trauma abdominal

TRAUMA ABDOMINAL

Dr. Julio César Olvera Barajas

Medicina de Urgencias

Medicina de Reanimación

• Abdomen anterior: intestino delgado y colon.

• Tóraco- abdominal: diafragma, hígado, bazo, estómago, transverso.

• Flancos: extra-peritoneal.

• Pelvis: recto asas delgado, genitourinario.

• Glútea: recto órganos genitales internos.

TRAUMA ABDOMINAL

ATLS. Actualización. 2005.

Laureano quintero, MD. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Publicaciones Salamandra.

TRAUMA ABDOMINAL



EPIDEMIOLOGÍA:

• Trauma cerrado mayor

mortalidad.

– Lesión de hígado y bazo 2/3.

– Accidentes automovilísticos.

• Arma blanca 3:1 PAF.

– Mayor lesión de intestino

delgado y colon.

– 90% mortalidad por PAF.

• PAF:

– Magnitud de lesión:

– Resistencia y viscosidad.

– Baja velocidad: menos 330 m/s.

– Mediana velocidad: 330-600 m/s.

– Alta velocidad: mas de 600 m/s.

TRAUMA ABDOMINAL

PENETRANTE

EFECTO

EXPLOSIVO

CAVITACIÓN

Farreda R, García A. Penetrating torso trauma. Advances in trauma and critial care. 8;85,2004



E= 7.000 ------------ (MV2)

2g

• ALTA

VELOCIDAD:

– Arrastra

contaminantes.

– Fragmentan en

interior.

– Chocar con

hueso.

TRAUMA ABDOMINAL

PENETRANTE




• ESCOPETA:

– Objetivos pequeños en

movimiento.

– Tipo I: mas de 6 m.

Lesión mas de 25 cm.

– Tipo II: 2.5-6.5 m. Lesión

10 a 25 cm.

– Tipo III: Menos de 2.5 m.

Menos de 10 cm lesión

TRAUMA ABDOMINAL

PENETRANTE

TRAUMA ABDOMINAL

PENETRANTE ÓRGANO

AFECTADO

FRECUENCIA %

Intestino delgado

Colon.

Hígado

Vasculares.

Estómago.

Riñón

Diafragma.

Bazo.

Vejiga

Páncreas

60

40

29

24

17

10

10

8

7

6

• Exploración física 2/3. 1/3 menos de 10 hr.

• Rx. solo en PAF.

• TAC baja sensibilidad víscera hueca.

• FAST: sensibilidad 80%.

• Lavado peritoneal: sensibilidad 59%.

– Sección medular.

– TCE Glasgow menor 10.

– Intoxicación.

TRAUMA ABDOMINAL

PENETRANTE.




• Paciente sin TA:

– ABC

– Laparotomía de

emergencia. (previa

toracotomía).

– Con signos de vida al

ingreso sobrevida 20%.

– Trauma cerrado

sobrevida 2%.

TRAUMA ABDOMINAL

PENENTRANTE




• Paciente inestable:

– TAS menor de 90 mm de Hg.

– ABC.

– Respuesta a reanimación:

– Mínima: perdida mas de 40%, descartar otro punto de sangrado.

– Transitoria: de 20-40%. Buscar sangrado no contenido, LAPE urgente.

– Rápida: menos de 20% manejo de paciente estable.

TRAUMA ABDOMINAL

PENENTRANTE




• Paciente estable: – Abdomen anterior. Explorar la

herida.

– Buscar datos de irritación peritoneal.

– Evisceración: 2/3 sin lesión interna entra a LAPE para corrección de defecto.

– Hematemesis, hematuria o enterorragia. LAPE.

– Epiplocele. ??.

TRAUMA ABDOMINAL

PENENTRANTE




TRAUMA ABDOMINAL

CONTUSO • FACTORES DE RIESGO:

– Caída de 3 mts o mas.

– Eyección.

– Choque a mas de 60 km/hr.

– Accidente motocicleta.

– TCE. lesión columna lumbar.

– Fractura de hueso mayor.

– Fractura primera costilla.

– Fractura de costillas inferiores.


• MECANISMOS DE LESIÓN:

– Compresión.

– Aplastamiento.

– Deformación.

– Estiramiento.

– Aceleración – desaceleración.

– Empalamiento.

TRAUMA ABDOMINAL

CONTUSO


ÓRGANO

AFECTADO

FRECUENCIA %

Bazo.

Hígado.

Riñón.

Hematoma retro-

peritoneal

Intestino delgado.

Pared abdominal.

Diafragma.

Páncreas.

Mesenterio.

40-55

35-45

24

5

5-15

1-3

1-3

1-3

1-2

TRAUMA ABDOMINAL

CONTUSO

Laureano quintero,

MD. Trauma.

Abordaje inicial en

los servicios de

urgencias.

Publicaciones

Salamandra.

• Lavado peritoneal diagnóstico: – Sensibilidad 98-100%.

– No detecta lesiones retroperitoenales, diafragmáticas.

– Complicaciones de 1-3%.

• Indicaciones: – Glasgow menor de 10.

– Intoxicación.

– Cambios en sensibilidad.

– Pérdida del paciente.

– Hipotensión persistente.

– Examen físico dudoso.

TRAUMA ABDOMINAL

CONTUSO



• CONTRAINDICACIONES DE LPD:

– Relativas:

• Operaciones abdominales previas.

• Cirrosis.

• Coagulopatía pre-existente.

• Embarazo.

– Absolutas:

• Indicación de laparotomía.

TRAUMA ABDOMINAL

CONTUSO



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LAVADO PERITONEAL

DIAGNÓSTICO • TÉCNICA:

– Cerrada.

– Abierta.

– Semiabierta.

ATLS. 1997.Actualización. 2005.

LAVADO PERITONEAL

DIAGNÓSTICO

• Imposibilidad de

recuperar líquido.

– Adherencia de epiplón.

– Espacio pre –

peritoneal.

– Compartimientos por

adherencias.

– Ruptura diafragmática.

LAVADO PERITONEAL

DIAGNÓSTICO

Rosen. Medicina de Urgencias, 2003.Vol 1; 315-36

• POSITIVO: – Glóbulos rojos mas 100,000/mm3.

– Glóbulos blancos mas 500/mm3.

– Aspiración mas de 10 cc sangre no coagulada.

– Sangrado macroscópico en lavado.

– Restos vegetales, bilis, sello torácico, sonda vesical.

– Bacterias.

• INDETERMINADO: – Glóbulos rojos: 50-100,000 /mm3.

– Glóbulos blancos de 100-500/mm3.

– Aspiración menos de 10 cc sangre no coagulada.

TRAUMA ABDOMINAL

CONTUSO



•Focused

•Assessment

with

•Sonography

for

•Trauma

http://sprintf1.free.fr/Wallpaper/F1 cible.jpg

El FAST es un método no invasivo y

rápido para la identificación de

hemorragia intraabdominal.

En pacientes con inestabilidad

hemodinámica y FAST positivo son

candidatos a LAPE inmediata.

Sensibilidad % Especificidad %

Líquido libre

intra-abdominal

68 - 86 93 – 99

Líquido

pericárdico

100 99

Líquido pleural 97 100

Paciente

•Posición Supina

•Trendelenburg inverso

–Aumenta la sensibilidad en vista suprapúbica

F.A.S.T.

Current Emergency Diagnosis & Treatment. Fifth edition 2004

• ECO (FAST):

– Busca: (mas 500 ml)

• Tamponade cardiaco.

• Cuadrante superior derecho e

izquierdo.

• Fosa hepato – renal.

• Pelvis.

– Sensibilidad 81-94.4%

– Tiempo 2.6 +- 1.2 min.

– Indicado en pacientes

inestables.

TRAUMA ABDOMINAL

CONTUSO



F

A

S

T

PERIESPLENICO

PERICARDIO

PERIHEPATICO

PELVIS

TRAUMA ABDOMINAL

FAST • Estudio cohorte 1996-1999. Centro

trauma. Mayores 16 años, FAST positivo.

• Presencia de liquido libre positivo.

• Pacientes totales 2336: positivo 230

• 135 LAPE y 95 No LAPE

• 144 liquido libre en cuadrante superior

derecho ( 73% QX 78% del total LAPE).

The FAST is positive, now what? Derivation of a clinical decision rule to determine the need for therapeutic

laparotomy in adults with blunt torso trauma and positive FAST.Jemermed.2005.29;01:15-21

• TAC:

– Detecta lesiones retro – peritoneales.

– Riñón y vía urinaria.

– No detecta lesiones intestinales.

TRAUMA ABDOMINAL

CONTUSO



• Infecciones. 24%.

• Internamiento por mas de 5 dias 60%.

• Mortalidad 10%.

• Factores predisponentes:

– Edad, choque, transfusiones, lesión de víscera hueca.

• Lesión tejidos blandos: gram positivos (Estafilococo áureus y Estreptococo). Cefalosporina de primera generación.

TRAUMA ABDOMINAL

COMPLICACIONES

Salgado E. Antibióticos en trauma profilaxis antibiótica. Rev Arg Med Crit, 2002.38:341-60

• Heridas penetrantes lesión de intestino

delgado y colon 49%.

• Gram negativo y anaeróbios. Mas gram

positivos de piel.

• Curso bifásico de infección.

• Estómago (alimento), duodeno y biliar (1-

3% por alcalinidad), íleo terminal 5%,

colon 10-15%.

TRAUMA ABDOMINAL

INFECCIONES

Salgado E. Antibióticos en trauma profilaxis antibiótica. Rev Arg Med Crit, 2002.38:341-60

• COMBINADOS: – Gentamicina 2-2.5 mg/kg (hasta 15

mg/kg. Nivel 3)

– Clindamicina 600-900 mg ó metronidazol.

• SIMPLES: – Cefalosporinas de 2da o 3ra

generación.

• Mantener por 24 horas (nivel 2) hasta 5 dias después de corregir la lesión.

– MISMA EFECTIVIDAD.

ESQUEMAS ANTIBIÓTICOS

Nivel 1.

Aminoglycoside combinations versus beta-lactams alone for penetrating

abdominal trauma: a meta-analysis. JTrauma.1991:31:1155

CIRUGÍA CONTROL DE

DAÑOS.

Shapiro MB Et Al. Damage control: collective review. J Trauma. 2000;49:969-78

Rev.Chilena de cirugía. 2004,56;3:2004-9

• Hipoperfusión tisular.

• Acidosis lactica

mortalidad 25% con

EB –15.

• Ac. Láctico indicador

de mortalidad.

• Alteración de

coagulación.

ACIDOSIS



HIPOTERMIA

• (menor a 35 grados)

– Exposición en

accidente,

reanimación y cirugía.

– Menor termogénesis.

– Menos de 33 grados

en post Qx mortalidad

80%.

• Arritmias cardiacas.

• gasto cardiaco.

• resistencias

periféricas.

• curva de D.

Oxihemoglobina.

• Alteración de

coagulación por

plaquetas.



• Efecto dilusional de

plaquetas y FC.

• Hemorragia persistente.

• Hipotermia.

• Shock.

• Acidosis.

• calcio iónico.

COAGULOPATÍA



CIRUGÍA CONTROL DE

DAÑOS • Ph 7.18

• Temp 33 C.

• TP 16 seg.

• TPT 50 seg.

• Transf. 10U.

• Factores mortalidad

• 1 18%

• 2-3 83%

• 4-5 100%

• Fase Tiempo

Packing

Control 24-72 hrs.

Qx final


Cirugía control de daños por trauma abdominal.Rev.Chilena de cirugía. 2004,56;3:2004-9

• Desde 10 mm de Hg.

• Causas:

– Liquido, gas, sólido, pared abdominal.

• Monitorización:

– Vena femoral, gástrico, rectal, intra-abdominal

directo. Actual vesical.

HIPERTENSIÓN INTRA-

ABDOMINAL

Continuous intra-abdominal pressure measurement technique. The American Journal of Surgery.2004;188(679-84

Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartament syndrome. Current Paediatrics.2004.14:1991-96

• SITUACIÓN PIA

Normal 0

Supino y VMP 6.5

HIA 10-12

SCA 20


ABDOMINAL



• GRADO 1: 10-15MMHG

• GRADO2: 16-25MMHG

• GRADO3: 26-35MMHG

• GRADO4:MAYOR DE 35MMHG


ABDOMINAL




ABDOMINAL • Órgano ó sistéma

• Pulmonar.

• Circulatorio.

• Renal.

• Cerebral.

• Esplácnico.

• Pared abdominal.

• Consecuencia

• pO2 pCO2.

• RV, GC.

• FG. Oliguria.

• PIC.

• Flujo sanguneo.

• Isquemia.



TRAUMA ABDOMINAL

PEDIÁTRICO

• Epidemiología:

• Caídas, vehículo automotor, deporte, (abuso).

• Menor resistencia de lesión.

• Frecuencia cardiaca posterior hipotensión hasta

45% de pérdidas hemáticas.

• Datos clínicos.

• LABORATORIO ??: AST (400 UI/l) y ALT (250

UI/l). Amilasa solo en 14% de lesión inicial

pancreática.

TRAUMA ABDOMINAL

PEDIÁTRICO

Blunt Abdominal Trauma in Pediatric Patient. Clin Ped Emerg Med. 2005,6;23-31.

• TAC:

• Con medio de contraste IV para órgano sólido. Medio VO en caso de sospecha de lesión intestinal o pancreática.

• FAST en caso de inestabilidad con múltiples lesiones.

• LP (mas 5 ml en aspiración). Falso positivo en 85%. Solo en caso de pasar a Qx cráneo.

TRAUMA ABDOMINAL

PEDIÁTRICO


TRAUMA ABDOMINAL

PEDIÁTRICO ABC

Estado hemodinámico

necesidad de transfusión

peritonitis

LAPE

Valoración abdominal

Sin alteración

AST, ALT mas 200 UI/l

ALTA ó ingreso

TAC

Lesiones o dolor

Observar 24 horas

Vs

LAPE selectiva

CRANEOTOMÍA

LPDx


ALGORITMO DE MANEJO

TRAUMA ABDOMINAL

ADULTO

NORMAL

OBSERVAR

ABC Mecanismo de lesión

Contuso

penetrante

Observar

Alto riesgo de lesión

Estado metal alterado

Alteración en el exámen

Choque hipovolémico

Hematuria

Operación prolongada

Fractura abierta pelvis

peritonitis

SV estables SV inestables

USG ó TAC FAST ó LP

Anormal ó dudoso

observar Valorar CG

SV SV

POSITIVO

CG

NEGATIVO

Buscar otro sitio

de hemorragia

CG

ATLS. 1997. Actualización 2005

penetrante

Valoración por cirujano

Peritonitis

hipotensión

evisceración

proctorragia

hematuria

CIRUGÍA

ARMA BLANCA

Examen

normal

Observar 24 hrs

LPD ó laproscopía

PAF

CIRUGÍA Observar 24 hrs

Alteración de SV

ó peritonitis

FLANCOS O

POSTERIOR

TAC doble

o triple

contraste

CIRUGÍA

LAPAROSCOPÍA

Alteración de SV

ó peritonitis

ATLS. 1997. Actualización 2005

trauma abdominal

Health & Medicine