Trattamenti farmacologici e

appropriatezza prescrittiva

Ferdinando Pellegrino

Docente a contratto

Modulo Risk Management e Gestione delle Risorse Umane

nell’Azienda Sanitaria - Università Cattolica Sacro Cuore - Milano

• efficacy

• effectiveness

Studi clinici & Pratica clinica

TRATTAMENTI

• UTILI (evidenza clinica sostanziale)

• PROBABILMENTE UTILI

• DI UTILITA’ NON DETERMINATA

i livelli di evidenza

... la medicina basate sulle evidenze

• Biologico farmaci

• Psicologico psicoterapia

approccio integrato & interdisciplinarietà

quale approccio

Medici Oggi 9, 2006

26 anni, studente in medicina.

Da 3 anni in trattamento per depressione. •Escitalopram

•Reboxetina

•Pantoprazolo

•Topiramato

•Finasteride

•Lorazepam

•Ivabradina

•frovatriptan

Valutazione clinica dei sintomi Sintomi

Diagnosi

Scelta

Terapeutica

Monitoraggio

Depressione

Ansia

Insonnia

FARMACOTERAPIA

PSICOTERAPIA

programma terapeutico

una variabile importante: la struttura di personalità

Profilo basale / valutazioni periodiche

trattare il sintomo o il

disturbo?

Indicazioni: conoscenza farmaci

e terapie psicologiche

Farmacoterapia

• Antidepressivi

• Benzodiazepine

• Neurolettici

• Stabilizzanti del tono dell’umore

Psicoterapia

• cognitivo-comportamentale?

• Familiare, psicoanalitica?

trattamenti utili

Gli antidepressivi funzionano?

TCA Triciclici e tetraciclici

Amitriptilina 100-300 / Clorimipramina 100-250

SSRI Inibitori selettivi del reuptake della serotonina

Fluoxetina 20-60 / Paroxetina 20-60

SNRI Inibitori del reuptake di serotonina e noradrenalina

Venlafaxina 75-225 / Duloxetina 30-60

SARI antagonisti/inibitori della ricaptazione della serotonina

Trazodone 150-300

*ansiolitici?

…. efficacia clinica / profilo tollerabilità …

antidepressivi

…. Antidepressivi e neurotrasmettitori …

terapia antidepressiva

…. dinamica degli antidepressivi …

terapia antidepressiva

Utilizzo degli antidepressivi nella pratica clinica

Precauzioni d’uso

• interazioni (attenzione agli integratori / iperico …). Le politerapie.

• patologie epatiche: aumento emivita

• cardiopatie: 1 paziente su 5 con coronariopatia soffre di depressione maggiore,

associata ad una prognosi peggiore

• emorragie

• gravidanza e allattamento

Antidepressivi e ADR

• vertigini / sedazione / secchezza delle fauci / disfunzione sessuale / insonnia /

pensieri di sucidio / ansia / iponatremia / sindrome serotoninergica

Sintomi di iponatremia

letargia, confusione, nausea,

Astenia e crampi muscolari, convulsioni

Attenzione alla prescribing cascade

Benzodiazepine

• ansiolitica

• miorilassante

• ipnoinducente

• anticonvulsivante

Es: Bromazepam 3-18, Alprazolam 0.50-8

Clordesmetildiazepam 1-6, Diazepam 4-40

lorazepam 1-10

conoscere l’emivita delle benzodiazepine

Quando

associare

all’AD?

ansiolitici

LE BENZODIAZEPINE

Area inappropriatezza prescrittiva

mancato rispetto indicazioni / controindicazioni

dosaggi non terapeutici

tempi inappropriati trattamento

autoterapia

associazione tra BDZ

assenza monitoraggio

prescrizione a soggetti tossicofilici

Le BDZ sono indicate soltanto quando il disturbo è grave,

disabilitante e sottopone il soggetto a grave disagio

• Indicazioni aperte

• Indicazioni e responsabilità professionale

Quando richiedere un consulto

psichiatrico / psicologico?

Cosa valutare ai fini dell’inizio del trattamento? Come valutare le

politerapie

Quale monitoraggio attuare?

quando, come e se sospendere il trattamento?

Quando iniziare il trattamento?

Quale/i farmaci utilizzare?

Appropriatezza prescrittiva

LA PRATICA CLINICA

Terapia (> 6 mesi)

escitalopram 20 mg/die

alprazolam 3 mg/die

triazolam 1 cps/die

eutirox 125 mg/die

S.B. 50 anni, tiroidectomia per gozzo multinodulare, da tre anni riferisce insonnia, russamento abituale e frequenti risvegli, astenia diurna, depressione del tono dell’umore, facile distraibilità e disturbi cognitivi, in seguito ad infortunio lavorativo (cadde da un’impalcatura 10 anni fa) non ha ripreso a lavorare.

Cosa fareste?

- richiesta esami?

- modifica terapia?

Esami ematochimici: nella norma

ECG: nella norma

TAC cranio: non si osservano alterazioni di segnale a carico delle

strutture sopra e sottotentoriali. Sistema ventricolare in sede, regolare per ampiezza e morfologia. Non apprezzabili segni di atrofia temporo-ippocampale.

Più ampi che di norma gli spazi subaracnoidei della volta e della base cranica, per note di atrofia corticale.

Monitoraggio cardiorespiratorio notturno: sindorme delle Apnee Ostruttive da sonno (OSAS) di grado severo

• Rispetto indicazioni • Attenzione alle controindicazioni

• Evitare politerapia • Conoscere i farmaci che si utilizzano

• Valutare le condizioni cliniche del paziente • Monitorare il quadro clinico

• Prescrizioni al di fuori delle indicazioni terapeutiche o in caso di controindicazioni

• Associazioni inappropriate per scarsa conoscenza di interazioni • Raccolta incompleta delle informazioni essenziali relative al paziente • Prescrizione illeggibile o firma illeggibile • Uso di acronimi e abbreviazioni • Utilizzo di istruzioni per l’uso in latino (os occhio/orecchio sinistro) • Utilizzo di unità posologica errata

• Evitare prescrizioni verbali / telefoniche • Evitare le prescrizioni «al bisogno»

Evento sentinella n 6. Errori terapia farmacologica

D.L 158/2012 – Legge Balduzzi – Art. 3: l’esercente la professione che nello

svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche

accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve.

R

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gli eventi sentinella e le raccomandazioni

Registro monitoraggio eventi sentinella DL 11.12.2009 (GU 8/2010

Ministero della Salute Raccomandazione n. 7, 2008 per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica:

• Gli errori in terapia farmacologica si possono verificare durante tutto il

processo di gestione del farmaco in ospedale: approvvigionamento, immagazzinamento, conservazione, prescrizione, preparazione, distribuzione, somministrazione e monitoraggio

• Farmaci ad alto rischio o ad alto livello di attenzione: benzodiazepine endovena

Raccomandazione n. 12, 2010 Per gli errori in terapia con farmaci «Look-Alike/Sound-Alike» (farmaci LASA)

Evento sentinella n 6. Errori terapia farmacologica

monitoraggio terapia farmacologia

effetti collaterali

avvertenze

controindicazioni

L’appropriatezza della prescrizione del farmaco richiede il monitoraggio della

terapia: occorre avere il profilo basale dell’assistito rispetto al parametro da

monitorare (ad esempio la funzionalità epatica) ed avere ben chiaro il profilo

di rischio.

livello di attenzione

patologie fisiche ed uso dei farmaci: le benzodiazepine

Prima di iniziare il trattamento occorre accertarsi della presenza

delle controindicazioni

Miastenia grave

Sintomi fisici: debolezza muscolare

Sintomi psichici: ansia, sintomi cognitivi minori

Glaucoma acuto ad angolo chiuso Violento dolore in regione orbitaria, spesso associato a nausea. Può essere confuso con un attacco di emicrania o cefalea orbitaria: anziani, ipermetropi, sesso F

Grave insufficienza respiratoria

Sindrome da apnea notturna

Grave insufficienza epatica

Sintomi psichici: irritabilità, depressione, delirium

Sintomi fisici: debolezza, stanchezza, anoressia …

Gravidanza Classe A: >1% farmaci

TRICICLICI emocromo completo test di funzionalità epatica azotemia creatininemia, elettroliti ECG (almeno ogni anno) SSRI emocromo completo test di funzionalità epatica azotemia, creatininemia, elettroliti ECG (almeno ogni anno)

Profilo basale e monitoraggio

Nel definire le modalità di prevenzione degli eventi avversi da farmaci si evidenzia la necessità di prestare attenzione a particolari circostanze che hanno una particolare rilevanza clinica: a. la politerapia b. la prescrizione dei farmaci in gravidanza c. Il monitoraggio della corretta assunzione dei farmaci in particolari

condizioni cliniche (ipertensione, diabete, insufficienza epatica…) d. Il riconoscimento di situazioni a potenziale rischio

Prevenire gli eventi avversi da farmaci

Omissione di indicazioni in merito ai monitoraggi da seguire

Responsabilità per cartella clinica con dati lacunosi; violazione obbligo completezza ed esattezza cartella clinica (presunzione di responsabilità)

Obbligo di acquisire una documentata anamnesi: anamnesi in positivo ad esempio per farmaci che allungano il tratto QTc …..

politerapia e deprescribing

in Italia più di 1.300.000 individui ricevono una prescrizione contemporanea

di 10 o più farmaci

ampia diffusione politerapia nella popolazione geriatrica italiana

inadeguatezza linee guida: pochi studi

l’inappropriatezza prescrittiva include un inadeguato impiego del farmaco

per durata o per dosaggio (in difetto e in eccesso), può essere la conseguenza

dell’uso contemporaneo di più farmaci che interagiscono tra

loro: interazione farmaco-farmaco

e/o con patologie di cui il paziente è affetto: interazione farmaco-patologia

Identificare i pazienti in politerapia a rischio di ADR, cercando di ridurre

I farmaci per i quali esiste una ragionevole certezza di tossicità e inappropriatezza

deprescribing per contrastare gli effetti avversi della politerapia inappropriata

JAMA Intern Med. 2015. doci 10.1001/jamainternmed.2015.0324

Terapia

mesalazina 800 mg/die

cardirene 75 mg/die

flecainide 100 mg/die

bisoprololo 10 gm/die

pentaprazolo 20 mg/die

agomelatina 25 mg/die

trazodone75 mg (1/2 cps/die)

sertralina 50 mg ( ½ cps / die)

betotal 1 cps/die

lormetazepam 20 gtt/die

insonnia

Salicilismo / neurotossicità

Disturbi del sonno

Disturbi del sonno, ansia

Glicemia 170

Transaminasi 3 volte valore normale

Azotemia 60

Ansia, agitazione, incubi, insonnia, parestesie….

Insonnia, ansietà, incubi, irrequietezza

Insonnia, irrequietezza…

64 anni, maschio, pensionato, da due anni.

Affetto da rettocolite ulcerosa (diagnosticata all’età di 23 anni), 2 episodi di

fibrillazione atriale (il I due anni fa, il II lo scorso anno) rientrati con trattamento

medico, ipertensione arteriosa (da 6 anni circa)

DA DUE ANNI SOFFRE DI INSONNIA / ANSIA / IRREQUIETEZZA

Attacchi di Panico Ansia Generalizzata

65 anni, maschio, pensionato, diabetico da > 30 anni, portatore di pacemaker

da 5 anni, da 8 anni in trattamento per GAD/AP. Ipertrigliceridemia.

2.2015: ansia, irrequietezza, astenia marcata, disturbi memoria e sensazione

di sbandamento, sonnolenza diurna

insulina

gliben

fulcrosupra (fenofibrato)

cardioaspirina

zapranol (omeprazolo)

paroxetina 20 mg/die.

bromazepam 60 gocce /die

Glicemia 280 mg/dl Sodio 150 mEq/l Altri esami nella norma

Trattamento in corso da circa otto anni

Normalità Remissione completa (100%)

Guarigione

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7

12

18

24

ricaduta

0 12 settinane 4-9 mesi > anno

miglioramento precoce

(25%)

risposta (50%) sintomi

Depressione

maggiore

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Fase acuta continuazione mantenimento

Modificata da Kupfer, 1991

Trattamento di un episodio depressivo maggiore

La durata del trattamento

Trattamento a lungo termine: dipendenza?

FARMACI E RISCHIO SUICIDARIO

e le benzodiazepine?

Se siete depressi o soffrite di disturbi ansiosi, talvolta potete elaborare

pensieri di farvi del male o avere comportamenti suicidari. Tali sintomi

possono aumentare quando iniziate per la prima volta ad usare

antidepressivi, poiché occorre del tempo prima che questi iniziano a fare

effetto, generalmente circa 2 settimane..

Pazienti con anamnesi positiva per comportamento o pensieri suicidari, o che

manifestano un grado significativo di ideazione suicidaria prima dell’inizio

del trattamento, sono a rischio maggiore di ideazione suicidiaria o tentativi di

suicidio, e devono essere attentamente controllati durante il trattamento.

B

L

A

C

K

B

O

X

FARMACI E RISCHIO SUICIDARIO

Lorazepam:

meno frequentemente sono stati osservati: depressione, disinibizione,

ideazione suicidaria/tentativi di suicidio …

Delorazepam

Effetti indesiderati rari: disinibizione, euforia, ideazione

suicidaria/tentativi di suicidio

Lorazepam/diazepam/delorazepam:

Le BDZ non devono essere usate da sole per trattare la depressione o

l’ansia connessa con la depressione (il suicidio può essere precipitato

in tali pazienti) B

L

A

C

K

B

O

X

La terapia farmacologica deve essere associata ad una stretta sorveglianza

dei pazienti, in particolare di quelli ad alto rischio, specialmente nelle

•fasi iniziali del trattamento

•dopo cambiamento di dose

BDZ e rischio suicidario in: nevrosi fobico-ossessive/psicosi depressive /

disturbo post-traumatico da stress

A livello statistico, i risultati positivi sono molto più

collegati alle caratteristiche di personalità del

terapeuta che alle tecniche da lui impiegate

Alcuni terapeuti, trasversalmente a tutte le tecniche

impiegate, sono costantemente più efficaci di altri

Alcuni terapeuti, trasversalmente a tutte le tecniche

impiegate, producono costantemente risultati negativi

… Beutler, Machado & Neufeldt, 1994 …

Quale psicoterapia consigliare?

Negli ultimi 30 anni è cambiato il campo della psicoterapia

proliferazione di metodi di trattamento

progressivo abbandono di una attitudine, un compiacimento e

una ortodossia rispetto ai maggiori trattamenti