tratamiento de osteoporosis en pacientes añosos costo...
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Tratamiento de osteoporosis en pacientes añosos costo-beneficio
Luisa PlantalechSección osteopatías metabólicas
Servicio de endocrinología Servicio de endocrinología Hospital Italiano de Buenos Aires
Nuevos criterios
• Anciano = FRAGILIDAD = edad avanzada
� osteoporosis : pérdida de la masa ósea
�sarcopenia : pérdida masa muscular
�vulnerabilidad para las caídas�vulnerabilidad para las caídas
� múltiples co- morbilidades
• Compleja interrelación entre estas variables que incrementa el riesgo de fracturas
• ES UN SINDROME GERIATRICO
Que sucede en el hueso del anciano
• Biología ósea – Aumento medula ósea adiposa
– Disminución periostio (cortical )
– Micro-fracturas
– Perforaciones
MO
periostio
cortical
– Perforaciones
• Hiperparatiroidismo secundario – Hipovitaminosis D
– Absorción intestinal deficiente de calcio
– Declinación de la función renal (calcitriol)
HIPOCALCEMIA
HIPERPARAT. SECUNDARIO
MALA ABSORCION DE CALCIO
ESTROGENOS
VITAMINA D
MIOPATIA
H CREC-IGF1
Ca U
MIOSTATINAS Y ACTIVINAS
REMODELACION OSEA
OSTEOPOROSISFRACTURAS
CAIDASOSTEOBLASTOS
H CREC-IGF1
Masa Muscular y SARCOPENIA
• Síndrome caracterizado por progresiva y generalizada pérdida de masa y fuerza y/o función muscular, y/o función muscular, asociada a un alto riesgo de padecer:
– Impedimentos físicos
– Pobre calidad de vida
– Muerte
Consenso Europeo 2010 Age and Ageing 2010 39: 412-423
Del griego SARX: carne PENIA: PobrezaIrwing Rosemberg 1989Prevalente en la población anciana
Sarcopenia
Multifactorial
• Drogas
• Sedentarismo
Co-morbilidades
Complicaciones
• Caídas
• Trastornos en la marcha• Co-morbilidades
• Reposo en cama• Fracturas óseas
• Alteraciones de las actividades del diario vivir
• Pérdida de independencia
• Aumento del riesgo de mortalidad
Músculo es el reservorio del 60% de las proteínas del cuerpo
En situación de stress se movilizan AAS (glutamina) del músculo al sistema inmune , hígado, intestino
Curva de masa y fuerza muscular según los años
Sayer AA et al, J Nutr Health and Aging 2008; 12: 427-431
Co- Morbilidades Impacto en Caídas /DMO / Fracturas
Colon Emeric ,C. Meet the professor ASBMR 2013 Meeting
Fracturas por Osteoporosis
3000
4000
Inci
denc
ia /
100.
000
pers
onas
/ añ
o
Hombres Mujeres
Cadera
Cadera
1000
2000
Inci
denc
ia /
100.
000
pers
onas
/ añ
o
35-39 >85 >85
Edad (años)
Vértebra
Colles
Cadera
Vértebra
Colles
Bliuc D et al JAMA 2009 Mortalidad y fracturas por fragilidad
Población Dubbo Australia de acuerdo a edad
Mujeres Hombres
Población generalPoblación fracturada
Población generalPoblación fracturada40
45
35
30
Tas
a de
mor
talid
ad /
100
pers
onas
/ añ
o
40
45
35
30
2245 M y 1760 V ≥ 60 años /. Fx OPO= 952 M y 343 V
60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >85
Edad (años)
60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >85
Edad (años)
25
20
10
15
5
0Tas
a de
mor
talid
ad /
100
pers
onas
/ añ
o
25
20
10
15
5
0
Mortalidad luego de fractura y re-fractura Dubbo Australia
Bliuc D , JBMR 2013
952 Mujeres y 343 varones con Fx 1989-2010
Exceso de mortalidad luego de FxCHaentjens P ,Annals of Int Med 2010, 152: 380-390
8
9
7
5
6
4
2
3
1
10
Haz
ard
para
toda
s la
s ca
usas
Mor
talid
ad e
n m
ujer
es (
IC 9
5%)
0
8
9
7
5
6
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2
3
1
0
10
63 9 2412 36 6048 72 9684 108 120
63 9 2412 36 6048 72 9684 108 120
Meses después de la fractura
Meses después de la fractura
Haz
ard
para
toda
s la
s ca
usas
Mor
talid
ad e
n ho
mbr
es (
IC 9
5%)
CURVA DE SOBREVIDA DE KM EN MUJERES CON FX POR OPO SEGÚN TRATAMIENTO PARA OSTEOPOROSIS EN LA POBLACIÓN DUBBO
AUSTRALIA MAYORES Y MENORES DE 75 AÑOSCenter J et al JCEM 2011: 96: 1006-1014
Programa
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Cohorte histórica Cohorte
IntervenciónCohorte histórica Intervención
1/7/05 a 31/12/07 1/7/08 a 31/12/10PARTICIPANN: 178 (36%)
NO PARTICIPANN: 317 (64%)
N: 483 N: 252
Total : 978 pacientes con Fx de cadera
Tiempo de sobrevida en meses
P < 0.003
C Histórica = 483 Edad 80,6 a / Cohorte Intervención edad 82,5 a CI participa = 178
CI No participa= 317 Mujeres 792Varones 188
Bifosfonatos, Vitamina D y sobrevida ambas cohortes
ns
P < 0.001
ns
NS
BF Si n= 376 / BF No = 627 Vit D Si n=117 / ViT D No = 347
Variables asociadas a mortalidadAnálisis multivariado
Variable HR IC 95% Valor de P
Edad por año de incremento
2.03 1.54-2.67 <0.000
Demencia 2.95 2.02- 4.29 <0.000
Diabetes 1.96 1.15-3.31 <0.013
TTO con BF
post FC0.29 0.15 -0.60 <0.001
Genero masculino 1.91 1.23-2.96 < 0.004
ICC 3.87 2.18-6.87 <0.000
FACTORES NUTRICIONALES A CONSIDERAR EN LA VEJEZ
• DEFICIENCIA DE CALCIO
• DEFICIENCIA DE VITAMINA D
• DEFICIENCIA DE PROTEINAS• DEFICIENCIA DE PROTEINAS
• DEFICIENCIAS DE OTRAS VITAMINAS
– VIT K– VIT B– VIT C
Calcio
• Deficiente absorción de calcio y de ingesta en la vejez
• Academia de Ciencias de USA recomienda 1200 mg/calcio para las personas > 70 años.
Vitamina D
• Diminución de la exposición al sol y síntesis en piel
• Escasos alimentos ricos en vit D
• 80% de la población mayor tiene niveles de vitamina d < 20 ng/ml
• Recomendaciones: 800 -2000 ui / día en > 70 años y población normal y de riesgo.
Niveles de 25OHD en ancianos institucionalizados de Buenos Aires
12
14
16
18
25OHD ng/ml
*
**
***
0
2
4
6
8
10
Población total Mujeres Varones
Inverno
Verano
Plantalech L. et a. MEDICINA, 1997*p< 0.001; **p < 0.02; ***p < 0.002
Niveles de Vitamina D en una población de pacientes con Fx de cadera
Población 514 pacientes con Fx de cadera por fragilidad
Edad 82,6 años ± 7,1 años
Niveles de Vitamina D y su relación con PTH y marcadores óseos
vit D vs PTHi
400450500550
vit D vs NTX
300
400
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1100
50100150200250300350400
25(OH) vitamina D
PTH
i
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1000
100
200
300
25(OH) vitamina D
NTX
R : -0.13 p < 0.004 R: -0,28 p < 0.001
Efecto de PTH 1-34 en los niveles séricos de 1,25 (OH)2 D3 y PTH en mujeres normales.
Kiyamu HK, et al, JCEM,1997
Bajas dosis de calcitriol asociado a Vitamina D2/D3
Dietas y proteinas
• PROTEINAS adecuada• Incrementada favorece la acidosis y la RESORCION OSEA
• Dieta proteico/calórica disminuida • Dieta proteico/calórica disminuida • IGF-1
• Dieta normo calóricas hipograsa
• Evitar sobrepeso que favorece:Médula ósea grasa /Infiltración muscular
Prevención de caídasPrevención de caídas
Tipos de ejercicio utilizados en la prevención de caídas
Ejercicios de equilibrio
Ejercicios Funcionales
Ejercicios de Fortalecimiento
Reeducación postural
Rehabilitación en Osteoporosis
Lancet 1999, 353:93-97
Ann Rheum Dis 2003; 79: 320-323.
J Muskuloskelet Neuronal Interact. 2006; 6: 162-166.
Am J Phys Med Rehabil. 2002; 81: 241-246.
Osteoporos Int. 2005; 16: 1117-23.
Bone. 2002; 30: 836-841.
Cochrane Database Sys Review 2007, issue 4.
•Marcha•Equilibrio
•Funcionales•Fortalecimiento
muscular
Efecto de ejercicio sobre la masa óseaEfecto de ejercicio sobre la masa ósea
OsteocitoOsteocito: Función de : Función de
mecanoreceptormecanoreceptor
CargaCarga
El efecto es localizado sobre el
lugar de cargaBone 2006,39: 1203
Aeróbicos sin carga esquelética ( natación) no tendría efecto en DMO Mayo Clin Proc 1998, 73:1151-60
Fortalecimiento para -espinales ↑ DMO columna, y ↓fracturas
Rehabilitación en Osteoporosis
CargaCarga
Aeróbico con carga (elongación, fortalecimiento y caminatas):Mejoría DMO columna y muñeca. Caminata evidenció mejora en DMO cadera Osteoporos Int 2005, 16:1117, Cochrane Library, Issue 2, 2005
Fortalecimiento para -espinales ↑ DMO columna, y ↓fracturas vertebrales a 10 años. Bone 2002,30: 836-841
Ejercicios de alto impacto presentó mejoría en DMO lumbar y caderaOstoporos Int 2006,17:133. Osteoporos Int 1994,4: 72↑
Car
ga
Cochrane Database of System Rev Issue o1 2012 Tracey H Exercise for preventive….
Stronger Back Muscles Reduce the Incidence of Verte bral Fractures: A Prospective 10 Year Follow-up of Postmenopausal Wom en
Ejercicios de resistencia progresiva ayudados con pesos aplicados sobre el dorso (bolsa de arena)
PrevenciónPrevención de de caídascaídas
Medidas generalesMedidas generales
11-- DiagnósticoDiagnóstico y y correcióncorreción de de comorbilidadescomorbilidades: :
22--Evaluar Evaluar medicaciónmedicación concomitanteconcomitante que pueda afectar balance.
•Visión •Audición•Neurológicos
22--Evaluar Evaluar medicaciónmedicación concomitanteconcomitante que pueda afectar balance.
33-- Diseñar un hogar a prueba de caídas:Diseñar un hogar a prueba de caídas:
Evitar alfombras sueltas, cables que atraviesen pasillos, pisos encerados y lisos uso de luz de noche, cuarto de baño antideslizante con alfombras de goma autoadhesivas, manijas en bañeras. Ayuda marcha. Entrenamiento en AVD.
44--Uso de calzado adecuado Uso de calzado adecuado con suela antideslizante (goma)
Uso de calzado que se sujete al pie.
NOF 2008, Lancet 1999, 353:93-97, Osteoporos Int 2003,14: S1-S22
• La actividad física es un aspecto crítico del cuidado del paciente con osteoporosis.
• Ejercicio regular incrementa la masa ósea, fuerza, mejora el balanceo y la coordinación y reduce el
EJERCICIO EN OSTEOPOROSIS
mejora el balanceo y la coordinación y reduce el riesgo de caída en 25% en personas mayores frágiles.
Grupo etario
RR fx vertRR Fx no
vetebralesRR Fx de
cadera Estudio
Alendronato
Alendronato
≥ 75 años< 75 años
Por lustros55-85 años
RR:0.62RR :0.49
Sin diferencias
RR 0.55 FVSin diferencias
RR 0.47
Ensrud etal ArchInt Med 1997
HoschbergBone 2001
RisedronatoPOOL H/V/V
Risedronato
>80 años RR 0.19 1 aRR 0.56 3 a
Sin cambios RR 0.86
RR 0.40
Boonen et al JAG S 2004
Risedronato HIP
> 80 añosRR 0.56 3 a RR 0.40
*fx vertprevia
Mc Clung M NEJM 2001
Ibandronato>70 años≥ 70 años
RR 0.50RR 0.65
- -EttingerMP J
Rheumatol 2005
Zoledronato
Zoledronato
X 73 años
Post FCX 75 años
50% > 75 a
RR 0.30RR 0.23
** fx clinica
RR 0.54°° Fx clinica
RR 0.75RR 0.67°
RR 0.73
RR 0.59
RR 0.70
Black et alNEJM 2007
Lyles et al NEJM 2007
Teriparatida en pacientes mayores y menores de 75 años FPTBoonen S et al J AM Geriatric Soc
No hay diferencias
RR FxFx vertebrales y Fx no vertebrales
según edad
ΛDMO Lumbar y femoral según edad
Ranelato de Estroncio Seeman JBNR 2006, 21: 1113-1120
Pool : SOTi + TROPOS = Mujeres 80-100 años, seguimiento 3 años
Indicación de tratamiento farmacológico para osteoporosis en
los ancianos sin fracturaslos ancianos sin fracturas
Calculadores de probabilidad de riesgo de fractura
FRAX (a diez años)
• Edad
• Sexo
• IMC
• Fx previa
GARVAN (a 5 y diez años)
• Edad
• Sexo
• Peso• Fx previa
• Antecedentes Fx cadera(padres)
• Fumador activo
• Uso crónico de corticoides
• Artritis Reumatoidea
• Osteoporosis secundarias
• DMO de Cuello femoral
• Abuso de alcohol
• Peso
• Historia de Fx previa
• Historia de caidas (+3 en 12 meses)
• DMO del cuello femoral
Modelo de co-morbilidades Dennison et al Bone 2012 50 1288-1293
FRAX + Co-morbilidades
52960 mujeres >55 años deEuropa, EEUU, Canadá
Australia
Estrategias de búsqueda apropiadas para tratamiento de osteoporosis para mujeres residentes de instituciones Greenspan S et al J Am Geriatr Soc 2012 60: 684-690
Guías argentinas 2012 para el diagnostico y tratamiento de osteoporosis
N° factores
Sin factores c a a a a
Fx padres c c c a a
Art Reum c ab a a a
Schurman et al , Medicina 73:44.74
Art Reum c ab a a a
TBQ c ab a a a
T score -4 -3 -2,5 -1 0
80 años : 20 % a 10 años
a= nivel inf al umbralb= supera el umbral (una combinación de factores que por si mismos no superan el umbral)c= supera el umbralb y c = requiere tratamiento
Indicaciones de tratamiento según guía NOF en USA y Update en NHANES 2005-2008
• Presencia de fractura de cadera o vertebral luego de los 20 años
• DMO T score Cuello Femoral o raquis ≤ -2.5• DMO T score Cuello Femoral o raquis ≤ -2.5
• DMO T score Cuello Femoral o raquis -1 y -2.5 con probabilidad de fx de cadera a 10 años ≥3% o Fx mayor ≥ 20% (FRAX®).
Conclusiones
• El tratamiento de paciente anciano con osteoporosis es multifactorial
• El trabajo en equipo es necesario : geriátras,ortopedistas,kinesiologos, endocrinólogos.
• Evaluar co.morbilidades y fármacos asociados
• Siempre Calcio, D, actividad Física, dieta rica en proteinas
• LUEGO DE UNA FRACTURA INICIAR TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
• La evidencia indica que el paciente con • La evidencia indica que el paciente con fractura acorta su sobrevida.
• Nuevas evidencias y algoritmos son necesarios desarrollar en los pacientes sin fracturas que presentan baja masa ósea.
Historia clinica
• Una paciente de 80 años de edad es derivada para evaluación ósea por el ortopedista. Presentó dolor en cadera izquierda hace 8 meses y por fx incipiente le colocan un clavo placa.
• Refiere dolores al caminar, tiene dificultades para • Refiere dolores al caminar, tiene dificultades para parase y sentarse
• Dolor exquisito en la región inguinal derecha
• No refiere fracturas
• No tiene antecedentes de litiasis renal
• Medicada con enalapril por HTA leve y estatinas por dislipidemias y foxetina por depresión.
• Menarca 13 años, menpausia fisologica 51 años, 2 gestas y partos normales.
• Vive sola , en un departamento , en Bs As, se • Vive sola , en un departamento , en Bs As, se alimenta de manera poco ordenada, escasos lácteos y proteínas. Poco sociable, vive “encerrada”
• Delgada
• Peso 49 kg
• Talla 1,59 m
• Marcha de con • Marcha de con bastones
• Dificultada para pararse.
• TA 150/90
Estudios complementarios
Datos paciente Valores
normales
Calcemia 8,3mg% 8,5-10,5
Fosfatemia 2,0 mg% 2,7-4,5
Creatininemia 0,6 mg% 0,7- 1,2
Ca/cu 0,04 0,1-0,25Ca/cu 0,04 0,1-0,25
Reabsorción tubular de
fosforo48 % > 95
Fosfatasaalcalina
358 UI/ml 100
PTH 197 pg /ml 20-70
25OHD < 10 ng/ml > 30
Mujer 81 años
MC : Consulta por dolor dorsal producido al levantar un cajon de ropa.
A. Personales: • Menopausia 42 años. Ciclos regulares, 2 gestas, normales, hijos. • Buena ingesta lactea. Delgada.• Buena ingesta lactea. Delgada.• ACV (7/2003 ) sin secuela.• Tratamiento previo alendronato 70 mg + sales de calcio por 4
años.
A. Familiares:• Madre fx de cadera a los 74 años.• 3 hermanas con osteoporosis.
EXAMEN FISICO
Examen físico: Dolor intenso a la percusión nivel vertebral dorsal con irradiación hacia abdomen mejora con reposo. Intensidad 8/10Intensidad 8/10
Peso 69 kg Talla 1.67 m BMI: 24,7
RADIOGRAFÍAS: FRACTURA D8.RAREFACCIÓN ÓSEA GENERALIZADA
• RMN: • APLASTAMIENTO D8 EN CUÑA hiperintensoT2 y supresión grasa.• Sin compromiso del CANAL MEDULAR • Edema de partes blandas
Laboratorio 2004
Cr mg/dl 0,9
Ca mg/dl 9
Pmg/dl 3.6
PTHi pg/ml/65 110
25 oh vitamina D ng/ml 6
Fal UI/100 100
Proteinograma electroforético normal • Ac para Enfermedad celiaca negativos.• Eritro 28• Hemograma normal
Fal UI/100 100
Ca/cr 24 hs 0,10
Cross laps nmol/ml 200
Densitometría Osea
g/cm2 T-sc Z-sc
L2-L4 0,709 -4.1 -2.3
L1-L4 0,805 -3.1 -1,4
CF D 0,753 -2.9 -1.9
F total 0,728 -2.8 -1.8
Historia clínica
• Mujer de 87 años derivada para evaluar risgo de fracturas
• SIN FRACTURAS HASTA LA FECHA
• Antecedentes de Madre con Fx de cadera
• Antecedentes personales• Antecedentes personales
• ACV hace 5 años, dificultad en la marcha
• Dislipidemia
• Hipertension arterial
• Fibrilación auricular
• Hipotiroidismo
Medicaciones
• Acenocumarol
• Losartan
• Levotiroxina
Examen fisico
• Peso 56Kg
• Talla 1,54
• Hemiparesia facial,braquial • Levotiroxina
• Rosuvastatina
• Omeprazol
• Bisoprolol
• Polper vascular
• Tiazidas + amiloride 25 mg
• Hemiparesia facial,braquial y crural dercha
• Lucida
DMO
DMO T score Z score
L1-L4 0.765 g/cm2 -3.0 -2.5
CF 0.435 g/cm2 -3.6 -2.9
FT 0.643 g/cm2 -2.9 -2.0FT 0.643 g/cm2 -2.9 -2.0
Laboratorio
Paciente Valores normales
Calcemia mg% 8,8 8,5-10.5
Fosfatemia mg% 2.9 2,7-4,3
Creatininemia mg% 0.5 0,5-1,2
Fosfatasa alcalina ósea UI/L 34 10-24
B crosslaps nmo/mmol 790 10-800
25OHD ng/ml 14 >30
PTH pg/ml 120 Hasta 67
• Mujer de 89 años
• Consulta por dolores óseos en raquis de dos años de evolucion
• Se diagnostica Fx vertebral L2• Se diagnostica Fx vertebral L2
• Fractura de cadera hace 1 año
• Nuevo dolor en raquis lumbar
• Delgada,sin antecedentes de importancia,sana
• Contipada
Examen físico y Rx
• Delgada
• Peso 49 kg
• Talla 1,59 m
• Marcha de con bastones• Marcha de con bastones
• Dificultada para pararse.
• TA 150/90