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Tratamiento de la recaida del cancer de ovario en pacientes no candidatas a platino
Ana Santaballa Bertrán, MD, PhD
Servicio Oncologia Medica, Hospital Universitario y Politecnico la Fe, Valencia
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Caso clínico
• 67 años, hipertensa, tía materna con cáncer de mama a los 50 años. • Dolor pélvico y urgencia miccional.
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Caso clínico
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Noviembre 2013
• Laparotomía con HT, DA, peritonectomía, omentectomía, apendicectomía, esplenectomía, linfadenectomía pélvica y paraaórtica
• Enfermedad residual > 1cm ( siembra miliar en meso intestinal y metástasis hepática en segmento 7 de LHD)
Caso clínico
67 años, hipertensa, tía materna con cáncer de mama a los 50 años.
Carcinoma ovárico seroso de alto grado Estadio IV de la FIGO
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Noviembr 2013
• Laparotomía con HT, DA, peritonectomía, omentectomía, apendicectomía, esplenectomía, linfadenectomía pélvica y paraaórtica
• Enfermedad residual > 1cm ( siembra miliar en meso intestinal y metástasis hepática en segmento 7 de LHD)
Enero – Abril 2014
•Carboplatino-paclitaxel- bevacizumab, 6 ciclos
•Neurotoxicidad grado 2
Caso clínico
67 años, hipertensa, tía materna con cáncer de mama a los 50 años.
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Noviembr 2013
• Laparotomía con HT, DA, peritonectomía, omentectomía, apendicectomía, esplenectomía, linfadenectomía pélvica y paraaórtica
• Enfermedad residual > 1cm ( siembra miliar en meso intestinal y metástasis hepática en segmento 7 de LHD)
Enero – Abril 2014
•Carboplatino-paclitaxel- bevacizumab, 6 ciclos
•Neurotoxicidad grado 2
•Respuesta COMPLETA
Mayo 2014- Enero 2015
•Mantenimiento con bevacizumab, 12 meses
Caso clínico
67 años, hipertensa, tía materna con cáncer de mama a los 50 años.
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Noviembr 2013
• Laparotomía con HT, DA, peritonectomía, omentectomía, apendicectomía, esplenectomía, linfadenectomía pélvica y paraaórtica
• Enfermedad residual > 1cm ( siembra miliar en meso intestinal y metástasis hepática en segmento 7 de LHD)
Enero – Abril 2014
•Carboplatino-paclitaxel- bevacizumab, 6 ciclos
•Neurotoxicidad grado 2
Mayo 2014- Enero 2015
•Mantenimiento con bevacizumab, 12 meses
Abril 2014
• 11 meses después de la última dosis de platino y dos meses después de la última dosis de bevacizumab.
• Asintomática
• Aumento de CA 125 de normal a 85
Caso clínico
67 años, hipertensa, tía materna con cáncer de mama a los 50 años.
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1. Cirugía aunque no sea de máximo esfuerzo seguida de quimioterapia
2. Cirugía citorreductora de máximo esfuerzo seguida de quimioterapia
3. Quimioterapia de entrada.
4. Tratamiento de soporte
¿Qué estrategia terapéutica elegiría en este caso?
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1. Cirugía aunque no sea de máximo esfuerzo seguida de quimioterapia
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1. Cirugía aunque no sea de máximo esfuerzo seguida de quimioterapia
AGO-DESKTOP I
Harter P, du Bois A, Hahmann M, et al. Ann Surg Oncol 2006
Bristow RE, Puri I, Chi DS. Gynecol Oncol 2009
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2. Cirugía citorreductora de máximo esfuerzo seguida de quimioterapia
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2. Cirugía citorreductora de máximo esfuerzo seguida de quimioterapia
SCORE AGO
Harter P. Int J Gynecol Cancer 2011
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¿PODEMOS CONSEGUIR UN R0 EN NUESTRA
PACIENTE?
2.Cirugía citorreductora de máximo esfuerzo seguida de quimioterapia
A FAVOR DE LA CIRUGÍA EN CONTRA DE LA CIRUGÍA
PS Cirugía inicial con resto macroscópico
Ausencia de ascitis Enfermedad en el meso intestinal
NO
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1. Cirugía aunque no sea de máximo esfuerzo seguida de quimioterapia
2. Cirugía citorreductora de máximo esfuerzo seguida de quimioterapia
3. Quimioterapia de entrada.
4. Tratamiento de soporte
¿Qué estrategia terapéutica elegiría en este caso?
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1. Duración y tipo de respuesta a la primera línea con platino
2. PS y toxicidades residuales
3. 1 y 2 son importantes
4. Ninguna de las anteriores
¿Cuáles de estos factores son importantes para la elección de tratamiento
sistémico en este caso?
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Factores a considerar en la elección del tratamiento
Duración de la respuesta a platino
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Sensibilidad a platino
Sensibilidad a platino
Refractaria Resistente Parcialmente sensible
Sensible
Probabilidad de respuesta a una segunda línea de
platino
0% 10% 30% 50%
QUIMIOTERAPIA 1ª linea
6 meses 12 meses
Adaptado de : Tapia G, Diaz-Padilla I. In: Diaz-Padilla I,
ed. Ovarian Cancer: A Clinical and Translational Update. 1st ed.
Rijeka, Croatia: InTech; 2013; Chapter 10.
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Factores a considerar en la elección del tratamiento
Duración de la
respuesta a platino
Status de BRCA
Tratamientos previos
Toxicidades Performance
status
Preferencias de la paciente
Subtipo histologico
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1. Duración y tipo de respuesta a la primera línea con platino
2. PS y toxicidades residuales
3. 1 y 2 son importantes
4. Ninguna de las anteriores
¿Cuáles de estos factores son importantes para la elección de tratamiento
sistémico en este caso?
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1. QT de combinación con platino
2. QT de combinación con platino y bevacizumab
3. QT de combinación con platino y mantenimiento con olaparib
4. QT de combinación sin platino: doxorrubicina liposomial + trabectedina
¿Qué tratamiento le ofrecería a esta paciente?
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1. QT de combinación con platino
carbo-paclitaxel
carbo-gemcitabina
carboplatino-doxorrubicina liposomial
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Raja FA et al. Ann Oncol. 2013;24:3028-3034.
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Toxicidad combinaciones platino
Paclitaxel-carbo
vs
combinaciones
carboplatino
(ICON4 AGO OVAR) 1
Gemcitabina-carbo
vs
carboplatino
(AGO-OVAR 2.5) 2
DLP-carbo
vs
paclitaxel-carbo
(Calypso) 3
Hematológica
(neutropenia)
29% 68 vs 30% 35 vs 45%
Neurotoxicidad 20% < 5% 5 vs 27%
Alopecia 86% 14 vs 2%
Otros 12 vs 5%(1)
% discontinuación
tratamiento
30% 15% 6 vs 15%
(1) Mucositis;
En todos los casos la tasa de fiebre neutropenica < 10%
1.Parmar MK.Lancet.2003;36:2099-106.
2. Pfisterer J. J Clin Oncol 2006; 24:4699- 4707
3.Pujade-Lauraine. J Clin Oncol. 2010; 28:3323-9.
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Incidencia de reacciones de hipersensibilidad
en retratamientos con platino
1. Gaducci A et al. Int J Gynecol Cancer. 2008;18:615-620.
2. Gomez R et al. Int J Gynecol Cancer. 2009;19:1284-1287.
3. O'Cearbhaill R et al. Gynecol Oncol. 2010;116:326-331.
4. Joly F et al. Gynecol Oncol. 2011;122:226-232.
Autor N Pacientes con
RHS,%
Mediana de ciclos
hasta primer
episodio
Gaducci1 69 21.7 Mayoritariamente en
el 2º ciclo del retratamiento
Gómez 2 54 20 11 ciclos
O’Cearbhaill3 777 17 2º ciclo o siguientes
Joly 4 466 (C-PLD)
502 (CP) 15.5 (C-PLD)
33.1 (CP)
Mayoritariamente en el 2º ciclo del retratamiento
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2. QT de combinación con platino + bevacizumab
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OCEANS: Ensayo fase III multicéntrico aleatorizado controlado con placebo que evalúa la eficacia de bevacizumab con gemcitabina/carboplatino (GC) comparado con GC en pacientes con recaída platino sensible
No se ha demostrado beneficio en supervivencia global
Aghajanian C et al. J Clin Oncol. 2012;30:2039-2045 . Aghajanian C et al. Gynecol Oncol 2015; 139:10-6
No tratadas con antiangiogénicos
GC +BEV GC
Mediana PFS m 12.4 8.4
HR (IC 95%) 0.48 (0.39-0.61) p< 0.0001
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3. QT de combinación con platino y
mantenimiento con olaparib
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Estudio 19: Estudio fase II aleatorizado que evalúa la eficacia de olaparib en pacientes con recaída sensible a platino que responden a una combinación con platino
Lederman J. Lancet Oncol 2014;15:852-61
Pacientes BRCA wild type
Olaparib Placebo
Mediana PFS m 7.4 5.5
HR (IC 95%) 0.54 (0.34-0.85) p< 0.0075
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Estudio 19: Estudio fase II aleatorizado que evalúa la eficacia de olaparib en pacientes con recaída sensible a platino que responden a una combinación con platino
Lederman J. Lancet Oncol 2014;15:852-61
Olaparib Placebo
Mediana PFS m 11.2 4.3
HR (IC 95%) 0.18 (0.10-0.31) p<0.0001
Pacientes con BRCA mutado Pacientes BRCA wild type
Olaparib Placebo
Mediana PFS m 7.4 5.5
HR (IC 95%) 0.54 (0.34-0.85) p< 0.0075
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4. Combinación de QT sin platino
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Combinaciones sin platino
OVA 301: Ensayo fase 3, abierto, aleatorizado que compara trabectedina + PLD con PLD como tratamiento de segunda línea en pacientes con cáncer de ovario en recaída
Monk BJ et al. J Clin Oncol. 2010;28:3107-3114
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SLP con trabectidina/DLP según sensibilidad a platino (OVA 301)
SLP. Pacientes sensibles SLP. Pacientes parcialmente sensibles
Monk BJ et al. J Clin Oncol. 2010;28:3107-3114. Poveda A et al. Ann Oncol. 2011:22;39-48.
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Supervivencia global todas las pacientes
Poveda et al. Ann Oncol 2011;22:39-48
SG con trabectidina/DLP según sensibilidad a platino (OVA 301)
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Supervivencia global todas las pacientes Supervivencia global grupo parcialmente sensibles
Poveda et al. Ann Oncol 2011;22:39-48
SG con trabectidina/DLP según sensibilidad a platino (OVA 301)
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Perfil de toxicidad
Grade 3-4 AEs >5% Incidence Clinically relevant
PLD
n = 330 (%)
Trabectedin + PLD
n = 333 (%)
Hematologic
Neutropenia/febrile neutropenia 22/2 63/7
Thrombocytopenia 2 18
Anemia 6 14
Nonhematologic
Alanine aminotransferase increased 1 31
Aspartate aminotransferase increased 1 7
Vomiting/nausea 2 / 2 10/9
Fatigue 3 6
Hand-foot syndrome 20 4
Mucosal inflammation/stomatitis 6/5 2/1
Other events of interest: alopecia (any grade 2) 44 (13) 40 (12)
Monk B, et al. J Clin Oncol. 2010;28:3107-3114.
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Perfil de toxicidad
Grade 3-4 AEs >5% Incidence Clinically relevant
PLD
n = 330 (%)
Trabectedin + PLD
n = 333 (%)
Hematologic
Neutropenia/febrile neutropenia 22/2 63/7
Thrombocytopenia 2 18
Anemia 6 14
Nonhematologic
Alanine aminotransferase increased 1 31
Aspartate aminotransferase increased 1 7
Vomiting/nausea 2 / 2 10/9
Fatigue 3 6
Hand-foot syndrome 20 4
Mucosal inflammation/stomatitis 6/5 2/1
Other events of interest: alopecia (any grade 2) 44 (13) 40 (12)
Monk B, et al. J Clin Oncol. 2010;28:3107-3114.
No reacciones de hipersensibilidad, ni neurotoxicidad
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OVA 301
Tiempo desde la aleatorización hasta la siguiente línea basada en platino en pacientes parcialmente sensibles
Poveda et al. Ann Oncol 2011;22:39-48
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Supervivencia global desde la reintroducción del platino en pacientes parcialmente sensibles
Poveda et al. Ann Oncol 2011;22:39-48
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Supervivencia global desde la reintroducción del platino en pacientes parcialmente sensibles
Poveda et al. Ann Oncol 2011;22:39-48
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The question is,….
Doxorrubicina liposomial + trabectedina
Combinación con platino
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Check-list de la recaída del cáncer de ovario
1. Duración respuesta a platino y tipo: 12 meses, respuesta completa ✔
2. Histología: seroso- de alto grado ✔
3. Status mutacional de BRCA: Negativo ✔ Tratamientos previos: Carboplatino, paclitaxel, bevacizumab ✔
4. Toxicidad residual: Neurotoxicidad grado 1 ✔
5. PS : 0 ✔
6. Preferencias de la paciente ✔
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1. QT de combinación con platino
2. QT de combinación con platino y bevacizumab
3. QT de combinación con platino y mantenimiento con olaparib
4. QT de combinación sin platino: doxorrubicina liposomial + trabectedina
¿Qué tratamiento le ofrecería a esta paciente?
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Doxorrubicina liposomial + trabectedina:
Neurotoxicidad previa
Evitar reacciones de hipersensibilidad
Eficacia de la combinación (6-12m)
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• La paciente completó 6 ciclos con respuesta parcial tras el 3º y progresión de enfermedad en la evaluación tras el 6º ciclo .
• Presentó como toxicidad reseñable: neutropenia grado 3 que se manejó con retrasos y un nivel de reducción de dosis y soporte de G-CSF.
• Tras la progresión ha iniciado tratamiento con carboplatino y gemcitabina.
PLD 30 mg/m2 + trabectedina 1.1mg/m2 cada 3 semanas