trattamento medico, riabilitazione, follow up e … · tumore del retto il carcinoma del...
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TRATTAMENTO MEDICO,
RIABILITAZIONE, FOLLOW UP
E FASI AVANZATE DI
MALATTIA
Patrizia Racca
AOU Città della Salute e della Scienza di Torino
Presidio Molinette
Torino, 25 Settembre 2015
PDTA “percorso diagnostico terapeutico
assistenziale”: la terminologia
1) il termine “percorso” per definire:
l'iter del paziente dal primo contatto con il mondo sanitario alla diagnosi e
terapia
l'iter organizzativo che si realizza nella realtà aziendale dal momento della presa
in carico del paziente
2) i termini “diagnostico”,“terapeutico” e “assistenziale” per definire:
la presa in carico totale -dalla prevenzione alla riabilitazione- della persona che ha
un problema di salute
gli interventi multi-professionali e multidisciplinari rivolti in diversi ambiti come
quello psico-fisico, sociale e delle eventuali disabilità.
PDTA: perchè adottarli?
La complessità di un sistema come quello sanitario può creare
condizioni favorenti la variabilità, i difetti di congruità, di
continuità e scarsa integrazione nella cura, tutte condizioni che
facilitano la possibilità di errore.
Si è abituati ad un'analisi per “funzioni”, che, nel mondo
sanitario, corrisponde per lo più ad un'analisi per “struttura”
(SC/UO) alla quale si attribuisce la responsabilità clinica ed
organizzativa dello specifico momento clinico.
Strumento tecnico-gestionale il cui standard è sempre in
progressione
Si propone di garantire:
La riproducibilità delle azioni
L'uniformità delle prestazioni erogate
Ridurre l'evento straordinario
Lo scambio di informazioni e la comprensione dei ruoli
Nel contempo consente:
Un costante adattamento alla realtà specifica
Una costante verifica degli aggiornamenti e dei miglioramenti
PDTA: lo strumento del “Percorso”
I PDTA rappresentano la contestualizzazione di Linee Guida,
relative ad una patologia o problematica clinica, nella specifica
realtà organizzativa di un'azienda sanitaria.
I PDTA sono quindi modelli locali che, sulla base delle linee guida
ed in relazione alle risorse disponibili, consentono un'analisi degli
scostamenti tra la situazione attesa e quella osservata in funzione
del miglioramento.
I PDTA sono strumenti che permettono all'azienda sanitaria di
delineare, rispetto ad una patologia o un problema clinico, il miglior
percorso praticabile all'interno della propria organizzazione.
PDTA: non autoreferenziali
La revisione deve prevedere:
Momenti estemporanei e formali
Valutazione sistematica condotta secondo uno specifico
modello di lavoro, quale quello dell' AUDIT, sia esso clinico
od organizzativo.
REVISIONE dei PDTA
PDTA del ColonRetto in Regione Piemonte
Ruolo della RETE ONCOLOGICA:
Gli obiettivi della Rete Oncologica sono:
Superare le disomogeneità territoriali, a livello di servizi sanitari e di prestazioni erogate.
Raggiungere standard di trattamento sempre più elevati.
Semplificare le fasi di accesso ai servizi, da parte del pazienti e lo sviluppo dei percorsi di diagnosi e terapia.
Avvicinare i servizi al contesto di vita della persona bisognosa di cura.
Individuare percorsi diagnostico-terapeutici e assistenziali uniformi e coerenti.
PDTA del ColonRetto in Regione Piemonte
Cosa ha fatto la RETE ONCOLOGICA per raggiungere questi obiettivi?
ha istituito Gruppi di lavoro centrali per patologia
ha richiesto ai Referenti GIC aziendali di redigere PDTA
ha avviato il progetto DMO in oncologia
ha effettuato attraverso il gruppo di lavoro centrale l’analisi dei PDTA esistenti (23 in Regione Piemonte)
sta avviando un progetto di studio, approvato dall’ Assessorato che consiste nell’attivazione di una rete sperimentale di eccellenza dedicata alla Colonscopia Virtuale (CV) per la Regione Piemonte. Il progetto prevede l’utilizzo della CV come tecnica diagnostica alternativa alla Colonscopia ottica (CC) in particolari categorie di soggetti: anziani, con controindicazioni, fragili, che rifiutino la CC o con CC incomplete.
Analisi dei PDTA Colorettali Regione
Piemonte
Analisi effettuata utilizzando una griglia di valutazione predisposta dal
sottogruppo.
Discreta disomogeneità sia per volume complessivo del documento (da
17 pagine a 617 con una media di 77 pagine) sia per completezza dello
stesso.
Le firme dei componenti il GIC sono completamente presenti solo in 9
casi su 17 così come viene segnalato il responsabile della manutenzione del
PDTA in 8 su 17.
Gli indicatori di esito risultato presenti in 12 su 17 e nella maggior parte
dei casi sono i vecchi indicatori del documento dell'ARESS; in nessun caso
c'è evidenza di misurazione degli indicatori di verifica del percorso
I punti che risultano maggiormente critici e disomogenei meritano
sicuramente una revisione da parte del gruppo per cercare di raggiungere
un grado di uniformità il più ampio possibile:
disomogeneità nell'uso di endoprotesi (bridge to surgery e palliazione,
solo bridge o solo palliazione);
stadiazione radiologica di carcinoma del colon e del retto;
difformità totale nella definizione di retto (che peraltro rispecchia la
difformità internazionale);
stadiazione locale del retto che è riportata in tutti i PDTA ma con discreta
difformità nella tipologia di indagini previste;
screening delle Lynch;
trattamento neoadiuvante del carcinoma del retto localmente avanzato,
timing e modalità del restaging e timing della chirurgia; indicazioni a terapia
adiuvante
Analisi dei PDTA Colorettali Regione
Piemonte
Ruolo della Rete Oncologica
Ipotizzabile un unico PDTA Regionale?
PDTA del ColonRetto in Regione Piemonte
Stadio A:
non oltrepassa la
sottomucosa
Stadio B1:
non oltrepassa la
muscolare propria
Stadio B2:
oltrepassa la muscolare
propria
Stadio C1:
non oltrepassa la
muscolare propria;
metastasi linfonodali
Stadio C2:
oltrepassa la muscolare
propria; metastasi
linfonodali
Stadio D:
metastasi
a distanza
STADIAZIONE: classificazione di
Dukes modificata (Astler- Coller)
• Il sistema TNM pone l’accento sul grado di penetrazione
della parete intestinale e sul coinvolgimento linfonodale,
in particolare sul numero di linfonodi coinvolti (N0, N1,
N2…);
• Dal punto di vista prognostico, il cTNM è meno
rilevante del pTNM.
Tuttavia, ad oggi, la presenza di micrometastasi (i.e. ≤0.2
mm), pur potendo essere segnalata, indica sempre uno
stadio “N 0”.
CLASSIFICAZIONE TNM
Chemioterapia adiuvante
• Circa l’80% dei pazienti con cancro del colon si
presenta alla diagnosi con malattia resecabile
radicalmente. Il 35% di questi sviluppa una ripresa di
malattia che nella maggioranza dei casi (80%) si
verifica entro i primi 2 o 3 anni dall’intervento
chirurgico e, solitamente, entro i primi 5 anni
• La prognosi varia a seconda dello stadio della
malattia alla diagnosi: Stadio I 90%, Stadio II 70-
80%, Stadio III 40-65% di sopravvivenza a 5 anni
Chemioterapia adiuvante
STADIO I
• L’uso della chemioterapia sistemica adiuvante in
stadio I non trova evidenza in letteratura.
Chemioterapia adiuvante
STADIO II
• L’indicazione terapeutica nello stadio II è controversa e pazientiesposti al 5-Fluorouracile hanno un beneficio assoluto del 3-4%
• Il trattamento adiuvante può essere considerato nel singolopaziente in presenza di fattori prognostici sfavorevoli [occlusione,perforazione, infiltrazione per contiguità degli organi viciniori (T4b),Grading G3, (ad eccezione dei tumori MSI-H), inadeguato numerodi linfonodi analizzati (<12), presenza di invasione vascolare,linfatica e/o perineurale
• Non vi sono ancora elementi sufficienti per impiegare, nella praticaclinica, criteri di stratificazione in base alle caratteristiche biologichee molecolari anche se la presenza della Instabilità Microsatellitare(MSI) sembra poter individuare pazienti a migliore prognosi e con diverso effetto della terapia adiuvante (dati ancora controversi sullapossibile resistenza alla terapia con Fluorouracile).
Chemioterapia adiuvante
STADIO III
• I pazienti in stadio III sono candidati a ricevere chemioterapia adiuvante, che ha dimostratouna riduzione del rischio relativo di morte del 33%, con un beneficio assoluto in sopravvivenzadel 10-15%
• Le evidenze disponibili orientano verso l’impiego del trattamento con la combinazione di 5-fluorouracile, acido folinico e oxaliplatino o di Capecitabina e oxaliplatino come prima scelta
• Il trattamento con fluoropirimidine in monochemioterapia, sia per via orale (capecitabina) cheendovenosa, può essere ancora considerato una valida alternativa in caso di malattia amigliore prognosi (IIIa), soprattutto nei pazienti con ridotto performance status
• La chemioterapia deve essere iniziata preferenzialmente entro 6-8 settimane dall’interventochirurgico
• Al di fuori di studi clinici la durata ottimale del trattamento adiuvante è attualmente di 6 mesi.
• Gli studi di terapia adiuvante con farmaci biologici fino ad ora disponibili hanno escluso l’utilitàdi tali farmaci nel trattamento adiuvante del carcinoma del colon
RADICALMENTE OPERATI
- STADIO I pT1-2 N0 M0 (Dukes A): no chemioterapia adiuvante.
- STADIO II pT3-4 N0 M0 (Dukes B):
• Chemioterapia adiuvante in presenza di fattori di rischio:
Età del paziente (< 60 anni)
N° di linfonodi reperiti all’istologico (< 12LFN)
Grading 3-4 (Poco differenziato-Indifferenziato)
Intervento eseguito in regime di urgenza per occlusione/perforazione/sanguinamento
Componente mucipara > 50%
Invasione vascolare o invasione perineurale
Assenza di infiltrato linfocitario
• Solo Follow-up se non fattori di rischio o comorbilità importanti
- STADIO III pT1-4 N1-2 M0 (Dukes C): Chemioterapia adiuvante
MALATTIA AVANZATA
- T1-4 N1-2 M1 (Stadio D): Chirurgia sul tumore primitivo solo se sintomatico (sanguinamento, occlusione,
perforazione). CHEMIOTERAPIA I LINEA
Percorso terapeutico del
carcinoma del colon
RT/CT neoadiuvante
Avanzati localmente ( stadi II e III)
Chemioterapia Neoadiuvante + Radioterapia (50,4 Gray). Dopo 6-8 settimane dalla CT-
RT Chirurgia a seconda della risposta patologica chemioterapia adiuvante
RADICALMENTE OPERATI
STADIO I Non chemioterapia
STADIO II
Se radioterapia neoadiuvante: CT come Trattamento stessi stadi colon
Se non radioterapia neoadiuvante: RT+/-CT come trattamento stessi
stadi colon
STADIO III
Se radioterapia neoadiuvante: CT come Trattamento stessi stadi colon
Se non radioterapia neoadiuvante: RT + CT:
STADIO IV Come Trattamento stesso stadio colon
Percorso terapeutico del
carcinoma del retto
Anatomia del retto
Il retto alto inizia ad una distanza dal margine anale superiore a 11-12 cm e si estende per 3-4 cm (questa misurazione può variare in base alla metodica utilizzata) fino alla giunzione con il sigma. Questa parte è rivestita da peritoneo e le neoplasie insorte in questa sede hanno un comportamento biologico simile a quelle insorte nel colon e come tali possono essere usualmente trattate.
Il retto medio è situato tra gli 11 e i 7 cm dal margine anale
Il retto basso è situato ad una distanza inferiore ai 7 cm dal margine anale. Il limite distale è rappresentato dalla linea pettinea (o linea dentata) che definisce l’inizio del canale anale
Radio(chemio)terapia
pre-operatoria
Obiettivi
• riduzione della percentuale di recidive locali;
• riduzione del volume tumorale (downsizing);
• aumento del tasso di resecabilita’di neoplasie inizialmente voluminose, fisse
o parzialmente fisse o localizzate molto vicino alla fascia mesorettale.
Nei tumori del retto basso l’obiettivo è la preservazione sfinterica: poichè la
radiochemioterapia preoperatoria è in grado di determinare downstaging
della neoplasia rettale che può consentire la riduzione degli interventi di
resezione addominoperineale, evitando una stomia definitiva, il suo
impiego deve essere considerato in tutti i pazienti con lesioni del retto
basso non candidabili ad escissione locale;
Esistono due modalità di
trattamento radiante
preoperatorio:
Radioterapia concomitante alla chemioterapia(long-course) dose di 45-50.4 Gy totali in 25-28 frazioni di 1.8
Gy/die(boost non mandatorio fi no a 55.4 Gy) con
Chemioterapia concomitantecon fl uoropirimidine (I A)
(infusione continua di 5-Fluorouracile 225 mg/mq/die o
capecitabina 825 mg/mq/bid per os per tutta la durata della
RT).
Radioterapia esclusiva (short course) di 25 Gy totali
in 5 frazioni da 5 Gy/die seguita da chirurgia entro 3-4 gg dal
termine della radioterapia
Radioterapia long course
INDICAZIONI:
- cT2N0 retto basso, con la finalità di una preservazione sfinterica o in caso di rifiuto di unintervento chirurgico con stomia permanente: RCT long course e dopo 6-8 settimaneeventuale resezione locale
- cT3 (MRF-/+) N0 retto basso, cT3-4 N0-2 M0
TIMING CON LA CHIRURGIA:
tra il termine del trattamento neoadiuvante radiochemioterapico e il successivo interventochirurgico devono intercorrere non meno di 6 settimane e non più di 8-10 settimane
MODALITA' DI BOOST ANCORA SPERIMENTALI:
Brachiterapia o IORT sono modalità di boost locale, ma ancora sperimentali
La IORT appare indicata in tutte le situazioni che possono essere a rischio di recidivalocale. Nella maggior parte delle esperienze riportate in letteratura essa viene utilizzata incombinazione multimodale con l’irradiazione preoperatoria (con o senza CT concomitante)e la resezione chirurgica, in tutti i casi di residuo, margini di resezione positivi, oaderenza/infiltrazione delle strutture limitrofe). Le dosi tipicamente riportate variano da 10 a20 Gy in base al tipo di resezione (R0, R1 o R2). I tassi attuariali di controllo locale e disopravvivenza malattia-specifica dopo IORT sono dipendenti dal tipo di resezionechirurgica.
Radioterapia short course
INDICAZIONI:
- cT3 se sono presenti controindicazioni assolute alla associazione conchemioterapia tipo cardiopatia grave, età avanzata, allergie farmacologiche, etc.
- cT3 (MRF-) N0 M0 retto medio-alto
Questa modalità di trattamento non ottiene downsizing del tumore, per cui non vautilizzata se si vuole ottenere una preservazione sfinterica o se il tumore hainteressato o è vicino alla fascia mesorettale (≤ 1 mm).
Recenti studi, alcuni ancora in corso, hanno dimostrato che si può otteneredowsizing se si ritarda la chirurgia fino a 6-8 settimane .
VANTAGGI DEL CICLO SHORT (in quei tumori in cui non è richiesto undownsizing e che sono MRF-):
- il ciclo di RT short sembra essere equivalente alla CRT in termini di recidivelocali;
- è caratterizzato da tempi totali di trattamento più contratti;
- ha minor tossicità acuta e costi minori.
TIMING CON LA CHIRURGIA: chirurgia entro 3-4 gg dal termine della radioterapia
Radio(chemio)terapia
postoperatoria
Indicata nei pazienti che non hanno ricevuto radioterapia preoperatoria, con fattoridi rischio di recidiva locale:
• Stadi II e III (estensione del tumore a pieno spessore e oltre la parete del visceree/o in presenza di linfonodi positivi)
• pazienti che non hanno ricevuto un’adeguata escissione del mesoretto;29
• margini circonferenziali coinvolti (CRM+) o con infiltrazione tumorale a 1 mm o
meno dal margine circonferenziale;
• G3;
• perforazione nell’area tumorale;
• manovre durante l’atto chirurgico;
• inadeguata radicalità chirurgica;
• asportazione di un numero non corretto di linfonodi (<12)
L’ottimale sequenza tra Radioterapia e chemioterapia non è conosciuta. Lamaggior parte degli studi dimostrala fattibilità della tecnica ”sandwich” in cui 1 o 2cicli di chemioterapia sono seguiti dal trattamento combinato integrato di RT e CTe successiva CT
Radioterapia pre o post
operatoria?
Svantaggi della radioterapia postoperatoria rispetto alla radioterapia pre operatoria:
- aumento tossicità in base alla maggiore quantità di anse intestinali nel
volume di trattamento RT o necessità di irradiare la cicatrice perineale dopo APR (Miles)e/o presenza di cellule tumorali più radioresistenti per aree ipossiche postchirurgiche.
- rispetto al trattamento preoperatorio CRT long-course si registra una maggiore tossicitàacuta e tardiva
Vantaggio della radioterapia postoperatoria rispetto alla radioterapia pre operatoria:migliore selezione dei pazienti in base allo stadio patologico
E’ stato dimostrato che CRT long-course preoperatoria seguita da Chemioterapia adiuvanteversus con CRT postoperatoria adiuvante:
riduce il tasso di recidive locali;
ha un minor tossicità acuta e tardiva;
nel retto basso consente un più elevato tasso di preservazione sfinterica per la sua
capacità di ottenere un downsizing.
Tuttavia la percentuale di riprese a distanza e la OS sono simili per entrambi gli approcci
Radioterapia palliativa
La radioterapia palliativa è una terapia utilizzabile nei pazienti inoperabili e neglistadi M1b (malattia macrometastatica).
- riduzione del dolore loco-regionale (da compressione e/oinfiltrazione)/riduzione del sanguinamento. Si prevede la somministrazione di 30Gy (3 Gy/die in 10 sedute) o 4 Gy/die in 5-6 frazioni;
- riduzione della massa neoplastica : 45 Gy (1.8 Gy/die in 25 sedute) +/-Chemioterapia. E’ sempre opportuna una rivalutazione della risposta entro 3settimane dal termine della Radioterapia perchè in taluni casi la RP è tale darendere possibile o una resezione chirurgica nel paziente senza metastasi,oppure la prosecuzione della Radioterapia con un sovradosaggio (boost di 10-20Gy).
Sia per il carcinoma del colon che del retto:
- trattamento delle metastasi sintomatiche (ossee, polmonari, encefaliche) ovesi prevede la somministrazione di 30 Gy (3 Gy/die in 10 sedute) o 20 Gy (4Gy/die) o mediante monofrazione antalgica di 8 Gy
- Da valutare sempre la possibilità di Radioterapia stereotassica nel caso dimetastasi cerebrali/polmonari/epatiche in alternativa alla chirurgia
Trattamento della malattia
avanzata
Un tumore avanzato è definito come un tumore che,
alla diagnosi o in occasione della recidiva, si
presenta metastatico o talmente esteso localmente
da rendere impossibile la realizzazione di un
intervento con intento curativo.
Circa il 20% dei pazienti con carcinoma colorettale
presenta una malattia avanzata alla diagnosi. Circa il
35% dei pazienti trattati con intento curativo
svilupperà metastasi.
Obiettivi di trattamento della
malattia metastatica
Cura (possibile solo in un numero limitato di
casi)
Prolungamento della sopravvivenza
Palliazione dei sintomi
Miglioramento della qualità della vita
Ritardo della progressione della malattia
Riduzione delle dimensioni della neoplasia
Grazie ai recenti progressi OS attualmente è 30mesi in un selezionato gruppo di pazienti
Oltre il 70% riceve più di 2 linee di trattamento
Di cruciale importanza:
- La scelta della prima linea (nonostante adisposizione efficaci 2°, 3° e talora 4° linee)
- L’uso di tutti i farmaci disponibili in linee successive
WJG Stein A et al, January 28, 2014 Vol 20
Issue4
Possibili scenari nel mCRC
E’ possibile identificare 4 principali scenari clinici con 4 diversi approcci:
Pazienti con malattia limitata e resecabileintervento chirurgico radicale e/o terapia medica perioperatoria,
Pazienti con malattia limitata ma non resecabile uso di terapie ad alta percentuale di risposta per “convertire”la malattia a resecabile (concetto di “conversion therapy”),
Pazienti sintomatici con qualità di vita e prospettive di sopravvivenza compromesse dalla malattia (situazione palliativa) uso di terapie che consentano un rapida riduzione di massa tumorale,
Pazienti asintomatici (situazione palliativa) uso di una strategia che preveda un trattamento sequenziale con i vari farmaci a disposizione con attenzione alla tossicità (concetto di “continuum of care”).
Analisi molecolari
Alla luce dei recenti dati di letteratura appare indicato
per poter definire una corretta sequenza terapeutica,
oltre che basarsi su criteri clinici, determinare lo stato
di RAS (esone 2,3,4 di KRAS e 2,3,4 di NRAS) prima
di intraprendere un trattamento della malattia
avanzata
Ai fini prognostici, ma ancora di scarsa rilevanza
clinica, anche la determinazione dello stato di BRAF.
Trattamenti per la malattia
metastatica
I linea
First line treatment options for advanced or metastatic colorectal cancer (adapted from NCCN Guidelines version 1.2014)
*RAS wild-type only
LG ESMO 2012
Caratteristiche del paziente
Preferenze del paziente
Localizzazione delle
metastasi
Obiettivo del
trattamento
European Society for Medical Oncology clinical
groups for first line treatment stratification (2012)
Farmaci chemioterapici attivi nel
carcinoma del colon-retto
Oxaliplatino: è un agente alchilante in grado di legarsi ai filamenti di DNA provocando alterazioni che innescano l’apoptosi.
Irinotecan:è un farmaco chemioterapico antineoplastico facente parte della classe delle camptotecine; è un pro-farmaco. La sua attivazione avviene a livello epatico grazie alla trasformazione operata dall'enzimacarbossiesterasi in SN-38. Il metabolita attivo SN-38 è in grado di inibire la topoisomerasi I, enzima responsabile della rottura-ricucitura del singolo filamento di DNA al fine di provocare un aumento del numero di legame. L'inibizione di tale enzima porta ad aberrazioni genomiche e conseguente innesco dell'apoptosi.
5 Fluorouracile:un analogo della pirimidina, è un agente chemioterapico antitumorale, appartenente alla famiglia degli antimetaboliti. È solitamente somministrato in protocolli terapeutici che lo uniscono all'acido folinico (Leucovorina).
Capecitabina È un profarmaco, enzimaticamente convertito a 5-fluorouracile, che inibisce la sintesi del DNA e rallenta la crescita del tessuto tumorale. La via di attivazione della capecitabina segue un "pathway" di tre passaggi enzimatici e due metaboliti intermedi, la 5'-deossi-5-fluorocitidina (5'-DFCR) e la 5'-deossi-5-fluorouridina (5'-DFUR), a formare il 5-fluorouracile (5-FU)
Farmaci biologici attivi nel carcinoma del colon-
retto
ANTIANGIOGENETICI
Bevacizumab: è un anticorpo monoclonale umanizzatoche si lega al fattore di crescita dell'endotelio vascolare(VEGF-A). Il VEGF-A è un segnale chimico che stimolal'angiogenesi
Aflibercept è una proteina chimerica che si lega ai fattoridi crescita dell'endotelio vascolare A e B (VEGF-A eVEGF-B) e al fattore di crescita placentare (PlGF),impedendo a questi di legarsi ai recettori endotelialiVEGFR-1 e VEGFR-2, sopprimendo laneovascolarizzazione e diminuendo la permeabilitàvascolare
(Regorafenib è un inibitore orale multichinasicocomprese le chinasi coinvolte nell’angiogenesi tumorale (VEGFR1, -2, -3, TIE2), nell’oncogenesi (KIT, RET, RAF1, BRAF, BRAF V600E) e nel microambiente tumorale (PDGFR, FGFR).)
Farmaci biologici attivi nel carcinoma del colon-retto
ANTI-EGFR (necessario esito analisi molecolare RAS wt)
Cetuximab è un anticorpo monoclonale chimerico IgGprodotto in una linea cellulare di mammifero (Sp2/0)mediante tecniche di DNA ricombinante, diretto controil recettore del fattore di crescita epidermico (EGFR).Le vie di trasduzione del segnale dipendenti dall’EGFRsono coinvolte nel controllo della sopravvivenzacellulare, della progressione del ciclo cellulare,dell’angiogenesi, della migrazione cellulare edell’invasione/metastasi cellulare.
Panitumumab è un anticorpo monoclonale interamenteumano specifico contro epidermal growth factorreceptor (EGFR) o ErbB-1 0 HER1
Tossicità da chemioterapia
EMATOLOGICA
- Leuco-Neutropenia
- Piastrinopenia
- Anemia
NON EMATOLOGICA
- Fatigue
- Tossicità gastroenterica (nausea, vomito, diarrea, mucosite)
- Tossicità cardiaca
- Neuropatia periferica
- Alopecia
- Tossicità cutanea (HFS)
Tossicità da chemioterapia
“classica”
La tossicità della CT preoperatoria può
incrementare la morbilità perioperatoria ed è
correlata alla durata del trattamento.
Le tossicità note:
Oxaliplatino: associato a maggior rischio di
lesioni vascolari e dilatazione dei sinusoidi
Irinotecan: steatoepatiti e steatosi
Fluoropirimidine: steatosi
Terapie biologiche
Anti-EGFR:
• Cetuximab
• Panitumumab
Anti-angiogenetici:
• Bevacizumab
• Regorafenib
• Aflibercept
Manifestazioni cliniche
• Tossicità cutanea più frequente (75-100% dei pazienti)
• Generalmente ad insorgenza precoce (pochi giorni – 2/3 settimane)
• Eruzione eritemato-papulare, pruriginosa, talora con pustole;
a differenza dell’acne giovanile non presenta formazione di comedoni
• Prevalente distribuzione nelle aree seborroiche
(viso, scalpo, regione retroauricolare, spalle, tronco)
RASH ACNEIFORME
Segaert 2005
• Cute secca, desquamata, pruriginosa (simile all’eczema atopico)
• Si possono verificare fissurazioni dolenti (dita di mani e piedi,
pliche ungueali e pliche interdigitali)
• Rischio di infezioni secondarie (S.Aureus, Herpes)
• Si può associare ad alterazioni delle mucose (secchezza
vaginale,
ulcere aftose della mucosa orale)
XEROSI
Manifestazioni cliniche
• Si verificano nel 10-15% dei pazienti, ed è un evento tardivo
(di solito dopo 4-8 sett. di trattamento)
• Esordisce in genere come paronichia (più frequentemente dell’alluce)
• Spesso l’unghia cresce lentamente, è fragile e può spezzarsi
• Si possono verificare sovrainfezioni (S.Aureus) con granulomi
piogenici
ALTERAZIONI UNGUEALI
• Si manifestano in seguito a trattamento prolungato
• Manifestazione caratteristica: tricomegalia
• Lieve alopecia (cuoio capelluto, braccia e gambe) con capelli
più sottili, fragili e spesso più ondulati
• Talora ipertricosi del viso nelle donne
ALTERAZIONI PILIFERE
Segaert 2005
Manifestazioni cliniche
Segaert 2005
• Si associa al rash acneiforme
• Si manifesta al volto, dietro le orecchie, al torace, al dorso
o agli arti, solitamente in prossimità di una pustola follicolare
• A differenza di altre forme di teleangectasia, impiega mesi per
risolversi e solitamente residua iperpigmentazione cutanea
TELEANGECTASIA
• Ipepigmentazione post-infiammatoria si verifica tipicamente
dopo l’eruzione acneiforme (o altre cause di flogosi cutanea)
• L’esposizione al sole può peggiorare l’iperpigmentazione
IPERPIGMENTAZIONE
Cronologia delle manifestazioni
cliniche
Van Cutsem, 2006
settimana ditrattamento
1 2 3 4 5 6 7 8 9
prurito
rash acneiforme alterazioni post-
infiammatorie
xerosi
fissurazioni
paronichia
Grading della tossicità
Grado 1Eritema senza papule, pustole o sintomi
associati
Grado 2
Eruzione con papule (grado 2A) o pustole
(grado 2B) che interessa <50% della SC,
con sintomi moderati, e che non interferisce
con le attività quotidiane
Grado 3
Eruzione con papule (grado 3A) o pustole
(grado 3B) che interessa >50% della SC;
sintomi severi che interferiscono con le
attività quotidiane
Grado 4
Rash generalizzato; sintomi severi che
richiedono un trattamento d’urgenza
Rash acneiforme
Pinto 2011
Grading della tossicità
Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4
Xerosi
<10% SC,
senza eritema
o prurito
<50% della SC,
con eritema o
prurito. Non
interferisce con le
attività quotidiane
>50% della SC,
associata a
prurito. Limitazioni
nelle attività
quotidiane di base
(BADLs)
________
Paronichi
a
Edema/eritema
delle pliche
ungueali; rottura
della cuticola
Indicazione a terapia
locale e orale (Ab,
antimicotici, anti-
virali); edema o
eritema delle pliche
ungueali con dolore;
perdita dell’unghia o
distacco dal letto
ungueale; limitazioni
nelle attività
quotidiane
strumentali (IADLs)
Indicazione a
procedure
chirurgiche o Ab
EV; limitazioni
nelle attività
quotidiane di base
(BADLs)
________
NCI-CTCAE 4.0 2009
Gestione della tossicità cutanea
Sono disponibili risultati di pochi studi randomizzati
Gli studi sono eterogenei e con obiettivi differenti
Impossibile stabilire delle “linee guida” basate su un buon livello
di evidenza
Un panel di esperti italiani (oncologi medici, radioterapisti e
dermatologi) ha formulato delle raccomandazioni sulla definizione
clinica e la gestione della tossicità cutanea da cetuximab (tali
raccomandazioni possono essere estese in generale alla terapia con
agenti anti-EGFR)
Terapia delle altre forme di tossicità
cutanea
Xerosi, fissurazioni, eczema
Pinto 2011
Norme generali (uso regolare di emollienti, olio di
mandorla, preparazioni di glicole polietilene)
In caso di eczema:
Trattamento con cortisonici topici (beclometasone
dipropionato crema 0.05-1%, clobetasone crema 0.05%,
idrocortisone butirrato 0.1% crema)
Medicazioni per le estremità
In caso di sovrainfezione:
Antibiotici topici (acido fusidico crema 2%, bacitracina
crema, mupirocina crema 2%)
Terapia delle altre forme di tossicità
cutanea
Paronichia
Pinto 2011
Come misura preventiva, evitare la frizione o la
pressione
(evitare scarpe troppo strette)
Se si manifesta la paronichia:
Lavare con antisettici (soluzione diluita al 3% di acido
cloridrico o borico)
Usare creme contenenti cortisonici e antisettici
(betametasone 0.05% + cliochinolo 3% unguento,
betametasone 0.1%+ gentamicina 0.05% crema etc.)
Antibiotici per via orale in caso di sovrainfezione
Somministrare analgesici (es FANS) per os
Bevacizumab
Evento avverso %
Ipertensione qualunque grado 11-32
Ipertensione G3-G4 3,8-25
Proteinuria qualunque grado 10-38
Proteinuria G3-G4 0-1,1
Sanguinamenti (sp. epistassi) 30-53
Sanguinamenti G3-G4 0-9,4
Eventi tromboembolici arteriosi 1-10
Perforazioni gastrointestinali 0,3-2
Ritardo riparazione ferite 1,3-3,7
Leucoencefalopatia posteriore
reversibile
< 0,1
Putillath et al. 2009
Ipertensione
Meccanismi non chiari: possibili alterazioni via dell’ossidonitrico e del sistema renina-angiotensina
Può manifestarsi a qualunque distanza da inizio BEV
PA va testata prima di ogni ciclo e monitorata a domicilio
Se G2 anti-ipertensivo orale (ACE-inibitore o calcio-antagonista o diuretico o betabloccante)
Se G3 aumentare dosaggi o praticare terapia diassociazione
Se G4 (crisi ipertensiva) sospendere BEV
Proteinuria
Potrebbe essere collegata agli effetti del VEGF sui capillari dei glomerulirenali
Controllo urine (dipstick o microscopico) basale e durante trattamento.
Se proteinuria 2+ → proteinuria 24 h
Se proteinuria 2gr/24 hh stop BEV fino a <2gr/24 h
Se proteinuria con ipertensione valutare ACE inibitori in primis cometrattamento antiipertensivo
Se insorge sindrome nefrosica (0,5%) stop BEV
È utile ripetere un esame urine prima di ogni somministrazione diBevacizumab?
Tromboembolismi
arteriosi (TEA) e venosi (TEV)
Rischio di TEA maggiore in pazienti sopra i 65 aa e con storia di pregressi TEA (in questi pazienti valutare rapporto rischio/beneficio)
L’uso profilattico di aspirina a basse dosi e la TAO in caso di TEV appaiono sicuri
Se TEV life-threatening sospendi BEV
Dopo pregresso TEA aspettare almeno 6 mesi prima di intraprendere BEV
Se TEA in corso di BEV sospendere BEV
Sanguinamenti
I più comuni sono epistassi autolimitanti (46%)
I più significativi sono gastrointestinali (6%)
Sanguinamenti da membrane muco-cutanee in 20-40%
Sospendere BEV se sanguinamenti che richiedono intervento medico
Nel registro BRiTE eventi seri in 2,5% paz. non essendo esclusi pazienti con terapia antiaggregante (11%) e scoagulati (6,8%)
Pazienti con recente emottisi o con metastasi SNC (solitamente esclusi dai trial) non dovrebbero essere
Complicanze nella riparazione
delle ferite
Deiscenze, ecchimosi, sanguinamenti
Pazienti sottoposti a chirurgia entro 14 ggdall’impiego di BEV sono a più alto rischio di complicanze
BEV non dovrebbe essere intrapreso entro i 30 ggda chirurgia maggiore
Interventi di elezione dovrebbero essere pianificati a 6-8 settimane da BEV (sola CT può essere intrapresa 2-3 settimane prima di Chir.)
BEV dovrebbe essere sospeso in caso di complicazioni come fistole o deiscenze o se si sviluppa un ascesso intra-addominale
Perforazioni gastrointestinali
Si verificano nell’1,5-2,4% dei casi e sono associate con la più alta mortalità BEV correlata.
Maggior rischio nei pazienti con T in sede, precedente RT per ca. retto, storia di uso prolungato di FANS (1 mese), ulcera peptica, diverticolosi e precedente chirurgia G.I.
In caso di sospetto ricorso immediato ad imaging radiologico. Ev. intervento come e quando appropriato (mortalità 12-30%)
Pazienti con malattia peptica attiva dovrebbero essere trattati con inibitori di pompa o anti-H2
Stop BEV in caso di perforazione GI
Schemi di follow-up per Neoplasie Colon-Retto
Centri Invianti: 19 Totali
AOU San Luigi (Orbassano)PO Cottolengo (Torino)
AOU San Giovanni Battista (Torino PO Molinette)AOU Maggiore della Carità (Novara)
AO Ordine Mauriziano (Torino)IRC Candiolo
PO G.Bosco (Torino)Asl CN2 (PO Alba-Brà)
Asl TO5 (PO Chieri)Asl AL (PO Tortona)
Asl CN1 (PO Mondovì-Ceva)
Asl TO4 (PO Ivrea-Chivasso-Ciriè-Cuorgnè)AO Santa Croce e Carle (Cuneo)
PO Regionale di AostaAO SS Antonio, Biagio e C. Arrigo (Alessandria)
Asl CN1 (PO Savigliano-Fossano)
Asl VCO (PO Verbania)Asl VC (PO Vercelli)
Asl BI (PO Biella)
• Nella maggior parte degli schemi è specificato che un programma di FU ± intenso
deve essere limitato a pazienti operati radicalmente e passibili di ulteriori
trattamenti con intento curativo. Per pazienti non candidabili ad ulteriori trattamenti,
per età e comorbilità, può essere impiegato un programma di minima.
• È stata riscontrata una notevole variabilità nella tipologia ma soprattutto nella
tempistica e frequenza degli esami richiesti.
• Volendo semplificare, possiamo affermare che dei 19 schemi di FU analizzati:
– 2 possono essere considerati super intensivi
– 9 intensivi
– 5 medi
– 3 ridotti (minimali)
Analisi degli schemi di Follow-up
Specialista che esegue il FU
- FU eseguito solo dall’Oncologo 5
- FU eseguito solo dal Chirurgo 2
- FU eseguito o dal Chirurgo o dall’Oncologo 1
- FU eseguito da: 1
Chirurgo (se non trattamenti adiuvanti)
Oncologo (durante terapia adiuvante, poi Chirurgo)
- FU eseguito da: 10
Oncologo (Colon)
Oncologo + Radioterapista (per Retti radio-trattati)
Dall'incontro del gruppo di
lavoro sul follow-up delle
neoplasie colorettali è emerso
quanto segue ...
STADIO I
NEOPLASIE DEL COLON
• Ecografia addome + visita clinica + CEA ed
emocromo ogni 6 mesi per 3 anni poi
annuale al 4° e 5° anno poi STOP.
• Colonscopia entro 12 mesi da chirurgia; se
clean colon dopo 3 anni (a 48 mesi), poi ogni
5 anni.
STADIO I
NEOPLASIE DEL RETTO STADIO I (alla diagnosi)
• Ecografia addome + visita clinica + CEA ed
emocromo ogni 6 mesi per 3 anni poi annuale al 4°
e 5° anno poi STOP.
• Rettoscopia a 6, 18 e 24 mesi; colonscopia a 12
mesi da chirurgia; se clean colon dopo 3 anni (a 48
mesi), poi ogni 5 anni.
STADIO II e III
NEOPLASIE DEL COLON e DEL RETTO
NB: tempo zero= intervento chirurgico
E= emocromo; V= visita; TC= TC torace+addome mdc
0 3mesi 6mesi 9 mesi 12mesi 15 mesi ... per i primi 3 anni
• Dal 3° al 5° anno ogni 6 mesi visita + CEA + Emocromo + TC
alternata a Ecografia
•Endoscopia come per gli stadi I
Dalla discussione è emersa la necessità di:
1- omogeneità di FU
2- FU differenziato per colon e retto
3- FU differenziato per:
• stadio di malattia -->rischio di recidiva
• possibilità di trattamento della recidiva:
- comorbilità
- paziente fit o no (test)
4- FU a carico di un solo specialista
5- allegare lo schema di follow-up indirizzato al Curante
Caro Collega,con la presente vogliamo informarti che
il/la Signor/a .............................................................................................,da Te assistito/a, inizia il programma di follow-up per il pregresso carcinoma del colonretto secondo le
raccomandazioni Regionali della Rete Oncologica del Piemonte e Valle d'Aosta. Con questa informativa desideriamo renderTi partecipe delle modalità e delle cadenze di follow-up al fine di rendere più agevole la sorveglianza del paziente e la prescrizione dei relativi accertamenti a tempi stabiliti in
relazione allo stadio di malattia
CARCINOMA DEL COLON STADIO I:
VISITA: ogni 6 mesi nei primi 3 anniogni 12 mesi il 4° e 5° anno poi stop
ECO addome: ogni 6 mesi nei primi 3 anniogni 12 mesi il 4° e 5° anno poi stop
CEA: ogni 6 mesi nei primi 3 anniogni 12 mesi il 4° e 5° anno poi stop
ENDOSCOPIA: entro 12 mesi dalla chirurgia; se clean colon dopo 3 anni (a 48 mesi dalla chirurgia), poi ogni 5 anni
Rimaniamo a disposizione per qualsiasi ulteriore informazione al n°...................................
Ringraziando per l’attenzione porgiamo cordiali saluti.
Esempio di lettera per il Medico Curante
Esempio di lettera per il Paziente
Al/la Signor/a .............................................................................................,con la presente vogliamo informarLa che inizia ora il programma di follow-up (visite edesami programmati di controllo) per la Sua malattia secondo le raccomandazioni delGruppo di Lavoro del Dipartimento “Rete Oncologica del Piemonte e Valle d'Aosta”.Desideriamo con questa comunicazione scritta ricordarLe le scadenze di visite ed esami,illustrarLe tutto il programma previsto, con il comune percorso delle varie tappe.
STADIO I DI MALATTIA DEL RETTO:VISITA: ogni 6 mesi nei primi 3 anni
ogni 12 mesi il 4° e 5° anno poi stop ECO addome: ogni 6 mesi nei primi 3 anni
ogni 12 mesi il 4° e 5° anno poi stop CEA: ogni 6 mesi nei primi 3 anni
ogni 12 mesi il 4° e 5° anno poi stop ENDOSCOPIA: rettoscopia a 6, 18 e 24 mesicolonscopia entro 12 mesi dalla chirurgia; se clean colon dopo 3 anni (a 48 mesi dalla chirurgia), poi ogni 5 anni .
Rimaniamo a disposizione per qualsiasi ulteriore informazione al n° .............................................................
o all’indirizzo e-mail ……………………………………………
Ringraziando per l’attenzione porgiamo cordiali saluti.
PUNTI DI DISCUSSIONE ancora aperti
• Follow-up dei Pazienti in stadio IV trattati
chirurgicamente o non
• Intervento del MMG nel Follow-up: ai
tempi intermedi (3 e 9 mesi) e dopo il 5°
anno.
PROGETTO: FOLLOW UP E STILI DI VITA
Il progetto, articolato su diverse fasi, ha l’obiettivo di valutare
l’impatto di un intervento mirante a modificare lo stile di vita dei
pazienti in follow-up dopo trattamento di tumori del colon-retto e
della mammella seguiti presso i diversi GIC (Gruppi
Interdisciplinari Cure) della Rete Oncologica. Le visite di follow-
up possono rappresentare momenti in cui offrire indicazioni
relative ai cambiamenti dello stile di vita che possono influire
positivamente sulla prognosi e offrono l’occasione per rinforzare
il messaggio in incontri successivi, modulandolo in relazione alle
difficoltà e ai progressi segnalati. Per favorire l’adozione e il
mantenimento dei comportamenti raccomandati, il progetto
prevede di sviluppare la collaborazione tra i GIC e le
associazioni del volontariato e/o le strutture locali che
organizzano iniziative finalizzate a promuovere l’attività fisica o a
favorire cambiamenti delle abitudini alimentari.
www.reteoncologica.it
Lo screening non basta!!!
E’ necessario modificare le
abitudini alimentari e lo stile di
vita… non essendo (ancora)
possibile rimuovere le cause
genetiche!!
L’alimentazione è fondamentale per l’energia necessarie
per vivere ma un eccesso può determinare squilibri
rappresentati da:
- infiammazione
- radicali liberi
- sostanze tossiche
- stress ossidativo
- acidi grassi
Sono proprio questi squilibri che rivestono un ruolo anche
se non ancora ben chiaro nella eziopatogenesi del cancro
dell’apparato digerente e del colon retto in particolare.
Dieta
La dieta mediterranea è la più idonea associata ad una mortalità ridotta rispetto a
qualsiasi altra dieta ed è una delle più varie, si basa sul consumo di vegetale,
pane, pasta, frutta, ortaggi, olio d'oliva e moderati consumi di alimenti animali,
latte,formaggi
Carne rossa e burro(basso consumo)
Prodotti latteo-caseari(1-2 porzioni)
Pesce, pollame, uova(0-2 porzioni)
Noci e legumi(1-3 porzioni)
Verdura(in abbondanza)
Oli vegetali(tutti i pasti)
Riso, pane bianco,
patate, pasta e
dolci(basso consumo)
Frutta
(2-3 porzioni)
Cibo a base di
grano integrale(tutti i pasti)
Attività fisica e controllo del peso corporeo
Alcool(con moderazione)
Vitamine
Possibili effetti anticancerogeni di alcune sostanze
ASA,FANS farmaci Blocco infiammazione,Cox2
Vitamina E Grano integrale, oli vegetali Antiossidante
Vitamina C
Beta-caroteneFrutta, verdura Antiossidante
Vitamina A Frutta, verdura, fegato Stimola la normale crescita cellulare
Acido folico Frutta, verdura, grano Stimola la normale crescita cellulare
Selenio Grano integrale, carne Antiossidante
Calcio Latte,latticini Modifica azione ac.biliari e acidi grassi
Fibre Grano , frutta, verduraRallentano l’assorbimento e transito
Stili di vita
E’ stata dimostrata recentemente una relazionetra attività fisica e ridotta incidenza di cancroprobabilmente mediante l’azione sul fattore dicrescita, peptide C e insulina
Nei soggetti obesi, in quelli che fanno uso dialimenti ricchi di grassi, zuccheri e poveri difibre, nei fumatori, nei soggetti che abusano dialcol, sono spesso riscontrabili infiammazioni,stress ossidativi e una maggiore presenza dicancro del colon
Riabilitazione
La riabilitazione oncologica ha lo scopo di
ottimizzare la qualità della vita del malato,
aiutando il paziente e la sua famiglia ad
adattarsi a standard di vita quanto più simili a
quelli precedenti la malattia, con l’obiettivo di
limitare al minimo la disabilità fisica, il deficit
funzionale, cognitivo e psicologico che spesso
si manifesta a seguito del tumore o delle
terapie ad esso correlate.
In campo oncologico sono coinvolte più figure
professionali che intervengono in rapporto alla fase
di malattia e alle problematiche specifiche.
L’individuazione dei diversi ruoli dei vari operatori, le
modalità di intervento e la loro integrazione in un
lavoro di èquipe possono permettere di fornire
risposte efficaci ai bisogni riabilitativi dei malati,
bisogni che purtroppo oggi sono ancora insoddisfatti
in larga parte del territorio nazionale.
Riabilitazione
Accanto agli operatori, i volontari, in quanto spesso
pazienti o ex-pazienti o famigliari, con diretta e
personale esperienza della malattia, possono fornire
un prezioso contributo, sia nell’ambito di gruppi di
auto/mutuo aiuto sia nella fase attuativa dei vari
progetti riabilitativi per la loro sensibilità nei confronti
di tematiche organizzative, spesso sottovalutate dai
tecnici del settore.
Riabilitazione
La riabilitazione deve occuparsi del paziente
oncologico per tutto l’iter della malattia, dalla
diagnosi all’intero percorso terapeutico fino alla fase
ultima della vita e si avvale di una èquipe di cura
formata da professionalità mediche, psicologiche,
infermieristiche e sociali in grado di rispondere alle
complicanze legate all’evoluzione della malattia e/o
alle terapie a cui il paziente oncologico si sottopone.
Riabilitazione
Superato il concetto di malattia-cancro come
sinonimo di morte, si aprono scenari nuovi che non
possono e non devono essere ignorati per i loro
risvolti umani, sociali ed economici.
E’ necessario offrire alle persone con esperienza di
malattia oncologica il recupero e/o il mantenimento
della massima autonomia fisica e relazionale,
garantendo loro la miglior qualità di vita possibile.
Riabilitazione
Diagnosi, terapia, ricaduta, progressione e cure
palliative sono tutte fasi della malattia che
comportano problematiche profondamente diverse
che devono essere riconosciute ed analizzate nel
contesto culturale, sociale, umano della singola
persona, la cui dignità passa anche attraverso lo star
bene con se stessa, con il proprio corpo e nel
rapporto con gli altri.
Emergono pertanto nuovi bisogni legati all’immagine
corporea, alla nutrizione, alla sessualità, alla
possibilità di procreare, di contrastare il
deterioramento cognitivo legato a certe terapie e di
progettare un proprio futuro.
Riabilitazione
Per la diversità dei quadri patologici che il paziente può
presentare, la varietà della storia naturale della malattia e la
molteplicità degli esiti, non è possibile pianificare un “progetto
riabilitativo standardizzato”, ma questo dovrà essere modulato
dallo specialista fisiatra, in base alla tipologia ed alla
concomitanza delle complicanze insorte nel singolo paziente.
Gli obiettivi saranno diversi in relazione al tipo di disabilità, alla
fase ed all’evoluzione della malattia, oltre che alle aspettative
ed alle motivazioni del paziente e di chi gli sta accanto.
Riabilitazione
Nella presa in carico di un malato oncologicovengono coinvolte svariate figure sanitarie e sempredi più la terapia del cancro si contraddistingue per lanecessità di una gestione multidisciplinare emultiprofessionale.
La valutazione del fisiatra cui compete l’attivazionedel “progetto riabilitativo individuale” va integrata conquella dello psico-oncologo che rileva la presenza diproblematiche psicologiche legate all’impatto dellamalattia e dei suoi trattamenti ed al significato cheesse hanno nella storia personale, interpersonale esociale del malato.
Riabilitazione
Fondamentale il ruolo giocato dalla professione infermieristica nell’individuazione dei bisogni primari del singolo malato.
Le problematiche di interesse riabilitativo possono essere distinte in due categorie fondamentali:
1) problematiche riabilitative comuni a tutti i tipi di neoplasie e che si manifestano per cause iatrogene e/o col progredire della malattia
2) le problematiche riabilitative organo-specifiche, che sono in relazione alla localizzazione primitiva del tumore ed alla sua eventuale exeresi chirurgica
Riabilitazione
Stomia
Il trattamento di elezione delle neoplasie colo-rettali è
rappresentato dalla chirurgia.
Negli ultimi anni, grazie all’introduzione di nuove
tecniche e strumentari, si è assistito ad un costante
aumento degli interventi conservativi anche se in
molti casi neppure con la ricanalizzazione l’ano
diventa perfettamente “continente” ed in alcuni casi è
ancora necessario ricorrere ad interventi demolitivi
con confezionamento di colostomie definitive.
La presenza di una stomia rappresenta sicuramente peril paziente e la sua famiglia un evento traumatico perchési dovranno affrontare problematiche prima sconosciute.
In questo ambito la riabilitazione diventa parte integrantedell’iter terapeutico sia nella fase pre-operatoriaattraverso l’informazione sia in quella post-operatoriaattraverso uno specifico training riabilitativo per lagestione della stomia.
L’informazione deve essere incentrata su una descrizionesuccinta del tipo di intervento e delle possibilicomplicanze, una descrizione dettagliata della stomia,della sua funzione e delle possibilità riabilitative.
Stomia
Il sostegno psicologico è di vitale importanza
nell’agevolare la riabilitazione, il successivo
reinserimento del paziente nell’ambito sociale e
famigliare e nel fornirgli una completa conoscenza di
ciò che lo attende.
Indispensabile il coinvolgimento dei famigliari più
prossimi.
Deve essere previsto un colloquio socio-
assistenziale per le informazioni relative ai diritti
assistenziali.
Stomia
L’intervento riabilitativo in pazienti portatori di
stomia poggia su due pilastri fondamentali:
1) irrigazione per migliorare il controllo delle
evacuazioni
2) regole alimentari
Stomia
Complicanze minzionali
Evenienza frequente dopo interventi addominali
Consistono essenzialmente in:
1) ritenzione urinaria (da denervazione vescicale, trauma di
vescica ed uretra, lesione del pavimento pelvico, ostruzione
vescico-uretrale preesistente
2) incontinenza da stress (da dislocazione vescicale e lesione
delle fibre parasimpatiche) o da urgenza (da lesione fibre
simpatiche, presenza di residuo vescicale ed infezioni
urinarie) -rieducazione dei mm pavimento pelvico
Complicanze della sfera sessuale
Possono derivare da esiti della chirurgia, della
radioterapia pelvica e dalla tossicità delle
terapie mediche. Si distinguono
essenzialmente:
1) Problematiche nelle varie fasi del
funzionamento sessuale (desiderio,
eccitamento, orgasmo)
2) Alterazione della capacità riproduttiva
(preservazione della fertilità)