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Prof. Juan J. Segura Egea
Catedrático de Patología y Terapéutica Dental
Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla
Patología y Terapéutica Dental III
Lección 20
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO
CON ÁPICE INMADURO.
APICOFORMACIÓN.
¿Cuantos habéis hecho tratamientos
en dientes inmaduros?
Apicoformación hace 20 años
Apicoformacón con Biodentine y
gutapercha termoplástica hoy
EL PROBLEMA DEL TRATAMIENTO
ENDODÓNCICO DE DIENTES CON
DESARROLLO RADICULAR INCOMPLETO
ERUPCIÓN DENTARIA
- Desarrollo radicular: estadios de Moorrees -
* Cuando el diente ha erupcionado su desarrollo radicular está en la fase 4 de Moorrees 2/3 a 3/4 de desarrollo de la raíz.
Fase 5: 1,5 años tras erupción.
Fase 6: 2 - 2,5 años tras erupción.
Fase 7: 2,5 - 3 años tras erupción.
CONCEPTO DE DIENTE INMADURO O CON
ÁPICE ABIERTO
* La erupción dentaria se produce sin que haya terminado el
desarrollo radicular: diente inmaduro o con ápice abierto.
DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Implicaciones endodóncicas -
Necrosis pulpar en un diente con desarrollo radicular incompleto:
a) La raíz no alcanza su longitud normal.
b) Paredes radiculares delgadas y propensas a la fractura.
c) Foramen apical muy abierto (en trabuco).
DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Implicaciones endodóncicas -
1) Dificultad para la instrumentación
del conducto radicular.
2) Ausencia de stop apical para la
obturación.
3) Riesgo de fractura en el
postoperatorio:
- Raíz corta
- Paredes delgadas.
- Corono/radicular desfavorable.
1. Apicogénesis - Apexogenesis. Protección pulpar indirecta
Protección pulpar directa
Biopulpectomía parcial superficial
Biopulpectomía parcial cervical.
2. Apicoformación - Apexification. Apicoformación con hidróxido de calcio.
Apicoformación con MTA
3. Endodoncia regenerativa.
Pulpa vital
Pulpa necrótica
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Técnicas endodóncicas en dientes con ápice inmaduro -
Terapia endodóncica clásica
APICOFORMACIÓN
Endodoncia regenerativa
REVASCULARIZACIÓN PULPAR
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO
CON ÁPICE INMADURO
- Opciones de tratamiento endodóncio -
APICOFORMACIÓN
Apexification
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO
CON ÁPICE INMADURO
- Técnica endodóncica clásica: Apicoformación -
* Concepto:
Tratamiento que se realiza en un diente con
rizogénesis incompleta y que ha sufrido
necrosis pulpar.
* Objetivos:
Inducir el desarrollo radicular o permitir la
formación de una barrera calcificada que
oblitere el orificio apical y permita un
posterior tratamiento de conductos..
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO
CON ÁPICE INMADURO
- Técnica endodóncica clásica: Apicoformación -
* Definición de la AAE (Asociación
Americana de Endodoncia):
La apicoformación es un método que
induce la formación de una barrera
calcificada en un diente con ápice abierto
o la continuación del desarrollo apical de
una raíz incompletamente formada en
dientes con pulpa necrótica.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO
CON ÁPICE INMADURO
- Técnica endodóncica clásica: Apicoformación -
La necrosis del diente con ápice inmaduro
suele conllevar la degradación de la vaina
epitelial de Hertwig y el cese del desarrollo
radicular pero, en ocasiones, puede quedar
vaina vital.
* Causas de necrosis pulpar en dientes
inmaduros:
- Dientes anteriores: traumatismos.
- Dientes posteriores: caries.
* Indicaciones y situaciones clínicas:
1.-Dientes con ápice abierto y pulpa necrótica en
donde la edad del paciente y el grado de
desarrollo radicular coinciden (necrosis
pulpar reciente) puede formarse una
barrera calcificada en el ápice, quedando la
longitud radicular en el mismo nivel en el que
se hallaba antes de iniciar el tratamiento y sin
disminuir la luz del conducto; pero, en
ocasiones, continua el crecimiento radicular y
se cierra el ápice (¡¿Regeneración pulpar!?).
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO
CON ÁPICE INMADURO
- Técnica endodóncica clásica: Apicoformación (Apexification) -
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO
CON ÁPICE INMADURO
- Técnica endodóncica clásica: Apicoformación (Apexification) -
* Indicaciones y situaciones clínicas:
2.-Dientes con ápice abierto y pulpa
necrótica en los que el estado de su
evolución es menor a la edad del
paciente (necrosis pulpar que ocurrió
hace años); se formará una barrera
calcificada en el ápice, quedando la
longitud radicular en el mismo nivel en
el que se hallaba antes de iniciar el
tratamiento y sin disminuir la luz del
conducto.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO
CON ÁPICE INMADURO
- Técnica endodóncica clásica: Apicoformación (Apexification) -
1) Apicoformación con hidróxido cálcico en
varias sesiones.
2) Apicoformación con biocerámicos en varias
sesiones.
3) Apicoformación con biocerámicos en una
sola sesión (tapón apical).
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO
CON ÁPICE INMADURO
- Técnica endodóncica clásica: Apicoformación -
* Técnica: descrita por Maisto y Capurro (1964), difundida por Frank:
1) Radiografía preoperatoria (verificar desarrollo radicular).
2) Anestesia y aislamiento con dique de goma.
3) Cavidad de acceso.
4) Ensanchar tercio coronal del conducto hasta calibre del tercio medio.
5) Determinar la longitud de trabajo (RX):A 1-2 mm del extremo más corto de la pared radicular.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio en varias sesiones -
* Técnica (Maisto y Capurro (1964), difundida por Frank):
6) Instrumentación con limas limas H o K de gran calibre; limado circunferencial sin debilitar las paredes.
7) Irrigar con HClO y EDTA y secar con puntas de papel de gran calibre.
8) Colocar una pasta de hidróxido de calcio en solución acuosa o en polietilenglicol usando compactadores hasta la longitud de trabajo; se absorbe el agua con puntas de papel para dejar una consistencia densa.
9) Obturación temporal, sellado y radiografía.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio en varias sesiones -
2.- Hidróxido de calcio.
3.- ZnO-Eugenol.
4.- Provisional.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio en varias sesiones -
A) Revisión al cabo de un mes:- Radiografía de control.- Valorar clínica.- Limpiar conductos e irrigar con agua de cal o suero
fisiológico.- Volver a rellenar con la pasta de hidróxido de calcio.
B) Revisiones cada tres meses hasta el cierre apical:- En 9 a 18 meses se forma el tope apical.- Explorar con lima #20 la formación de la barrera
apical.
C) Obturación definitiva:- Técnica de gutapercha termoplastificada.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio en varias sesiones -
5.- Puente dentinario.
6.- Gutapercha.
7.- Ionómero de vidrio.
8.- Composite.
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación: obturación definitiva -
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio en varias sesiones -
Apicoformación del diente # 11 con hidróxido de calcio y obturación con Obtura.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio en varias sesiones -
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con cemento biocerámico(MTA) en varias sesiones -
MATERIALES BIOCERÁMICOS.
PROPIEDADES Y CARACTERÍSTICAS.
“Las biocerámicas son un subtipo importante de material
biocompatible. Son materiales cerámicos biocompatibles,
que están específicamente diseñados para ser utilizados en
la fabricación de implantes quirúrgicos, prótesis y órganos
artificiales, así como para cumplir una determinada
función fisiológica en el cuerpo humano que es la base
fundamental de un material biocerámico”
Atendiendo a su actividad química en el organismo
humano, se consideran dos tipos de biocerámicas:
1. Bioinerte: alumina y circonio
2. Bioactivas: hidroxiapatita, fosfato de calcio…
Fueron introducidos en la Endodoncia en la década
de 1990, primero como materiales de obturación
retrógrada y luego como cementos de reparación
de la raíz, selladores de conductos radiculares, y
recubrimientos para conos de gutapercha.
MATERIALES BIOCERÁMICOS.
PROPIEDADES Y CARACTERÍSTICAS.
MATERIALES
BIOCERÁMICOS.
CLASIFICACIÓN Y
TIPOS
Lista de materiales
biocerámicos
existentes en el
mercado:
material / fabricante
MTA:
AGREGADO TRIÓXIDO MINERAL
MTA:
HISTORIA
Inicio 1990s : se introduce en el mercado. Desarrollado por
la Universidad de Loma Linda
1993 : se describe por primera vez en la literatura
científica dental
Lee SJ, Monsef M, Torabinejad M. Sealing ability of a mineral
trioxide aggregate for repair of lateral root perforations.
J Endod. 1993 Nov;19(11):541-4.
1998 : FDA lo aprueba para su uso endodóntico
Schmitt D1, Lee J, Bogen G. Multifaceted use of ProRoot MTA root
canal repair material.
Pediatr Dent. 2001 Jul-Aug;23(4):326-30.
MTA:
COMPOSICIÓN
Cemento Portland refinado
Óxido de bismuto
Trazas de elementos:
Si O2
Ca O
Mg O
K2 SO4
Na2 So4
MTA:
COMPOSICIÓN
Partículas finas hidrofílicas (clinquers) de:
Silicato tricálcico
Aluminato tricálcico
Silicato dicálcico
Aluminato férrico tetracálcico
Oxido de bismuto
Sulfato de calcio dihidratado.
MTA:
COMPOSICIÓN
MTA:
PROPIEDADES
1. Liberación de iones Calcio: Induce a la remineralización ósea; proporciona un sellado
biológico de perforaciones y total reparación de los tejidos peri-
radiculares lesionados.
2. Acción biológica:Material odontológico inductor de neoformación del cemento peri-
radicular.
3. Hidrofílico: Permite el uso en ambiente húmedo sin la pérdida de
propiedades.
4. Alta alcalinidad:
Acción antibacteriana
5. Baja solubilidad:
No permite filtración marginal
6. Óxido de Calcio:
Promueve la biocompatibilidad del tejido
7. Óxidos añadidos:
Buena resistencia a la compresión
8. Alta radiopacidad:
Superior a la dentina, lo que permite una excelente visualización
radiográfica
MTA:
PROPIEDADES
Mecanismo de acción:
1º Descomposición en CaO y Ca3(PO4)2, precipitan enforma amorfa.
2º CaO reacciona con el agua intersticial y forma hidróxidocálcico.
MTA:
PROPIEDADES
MTA:
VENTAJAS
Excelente sellador marginal que impide la migración
bacteriana y penetración de fluidos tisulares para el
interior del canal radicular.
Detiene biologicamente las perforaciones radiculares y
de furca por la inducción de formación de cemento.
Inducción de formación de barrera
dentinaria cuando es utilizado
sobre la pulpa.
Utilización con presencia de humedad, sin perdida
de sus propiedades.
El MTA ya viene esterilizado por rayos de cobalto.
La esterilización posterior es dispensable, pues el
pH del producto es altamente alcalino (10.2) no
permitiendo el crecimiento bacteriano.
MTA:
VENTAJAS
* Indicación: Se precisa una restauración rápida.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con cemento biocerámico (MTA) en varias sesiones -
* Técnica de Torabinejad con MTA en 2 (varias) sesiones:
1) Preparación del conducto radicular.2) Pasta de hidróxido de calcio acuosa durante una semana.3) Irrigación (presión negativa – Endovac), eliminación de la pasta. 4) Secado.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con cemento biocerámico (MTA) en varias sesiones -
* Técnica de Torabinejad con MTA en 2 (varias) sesiones:
5) Tapón apical (apical plug): se introduce el MTA en el conducto hasta formar un tapón de 4-5 mm de espesor en la zona apical.
6) Bola de algodón estéril sobre el orificio del conducto y obturación provisional durante al menos 4 horas.
7) Obturar el conducto con sellador y gutapercha y reconstruir el diente.
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con cemento biocerámico (MTA) en varias sesiones -
Secar el/los conducto/s con puntas de papel.
Utilizando el portador MTA o puntas de papel o limas o puntas de
gutapercha administrar el cemento en el interior de la zona apical.
Condensar el material en la zona apical con un condensador o puntas de
papel, creando tres o cinco milímetros una barrera apical.
Un instrumento ultrasónico usado a media intensidad y sin aguja, puede
ayudar a condensar el material.
MTA:
UTILIZACIÓN EN LA APICOFORMACIÓN
Confirmar el emplazamiento del material con una radiografía. Si
no se ha creado una barrera adecuada, repetir la operación.
Colocar una bolita de algodón humedad en el conducto.
Sellar el acceso con una restauración provisional durante cuatro
horas como mínimo.
Después del tiempo señalado debe estar duro, cuando el material
está endurecido, obturar el resto del conducto.
MTA:
UTILIZACIÓN EN APICOFORMACIÓN
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con cemento biocerámico (MTA) en varias sesiones -
Apicoformación con hidróxido de calcio y colocación de un tapón apical de MTA.
Relleno con gutapercha termoplastificada(Obtura).
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con cemento biocerámico (MTA) en varias sesiones -
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio y MTA -
AVULSIÓN DE AMBOS INCISIVOS CENTRALES SUPERIORES
EN NIÑO DE 8 AÑOS
a) Aspecto radiográfico inicial tras la reimplantación
b) Trazado del recorrido fistuloso con una punta de gutapercha.
11 - Necrosis pulpar.
21 - Pulpitis reversible.
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio y MTA -
11 - APICOFORMACIÓN CON HIDRÓXIDO DE CALCIO.
21 - RPD CON HIDRÓXIDO DE CALCIO (APICOGÉNESIS)
a) Control radiográfico a lo largo de 7 meses.
b) Control radiográfico de 12 meses. Hay desarrollo radicular del 21.
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio y MTA -
a) Control radiográfico de 24 meses. Se observa barrera en el 11.
b) Aspecto clínico a los 24 meses. Oscurecimiento del 11.
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio y MTA -
Sellado apical con MTA (36 meses).
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio y MTA -
a) Control radiográfico a los 47 meses.
b) Blanqueamiento dental externo (2 sesiones).
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio y MTA -
AVULSIÓN DE AMBOS INCISIVOS CENTRALES
SUPERIORES EN NIÑO DE 8 AÑOS
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con hidróxido de calcio y MTA -
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con cemento biocerámico (MTA) en una sola sesión -
Rx inicial Rx a los 6 meses
TRATAMIENTO DEL DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con cemento biocerámico (MTA) en una sola sesión -
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación con MTA en una sola sesión -
BIODENTINE
BIODENTINE
“ Sustituto activo de la dentina ”
PRESENTACIÓN
15 x cápsulas + 15 x unidosis de liquido
5 x cápsulas + 5 x unidosis de liquido
BIODENTINE:
COMPOSICIÓN
POLVO
Silicato tricalcico (C3S) Componente principal
Silicato dicalcico (C2S) Componente secundario
Carbonato y Óxido de calcio Relleno
Óxido de hierro Radiopacidad
Óxido de zirconio Radiopacidad
LÍQUIDO
Cloruro de calcio Acelerador
Polímero hidrosoluble Agente reductor de agua
BIODENTINE:
PROPIEDADES
1) Posee propiedades mecánicas similares a la
dentina sana y puede remplazarla tanto a nivel
coronario como a nivel radicular, sin tratamiento
previo de superficie.
2) Es totalmente biocompatible.
3) Permite la conservación de la vitalidad de la
pulpa y garantiza la estanqueidad a nivel dental.
También reduce el riesgo de desarrollo de
sensibilidad postoperatorio y mejora la durabilidad
de las restauraciones efectuadas en dientes con
pulpa viva.
4. Estimula las células de la pulpa para formar
una dentina reactiva. Los puentes de dentina se
forman con mayor rapidez y son más espesos que
los creados con materiales de dentina
equivalentes.
5. Tiempo de fraguado:
Inicial = 12 minutos desde el inicio de la mezcla,
para un uso óptimo dentro de la corona.
Final = 45 minutos.
BIODENTINE:
PROPIEDADES
BIODENTINE:
INDICACIONES
A nivel coronario
-Restauración dentinaria definitiva, bajo composite,
incrustación u onlay
Restauración amelo-dentinaria no definitiva.
Restauración de lesiones cariosas coronarias
profundas y/o voluminosas (técnica sandwich).
Restauración de lesiones cervicales radiculare
Recubrimiento pulpar.
Pulpotomía.
- A nivel radicular
Reparación de perforaciones radiculares.
Reparación de perforaciones del techo de la cámara
pulpar.
Reparación de reabsorciones internas perforantes.
Reparación de reabsorciones externas.
Apexificación.
Obturación apical en endodoncia quirúrgica (obturación
a retro).
BIODENTINE:
INDICACIONES
BIODENTINE:
INDICACIONES
APICOFORMACIÓN CON TAPÓN DE
BIODENTINE
(a) Preoperative radiograph showing tooth 21 with open apices and periapical
radiolucency; (b) Working length radiograph; (c) Calcium hydroxide as
intracanal medicament; (d) Radiograph confirming the placement of
Biodentine apical plug compacted against the barrier material; (e) Backfill
performed using thermoplasticized gutta-percha; (f) One year follow-up
radiograph showing resolution of periapical rarefaction and a thin layer of
calcific tissue formed apical to the Biodentine barrier.
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Histología de la apicoformación -
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Histología de la apicoformación -
La reparación apical puede producirse de
dos formas:
1) Ápice anatómico:
- Cuando existe concordancia entre el
desarrollo radicular y la edad del paciente,
si no ha habido periodontitis apical.
- Se forma un ápice con las mismas
características que el diente contralateral,
con alargamiento de la longitud radicular
inicial.
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- Histología de la apicoformación -
La reparación apical puede producirse de
dos formas:
2) Barrera apical:
- Se desarrollo una barrera de tejido
calcificado (osteocemento) manteniéndose
la longitud radicular inicial.
- Se produce al desaparecer la infección del
interior del conducto y por la liberación de
iones calcio que precipitan como carbonato
cálcico.
DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación: inconvenientes -
DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación: inconvenientes -
a) La raíz no alcanza su longitud normal.
b) Paredes radiculares delgadas.
c) Propensión a la fractura.
DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación: fractura radicular -
a) La raíz no alcanza su longitud normal.
b) Paredes radiculares delgadas.
c) Propensión a la fractura.
DIENTE NECRÓTICO CON ÁPICE INMADURO
- Apicoformación: fractura radicular -
Fractura radicular a los 4 meses de una apicoformación.
APICOFORMACIÓN VS REVASCULARIZACIÓN
Apicoformación:
- Tapón apical.
- Raíz corta.
- Paredes delgadas.
- Riesgo de fractura.
Revascularización:
- Formación del ápice.
- Desarrollo radicular completo.
- Engrosamiento de las paredes.
- Tejido vital pulpar.
- Respuesta positiva a test pulpares.
INVESTIGACIÓN Revascularización pulpar.- Desarrollo completo de la raíz en longitud.
- Engrosameinto de las paredes dentinarias.
- Cierre apical.
APICOFORMACIÓN VS REVASCULARIZACIÓN
Apicoformación:
- Tapón apical.
- Raíz corta.
- Paredes delgadas.
- Riesgo de fractura.
Revascularización:
- Formación del ápice.
- Desarrollo radicular completo.
- Engrosamiento de las paredes.
- Tejido vital pulpar.
- Respuesta positiva a test pulpares.