tratamiento hipertension arterial

TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN

ARTERIAL

Dr. Hernán Borja RebolledoHospital Dr. Gustavo FrickeUniversidad Andrés BelloJulio 2010

¿Por qué tratar?

¿De qué medidas disponemos?

¿A quienes tratar?

¿Cómo tratar?

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

¿Por qué tratar?


¿Vale la pena tratar la ¿Vale la pena tratar la HTA?HTA?

Beneficios del descenso de la Beneficios del descenso de la PAPA

•Estudios clínicos han demostrado que el tratamiento anti HT se asocia a una reducción promedio de:

ACV 35 – 40 %

Infarto del Miocardio

20 - 25 %

Insuficiencia Cardiaca

> 50 %

¿De qué medidas disponemos?

▫Modificaciones del estilo de vida

▫Fármacos antihipertensivos


Modificaciones en el estilo de Modificaciones en el estilo de vidavida• Abstenerse de fumar

• Bajar de peso

• Moderar el consumo de alcohol

• Reducir la ingesta de sal a no más de 100 mEq diarios de sodio, (equivale a 6 g/ día de NaCl)

• Aumentar el consumo de frutas, verduras y otros alimentos ricos en fibra dietética, (alto contenido de potasio, calcio y magnesio serían beneficiosos)

• Disminuir la ingesta de grasas saturadaa

• Aumento de actividad física

Efectos de las Modificaciones de Estilo Efectos de las Modificaciones de Estilo de Vida e HTAde Vida e HTA

ModificaciónReducción

PAS

Reducción de peso5 - 20 mmHg / 10

kg

Dieta DASH 8 -14 mmHg

Reducción de Na en la dieta 2 - 8 mmHg

Actividad física 4 - 9 mmHg

Moderación consumo de OH 2 - 4 mmHg

FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS•Principales acciones mediante las cuales

disminuyen la PA:

1.Disminución del volumen circulante

2.Disminución del tono simpático-adrenérgico

3.Vasodilatadores (directos o indirectos)

4.Efectos combinados

Fármacos Reductores de PA Disponibles

DIURÉTICOSAGONISTAS Y ANTAGONISTASADRENÉRGICOS

VASODILATADORES

Diuréticos tiazídicosHidroclorotiazida Indapamida Metolazona

Agonistas alfa 2 centralesMetildopa ClonidinaMoxonidina

CalcioantagonistasAmlodipino FelodipinoLercanidipino Nifedipino acción retardada Nitrendipino VerapamiloDiltiazem

Diuréticos de asaFurosemida

Bloqueadores BetaAcebutololAtenololBisoprolol Carvedilol Celiprolol Labetalol Metoprolol Nadolol Nevibolol Propanolol

IECACaptopril Cilasapril Enalapril Lisinopril Perindopril Quinapril Ramipril

ARA IICandesartán Irbesartán Losartán Olmesartán Telmisartán Valsartán

IDRAliskiren

Ahorradores de potasioAmiloridaTriamiterenoEspironolactona

Bloqueadores Alfa 1Doxazosina

Vasodilatadores directosHidralazina

Fármacos antihipertensivos

Diuréticos

•Depletores de volumen

•Efecto natriurético es más importante que la disminución de la volemia

•Efecto antihipertensivo de largo plazo más relacionado con atenuación de respuesta vascular a estímulos presores


Diuréticos

•Está avalado el uso de tiazidas a dosis bajas, (especialmente en mayores de 55 años)

•Eficaces y de bajo costo--------------------------------------------------------------

--------------------------------------•Especial precaución en pacientes con

riesgo de diabetes (mayor incidencia de diabetes en comparación con IECA, ARA-II o calcioantagonistas)


Diuréticos

•Efectos colaterales relevantes

▫Hipokalemia

▫Hiperuricemia

▫Hiponatremia

▫Hipomagnesemia

▫Hipercalcemia


AntialdosterónicosEspironolactona• Antagonista de los receptores de aldosterona• Inhibe la reabsorción de sodio del túbulo distal • Acción diurética ahorradora de potasio• Propiedades antiproliferativas (miocardio y vasos

sanguíneos)_______________________________________________• Reduce la PA en pacientes con HTA refractaria

(considerar como tratamiento de cuarta línea, vigilando los niveles de potasio)

• Reducen la mortalidad y morbilidad en insuficiencia cardíaca severa

Bloqueadores Beta-adrenérgicos

BetabloqueadoresAcciones farmacológicas

•Reducción del gasto cardiaco

•Reducción de la liberación de renina

•Reducción de la actividad simpática a nivel del SNC (para aquellos que atraviesan la barrera hemato-encefálica)

•Algunos tiene acción vasodilatadora arterial

BETABLOQUEADORES

No selectivosBeta bloqueadores 1 selectivos

Carvedilol @#Labetalol @#NadololPindolol & Propranolol

AtenololBisoprololCeliprololMetoprololNebivolol @

@ tiene efecto vasodilatador adicional vía NO# tiene actividad adicional de bloqueador alfa-1 bloqueador& posee actividad simpaticomimética intrínseca


Beta-bloqueadores

•Se ha cuestionado el uso del atenolol como fármaco de primera línea▫Mayor riesgo de ECV en comparación con

otra clase de fármacos

▫Mayor incidencia de diabetes

▫El Nacional Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) los recomienda sólo como fármacos de cuarta línea


Beta-bloqueadores

•La Guía Europea de Hipertensión 2009 los ha confirmado como fármacos de primera línea

•Mayor eficacia comparativa en pacientes con evento coronario reciente


Beta-bloqueadores • Efectos colaterales relevantes▫ Bradicardia extrema▫ Bloqueo A-V▫ Fenómeno de Raynaud▫ Insuficiencia arterial periférica▫ Broncoespasmo▫ Fatigabilidad▫ Alteraciones del sueño▫ Depresión▫ Aumento del colesterol total, triglicéridos, y reducción de

HDL▫ Enmascara síntomas de hipoglicemia▫ Causa o agrava disfunción eréctil y pérdida de libido

Bloqueadores de Receptor Alfa-1

Doxazosina


Bloqueador alfa-1 • Disminuyen la resistencia periférica y el retorno

venoso con efecto vasodilatador • Mejoran el perfil lipídico y sensibilidad a la insulina• Tienen indicación específica en pacientes con

hiperplasia prostática benigna• No se han confirmado efectos beneficiosos o

perjudiciales globales como antihipertensivo• No emplear como monoterapia____________________________________________________• Efectos colaterales relevantes▫Hipotensión arterial en la primera dosis


Alfa-2 agonistas • Metildopa, Clonidina, Moxonidina• Estimulan receptores alfa-2 del SNC, disminuyendo

el tono simpático central -------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------• Efectos secundarios relevantes▫ Sedación▫ Fatigabilidad▫ Sequedad bucal▫Disfunción sexual▫ Bradicardia▫Hipertensión de rebote al suspenderlos

Inhibidores del Sistema Renina Inhibidores del Sistema Renina AngiotensinaAngiotensina


Inhibidores enzima convertidora de angiotensina (IECA) • Inhiben la enzima que convierte angiotensina I en

angiotensina II

• Causan acumulación de bradicinina, que potencia el efecto hipotensor (se le ha atribuido la tos y el edema angioneurótico)

______________________________________________

• Reducen la hipertrofia de ventrículo izquierdo

• Reducen la albuminuria

• Menor incidencia de insuficiencia cardíaca


Inhibidores enzima convertidora de angiotensina (IECA)

•Efectos colaterales relevantes

▫Tos (7-15 %)

▫Angioedema

▫Hiperkalemia

▫Efecto feticida


Antagonistas de receptor AT1 de la angiotensina (ARA II) •Bloquean los receptores AT1 de la angiotensina

II•No aumentan los niveles de bradicinina__________________________________________•Eficacia antihipertensiva comparable a IECA•Similares a IECA en reducir incidencia de

ECV Eventos coronarios Insuficiencia cardíaca

•Efecto protector renal igual que los IECA


Antagonistas de receptor AT1 de la angiotensina (ARA II) • En pacientes con DM2 + microalbuminuria, el

ibersartán reduce el riesgo de aparición de proteinuria

• En pacientes con DM2 y proteinuria, losartán e irbersartán han demostrado menor incidencia de progresión de enfermedad renal crónica

• Estudio LIFE: En hipertensos con HVI losartán vs atenolol: menor incidencia de ECV, diabetes de nueva aparición y abandono de tratamiento, y superior en la prevención de morbimortalidad cardiovascular


Antagonistas de receptor AT1 de la angiotensina (ARA II) • Bien tolerados

• Efectos colaterales relevantes

▫Hiperkalemia

▫Hay casos descrito de tos seca y edema angioneurótico

▫Son feticidas

______________________________________________

▫La combinación IECA y ARA-II está restringida a indicación por nefrólogo para manejo de la proteinuria


Inhibidores directos de renina Aliskiren• Potente reductor de la presión arterial• Mecanismo de acción por inhibición directa de renina• En monoterapia es tan efectivo como el ibersartán • Posee efecto antiproteinúrico independiente de su efecto

hipotensor -------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------• Efectos colaterales relevantes▫ Angioedema▫ Hipokalemia▫ Diarrea▫ Contraindicado en el embarazo y la lactancia

Calcio AntagonistasMecanismo de Acción

NIFEDIPINEDILTIAZEMVERAPAMIL

NIFEDIPINEDILTIAZEMVERAPAMIL

contracción relajación


Bloqueadores de canales de calcio o Calcioantagonistas • Actúan a nivel de los canales de calcio en el músculo

liso vascular y músculo cardíaco

• Potente efecto antihipertensivo

• DIHIDROPIRIDINAS ▫ Acción corta: Nifedipino ▫ Acción prolongada: Nifedipino retard, Nitrendipino,

Amlodipino, Felodipino, etc.• NO DIHIDROPIRIDINAS▫ Verapamilo▫ Diltiazem▫ Tienen efectos antiarrítmicos adicionales


Bloqueadores de canales de calcio o Calcioantagonistas • Los calcioantagonistas de acción prolongada tienen

probada utilidad y previenen eventos cardiovasculares

• Los de acción corta no deben ser usados: aumentan la probabilidad de eventos coronarios y la mortalidad

_________________________________________________

• Efectos colaterales relevantes

▫Edema

▫Rubor facial

▫Taquicardia refleja (dihidropiridinas)

¿A quienes tratar?


Riesgo de ACV y cardiopatía coronaria según PA y grupo etario

¿A quiénes tratar?

Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Blood pressure and cardiovascular diseases in the Asia‐Pacific region. J Hypertens. 2003; 21: 707‐716..

Rodgers A, Ezzati M, Vander Hoorn S, et al. Distribution of major health risks: findings from the Global Burden of Disease study. PLoS Med. 2004; 1: e27.

DALYs = Disability Adjusted Life Years

Suma de años de pérdida potencial de vida debida a muerte prematura, y de años de pérdida de vida productiva debido a invalidez

Distribución de la carga de ECV atribuible a HTA

•La mitad de la carga total de enfermedades relacionadas con la PA se produce en individuos cuya PAS está por debajo de 140 mmHg

•Una proporción sustancial de la carga de enfermedad relacionada con la PA se extiende hasta una PAS 115 mmHg, la que se ha calificado de PAS "óptima” (Informe OMS 2002)

Entonces, no olvidar

Estratificación del riesgo CV

Modificado de la 2007 Guidelines ESH and ESCJournal of Hypertension 2007, 25:1105–1187

Presión Arterial (mmHg)

Otros factores de riesgo, LOS o enfermedad

Normal PAS 120-129 o PAD 80-84

En el límite alto de la normalidadPAS 130-139 o PAD 85-89

HTA grado 1PAS 140-159 o PAD 90-99


HTA grado 3 PAS 180 o PAD 110

Sin otros factores de riesgo

Riesgo base

Riesgo base

Riesgo agregado bajo

Riesgo agregado moderado

Riesgo agregado alto

1 – 2 factores de riesgo





Riesgo agregado muy alto

3 factores de riesgo, SM o LOS






DiabetesRiesgo agregado moderado





Enfermedad CV o nefropatía establecida






LOS: lesión orgánica subclínica; SM: síndrome metabólico.

¿Cómo tratar?


Tratamiento inicial según estratificación de riesgo CV (I)

Traducido de la 2007 Guidelines ESH and ESCJournal of Hypertension 2007, 25:1105–1187








Sin otros factores de riesgo

Sin intervención sobre la PA

Sin intervención sobre la PA

Modificaciones de los hábitos de vida durante varios meses, seguido de farmacoterapia en caso de PA no controlada

Modificaciones de los hábitos de vida durante varias semanas, seguido de farmacoterapia en caso de PA no controlada

Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia inmediata

1 – 2 factores de riesgo

Modificaciones de los hábitos de vida







Tratamiento inicial según estratificación de riesgo CV (II)









3 factores de riesgo, SM o LOS


Modificaciones de los hábitos de vida y plantear uso de farmacoterapia

Modificaciones de los hábitos de vida + farmacoterapia



DiabetesModificaciones de los hábitos de vida





Enfermedad CV o nefropatía establecida








METAS TERAPEUTICAS DE PA• Hay suficiente evidencia firme para recomendar PA

<140/90 en todo paciente HT

• Datos disponibles hacen prudente recomendar valores de 130–139/80–85 mmHg

• Recomendación de PAS <130 en DM o paciente de alto riesgo CV puede ser apropiada, pero aún es controversial

• Sería de beneficio descender la PA hasta 120/75 mmHg, (con limitaciones de evidencia). Más abajo no arrojaría utilidad

• Fenómeno “curva J” es poco probable, excepto en pacientes con enfermad ateroesclerótica avanzada

Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management Journal of Hypertension 2009, 27:000–000

INICIO DE TRATAMIENTO• En pacientes con PA normal alta (PAS 130–139 mmHg

o PAD 85–89 mmHg), sin DM complicada o eventos CV previos, hay evidencia insuficiente de beneficios, (salvo retardar comienzo de HTA ≥140/90 mmHg)

• Tratamiento farmacológico en paciente con eventos CV previos, en ausencia de HTA, es aún controversial

• Es prudente recomendar tratamiento precoz, (antes de irreversibilidad de daño orgánico) en pacientes de alto riesgo


ELECCIÓN DE DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS• Meta-análisis de gran escala confirman que las 5

principales clases: diuréticos, IECA, calcioantagonistas, ARA II, y beta bloqueadores, no difieren significativamente en su eficacia antihipertensiva

• No existe evidencia irrebatible acerca de las capacidades de estos fármacos en cuanto protección de riesgo CV, o de eventos CV específicos (ACV, IAM)

• La 5 clases mayores: diuréticos, IECA, CC, ARA II y beta bloqueadores son apropiados para inicio y mantención de tratamiento


ELECCIÓN DE DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS• Dado el limitado porcentaje de pacientes que

responden a monoterapia con cualquiera de los fármacos, se debe estar abierto a manejar más de una droga en la mayor parte de los hipertensos

• El efecto protector depende del descenso de PA per se, más que del fármaco con el cual se llegue a ello


ELECCIÓN DE DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS• La estratificación tradicional en drogas de

primera, segunda o tercera elección tendría poca relevancia, (no está justificada sobre bases científicas o prácticas)

• Cada clase de droga tiene efectos favorables y contraindicaciones específicas. La elección de droga debe hacerse cargo de este hecho


Indicaciones y contraindicaciones de fármacos antihipertensivos

Fármaco IndicacionesContraindicaciones absolutas

Contraindicaciones relativas

Diuréticos tiazídicos

HTA sistólica aislada (adulto mayor) Insuficiencia cardíaca

Gota Síndrome metabólicoIntolerancia glucosaEmbarazo

Diuréticos de asa

Nefropatía VFG <30 mL/min Insuficiencia cardíaca




Antialdosterónicos

Insuficiencia cardíaca IAM

Insuficiencia renalHiperkalemia




Beta-bloqueadores

Angina IAM Insuficiencia cardíaca Taquiarritmias

Embarazo

AsmaBloqueo A-V 2°ó 3°

Enfermedad arterial periféricaSíndrome metabólicoIntolerancia glucosaDeportistasEnfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)




Calcioantagonistas (dihidropiridinas)

HTA sistólica aislada (adulto mayor) Angina Hipertrofia VI Ateroesclerosis carotídea/coronaria Embarazo

TaquiarritimiasInsuficiencia cardíaca

Calcioantagonistas (no dihidropiridinas: verapamilo/diltiazem)

Angina Ateroesclerosis carotídeaTaquicardia supraventricular

Bloqueo A-V 2° ó 3°Insuficiencia cardíaca




IECA

Insuficiencia cardíaca Disfunción VI IAM Nefropatía diabética Nefropatía no diabética Hipertrofia VI Aterosclerosis carotideaProteinuria/oligoalbuminuria Fibrilación auricular Síndrome metabólico

EmbarazoAngioedemaHiperkalemiaEstenosis de arteria renal bilateral o en riñón único




ARA II

Insuficiencia cardíaca IAM Nefropatía diabética Proteinuria/oligoalbuminuria Hipertrofia VI Fibrilación auricular Síndrome metabólico Tos inducida por IECA

EmbarazoAngioedemaHiperkalemiaEstenosis de arteria renal bilateral o en riñón único




Alfa 2 agonistas centrales (Metildopa)

Embarazo




Bloqueador alfa 1 (doxazosina)

Hiperplasia prostática benigna

Recomendaciones específicas

Diabetes mellitus Meta: PA < 130/80 mmHg

Tratamiento InicialTratamiento de Segunda Línea

IECA o ARAII

Agregar tiazidas o betabloqueadores cardioselectivos o calcioantagonista

Recomendaciones específicasEnfermedad Cardiovascular y Cerebrovascular Meta: PA < 130/80 mmHg, (siempre que exista tolerancia hemodinámica)

Tratamiento Inicial

Tratamiento de Segunda Línea

Observaciones

Angina

Betabloqueador, IECA,calcioantagonistas no-dihidropiridínicos

Agregar tiazidas obetabloqueadores

No usar nifedipinode acción corta

IAM previoIECA o ARA II,betabloqueadores

Combinar fármacosde primera línea oagregar un BBcardioselectivo ocalcioantagonistas


Tratamiento Inicial


Observaciones

Insuficienciacardíacacapacidadfuncional (ICCF) I-II

IECA o ARA II, betabloqueador

Tiazidas o diuréticos de asa

No usarCalcioantagonista no dihidropiridinas(diltiazem, verapamilo)

IC CF III-IV

IECA o ARA II, betabloqueadores, espironolactona

Combinar con fármacos adicionales

HVI

ARAII o IECA, betabloqueadores, espironolactona

Hidralazina o minoxidil pueden aumentar la HVI


Tratamiento Inicial


Observaciones

ECV o CITCombinar IECA y tiazida

Combinar con fármacos adicionales

No se aplica en laetapa aguda

Recomendaciones específicasNefropatía no diabética Meta: PA < 130/80 mmHg

Tratamiento Inicial

Tratamiento deSegunda Línea

Observaciones

Enfermedadrenal crónica (ERC)etapas 1- 2: VFG ≥ 60 ml/min + alteraciones del examen deorina o ECTG renalalterada

IECA o ARA II, considerar uso de diuréticos

Combinar con los otros fármacos

No combinar IECA con ARA II

ERC etapa 3 (VFG 30-60 ml/min)

IECA o ARA II, considerar uso de diuréticos

Combinar con los otros fármacos

No combinar IECA con ARA II

TERAPIA COMBINADA• En la mayoría de los pacientes el control efectivo

de PA sólo se logra con combinación de al menos dos drogas

• La adición de drogas de clases diferentes es una estrategia recomendable (suma de efectos y limitación de efectos secundarios)


TERAPIA COMBINADA• Ofrece ventajas para inicio de tratamiento en

pacientes con riesgo CV alto, en los que se desea una pronta normalización de la PA

• Uso de comprimidos de combinaciones a dosis fijas tendría ventajas en la adherencia


EVIDENCIAS PARA COMBINACIONES DISPONIBLE PARA •Combinaciones convenientes▫Diurético + IECA

▫Diurético + ARA II

▫ IECA + calcioantagonista

▫ARA II + calcioantagonista


EVIDENCIAS PARA COMBINACIONES DISPONIBLE PARA •Combinaciones inconvenientes

▫La combinación beta bloqueador + tiazida favorece el desarrollo de DM. (Evitar uso en pacientes con predisposición)

▫El uso de IECA + ARA II (manejo de proteinuria) es aún controvertido y riesgoso (falla renal, hiperkalemia). (Reservar uso a nefrólogo)


EVIDENCIAS PARA COMBINACIONES DISPONIBLE PARA •Si se requieren tres droga (al menos en

15–20 % de hipertensos) la combinación más racional sería:

Bloqueador del SRA + calcioantagonista + tiazida

•Betabloqueador o alfabloqueador pueden ser agregados según circunstancias


TRATAMIENTO EN EL ADULTO MAYOR• El beneficio en > 65 años es semejante a menores

• No hay datos suficientes para diferenciar eficacia antihipertensiva y protección CV de las distintas drogas según edad

• Las cinco mayores clases de drogas pueden ser aplicadas para inicio y mantención de tratamiento

• También hay beneficios en mayores de 80 años (HYVET). Se recomienda tomar decisiones sobre bases individuales y poner cuidado en el monitoreo de efectos en pacientes frágiles


HIPERTENSION EN DIABETES MELLITUS• Iniciar tratamiento siempre si la PA es 140/90 mmHg

• En caso de DM con PA normal alta no hay evidencia dura aún. Se recomienda en caso de microalbuminuria

• La meta tradicional de < 130/80 mmHg no tiene total soporte en evidencia, (aparte que es difícil conseguirla)

• Los meta-análisis de estudios disponibles sobre protección de complicaciones CV autorizan el empleo de todos las clases mayores de drogas antihipertensivas


HIPERTENSION EN DIABETES MELLITUS• La combinación es normalmente necesaria. Un

IECA o ARA II debiera ser siempre incluido (superioridad en protección renal)

• Las complicaciones microvasculares mejor protegidas son las renales. En retina y el tejido nervioso los efectos son menos consistentes


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