trauma de abdomen
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Evaluación inicial del trauma abdominal.
Quien necesita qué y cuando?
Evaluación inicial del trauma abdominal.
Quien necesita qué y cuando?
Juan Pablo Dueñas MuñozResidente Cirugía GeneralJuan Pablo Dueñas MuñozResidente Cirugía General
HistoriaHistoria
• Laparotomía
Lapara: Porción Blanda del abdomen
Tome: Incisión.• 130 – 200 DC: Galeno.• 1847: Cloroformo.• 1887: American Surgical Association.• 1915: I Guerra Mundial• 1970s: Manejo Selectivo
Trauma; Moore, Feliciano, Mattox. 5 ed.
Mortalidad por trauma en la ciudad de Medellín
Manejo InicialProtocolo del ATLS®
Manejo InicialProtocolo del ATLS®
1. Preparación.2. Triage.3. Revisión primaria (ABCDE)4. Reanimación.5. Auxiliares para la revisión
primaria y reanimación.6. Revisión secundaria.7. Auxiliares para la revisión
secundaria.8. Reevaluación y monitoreo.9. Manejo definitivo.
Manejo InicialProtocolo del ATLS®
Manejo InicialProtocolo del ATLS®
• Revisión primaria – A: vía aérea y control de
columna cervical- Intubación orotraqueal- Cricotiroidotomía- Traqueostomía- Manejo de columna
cervical – B: Respiración y ventilación
- Neumotórax a tensión.- Neumotórax abierto- Tórax inestable- Hemotórax masivo
Manejo InicialProtocolo del ATLS®
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• Revisión primaria
– C: Circulación- Volumen sanguíneo y gasto
cardiaco.- Control de Hemorragia
– D: Déficit neurológico– E: Exposición y control
ambiental
Manejo InicialProtocolo del ATLS®
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• Auxiliares para la revisión primaria y reanimación
– Monitorización EKG.– Catéteres urinarios y
gástricos.– Monitoreo.– Rayos X y estudios
diagnósticos.
Manejo InicialProtocolo del ATLS®
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• Revisión secundaria – Historia.
- A Alergias- M Medicamentos- P Patologías previas- LI Ultima ingesta- A Ambiente y eventos
relacionados al trauma – Cinemática del trauma– Examen Físico Completo
Manejo InicialProtocolo del ATLS®
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• Auxiliares para la revisión Secundaria
– Estudios especializados
- TAC
- Urografías
- US
- Bronco/esofagoscopias
- Arteriografías
Existe una lesión intrabdominal?
Requiere manejo quirúrgico?
Evaluación inicialEvaluación inicial
• Examen Físico
- Irritación peritoneal.
- Inestabilidad hemodinámica
• Condiciones asociadas
- TCE
- TRM
- Intoxicaciones.
Trauma; Moore, Feliciano, Mattox. 5 ed.
Evaluación inicialEvaluación inicial
• Examen Físico
- Inspección.
- Auscultación.
- Percusión.
- Palpación.
- Evaluación de heridas penetrantes.
- Evaluación de estabilidad pélvica.
- Examen peneano, perineal y rectal.
- Examen vaginal y glúteo.
ATLS; Colegio Americano de Cirujanos. 7 ed.
Preguntas clave!!!!!Preguntas clave!!!!!
1. Cual estudio diagnóstico es necesario para definir la lesión?
2. Cual es el número mínimo de estudios que requiere para definir si es quirúrgico o tiene lesión intrabdominal?
3. Si requiere mas de 1 estudio, en que secuencia se solicitan?
Modalidades DiagnósticasModalidades Diagnósticas
FAST
LPD
TAC
Laparoscopia Diagnóstica
FASTFAST
Focused Abdominal Sonography for Trauma.
VENTAJAS DESVENTAJAS
No invasivo, rápido y portátil
Requiere entrenamiento
Buena sensibilidad para detectar hemoperitoneo
Baja sensibilidad para estadificar grado de lesión
Evalúa cavidad peritoneal y goteras
Pobre evaluación del retroperitoneo
FASTFAST
• Curva de aprendizaje → 30 a 100 exámenes.
• S: 80%, E: 98%
• Llega al 100% si existe hipotensión.
• Operador dependiente.
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FASTFAST
Detectar líquido intraperitoneal en pacientes hemodinamicamente inestables con trauma cerrado abdominal
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Lavado Peritoneal DiagnósticoLavado Peritoneal Diagnóstico
Trauma; Moore, Feliciano, Mattox. 5 ed.
Lavado Peritoneal DiagnósticoLavado Peritoneal Diagnóstico
Positivo:• GR > 100.000/mm3
• Leucos > 500/mm3
• Aspiración de 10 cc de sangre no coagulada.
• Restos vegetales, partículas extrañas o bilis.
• Liquido del lavado por ST o SV.
• Gram positivo para bacterias.
Indeterminado:• GR 50.000 - 100.000/mm3
• Leucos 100 - 500/mm3
• Menos de 10 cc.
Negativo• GR < 50000/mm3
• Leucos < 100/mm3
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Lavado Peritoneal DiagnósticoLavado Peritoneal Diagnóstico
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VENTAJAS DESVENTAJAS
Rápido, cabecera del paciente, inestables
Invasivo
Altamente sensible
(98%)
Laparotomías innecesarias
Necesita poco equipo
(Bajo costo)
Pobre evaluación del retroperitoneo
Lavado Peritoneal DiagnósticoLavado Peritoneal Diagnóstico
“La capacidad del LPD para detectar pequeñas cantidades de sangrado intrabdominal causado por lesiones clinicamente insignificantes resulta en laparotomías innecesarias”
Trauma; Moore, Feliciano, Mattox. 5 ed.
TomografíaTomografía
ATLS; Colegio Americano de Cirujanos. 7 ed.
VENTAJAS DESVENTAJASNo invasivo Requiere contraste
venoso y/o oral
Altamente específico
(órgano, fluidos, sangre y aire)
Baja sensibilidad para víscera hueca, diafragma
y mesenterio
Evalúa retroperitoneo Solamente en pacientes estables
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TomografíaTomografía
TomografíaTomografía
“Procedimiento no invasivo, evalua lesión de órganos sólidos y su severidad; así mismo evidencia líquido libre en la cavidad peritoneal y permite una buena valoración de las lesiones retroperitoneales”
Trauma; Moore, Feliciano, Mattox. 5 ed.ATLS; Colegio Americano de Cirujanos. 7 ed.
Laparoscopia DiagnósticaLaparoscopia Diagnóstica
• Excelente método diagnóstico para detectar lesión diafragmática.
• Difícil valoración de retroperitoneo e intestino delgado.
• Sensibilidad y especificidad > 95%.• 50% lesiones inadvertidas si se usa como
herramienta diagnostica sin otros estudios previos.
• Útil en lesiones penetrantes abdominales anteriores derechas.
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Laparoscopia DiagnósticaLaparoscopia Diagnóstica
“Pacientes con trauma toracoabdominal izquierdo penetrante sin indicación de laparotomía deben ser llevados a evaluación laparoscópica del hemidiafragma izquierdo”
Trauma; Moore, Feliciano, Mattox. 5 ed.ATLS; Colegio Americano de Cirujanos. 7 ed.
Trauma PenetranteTrauma Penetrante
Heridas por ACP:• Manejo expectante desde 1960s.• Lesiones sin importancia clínica en su mayoría.• 15% requieren manejo quirúrgico.• Estudios diagnósticos con valor limitado.• El examen físico inicial y continuo permanece
siendo la herramienta más útil que indica la necesidad de laparotomía
Trauma; Moore, Feliciano, Mattox. 5 ed.ATLS; Colegio Americano de Cirujanos. 7 ed.
Trauma PenetranteTrauma Penetrante
Heridas por AF:
Laparotomía de rutina en la mayoría de centros de trauma del mundo.
- Lesión de órganos intrabdominales hasta 90%.
- Poca experiencia en algunos centros.
- Laparotomía negativa poco mórbida.
- Examen físico tiene poco valor inicial.
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Trauma CerradoTrauma Cerrado
• Inestabilidad hemodinámica no es una indicación de laparotomía urgente.
• Marca del cinturón → lesiones intrabdominales en un 20%.• LPD y FAST son de gran valor en pacientes
inestables politraumatizados.• TAC tiene mayor sensibilidad que el FAST, igual
sensibilidad al LPD y es mas específico que ambos.
• Laparoscopia en sospecha de lesión diafragmática
Trauma; Moore, Feliciano, Mattox. 5 ed.ATLS; Colegio Americano de Cirujanos. 7 ed.
Indicaciones de LaparotomíaIndicaciones de Laparotomía
• Trauma cerrado con hipotensión y evidencia clínica de hemorragia intraperitoneal.
• Trauma cerrado con LPD o FAST positivos.• Hipotensión con herida penetrante.• Evisceración.• Hemorragia por TGI o TGU por trauma
penetrante.
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Indicaciones de LaparotomíaIndicaciones de Laparotomía
• Peritonitis presente o subsecuente.• Neumoperitoneo, aire retroperitoneal o ruptura
diafragmática por trauma cerrado.• TAC evidenciando ruptura del TGI, lesión de
vejiga intraperitoneal, lesión del pedículo renal o intraparenquimatosa severa, luego de trauma cerrado a abierto.
Trauma; Moore, Feliciano, Mattox. 5 ed.ATLS; Colegio Americano de Cirujanos. 7 ed.