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TRATAMIENTO QUIRURGICO DE METASTASIS OSEAS
NUESTRA EXPERIENCIA CON LA UTILIZACION DEL SCORE DE TOKUHASHI
Y SCORE DE MIRELS
Introducción: El hueso es el tercer lugar más frecuente de asiento de metástasis después de
los pulmones y el hígado. La prolongada sobrevida que actualmente tienen los pacientes con
cáncer genera un incremento de enfermedad metastásica ósea. En los últimos años se ha
avanzado en la selección de los pacientes que deben recibir tratamiento quirúrgico para
mejorar su calidad de vida y evitar complicaciones. El objetivo de este trabajo fue mostrar
nuestra experiencia en el tratamiento quirúrgico de metástasis óseas utilizando el score de
Tokuhashi para metástasis vertebrales y el score de Mirels para metástasis de huesos largos en
un análisis retrospectivo de historias clínicas de pacientes que fueron atendidos en nuestro
hospital.
Materiales y métodos: Se evaluaron retrospectivamente 160 historias clínicas de pacientes
con metástasis óseas diagnosticadas por punción biopsia ósea en el período de enero de 1995
a diciembre de 2009. De éstas, 46 (29 %) tuvieron metástasis vertebrales, 67 (42%) de huesos
largos y 47 (29%) de pelvis. Utilizando el score de Tokuhashi y el score de Mirels se trataron
quirúrgicamente 9 metástasis vertebrales correspondiendo al 20% y 18 metástasis de huesos
largos correspondiendo al 24 %.
Resultados: De los pacientes con metástasis vertebrales tratados, 6 tuvieron una sobrevida
promedio de 8,4 meses (2-13) desde la realización del acto quirúrgico con un score de Frankel
E; un paciente con cáncer de células claras de tiroides y metástasis en T2 tiene 30 meses de
sobrevida con Frankel E; un paciente realizó un déficit neurológico progresivo encontrándose
en Frankel A a los 5 meses de la cirugía y un paciente permanece en tratamiento con
quimioterapia luego de 6 meses del tratamiento quirúrgico con Frankel E. Un paciente falleció
durante el acto operatorio. No tuvimos complicaciones relacionadas con la cirugía. Los
pacientes tuvieron alivio del dolor según la escala visual análoga: 6,1 preoperatorio a 2,2
posoperatorio.
De los pacientes con metástasis en huesos largos que fueron tratados quirúrgicamente, 11
tuvieron una sobrevida entre 2 y 16 meses (7,7) desde el acto quirúrgico; 5 pacientes
permanecen bajo control y tratamiento oncológico con un seguimiento entre 10 meses y 2
años; dos pacientes permanecen con control oncológico con un seguimiento de 6 y 7 años. Los
pacientes conservaron su miembro con funcionalidad aceptable para las actividades de la vida
cotidiana y mejoría del dolor según la escala visual análoga: 4 preoperatorio a 1,6
posoperatorio
Conclusiones: Teniendo en cuenta que las metástasis óseas son consideradas una enfermedad
diseminada y que se encuentran en franco aumento, creemos que:
- el Score de Tokuhashi es útil para definir qué pacientes con metástasis vertebrales deben
recibir tratamiento quirúrgico y para la elección del procedimiento a realizar teniendo en
cuenta el pronóstico de sobrevida.
- el score de Mirels es útil para definir qué pacientes con metástasis de huesos largos deben
recibir tratamiento quirúrgico pero no para la elección del tipo de cirugía ni como predictor de
sobrevida.
Palabras clave: metástasis ósea, score, Tokuhashi, Mirels.
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Introducción
El esqueleto es el sitio más común de asiento de metástasis después de los pulmones e
hígado.15-9
El 80% de las metástasis óseas están dadas por cáncer de próstata, pulmón, mama,
riñón y tiroides 15-11
Los sitios más frecuentes de asiento de enfermedad ósea metastásica son:
fémur, columna, húmero, pelvis, costillas y cráneo.1-21
Del 60% al 84% de todos los casos de
metástasis invaden al hueso y aproximadamente el 70% de los pacientes con metástasis óseas
experimentan dolor óseo.23
No se conoce la incidencia exacta de metástasis óseas pero se
estima que cada año en Estados Unidos mueren 350.000 personas con metástasis óseas. 19
La
enfermedad ósea metastásica es el mayor contribuyente al deterioro de la calidad de vida de
los pacientes con cáncer.
Los pacientes con tumores malignos que tienen más de 6 meses de sobrevida pueden sufrir
metástasis en el hueso con una frecuencia del 98% para cáncer de próstata, 89% para cáncer
de mama, 50% para cáncer de pulmón y 51% para cáncer de riñón. 5
Las opciones actuales de tratamiento para los pacientes con metástasis óseas son
primariamente paliativas. Desafortunadamente, las metástasis óseas generalmente son
refractarias a la terapia sistémica. Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las
metástasis en huesos largos incluyen fractura patológica o riesgo inminente de sufrir una y
pacientes con dolor intratable.3-14
Para metástasis espinales se reserva el tratamiento
quirúrgico para aquellos pacientes con inestabilidad espinal, compresión medular, déficit
neurológico progresivo o dolor intratable.2-20
Nuevas técnicas quirúrgicas y dispositivos pueden restaurar la función de forma más rápida y
duradera que antes. La resección quirúrgica intensiva de las lesiones óseo metastásico en
pacientes seleccionados ahora ofrece la esperanza de supervivencia a largo plazo e incluso de
la posible cura donde antes no había ninguna esperanza de sobrevivir. El pronóstico de
sobrevida es de vital importancia para elegir la estrategia quirúrgica a seguir.
Para evaluar la conducta quirúrgica a seguir en pacientes con metástasis vertebrales han sido
utilizadas diferentes escalas. Sin dudas el sistema más utilizado es el score de Tokuhashi22
,
creado en 1990 y modificado en 2005. Consiste en la suma de seis parámetros que son usados
para valorar la severidad del cuadro: condición general del paciente, número de metástasis
vertebrales, número de metástasis en órganos internos mayores y el grado de parálisis. Cada
parámetro es calificado de 0 a 2 y en el score modificado se califica al grupo del tumor
primario de 0 a 5. Un score total de 0 a 8 es indicativo de un pronóstico de sobrevida de 6
meses o menos, un score total de 9 a 11 un pronóstico de sobrevida de 6 meses o más y un
score de 12 a 15 tiene un pronóstico de sobrevida de un año o más. Tabla 1 y 2
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Tabla 1 22
Tabla 2 22
Estrategia de tratamiento en metástasis espinales
Sistema de evaluación revisado para el pronóstico de las metástasis de columna (Tokuhashi) Características Score Condición general (estado funcional) Pobre (EF 10%-40%) 0 Moderada (EF 50%- 70%) 1 Buena (EF 80%-100%) 2 Número de focos de metástasis óseas extraespinales ≥ 3 0 1 – 2 1 0 2 Número de metástasis en el cuerpo vertebral ≥ 3 0 2 1 1 2 Metástasis en órganos internos mayores No resecables 0 Resecables 1 No metástasis 2 Sitio primario del cáncer Pulmón, osteosarcoma, estómago, vejiga, esófago, páncreas 0 Hígado, vesícula, no identificado 1 Otros 2 Riñón, útero 3 Recto 4 Tiroides, mama, próstata, tumor carcinoide 5 Parálisis Completa (Frankel A, B) 0 Incompleta (Frankel C, D) 1 No parálisis (Frankel E) 2 Criterios pronósticos: Score total (ST) 0 – 8 ≤ 6 meses de sobrevida; ST 9-11 ≥6 meses de sobrevida; ST 12 – 15 ≥ 1 año de sobrevida.
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En 1989, Mirels 16
desarrolló un sistema de puntuación para cuantificar el riesgo de fractura
patológica. Los datos de Mirels indicaron que, en una escala de 12, una puntuación inferior o
igual a 7 es indicativa de una lesión de bajo riesgo. Un puntaje de 8 se asocia con un riesgo del
15% para fractura, mientras que el riesgo de fractura es de 33% en pacientes con una
puntuación de 9. Mirels llegó a la conclusión de que una puntuación de 9 o superior debe ser
utilizada para indicar la necesidad de una fijación profiláctica. Tabla 3 y 4
Tabla 3 16
*Agravado por la función
Tabla 4 16
El objetivo de este trabajo fue mostrar nuestra experiencia en el tratamiento quirúrgico de
metástasis óseas utilizando el score de Tokuhashi para metástasis vertebrales y el score de
Mirels para metástasis de huesos largos en un análisis retrospectivo de historias clínicas de
pacientes que fueron atendidos en nuestro hospital.
Materiales y Métodos
Score de Mirels para riesgo de fractura patológica Score Sitio Apariencia en rx Grado de corteza involucrado Dolor 1 Extremidad superior Blástica <1/3 Medio 2 Extremidad inferior Mixta (blástica – lítica) 1/3 – 2/3 Moderado 3 Peritroncatérica Lítica >2/3 Funcional*
Recomendación de tratamiento basado en el Score de Mirels Score Total Riesgo de fractura Tratamiento recomendado ≥9 Inminente Fijación profiláctica 8 Bordeline Considerar la fijación ≤7 No inminente Tratamiento no quirúrgico
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Se analizaron retrospectivamente las historias clínicas de pacientes con cáncer óseo
correspondientes al período comprendido entre enero de 1995 y diciembre de 2009. Sobre un
total de 294 pacientes con cáncer óseo diagnosticado por punción biopsia ósea (PBO) se
incluyeron en este trabajo a 160 pacientes con metástasis óseas. Se separaron los casos
correspondientes a metástasis de columna vertebral y huesos largos dejando excluidos los
casos de metástasis de pelvis. 46 casos fueron metástasis de columna y 69 mestástasis de
huesos largos. A los 46 pacientes con metástasis de columna se los evaluó con el score de
Tokuhashi teniendo indicación de cirugía 9 pacientes (5 varones y 4 mujeres). A los 69
pacientes con metástasis de huesos largos se los evaluó con el score de Mirels teniendo
indicación quirúrgica 18 pacientes (14 mujeres y 4 varones).
De los 9 pacientes con metástasis vertebrales, a 3 de ellos se les realizó vertebroplastia y a los
6 restantes se les practicó fijación interna con o sin descompresión medular dependiendo del
caso. Tabla 5. Figura 1 y 2.
Tabla 5
† Fallecido, CP: corpectomía, VTP: vertebroplastía, DC: descompresión.
Figura 1: Paciente de 51 años con antecedentes de cáncer de parótida que sufre una fractura
patológica de C5. Tuvo una puntuación de Tokuhashi de 11. Se decidió realizar una corpectomía
de C5 con colocación de una celda con sustituto óseo y placa anterior
PACIENTE EDAD PRIMARIO MTS TOKUHASHI TRATAMIENTO Frankel pre – pos SOBREVIDA EVA pre-pos 1 R.C 46 COLON T11-T12 12 FIJACION ------ † 0 meses ------- 2 G.J 62 C.C TIROIDES T2 14 CP + FIJACION E - E 30 meses 6 - 2 3 G.D 65 MAMA Fx C2 10 FIJACION O-C4 E - E † 13 meses 5 - 2 4 A.J 70 PULMON Fx T8, T12 7 VTP E - E † 2 meses 9 - 5 5 J.S 51 PAROTIDA Fx C5 11 FIJACION E - E † 6 meses 5 - 1 6 D.C 70 ESTOMAGO T9 8 DC + FIJACION B – D - A 5 meses 7 - 3 7 C.M 65 PULMON T5 10 CP + FIJACION E - E 6 meses 6 - 0 8 D.A 63 PULMON L4-L5 9 VTP E - E † 12 meses 5 - 2 9 C.R 67 RIÑON L1-L2 8 VTP E - E † 9 meses 6 - 3
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Figura 2: Paciente de 70 años con lesión en T9 de origen tumoral sin diagnóstico de tumor primario
con una puntuación de Tokuhashi de 8, Frankel B. Se realizó una descompresión y fijación de T6 a T12
con recuperación de su lesión medular en la primer semana del posoperatorio (Frankel D). La
anatomía patológica dio un CA de estómago.
De los 18 pacientes con metástasis de huesos largos, a 10 de ellos se les realizó enclavado
endomedular; a 2 pacientes se les practicó una resección tumoral con márgenes de seguridad
y la colocación de aloinjerto estructural de banco con osteosíntesis; a 1 paciente se le realizó
una resección tumoral de húmero con márgenes de seguridad y se colocó ostesíntesis con
polimetilmetacrilato (PMM); a 1 paciente se le realizó una resección tumoral de fémur con
márgenes de seguridad y se colocó clavo endomedular con PMM en el área del tumor; a 1
paciente se le colocó una endoprótesis no convencional (EPNC) de rodilla; a 1 paciente con
metástasis en fémur derecho y fractura patológica periprotésica de rodilla izquierda se le
realizó un enclavado endomedular del fémur y se le colocó una EPNC en rodilla y a 1 paciente
se le realizó un enclavijado percutáneo de cúbito. Tabla 6. Figura 3 y 4
Tabla 6
† fallecido, EEM: enclavado endomedular, OST: osteosíntesis, PMM: polimetilmetacrilato,
FPPT: fractura periprotésica. RTC: reemplazo total de cadera, EPNC: endoprótesis no
PACIENTE EDAD PRIMARIO MTS MIRELS TRATAMIENTO SOBREVIDA EVA pre - pos 10 P.M 42 PULMON FEM UR 10 EEM † 12 meses 5 - 3 11 R.E 80 PULMON FEMUR 8 EEM † 7 meses 4 - 2 12 S.A 58 MAMA FEMUR 6 EEM † 6 meses 2 - 2 13 N.V 56 RIÑON HUMERO 9 OST + PMM 10 meses 6 - 1 14 O.R 61 MAMA CADERA 5 RTC † 10 meses 6 - 2 15 T.M 83 PULMON FEMUR 8 EEM † 5 meses 0 - 0 16 T.D 76 PROSTATA HUMERO 9 EEM † 7 meses 3 - 3 17 T.G 50 MAMA FEMUR 11 EEM † 9 meses 4 - 0 18 B.L 53 MAMA FEMUR 8 EEM † 4 meses 7 - 5 19 C.A 65 RIÑON FEMUR – TIBIA 8 EPNC † 12 meses 6 - 3 20 C.S 68 PROSTATA FEMUR 8 EEM † 12 meses 4 - 1 21 G.D 46 MAMA CUBITO 9 ENC 10 meses 3 - 1 22 G.J 59 RIÑON FPPT ROD IZQ - EPNC † 2 meses FEMUR D 10 EEM 3 - 1 23 G.J 60 PULMON FEMUR 8 EEM 7 años 4 - 0 24 G.M 64 MAMA FEMUR 8 EEM 6 años 0 - 0 25 S.C 58 MAMA FEMUR 11 EEM + PMM 2 años 6 - 2 26 B.R 47 RIÑON (C.C.) HUMERO 9 RSC + INJ. I 1 años 4 - 1 27 L.E 67 RIÑON HUMERO 8 RSC + INJ. I 1 años 5 - 2
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convencional, ENC: enclavijado, FPPT: fractura periprotésica, RSC: resección, INJ. I: injerto
intercalar
Figura 3: paciente de 47 años de edad con antecedente de cáncer de células claras de riñón.
Presenta lesión en húmero diafisario derecho Mirels 10. Se realizó una resección con
márgenes de seguridad y la colocación de un injerto óseo intercalar con osteosíntesis con
doble placa en configuración 90º
Figura 4: paciente de 58 años con antecedentes de cáncer de mama con metástasis en fémur
derecho con un score de Mirels de 11. Se encontraba en plan quirúrgico profiláctico cuando
sufre una fractura patológica. Se realizó resección en bloque y enclavado endomedular con
la colocación de polimetilmetacrilato en la zona donde se encontraba el tumor.
Resultados:
De los pacientes con metástasis vertebrales tratados quirúrgicamente, 6 pacientes tuvieron
una sobrevida promedio de 8,4 (2-13) meses de realizado el acto quirúrgico con un Frankel E
en todos los casos. Un paciente con metástasis de un cáncer de células claras de tiroides y
metástasis en T2 tiene 30 meses de sobrevida con control de la enfermedad y con un Frankel
E. Un paciente (nº 6) realizó un déficit neurológico progresivo a los 30 días de operado
comenzando en Frankel D llegando hasta un Frankel A. Un paciente (nº 7) hizo una dehiscencia
de herida a los 20 días de operado a causa de una secreción mucosa por parte del tumor
primario (adenocarcinoma de pulmón) que requirió el cierre de la misma en quirófano en dos
oportunidades. En todos los casos se comenzó con rehabilitación precoz basada en
movilización fuera de la cama con fortalecimiento general, bipedestación y marcha. No
tuvimos complicaciones infecciosas, por ruptura de material como así tampoco migración del
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cemento en los casos de VTP. Los pacientes tuvieron mejoría del dolor según la escala visual
análoga: 6,1 preoperatorio a 2,2 posoperatorio.
De los 37 pacientes con metástasis de columna que no fueron tratados quirúrgicamente, 16
fallecieron dentro de los dos meses de hecho el diagnóstico, 14 se encuentran en tratamiento
con su oncólogo y 7 pacientes no volvieron al control.
De los pacientes con metástasis de huesos largos que fueron tratados quirúrgicamente, 11
pacientes tuvieron una sobrevida entre los 2 y 16 meses (7,7) del acto quirúrgico; 5 pacientes
permanecen bajo control y tratamiento oncológico con un seguimiento entre 10 meses y 2
años. Dos pacientes permanecen con control oncológico con un seguimiento de 6 y 7 años. Un
paciente (nº 22) sufrió fractura en el fémur derecho al que se le había colocado el clavo
endomedular a los 10 días del posoperatorio asociado a una dehiscencia de herida de la rodilla
izquierda donde se le colocó la EPNC con infección y gangrena húmeda que requirió
amputación supracondilea falleciendo a los dos meses de operado. Dos pacientes sufrieron
dehiscencia de herida que requirió limpieza y cierre en quirófano. Los pacientes conservaron
su miembro con funcionalidad aceptable para las actividades de la vida cotidiana y mejoría del
dolor según la escala visual análoga: 4 preoperatorio a 1,6 posoperatorio
No disponemos de datos del seguimiento de los 49 pacientes que no fueron tratados
quirúrgicamente por metástasis de huesos largos ya que sólo se les realizó la PBO como
método de diagnóstico y luego continuaron el control con el médico oncólogo a cargo.
Discusión:
La presencia de metástasis óseas indican estadío avanzado de cualquier enfermedad
oncológica donde ya no puede aspirarse a la curación. 24
Las metas para el tratamiento de la enfermedad metastásica ósea incluyen disminución del
dolor, preservación de la función y provisión de una reconstrucción duradera que pueda ser
utilizada inmediatamente. Lograr estas metas en un ambiente de inestabilidad y de osteolisis
puede ser un gran desafío. Los errores comunes que llevan a un tratamiento fallido incluyen la
falta de conocimiento de la expectativa de vida del paciente, no comprender la biología
anormal en defectos patológicos y la falta de tratamiento de una enfermedad actual sin
planear una conducta para una enfermedad futura.
Un claro entendimiento de la expectativa de vida de los pacientes con metástasis óseas es de
gran ayuda para prevenir errores y fallas en el tratamiento quirúrgico. La expectativa de vida
de los pacientes con enfermedad metastásica influye fuertemente en la elección del método
de fijación a utilizar. 17
Los pacientes con mayor expectativa de vida se beneficiarán con la
realización de un procedimiento quirúrgico con una resección y reconstrucción más extensa.
De esta manera, estos pacientes van a tener una mejor y más larga sobrevida si la
reconstrucción es intentada lo antes posible. 4
Se han propuesto diferentes scores para determinar quiénes son los pacientes con metástasis
óseas que requieren tratamiento quirúrgico.
El score de Mirels es un predictor de riesgo de fractura de huesos largos. Basado en una
evaluación clínica y en radiografías es un sistema sencillo, reproducible y sensible para definir
cuáles son los pacientes que requieren una conducta quirúrgica. 6-7
La gran limitación que tiene
es que no es predictor de sobrevida por lo que se debe complementar con otras escalas para
definir qué tipo de tratamiento quirúrgico se debe realizar.
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El debate sobre la fijación profiláctica para la prevención de fractura patológica de los huesos
largos también ha sido aplicada a las metástasis espinales. Se presume que hay inestabilidad
espinal si existe deformidad transicional, colapso del cuerpo vertebral de más del 50%, tumor
que envuelve dos o tres columnas o la misma columna en dos o más niveles adyacentes. 8-13
En las metástasis vertebrales la predicción del pronóstico de sobrevida es el factor más
importante y decisivo en la selección de la modalidad de tratamiento.12-18
Tokuhashi diseño en
2005 un sistema de evaluación de los pacientes con metástasis vertebrales para definir cuáles
son los pacientes que deben recibir tratamiento quirúrgico y qué tipo de cirugía requieren
basándose en el pronóstico de sobrevida. El mayor aporte de este score es que nos orienta
respecto a la decisión de operar y al tipo de cirugía a realizar: paliativa o radical.
Dada la frecuencia de la enfermedad metastásica ósea, consideramos que es muy necesaria la
utilización de scores para orientar la conducta terapéutica. La mayoría de los pacientes con
metástasis no tienen indicación de cirugía pero un grupo de pacientes pueden beneficiarse con
el tratamiento quirúrgico en quienes debemos considerar la realización de cirugías paliativas o
radicales.
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