Trauma Craneoencefálico

Severo

(manejo actual)

DR. JESÚS PULIDO BARBA

COORDINACIÓN DEPARTAMENTO PEDIATRÍA

JEFATURA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS

RIESGO DE MORIR

RIESGO DE SUFRIR SECUELAS

Trauma de Cráneo

Trauma de Cráneo

INTRODUCCION

➢ El niño politraumatizado tiene mayor lesión neurológica que el adulto.

➢ Alteraciones de aprendizaje y de personalidad hasta en un 50%.

➢ El manejo integral ha evolucionado sustancialmente en los últimos 20 años.

➢ La resucitación inicial continúa siendo la piedra angular en el pronóstico.

Tepas JJ, DiScala C, Ramenofsky Ml, et al: Mortality and head injury: The pediatric

perspective. J Pediatr Surg 1990; 25:92-96.

Trauma de Cráneo

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

LESION CEREBRAL PRIMARIA

LESION CEREBRAL SECUNDARIA

Trauma de Cráneo

➢ HIPOXEM IA

➢ HIPERCARBIA

➢ HIPOTENSION

➢ ELEVACION DE LA PIC

➢ EDEMA CEREBRAL

➢ HIPERTERMIA

➢ DOLOR

LESION CEREBRAL SECUNDARIA

Trauma de Cráneo

PVC < PAC > PIC < TAM

Presión de llegadaPresión de

resistencia

Presión de

resistencia

Presión arterialPICPVC Presión de

salida

FLUJO SANGUINEO CEREBRAL

Presión

arterial capilar

Trauma de Cráneo

Trauma de Cráneo

GUIAS PARA EL MANEJO MEDICO DE TCE SEVERO EN LACTANTES, ESCOLARES Y ADOLESCENTES

➢ Clase I.- Estudios randomizados y controlados.

➢ Clase II.- Estudios clínicos, donde los datos fueron coleccionados prospectivamente con análisis retrospectivos (observacionales, cohorte, prevalencia y casos y controles).

➢ Clase III.- Datos coleccionados en forma retrospectiva (series clínicas, registro de pacientes, revisiones de casos, reporte de casos y opinión de expertos).

Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Brain Trauma

Fundation TBI Guidelines. Neurosurgery 80:6-15, 2017

Trauma de Cráneo

MANEJO DE LA VIA AEREA EN FORMA PREHOSPITALARIA

➢ La hipoxia prehospitalaria es común y si se asocia a mal pronóstico.

➢ Sin diferencia entre intubación o ventilación con mascarilla y reservorio. Usar capnografía.

➢ Asegurar la vía aérea con Glasgow menor a 9.

➢ Evaluación futura del riesgo-beneficio del manejo armado de la vía aérea a nivel prehospitalario.

Trauma de Cráneo

RESUCITACION DE LA PRESION ARTERIAL Y DE LA OXIGENACIÓN

➢ TAM > 70 mmHg

➢ La administración profiláctica de manitol no es recomendada.

➢ Hipoxia (apnea, cianosis, PaO2 menor de 65 mmHg, Sat. O2 menor a 90%) deberá ser identificada y corregida rápidamente.

➢ Hipoventilación (frecuencia respiratoria alterada, respiración irregular, apneas o hipercarbia).

➢ La hiperventilación inicial no es recomendada (sólo en casos de herniación cerebral después de corregir hipotensión e hipoxia).

➢ Intubación con Glasgow menor o igual a 9.

Trauma de Cráneo

RESPUESTA

TRAUMA

SEDANTES RELAJANTES

CHOQUE

O

HIPOTERMIA

Trauma de Cráneo

INDICACIONES PARA EL MONITOREO DE LA PIC

➢ Fontanelas o suturas abiertas no excluyen HIC y no niega la utilidad de la vigilancia de la PIC.

➢ Glasgow entre 3 y 8 después de la resucitación cardiopulmonar.

➢ TAC anormal.

➢ Deterioro neurológico.

➢ Vigilancia neurológica alterada por sedación o anestesia.

➢ HIC = mal pronóstico (mayor de 20 mmHg).

➢ Vigilancia y tratamiento agresivo de la HIC = mejor pronóstico.

Pulido-Barba J y cols. Rev Iberolat Cuid Int 1993

Pediatr Crit Care Med Jul 2003

Trauma de Cráneo

OBJETIVOS DE LA MEDICIÓN DE LA PIC

➢ Asegurar una adecuada PPC

➢ Identificar y tratar elevaciones de la PIC

➢ Prevenir la herniación cerebral

➢ Racionalizar el tratamiento impartido

➢ Pronóstico

Trauma de Cráneo

Trauma de Cráneo

Cambio ropa

Gasometría

Der.

Izq.10

20

30

40

PIC

mmHg

Tiempo horas

Pulido-Barba J. y Cols. Monitorización de la Presión Intracraneana en el Niño: ¿acaso la PIC no es la misma

en los diferentes compartimientos cerebrales?, en: Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y

Terapia Intensiva. Vol. 6 No.5, 1992, pag 164.

Trauma de Cráneo

VIGILANCIA DE LA PIC EN TRAUMA

➢ > 20 mmHg pobre pronóstico.

➢ Sin diferencia significativa en relación a la PPC.

➢ Mejor pronóstico en quienes respondieron a la hiperventilación.

Pulido-Barba, Risco-Cortes, Caballero-Velarde, Galicia-Negrete, Carrillo-Hernández Vigilancia de la Presión

Intracraneana en niños gravemente enfermos con riesgo de Hipertensión Intracraneana en: Bol Med Hosp

Infant Mex Vol.51 No 5 mayo 1994, 311-316.

PRESION DE PERFUSION CEREBRAL (PPC)

➢ Nivel III.- Una PPC mínima de 40 mmHg

TERAPIA HIPEROSMOLAR

➢ Nivel II.- Debe ser usada al 3% en TCE severo asociado a HIC

(6.5 a 10 ml/kg en bolo y después de 0.1 a 1.0 ml/kg/hora) para

mantener una PIC <20 mmHg. Mantener una Osmolaridad

menor a 360 mOsm/L.

Trauma de Cráneo

Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13 No.1 (Suppl)

Trauma de Cráneo

TEMPERATURA

➢ Nivel II.- Hipotermia moderada (32-33°C) tan pronto se pueda después del evento y por 24 hr.

➢ Dentro de las primeras 8 horas después del trauma hasta 48 horas de duración para reducir la PIC.

➢ Recalentamiento no mayor a 0.5°C por hora.

HIPERVENTILACION

➢ Nivel III.- Evitar CO2 < 30 mmHg en las primeras 48 horas y puede usarse en HIC refractaria.

Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13 No.1 (Suppl)

Trauma de Cráneo

ESTEROIDES

➢ Nivel I y II.- No se recomiendan ni para mejorar el pronóstico o disminuir la HIC.

PROFILAXIS ANTICONVULSIVA

➢ Nivel III.- La Fenitoína profiláctica puede ser considerada para disminuir el riesgo de convulsiones postrauma en TCS.

Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13 No.1 (Suppl)

Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Brain Trauma

Fundation TBI Guidelines. Neurosurgery 80:6-15, 2017

Trauma de Cráneo

SEDACION Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR

➢ Nivel III.- Thiopental puede ser considerado para el

tratamiento de la HIC.

➢ Nivel III.- El uso de Propofol tanto para sedación como

para el manejo de la HIC no está recomendado.

CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA

➢ Nivel II.- Frontotemporoparietal (15 cm de diámetro)

primeras horas.

Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Brain Trauma

Fundation TBI Guidelines. Neurosurgery 80:6-15, 2017

Trauma de Cráneo

Tratamiento con barbitúricos para tratar la lesión cerebral

por trauma agudo (revisión Cochrane)

No hay evidencias de que los barbitúricos mejoren los

resultados en pacientes con TCE. Producen caída de la TA

y en 1 de cada 4 pacientes provocan una influencia

negativa en la PPC.

Biblioteca Cochrane plus 4, 2006

Trauma de Cráneo

Trauma de Cráneo

SOPORTE NUTRICIONAL

➢ Debe ser iniciado a las 72 hrs después del trauma y llevado

al límite alrededor del 7° día.

➢ Cubrir del 130-160% de la TMB.

➢ Formulas enterales o parenterales con más del 15% de

aporte protéico (péptidos).

➢ La vía yeyunal es la más recomendada por su facilidad y

menores complicaciones.

Trauma de Cráneo

CONCLUSIONES

Identificación del TCS (Glasgow entre 3-8).

Resucitación de las funciones vitales evitando la lesión cerebral secundaria.

Medición de la PIC para la mejor toma de decisiones.

Usar todas las medidas necesarias para restablecer o preservar la mejor función neurológica posible.

Trauma de Cráneo

MUCHAS

GRACIAS