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Tratamiento del Lactante con APLVTratamiento del Lactante con APLVMitos y Realidades
Dr. Omar Tabacco
Rosario, 26 Setiembre 2019
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Definición de APLVDefinición de APLV
Reacciones
tóxicas
Intolerancia a
los alimentos
Reacciones Reacciones
no tóxicasno tóxicas
Alergia a Alergia a
los alimentoslos alimentoslos alimentos los alimentoslos alimentos
Mediada por Mediada por IgEIgE No mediada por No mediada por IgEIgE
Deficiencia de Lactasa
AAP. Pediatrcs 2000;106:346-9.
Fiocchi A et al. World Allergy Organization Journal 2010;3:57-161.
KFiocchi A et al. World Allergy Organization Journal 2010;3:57-161.
Koletzko S, et al. JPGN 2012;55:221-9
Alergia a la proteína
de la leche de vaca(Lactosa)
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APLV
• Definición:
Reacción inmunológicamente mediada a las
PROTEINAS de la Leche de Vaca
NO SE PUEDE SER ALERGICO A LA LACTOSA
(Hidrato de Carbono – Disacárido)
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Jean Francois Bach
NEJM. Vol 347; 12.Sept 19 2002
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APLV
• Prevalencia:
2 a 5% por debajo de los dos años
Rona R. J. et al
J Allergy and Immunol 2007 120:638-46J Allergy and Immunol 2007 120:638-46
Enfermedad eosinofílica: prevalencia menos definida : 1 a 3 / 100.000 habitantes
Straumann A. et al
J Allergy and Immunol 2005 115:418-19
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APLV- Inmunidad Intestinal
FACTORES IMPLICADOS EN LA “TOLERANCIA ALIMENTARIA “
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APLV. Inmunidad Intestinal
TIPO DE RESPUESTA INMUNITARIA
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LINFOCITOS T: “Legisladores” Inmunológicos del Tubo Digestivo
Tolerancia: Desarrollo de Linfocitos T Reg
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APLV Manifestaciones clínicas
Agrupamiento por aparatos
G – I Proctocolitis del lactante
Enteropatía alérgica
RGE Like
“Cólico” del lactante (dolor abdominal / llanto inconsolable)
Gastroenteropatía eosinofílica
Falla de crecimiento / Desnutrición
Sindrome de alergia oralSindrome de alergia oral
Dermatológicas
Dermatitis atópica
Urticaria – rash cutáneo
Respiratorias
Rinitis
Broncoespasmo
Tos crónica
UTILIDAD: Reconocimiento de la patología
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APLV Manifestaciones clínicas
Anafilaxia
Dermatitis atópica severa
G-I con falla de crecimiento (diarrea y/ó vómitos)
Enteropatía perdedora de proteínas
Sangrado severo con anemia
Agrupamiento por severidad
:
G-I: cólicos / diarrea / sangrado rectal / constipación
Dermatitis atópica leve – moderada
Urticaria – rash cutáneo – angioedema
Rinitis – broncoespasmo – tos crónica
UTILIDAD: Tomar decisiones
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APLV - Clasificación por mecanismo implicado
IgE
mediadaMixto Retardado
Anafilaxia G-E Derm atópicaAnafilaxia
S Alergia oralG-E
eosinofílica
Derm atópica
Ent. Alérgica
Proctocolitis
IgE específica
Test Cutáneos
Ig E específica
Test cutáneos
Parche?
Parche?
UTILIDAD: Hacer estudios?
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APLV
Clasificaciones
• Resumen:Resumen:Resumen:Resumen:
Reconocer las distintas formas de expresión de la patología, la severidad expresión de la patología, la severidad del cuadro y los mecanismos inmunológicos presuntamente implicados, permite tomar conductas.
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En menores de un año la gran mayoría de los cuadros NO
son IgE mediados y el Sistema Inmune es muy inmaduro
APLV. Importante
NO son necesarios los estudios, el diagnóstico es clínico
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En el Aparato Digestivo la APLV se expresa como Inflamación Mucosa ó Trastorno de MotilidadMucosa ó Trastorno de Motilidad
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Sindromes de SuperposiciónEscenario habitual:
Motivo de Consulta: Llanto
Aparente dolor abdominal
Gesto de dolor en flexión
Alimentación dificultosa
Mal descanso
VómitosVómitos
Eliminación de gases
Crecimiento variable
RGE? APLV?
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APLV
Abordaje Diagnóstico/Terapéutico
• En la mayoría de los pacientes el diagnóstico descansa en la
sospecha clínica y la respuesta del mismo al cambio
de fórmula
• Método ideal de confirmación: Enfrentamiento doble ciego
• Método de uso habitual: Enfrentamiento “abierto”
• Es muy importante establecer cuándo y cómo hacerlo
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Alimentación materna exclusiva
Sospecha Alergia Alimentaria
Dieta libre de PLV a la madre 2 semanasMejora No mejora
Derivación al especialistaReaparecen síntomas Derivación al especialista
Diagnostico APLV:
Madre: suprimir PLV durante la lactancia y
suplementar con calcio y Vit D
Lactante: alimentación complementaria sin
PLV durante 6 meses
Descarta APLV
Dieta completa a
la madre
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PROCTOCOLITIS POR APLV
Bebés alimentados con pecho exclusivo
Crecen muy bien
Buen estado general
Deposiciones de teta
Estrías ó gotas de sangre
Ausencia de signos infecciosos
Estrías ó gotas de sangre
Ausencia de signos infecciosos
NO hay que suspender la lactancia
Dieta materna con exclusión de lácteos
Reintroducir al mes
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El sangrado rectal en amamantados es un fenómeno autolimitado, relacionado en algunas oportunidades con APLV y en otras de causa desconocida.SIEMPRE enfrentar al mes de suspensión de lácteos
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APLV
LA LACTANCIA MATERNA ES LA MEJOR ALIMENTACIÓN PARA EL BEBÉ, COMPLEMENTADA A PARTIR DEL 6TO MES DE VIDA CON ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA ADECUADA, EN ESTADO DE SALUD Y ENFERMEDADVIDA CON ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA ADECUADA, EN ESTADO DE SALUD Y ENFERMEDAD
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APLV en Lactancia Materna Exclusiva
Sostener amamantamiento con Dieta de Exclusión Materna
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APLV - Tratamiento
ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER “LECHE OCULTA”
•Purés y sopas cremas elaboradas
•Fiambres y embutidos (salchicha, chorizo, morcilla)
•Frituras tipo escalope
•Huevos revueltos ó tortillas compradas
•Toda crema ó puré preparados con leche (salsa blanca, pastelera, etc)
•Alimentos enlatados•Alimentos enlatados
•Picadillos y patés
•Productos de panadería: galletitas, pan de viena, etc
•Cereales enriquecidos con proteínas
•Margarinas con derivados lácteos
•Aderezos de ensalada y mayonesas con leche ó derivados
•Platos gratinados
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APLV - Tratamiento
ALIMENTOS QUE DEBEN EVITARSE:
•Leche de vaca en polvo ó fluida
•Yogurt
•Postrecitos, flanes y chocolates
•Manteca, crema de leche, ricota
•Quesos (TODOS)
•Suero lácteo
•Helados cremosos•Helados cremosos
•Dulce de leche (común y dietético)
•Chocolates
•Alfajores
•Amasados de pastelería (facturas, masas, tortas, etc)
Tener en cuenta: (especialmente en reacciones IgE dependientes)
Evitar dejar al alcance de los niños en la heladera alimentos lácteos
Alimentación en el colegio
Comidas fuera de casa
Contaminación “cruzada” en el hogar
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La supresión de antígenos durante el embarazo a madres de alto riesgo NO disminuye el riesgo de enfermedades alérgicas y SI aumenta el riesgo de malnutrición materna y/o fetalriesgo NO disminuye el riesgo de enfermedades alérgicas y SI aumenta el riesgo de malnutrición materna y/o fetal
La supresión de antígenos a la madre lactante de alto riesgo puede disminuir el riesgo solamente de DA, pero se necesitan más estudios para confirmarlo
Pensar en DOHAD !!!The Cocrhrane Library 2012. Issue 9
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Sospecha APLV
Hidrolizado extenso de caseína
2 a 4 semanas
Alimentación con Fórmula
Considerar Fla. Amino acidos
Interconsulta al especialista
Formas gravesFormas leves y moderadas
Mejora No mejora
Desafío abierto
No aparecen síntomas
Reaparecen síntomas
Diagnóstico APLV:
Hidrolizado extenso de proteínas
durante 6 meses ó hasta el añoDescarta APLV
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La prescripción de una fórmula especial debe seguir la misma lógica que la de un medicamento:
RECORDAR!!!!
especial debe seguir la misma lógica que la de un medicamento:
“Pensar en la patología y en el principio activo”
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Fórmulas hipoalergénicas
.
Fórmulas
Parcialmente
Hidrolizada
Fórmulas
Extensamente
Hidrolizada
80% < 1500 daltons
Fórmulas de
Aminoácidos
libres
Hipoalergénicas
AAP. Pediatrics 2000;106:346-9.
Proteína intacta
15000 a 30000 dFórmulas
Parcialmente
Hidrolizadas
Fórmulas
Extensamente
Hidrolizadas
80% -1500d
Fórmulas con
Aminoácidos
Libres
HIPOALERGENICAS
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Fórmula Hipoalergénica
Debe haber demostrado su utilidad en el tratamiento de lactantes con APLV IgEmediada. El test debe asegurar un 95% de confidencialidad y haber sido efectiva al confidencialidad y haber sido efectiva al menos en el 90% de los niños tratados, en estudios doble ciego contra placebo
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RECORDAR !!!!
El aumento de complejidad de una fórmula va de la mano de un mayor costo y mano de un mayor costo y un peor sabor………
Y más lento desarrollo de Tolerancia??
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APLV - Tratamiento
FORMULAS HIPOALERGENICAS COMERCIALMENTE DISPONIBLES
Hidrolizado Extenso de Caseína
Nutramigen c/ LGG (Mead Johnson)
Hidrolizado Extenso de Proteínas del Suero
Nutrilón Pepti Junior HE(Nutricia) Nutrilón Pepti Junior HE(Nutricia)
Nutrilón Pepti (Nutricia)
Alfaré (Nestlé)
Fórmula con Aminoácidos
Neocate (SHS – Nutricia)
Aminomed (B Life)
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APLV - TratamientoFORMULAS A BASE DE PROTEINA AISLADA DE SOJA
Han caído en desuso en las últimas dos décadas
Razones: Alta reactividad cruzada con APLV (75%)
Posibles efectos colaterales de Isoflavonas
Comercialmente disponibles
Nan Soya (Nestlé)
Nutrilón Soya (Nutricia Bagó)
Enfamil Soya (Mead Johnson)
FORMULA A BASE DE HIDROLIZADO PARCIAL DE PROTEINAS DEL SUERO
Posible utilidad en la Prevención en niños con antecedentes familiares
Tratamiento (efectividad cercana al 70%)
Nutrilon HA (Nutricia)
NAN HA (Nestlé)
Enfamil HA (Mead Johnson)
Nutribaby HA (Nutribaby)
FORMULA A BASE DE HIDROLIZADO PARCIAL DE CASEINA
Kas 1000 (Nutricia)
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APLV
Desafío/Enfrentamiento
Forma leve/moderada
• A los 9/12 meses
• 6 meses mínimos
• Cantidades progresivas
Forma Severa
• De acuerdo al tipo de
reacción (IgE) se
establece el momento y • Cantidades progresivas
del Ag en exploración
• Distintas formas
artesanales de hacerlo
establece el momento y
la instancia ambulatoria
ó institucional
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• Cuando un individuo ha superado
naturalmente una alergia alimentaria o ha
recibido terapia y no desarrolla síntomas
clínicos después de la ingesta del alimento.
Tolerancia
Individuo que ha superado naturalmente una
Alergia Alimentaria ó ha recibido terapia y NO
desarrolla síntomas clínicos con la ingesta del clínicos después de la ingesta del alimento.
• Es un estado permanente de pérdida de
reacción adversa con la que anteriormente se
presentaba reacción alérgica. Puede ser
espontánea o inducida.
LA TOLERANCIA ES UN FENOMENO ACTIVO
desarrolla síntomas clínicos con la ingesta del
alimento
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JPGN Vol64. n4. Abril 2017
Las fórmulas con AA garantizan un buen crecimiento, con patrón proteico normal
JPGN Vol64. n4. Abril 2017
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Adquisión de tolerancia a
la PLV a los 12 meses
43.6%
78.9%
43.6%
32.6%
23.6%18.2%
Canani R..B ,et al. J Pediatr 2013;163:771-7
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HPPS no disminuye en forma significativa el riesgo de DA en alimentación mixta ni exclusiva con biberón
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Prevención de Dermatitis Atópica
Son necesarios estudios más numerosos!!
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Aspectos prácticos:�Todas las fórmulas hipoalergénicas aportan TODOS los nutrientes necesarios para un
correcto crecimiento en el primer año de vida
�Herramientas habituales para dietas hipercalóricas:
Concentración de la fórmula: OJO Osmolaridad y SaborAgregado de HdeC/Lípidos: Cuidar P% 9 a 11%Mayores de 6 meses: “apoyarse” en Semisólidos
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LECHE DE OTROS MAMIFEROS – MITOLOGIA DE LA LACTANCIA
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Leches de otros mamíferos
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LECHE DE CABRA
26 niños, edad media 2 años y 9 meses (5 meses a 7 años), altamente
reactivos, reacciones IgE mediadas, 92% de reactividad cruzada –
MALA ALTERNATIVA-
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LECHE DE YEGUA
25 niños mayores de 3 años, altamente reactivos, reacción IgE dependiente.
96% tolerancia. Composición nutricional más parecida a leche de madre
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Las leches de otros
mamíferos NO son una buena
alternativa en el tratamiento alternativa en el tratamiento
de APLV
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Tratamiento de APLV: Canal Volver????
58 lactantes con APLV diagnosticados X DBPCFC. 14% Test Pos
para IgE
Asignados randomizadamente para iniciar FHE ó FBPP durante
15 días con Washout de 15 días
FHE: 38 intolerantes 20 tolerantes
FBPP: 25 intolerantes 33 tolerantes (p 0.02)
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“Leche “ de Almendras
Principales Nutrientes
Calcio 130 mg (LdeV: 300 mg)
Proteínas: 1,5 gr (LdeV: 8,5 gr)
NO es una buena alternativa en la Infancia
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PROMOVER
PREVENIR
IGUALAR
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Dr. Omar Tabacco
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