiografíaen proyección antero-posterior en posiciónsupina, pero si el paciente se puede movilizar,se debe tomar la proyección vertical póstero-anterior.

En las lesiones leves del tórax el examen físi-co puede ser normal, mientras la radiografíade tórax muestra anormalidades que requie-ran algún tipo de tratamiento; la radiografíade tórax inicialmente puede presentar altera-ciones leves, las cuales se hacen más mar-cadas con la evolución, llegando a ser de va-lor pronóstico a las 24 horas.

La radiografía de tórax puede demostrar enfi-sema subcutáneo, fracturas, ensanchamien-to mediastinal, neumomediastino, neumotó-rax, hemotórax, cambios en el parénquimapulmonar, elevación del diafragma, aumentode la silueta cardiaca y la presencia de cuer-pos extraños. Además, permite el seguimien-to de los procedimientos ya realizados.

En pacientes con heridas precordiales quehagan sospechar una herida cardiaca, es pro-cedente iniciar la toracotomía de urgencia (enlas salas de urgencias o en el quirófano), y noperder tiempo precioso con radiografías uotros métodos imagenológicos.

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADORIZADA(TAC) DE TÓRAX

Su utilidad reside en la identificación de pato-logías enmascaradas o no sospechadas y enla monitoría de otras. Ciertas lesiones se ob-servan de manera más clara en la TAC de tó-rax; es de particular utilidad en la evaluaciónde pacientes con trauma cerrado.

Las siguientes lesiones son bien demostradasen la TAC: fracturas costales y del esternón,luxaciones esternoclaviculares, estado de lasvértebras, pequeñas colecciones, neumotórax

pequeños, contusión pulmonar y hernia visce-ral por lesión diafragmática. La TAC con me-dio de contraste permite el estudio de las es-tructuras vasculares, y es de gran utilidaden el diagnóstico de la ruptura traumática dela aorta.

También es de utilidad diagnóstica en la iden-tificación de complicaciones infecciosas se-cundaria a trauma, como empiemas, abscesospulmonares y quistes traumáticos. La TAC sólose debe realizar en pacientes hemodiná-micamente estables.

ELECTROCARDIOGRAMA

Se utiliza en la valoración de la contusiónmiocárdica, y demuestra patologías previas.El ECG señala alteraciones del ritmo, de lafrecuencia, de la onda T y del segmento ST,cambios que se pueden encontrar en la con-tusión miocárdica.

ECOCARDIOGRAFÍA

Es de utilidad en la evaluación de lesiones aór-ticas, especialmente de la ruptura traumáticade la aorta, por medio del transductor transe-sofágico. La ecocardiografía está indicada enlesiones del corazón, tanto penetrantes, en lascuales se demuestra liquido en el pericardio,como cerradas (contusión miocárdica), en lascuales se debe estudiar tanto la anatomíacomo la funcionalidad del miocardio.

Está indicada en paciente estables con unalesión penetrante en la zona precordial, o enel paciente con sospecha de contusión miocár-dica y anormalidades persistentes en el elec-trocardiograma o con hipotensión inexplicada.

Una valoración mucho más rápida del trauma-tismo de tórax se logra mediante la realiza-ción de la ecografía por parte de cirujanos enlos servicios de urgencia; se han demostrado


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buenos resultados, con especificidad del 97%y sensibilidad del 100% en la valoración detrauma penetrante precordial, así como en eldiagnóstico de hemotórax.

ANGIOGRAFÍA TORÁCICA

La aortografía es el “patrón oro” en el diag-nóstico de la ruptura aórtica. Sin embargo, seviene remplazando por la escanografía heli-coidal y por el ecocardiograma transesofágico,que son métodos menos invasores y que apor-tan resultado similares.

VIDEOTORACOSCOPIA

Se registra un aumento en la utilización deesta modalidad, principalmente en la evalua-ción del hemidiafragma izquierdo en pacien-tes con heridas penetrantes toraco-abdomina-les, hemotórax masivos o persistentes y en eltratamiento de complicaciones como empie-mas, escapes aéreos persistentes y hemo-tórax coagulado.

La principal contraindicación es la inestabilidadhemodinámica; otras contraindicaciones son:sospecha de lesión del corazón y grandes vasos,intolerancia a la ventilación de un solo pulmón,toracotomía previa, coagulopatia y la indicaciónde toracotomia o esternotomia de urgencia.

VENTANA PERICÁRDICA SUBXIFOIDEA

Es un procedimiento tanto diagnóstico comoterapéutico en el hemopericardio causado porherida penetrante en el área precordial. Lapericardiocentesis no se debe realizar por elalto grado de falsos negativos y positivos, y laposible lesión de miocardio.

BRONCOSCOPIA

Se utiliza en pacientes con posible lesión dela vía aérea, hemoptisis, trauma por inhala-

ción y escapes aéreos, además del tratamien-to de atelectasias.

LESIONES ESPECÍFICAS

Aproximadamente 85% de las lesiones deltórax se manejan de manera simple, y única-mente 15% requieren intervención quirúrgica.La cirugía solamente está indicada en sangra-dos masivos o persistentes, escapes de airemasivos o persistentes, lesiones traqueo-bron-quiales, perforación esofágica, lesión cardia-ca, lesión de diafragma, algunos tipos de frac-turas, lesión de grandes vasos y problemastardíos como el empiema postraumático. Al-gunas de las lesiones torácicas que puedenponer en peligro la vida del paciente se tratande manera sencilla mediante el control de lavía aérea, la colocación de un tubo de tórax ode una aguja para drenar un neumotórax atensión.

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

Resulta de lesión de la caja torácica o delpulmón que establece un mecanismo valvularde una sola vía, el cual a su vez produce acu-mulación y atrapamiento del aire en el espa-cio pleural, hasta crear una gran presión po-sitiva que causa colapso total del pulmón ydesplazamiento del mediastino con angulaciónde las cavas y disminución del retorno veno-so; todo esto se manifiesta en inestabilidadhemodinámica que pone en grave peligro lavida del paciente.

Se debe sospechar en todo paciente con ines-tabilidad hemodinámica; establecido el neu-motórax a tensión, el paciente presenta au-sencia de ruidos respiratorios e hiperresonan-cia en el hemitórax afectado y distensión delas venas del cuello con desplazamiento dela tráquea.

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El tratamiento consiste en la descompresiónurgente y rápida del espacio pleural, lo cualse logra con la colocación de una aguja o ca-téter en el segundo espacio intercostal sobrela línea medio axilar, a fin de convertir un neu-motórax a tensión en un neumotórax simple.Posteriormente se coloca un tubo de tora-costomía a succión o drenaje cerrado.

NEUMOTÓRAX ABIERTO

Se denomina también lesión aspirante del tó-rax. Se instaura cuando en la pared de la cajatorácica ocurre un defecto mayor de 2/3 deldiámetro de la tráquea, lo que lleva a igualarlas presiones de la pleura y del exterior, abo-liendo en el tórax la presión negativa necesa-ria para una ventilación efectiva. Se producecolapso del pulmón y movimiento de vaivéndel mediastino, todo lo cual conduce ahipoxemia y shock.

En su manejo no se debe hacer una oclusióninicial total del orificio por el peligro de con-vertirlo en un neumotórax a tensión; más biense construye una válvula unidireccional deescape de aire (Tabla 1). Posteriormente secoloca un tubo de toracostomía que se co-necta a drenaje cerrado, y una vez compro-bada su adecuada posición mediante radio-grafía de tórax, se procede con el manejo dela herida; si el defecto es grande, puede sernecesaria la reconstrucción de la caja torácica.

TABLA 1

INSPIRACIÓN vendaje se adhiere y evita entrada de aire

ESPIRACIÓN el margen abierto no sellado permite la sali-da de aire

TÓRAX INESTABLE

Se define como la incompetencia de un seg-mento de la caja torácica con la producción

de movimiento paradójico del segmento afec-tado durante la inspiración, que lleva a dificul-tad en la ventilación; en ocasiones se puedeproducir alteración del retorno venoso porcompromiso de las cavas por movimiento delmediastino. Para que haya tórax inestable sedeben presentar por lo menos 4 fracturas cos-tales en 2 ó más sitios; se asocia con una altafrecuencia de contusión pulmonar (74% cuan-do hay 7 fracturas costales). Lo que más llevaal deterioro de la oxigenación es el dolor y lacontusión pulmonar asociada.

Muchos de estos pacientes, tal vez la mayoría,pueden ser manejados con terapia respiratoria,oxígeno y control del dolor; la ventilación mecá-nica está indicada sólo cuando hay deterioro res-piratorio a juzgar por la gasimetría: Pa0

2 <60

mmHg con FIO2 de 50%, PaCO2 >35 mmHg,

imposibilidad de un buen control del dolor, difi-cultad en el manejo de las secreciones o au-mento progresivo del trabajo respiratorio. La ne-cesidad de cirugía se deriva del control de lesio-nes asociadas, o cuando se presentan grandesdefectos o lesiones masivas de la caja torácica.

HEMOTÓRAX MASIVO

Se produce por la rápida acumulación de san-gre en el espacio pleural. Su principal causaes la lesión del hilio pulmonar o de los vasossistémicos de la reja costal.

El paciente se puede presentar con inestabili-dad hemodinámica y ausencia de ventilaciónen un hemitórax; el cuadro clínico es secun-dario a la hipovolemia y a la alteración V/Qque lleva a shock y dificultad respiratoria se-vera. El tratamiento consiste en el manejo delshock, descompresión del espacio pleural conun tubo de toracostomía, recolección del san-grado en bolsas de transfusión para volver acolocar la sangre en el espacio intravascular,y luego de una rápida estabilización se llevaa cirugía.


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El ATLS del American College of Surgeonsdefine el hemotórax masivo como el drenajede 1.500 mL de sangre en el espacio pleuralen el momento de la colocación del tubo o undrenaje mayor de 200 mL por hora en 2 a 4horas. Tabla 2.

TABLA 2

HISTORIA CLÍNICA 1500 CC PASO DEL TUBO

TORACOTOMÍAEXAMEN FÍSICO DRENAJE >200 ml/horaRX TÓRAX

HEMOTÓRAX TUBODE TÓRAX

MEJORÍA RETIRO TUBO

RXNO MEJORÍA TORACOSCOPIA (48)

TAPONAMIENTO CARDIACO

Resulta de un trauma cardiaco penetrante, poracumulación de sangre en el saco pericárdico,lo cual lleva a un efecto restrictivo en las cavi-dades derechas con disminución del llenadocardiaco y del volumen de eyección, lo quepuede conducir a la muerte.

Beck describió la tríada para el diagnóstico:hipotensión, velamiento de los ruidos cardia-cos e ingurgitación de las venas del cuello,signos que se observan apenas en menos dela mitad de los pacientes con taponamiento;otros pacientes se pueden presentar asinto-máticos.

El área precordial, la cual ha sido denomina-da como el “triángulo de la muerte”, va desdelas clavículas, bajando por las líneas medio-claviculares hasta el epigastrio. Todas las le-siones penetrantes en esta localización se

denominan heridas precordiales y en todopaciente afectado se debe descartar una le-sión cardiaca.

Los pacientes con heridas precordiales se di-viden en tres clases:1. Paciente estable.2. Paciente inestable (hipotensión y

taquicardia).3. Paciente en estado agónico.

De acuerdo con esta clasificación, se estable-ce el diagnóstico de posible lesión cardiacade la siguiente manera: en el tipo 1 por mediode ecocardiografia, ecografía o ventana peri-cárdica; en el tipo 2 por medio de la ventanapericárdica; y en el tipo 3 se requiere toraco-tomía de urgencia (anterolateral izquierda). Sipor algún otro método se confirma la presen-cia de líquido en el saco pericárdico, se debehacer una toracotomía izquierda anterolateralo una esternotomía para la reparación de laherida en el corazón.

NEUMOTÓRAX SIMPLE

Es la lesión más común luego de trauma pe-netrante, y se produce por una pérdida de lacontinuidad del parénquima pulmonar o de lacaja torácica, con entrada de aire al espaciopleural; se puede presentar también en ca-sos de trauma cerrado por ruptura de los al-véolos, por incremento de la presión intrato-rácica, por desgarro pulmonar por mecanismode aceleración y desaceleración o por ruptu-ra del parénquima por una costilla fracturada.

El diagnóstico se hace en el examen físico,que demuestra hipoventilación con dificultadrespiratoria en un tórax hiperresonante; sepuede presentar en pacientes asintomáticos.

Se confirma el diagnóstico con una radiogra-fía de tórax, en la cual se demuestra una líneade neumotórax dada por la pleura visceral y

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ausencia de parenquima pulmonar por enci-ma de tal línea. El neumotórax se cuantificapor medio de porcentajes relativos al volumenrespecto al volumen de la cavidad torácica.Se maneja mediante la inserción de un tubode toracostomía cerrada.

Existe controversia sobre el uso de antibióticosen los pacientes en quienes se coloca tubode tórax. Nosotros lo recomendamos en heri-das penetrantes, usando una cefalosporina deprimera generación.

HEMOTÓRAX

Es la acumulación de sangre en el espaciopleural, lo cual resulta de una lesión del parén-quima pulmonar, de la pared torácica, de losgrandes vasos, del corazón o del diafragma.Se puede producir tanto en casos de traumacerrado como de trauma penetrante, y la cau-sa principal es la lesión del parénquima pul-monar.

Se detecta en la radiografía de tórax cuandose han acumulado más de 300 ml de sangrecon borramiento del ángulo costofrénico oapariencia de líquido en el espacio pleural. Elmanejo consiste en el drenaje del espaciopleural, generalmente mediante un tubo detoracostomía; el sangrado del parénquima sedetiene con la expansión pulmonar, la bajapresión intravascular y la alta concentraciónde tromboplastina tisular. El hemotórax sim-ple es aquel que no cumple los criterios dehemotórax masivo.

CONTUSIÓN PULMONAR

Se observa tanto en casos de trauma cerra-do, como en los de trauma penetrante, espe-cialmente en heridas con proyectiles de altavelocidad. Se han planteado varias hipótesissobre el mecanismo, tales como el aumentobrusco de la presión intra-alveolar causado por

una sobreexpansión intrapulmonar que pro-duce ruptura de los alvéolos, o la continuaciónde la onda de contusión por el efecto de iner-cia que se inicia con el trauma que destruyelos alvéolos. Todo lo anterior lleva a una lesiónde la membrana alveolo-capilar que producehemorragia intra-alveolar, edema del intersti-cio, atelectasias en áreas adyacentes, aumen-to de la producción de moco, disminución enla producción de surfactante y aumento de lapermeabilidad capilar. También la onda quese produce en el trauma puede llevar a lacera-ción pulmonar y a los cambios que caracteri-zan a la contusión pulmonar. Estos cambiospueden progresar con el transcurso del tiem-po si hay continuidad en el sangrado parenqui-matoso o resangrado.

Todo lo anterior conduce a un aumento de pe-so de los pulmones con incremento de la resi-stencia arterial, del contenido del surfactante,disminución de la distensibilidad (compliance)y del intercambio gaseoso, que lleva a la hipo-xemia. El paciente presenta disnea, cianosisy hemoptisis. En el examen físico se puedenescuchar estertores o ausencia de ruidos res-piratorios.

En la radiografía se observan infiltrados alveo-lares por la hemorragia dentro de los alvéolosque se va instaurando progresivamente entrelas 6 y las 12 horas post trauma y duran aproxi-madamente una semana. El mejor métodopara la evaluación de la contusión pulmonares la tomografía axial computadorizada (TAC).

Los pacientes con contusión pulmonar debenser hospitalizados para observación cuidado-sa y monitoría respiratoria y cardiovascular.Si la contusión afecta a más del 30% del pa-rénquima, se maneja en la unidad de cuidadointensivo. Se inicia suplemento de oxígeno pa-ra mantener la PaO

2 >60 mmHg, se controla

el dolor y se realiza terapia respiratoria vigo-rosa. Cuando la respiración del paciente no


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es adecuada, se procede con intubaciónorotraqueal y ventilación mecánica.

La utilización de esteroides y de antibióticossigue causando controversia. Nosotros no losutilizamos de entrada. El antibiótico está indi-cado cuando se presentan signos de infección.

La contusión pulmonar es una patología gra-ve. Dependiendo de la magnitud, tiene unamortalidad que oscila entre el 11% y el 78%.

LESIONES DEL ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL

Ocurren principalmente en el trauma penetran-te y se caracterizan por alta mortalidad debi-do a las lesiones asociadas, principalmentede los grandes vasos. En el trauma cerrado lalesión más común de la tráquea se ubica cer-ca (a unos dos cm) de la carina.

Cuando la lesión es a nivel del cuello, puedepresentarse como una herida soplante, conenfisema y hemoptisis. Si es intratorácica, seañade neumotórax, enfisema mediastinal, yal colocar un tubo de drenaje del neumotóraxhay escape aéreo persistente.

El método óptimo de diagnóstico es la bron-coscopia, si el paciente se encuentra estable,pero en algunos casos se hace necesaria lacirugía de urgencia.

Algunas veces estas lesiones se descubrende manera tardía por una estenosis traquealo bronquial que requieren manejo quirúrgico.

TRAUMA CARDIACO CERRADO

Una lesión frecuente en el trauma torácicocerrado es la contusión del miocardio. Resul-ta de la transmisión de la presión causada porel trauma, como onda de percusión desde lapared del tórax hacia el interior. En la prácti-ca, su incidencia es de 10% en el trauma ce-

rrado; sin embargo, no se conoce su verda-dera incidencia por la dificultad en definirlaclaramente por medio de los métodos diag-nósticos disponibles en la actualidad.

En el trauma cerrado, puede producirse tam-bién la ruptura de alguna de las cavidadescardiacas o la ruptura valvular. La ruptura deuna cámara cardiaca produce un cuadro típi-co de taponamiento y muerte. En algunos ca-sos en que se rompe la aurícula, los signospueden desarrollarse lentamente.

Se debe sospechar contusión miocárdica enpacientes con fracturas costales centrales ydel esternón. Aumenta la sospecha cuando elelectrocardiograma señala algún tipo de arrit-mia, especialmente supraventricular, comple-jos aislados o alteración en el segmento ST oen la onda T. Las enzimas cardiacas no handemostrado ser de gran utilidad en su diag-nóstico. La troponina es más específica; sinembargo, no tiene valor predictivo en cuantoa la aparición de complicaciones. El ecocardio-grama se utiliza en la evaluación anatómica yfuncional del corazón. Demuestra existenciade hemopericarido, zonas aquinéticas o hipo-quinéticas del miocardio y lesiones valvulares.La gamagrafía cardiaca es muy útil, pero susimágenes sólo se hacen bien definidas des-pués de 24 horas de ocurrido el trauma.

El seguimiento de estos pacientes debe ha-cerse bajo monitoria cardiaca en la unidad decuidados intensivos, para tratar debidamentelas arritmias y la falla cardiaca que se puedanpresentar.

RUPTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTA

Es la causa más común de muerte súbita enlos accidentes automovilísticos y en caídas dealturas. La lesión se produce por un mecanis-mo de aceleración y desaceleración que in-duce la ruptura en una zona de la aorta que

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se encuentra fija, correspondiente al nivel delligamento arterioso.

La mayoría de los pacientes muere en el lu-gar de los hechos; sin embargo, algunos lle-gan vivos al servicio de urgencias. Según lahistoria, si se trata de un trauma de alta ciné-tica con gran desaceleración, se debe mante-ner un alto índice de sospecha en cuanto a laexistencia de esta gravísima lesión.

En la radiografía de tórax hay ocho signos deanormalidad que hacen sospechar la rupturade la aorta:• Ensanchamiento mediastinal.• Anormalidad del contorno aórtico.• Opacificación de la ventana aorto-

pulmonar.• Desviación de la tráquea.• Desviación de la sonda nasogástrica.• Depresión o verticalización del bronquio

fuente izquierdo.• Engrosamiento paratraqueal.• Aparición de un casquete apical.

La radiografía de tórax no confirma el diagnós-tico, pero hace sospecharlo; debe continuarseel estudio con una TAC, que es un método noinvasor de alta fidelidad. Si se encuentrandudas, se debe realizar una aortografía, aun-que el ecocardiograma transesofágico se havenido utilizando con buenos resultados, casicomparables a los de la angiografía.

Se ha propuesto la realización de un manejono quirúrgico, o cirugía diferida o colocaciónde un stent intravascular.

LESIÓN TRAUMÁTICA DEL DIAFRAGMA

Se presenta en casos de trauma penetrantetoracoabdominal, pero también en el traumacerrado. Hay pérdida de la continuidad delmúsculo diafragma, con herniación de las vís-ceras abdominales al tórax en razón de la pre-

sión negativa de éste. En el trauma cerrado,cuando hay fracturas de las 4 ó 5 últimas cos-tillas se debe sospechar lesión del diafragma.

Esta lesión aparece descrita en otra guía deesta serie: Lesiones del diafragma.

HERIDAS TRANSMEDIASTINALES

Son las heridas penetrantes causadas princi-palmente por proyectil de arma de fuego queatraviesan el mediastino, donde se puedenlesionar corazón, los grandes vasos, el árboltraqueobronquial, el esófago y el diafragma.

El paciente que ingresa con inestabilidad he-modinámica debe ser llevado a cirugía inme-diatamente. En el paciente estable es nece-sario descartar lesión de todas y cada una delas estructuras mediastinales, con evaluacióndel pericardio, angiografía, esofagograma, en-doscopia, broncosciopia. La TAC es de buenrendimiento. Este tipo de heridas tiene unatasa de mortalidad de 20% a 40%.

CONTUSIÓN O HEMATOMA DE LA CAJATORÁCICA

Se produce por la ruptura de alguno de losvasos de la rica red que irriga la caja torácica,formando un gran hematoma de localizaciónsubcutánea. Se maneja mediante el controldel dolor, pero en algunas oportunidades,cuando es de gran tamaño, se hace necesa-rio evacuarlo quirúrgicamente y realizar he-mostasis.

FRACTURAS COSTALES

Son las lesiones más frecuentes en el traumade tórax. Se pueden presentar en el traumacerrado o en heridas por proyectil de arma defuego. Su diagnóstico se realiza por medio delexamen físico. Con la palpación se localiza lazona dolorosa y en algunas circunstancias se


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encuentra crepitación o signo de la tecla en lacostilla afectada. En la radiografía de tórax nosiempre se ven las fracturas, especialmentesi no están desplazadas. La radiografía de rejacostal tiene poca aplicación. La gamagrafíaósea es muy útil después de las primeras 24horas. Cuando se lesionan las dos primerascostillas se debe sospechar lesión de gran-des vasos, y cuando se fracturan las últimasse debe descartar lesión diafragmática o intra-abdominal. En su manejo, el control del dolores lo más importante.

FRACTURAS ESTERNALES

Se observan con mayor frecuencia en el trau-ma cerrado cuando se presenta impacto porel timón del automovil. Se debe descartar con-tusión del miocardio. La mayoría se localizanen el tercio superior, y el principal hallazgo esdolor a la palpación. Se pueden diagnosticarmediante radiografia lateral del esternón ogamagrafía ósea. Se deben llevar a cirugíatempranamente para fijación con alambres.

FRACTURA DE CLAVÍCULA Y ESCÁPULA

Son muy poco frecuentes; su diagnostico sesospecha por deformidad de la clavícula y seobserva con facilidad en la radiografía del tó-rax. El manejo es sencillo, con inmovilizacióny control del dolor. Se debe descartar lesiónde los vasos subclavios.

Las fracturas escapulares son muy raras yestán asociadas con trauma de alta cinética.Su manejo es similar al de la fractura de laclavícula.

LACERACIÓN DEL PARÉNQUIMA PULMONAR

Se observa con mayor frecuencia en traumapenetrante; la lesión puede producir sangra-do del pulmón y escape aéreo en el espaciopleural. En la mayoría de los casos el proble-

ma se soluciona colocando un tubo de drena-je del tórax. En algunas oportunidades, cuan-do la laceración es grande, es necesario lle-var el paciente a cirugía. La tractomía o pulmo-notomía se ha utilizado para controlar la he-morragia y los escapes de aire. Algunos ca-sos requieren resección pulmonar anatómica.

QUILOTÓRAX MASIVO

Se produce por lesión del conducto torácicoque puede ocurrir tanto en el trauma cerradocomo en el trauma penetrante. Se manifiestaentre el 2º y el 10º días luego del accidente, yse sospecha por la salida de material lechosopor el tubo de toracostomía; se confirma eldiagnóstico con la medición de triglicéridos,cuya concentración aparece por encima de110 mg/dL. El manejo inicial se hace con su-presión de la vía oral e instalación de nutri-ción parenteral total. Con esta medida se con-sigue disminución progresiva del drenaje, has-ta que cesa. Cuando el drenaje continúa enniveles altos, el paciente debe ser llevado acirugía para ligadura del conducto torácico.

TRAUMA DE ESÓFAGO

El trauma cerrado y el penetrante son causasraras de lesión esofágica, en virtud de que esteórgano se encuentra protegido atrás por lasvértebras y a que cuando la lesión por traumapenetrante se produce por vía anterior, afectaórganos vitales como los grandes vasos y,habitualmente, estos pacientes no llegan vi-vos a los servicios de urgencias.

Esta lesión aparece descrita en otra guía deesta serie, Trauma de esófago.

TRAUMA POR INHALACIÓN

También se denomina quemadura pulmonary lesión por inhalación. Se produce en explo-siones o incendios, especialmente en recin-

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tos cerrados. Comienza con una lesión térmi-ca de la tráquea y bronquios, producida porirritantes tóxicos de los productos en combus-tión incompleta, lo cual lleva a daño de la víaaérea, daño bronquiolar del movimiento ciliary de los alvéolos. Se observa aumento de lapermeabilidad capilar (edema pulmonar),broncoespasmo, disfunción respiratoria e in-fección bacteriana sobreagregada. Las que-maduras faciales, las quemaduras de vibrisas,el esputo con pintas de carbón deben hacersospechar esta lesión, y el diagnóstico se con-firma con broncoscopia.

La evolución clínica es hacia una falla respi-ratoria con edema pulmonar. El manejo debeser agresivo, con soporte ventilatorio, antibió-ticos y broncodilatadores.

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