tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente ancianoredgdps.org/gestor/upload/file/v jornadas...

Tratamiento de la diabetes tipo 2

en el paciente anciano Documento de consenso:

Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)

Sociedad Española de Diabetes (SED)

Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud (redGDPS)

Sociedad Española de Medicina Geriátrica (SEMEG)

Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG)

Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición( SEEN)

Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG)

Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)

Sociedad Española de Medicina Famialr y Comunitaria (SEMFYC)

Sociedad Española de Aterosclerosis (SEA)

Sociedad Española de Nefrología (SEN)

Sociedad Española de Cardiología (SEC)

Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC)

Prevalencia de diabetes en España

Estudio [email protected] Hombres Mujeres

Soriguer F. Diabetologia 2011

JUSTIFICACIÓN. Dimensión del problema

Prevalencia mundial de diabetes

2010-2030

Se estima un incremento del 75% en la prevalencia de diabetes en sujetos

de edad avanzada

IDF Diabetes Atlas, 4th edition. Available at: http://www.idf.org/node/23640. Accessed: 25 Oct 2011.

Age range

20-39 40-59 60-79

Estim

ate

d n

um

be

rs o

f pe

op

le w

ith

dia

be

tes (

mill

ion

s)

200

140

120

80

20

180

0

160

100

2030 2010

40

60


64758

40810

10689

Los costes de la diabetes en ancianos

representan >50% de los costes totales

USA, 2007

ADA. Diabetes Care. 2008;31(3):596-615.

<45 45-64 >65

Annual expenditure per capita

($)

5094

9713

3808

Age range

Annual diabetes healthcare expenditures

(millions of dollars)

>65 45-64 <45


Edad media de los pacientes en EC

sobre control glucémico estricto en

DM2

¿Qué nos interesa en el Anciano Frágil Diabético?

Conocer los efectos de la diabetes en:

◦ Función

◦ Demencia

◦ Depresión

◦ Institucionalización

◦ Cuidados al final de la vida

Desarrollar planes de cuidados orientados a prevenir y

controlar la discapacidad como principal objetivo

¡Las guías clínicas actuales son de poco valor! Rodriguez-Mañas L. Diabet Med 2011 Jul;28(7):757-8.

Particularidades fisiopatológicas de la diabetes del

anciano

Aumento de la producción

hepática de glucosa en

ayuno

Mayor resistencia a

insulina

Respuesta anormal de

insulina a la carga de

glucosa

Producción hepática de glucosa

normal

Glucemias en ayunas casi

normales

Menor resistencia a la insulna

Menor secreción de insulina a la

carga de glucosa

Hiperglucemia postprandial muy

significativa

DM2 de inicio en edad media DM2 de inicio en edad avanzada

Aspectos clínicos peculiares del anciano diabético

Comienzo insidioso.

Síntomas de hiperglucemia ausentes.

Umbral renal para glucosa aumentado.

Pérdida de la sensación de sed.

Falta de percepción de la hipoglucemia.

Necesidad de cribado

Distribution of reported aged of diabetes

diagnosis U.S. population 1999-2002

Selvin E, Diabetes Care 2002

Evaluación clínica del anciano con

diabetes Deseos y preferencias

del paciente

Fragilidad y expectativa de vida reducida

Polimedicación Comorbilidades y factores de riesgo

Deterioro cognitivo

Aislamiento social y soledad

Pérdida de peso involuntaria

Depresión

Factores específicos que influencian en el cuidado de los pacientes ancianos con

diabetes tipo 2

Sinclair AJ. Diabetes Spectrum. 2006;19(4):229-33.

Expectativa de vida en España

en sujetos >65 años

Anuario Estadístico 1997. INE.

15

10

0

20

5

25

65 70 75 80 85 90 95

Hombres Mujeres 2004

Tiempo necesario para obtener beneficios

del control de los FRCV en sujetos >65 años

Anuario Estadístico 1997. INE.

15

10

0

20

5

25

65 70 75 80 85 90 95

Hombres Mujeres 2004

HTA

LDLc

HbA1c - micro

HbA1c - macro

DIABETES EN EL ANCIANO: TOMA DE DECISIONES

VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

Expectativa de vida

Capacidad funcional

• funcional • cognitivo • psíquico • nutricional • social

Incidencia acumulada de discapacidad (dificultar para realizar AVD) según sufra o no diabetes y el grupo de edad

Gregg E W et al. Diabetes Care 2002;25:61-67

Los ancianos con diabetes

presentan frecuente pluripatología

60

40

30

10

0

Gadsby R, et al. Diabet. Med. 2011;28:778-80.

20

Dementia

Ámbito: Nursing Homes en Coventry (England)

Cerebrovascular

accident/stroke

Hypertension

Ischaemic heart disease/

myocardial infarction

Parkinson’s disease

Chronic renal failure/chronic

kidney disease (stage 4 or 5)

Osteoarthritis

50

56%

47%

27%

17% 13% 13%

11%

N= 75

En este estudio, los ancianos con diabetes presentaron una media

de 4 comorbilidades

RELACIÓN ENTRE SÍNDROMES GERIÁTRICOS Y SUS

FACTORES DE RIESGO EN ANCIANOS CON DIABETES

Araki A. Geriatr Gerontol Int 2009

Diabetes Care 2001;24:1069-78.

Prevalencia de depresión en ancianos con diabetes

Los antecedentes de hipoglucemia grave se

asocian

a un mayor riesgo de demencia en ancianos con

DM2

Whitmer RA et al. JAMA. 2009;301(15):1565–1572.

Riesgo de demencia atribuible a cualquier hipoglucemia:

2,39% (1,72 - 3,01)a

n=258 n=205

4,34% 4,28%

N=1002

1,64%

La demencia es un factor de riesgo para la

hipoglucemia grave en ancianos con diabetes

Kaplan–Meier analysis of proportions of patients remaining free of severe hypoglycemia defined by cognitive status at study entry.

normal cognition

at baseline

cognitive

impairment

demented

patients

Fremantle Diabetes Study

Bruce et al. Diabetologia (2009) 52:1808–1815

The Longitudinal Ageing Study Amsterdam Los ancianos diabéticos tienen un mayor riesgo de caídas recurrentes

Pijpers E. Age Ageing 2011 0: 1–8 doi: 10.1093/ageing/afr145

Caídas recurrentes (3

años):

- DM2: 30.6%

- No DM2: 19.4%

Ajustado para otros

factores

[HR = 1.63 (1.06-2.52)].

Relación entre caídas y control glucémico

en ancianos

J Am Geriatr Soc 2007;55:2041-44.

*

*

*p<0,05

Relación entre DM2 y riesgo de fractura

de fémur

Am J Epidemiol 2007;166:495–505

RR global: 1.7 [IC: 1.3 - 2.2] P < 0.001

VALORACIÓN INTEGRAL BIOPSICOSOCIAL

Sinclair AJ. Diabetes Spectrum. 2006;19(4):229-33. Haas L. Diabetes Spectrum. 2006;19(4):240-4.

OBJETIVOS PARA

ALCANZAR UN

TRATAMIENTO

ÓPTIMO DE LA

DIABETES EN EL

ANCIANO

Evitar síntomas de

hiperglucemia

Prevenir pérdida de

peso indeseada por

nutrición

inadecuada

Prevenir

complicaciones micro-

macrovasculares

Evitar

hipoglucemia

Evitar efectos

adversos

medicamentosos

Estimar el riesgo

cardiovascular

Mejorar calidad de

vida

INDIVIDUALIZAR OBJETIVOS Y TRATAMIENTO

La detección es problemática

Pocos síntomas

Reconocimiento alterado

Presencia de múltiples factores de riesgo

Comorbilidades y medicación múltiple

Insuficiencia renal

Respuestas de conductas con baja adaptación

Automonitorización infrecuente y falta de educación diabetológica

Consecuencias potencialmente graves

Enfermedad cardiovascular

Caídas y lesiones

Deterioro cognitivo

Lecomte P. Diabetes Metab. 2005;31:5S105-11.

Chelliah A, Burge MR. Drugs Aging. 2004; 21(8):511-30.

La hipoglucemia en el anciano

Budnitz et al. N Engl J Med. 2011;365:2002-12.

Estimated Rates of Emergency Hospitalizations for

Adverse Drug Events in Older U.S. Adults, 2007–2009

Data from the National Electronic Injury Surveillance System–Cooperative Adverse Drug Event Surveillance project (2007 through 2009) to estimate the frequency and rates of hospitalization after emergency department visits for adverse drug events in older.

Medications implicated in 67.0% of hospitalizations: -warfarin (20.0%) -insulins (13.9%) -oral antiplatelet agents (13.3%) -oral hypoglycemic agents (10.7%)

El coma hipoglucémico es más

frecuente en pacientes ancianos

45

0

Num

be

r o

f sub

jects

17–20

Age range (Years)

21–30 31–40 41–50 51–60 61–70 71–80 81–90

40

35

30

25

20

15

10

5

Las hipoglucemias también pueden ser más prolongadas en ancianos

Ben-Ami H, et al. Arch Intern Med. 1999;159:281-4.

DIHC: drug-induced hypoglycaemic coma

Análisis retrospectivo de pacientes hospitalizados por

DIHC o que presentaron DIHC durante su hospitalización

La hipoglucemia severa supone el

20%

de todas las hospitalizaciones del

anciano diabético

Greco D, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2010; 118: 215–219.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Hipoglucemias totales Hipoglucemias graves

Intensivo Control

Riesgo de muerte en pacientes con hipoglucemia

HR ajustada

ns

La hipoglucemia grave es un

predictor independiente de

mortalidad

ACCORD

Factores de riesgo de hipoglucemia en

ancianos con diabetes tipo 2 tratados

con insulina o sulfonilureas

Shorr RI. Arch Intern Med 1997;157:1681

RR

La diabetes y la insuficiencia real crónica

incrementan el riesgo de hipoglucemia

Risk for hypoglycemia of varying severity and adjusted incidence rate ratio classified by presence or absence of CKD and diabetes

Moef MF, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4:1121-7.

Incid

en

t ra

te r

atio

s

+CKD,

+diabetes

-CKD,

+diabetes

Ref: -CKD,

-diabetes

Glucose

<70 and ≥60 mg/dl

Glucose

<60 and ≥50 mg/dl

Glucose

<50 mg/dl

9

0

N=243,222

Mean age of patients with

CKD, 73 years

8

7

6

5

4

3

2

1

+CKD,

-diabetes

3.28

7.21

8.43

1.66 1.53 1

1

1

1.58

1.62

4.09

3.56

WC, waist circumference.

Distribución de la función renal por

grupos de edad en población general.

Estudio IMAP. %

Edad (años)

Cockroft

(mL/min)

N: 2270 Gómez-Huelgas R. Kidney Int (in press)

Abordaje asistencial de los ancianos con

diabetes

Las guías europeas para el tratamiento de la DM2, (European

Diabetes Working Party for Older People 2011) insisten en la

necesidad de aplicar un enfoque individualizado de la diabetes en

el paciente anciano mediante un abordaje integral de la

enfermedad diabética.

Resulta fundamental la elaboración de protocolos consensuados

que contemplen el tratamiento multidisciplinario de los casos de

DM2 de nuevo diagnóstico, los criterios de ingreso hospitalario, el

acceso a los servicios de atención hospitalaria y los criterios de

seguimiento.

Los equipos de atención primaria deben proporcionar un

adecuado soporte en las áreas de educación y de cuidados de

enfermería, y servir de conexión entre el paciente (o su familia) y la

atención hospitalaria

Los pacientes institucionalizados deben someterse, al ingreso y

después de forma anual, a una prueba de cribado de diabetes.

Todos los ancianos con diabetes institucionalizados deben tener un plan

individualizado: dieta, medicación, objetivos de glucemia y peso, y

cuidados de enfermería.

Se debe hacer un análisis individual en términos de riesgo-beneficio

sobre la medicación empleada, los objetivos de control metabólico y la

necesidad de investigar complicaciones de la diabetes.

Abordaje asistencial de los ancianos

institucionalizados con diabetes

Efecto de la comorbilidad y el estatus funcional en los beneficios

esperados del control intensivo de la glucosa en ancianos con

DM2

Level of comorbid illness or functional

impairment is indicated by additional

points on the mortality index score

(1 to 2 points per illness or impairment)

A. Patients with new-onset DM2

B. Patients with DM2 for 0-5 yr

C. Patients with DM2 for 5-10 yr

D. Patients with DM2 for 10-15 yr

Huang ES. et al. Ann Intern Med. 2008;149:11-19.

Algoritmo del tratamiento hipoglucemiante en el anciano. Recomendaciones ADA-EASD 2012 para DM2

ADA-EASD Position Statement: Management of

Hyperglycemia in T2DM

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012

• Age: Older adults - Reduced life expectancy

- Higher CVD burden

- Reduced GFR

- At risk for adverse events from polypharmacy

- More likely to be compromised from hypoglycemia

Less ambitious targets

HbA1c <7.5–8.0% if tighter targets not easily achieved

Focus on drug safety

Tratamiento del paciente anciano con diabetes tipo 2

1º) Establecer objetivo terapéutico

Esperanza de vida corta Incapacidad funcional Comorbilidad severa

Esperanza de vida ≥5 años Buena capacidad funcional Comorbilidad limitada

HbA1c = 7,6-8,5% HbA1c = 7-7,5%

2º) Considerar las preferencias del paciente y/o cuidador

3º) Elegir la pauta terapéutica individualizada (sin olvidar dieta y ejercicio)

4º) Abordar integralmente los factores de riesgo vascular

Toma de decisiones compartida (TDC) Priorización de intervenciones en ancianos diabéticos con comorbilidad

Laiteerapong N. Ann N Y Acad Sci. 2011; 1243: 69–87

Médico:

-Evidencia clínica y juicio

clínico

Paciente:

-Valores, preferencias y metas

• Discutir metas del tratamiento

• Entender los riesgo de DM y

comorbilidades

• Entender opciones de

tratamiento

• Decir sus preferencias

terapéuticas

• Participar en el TDC

• Discutir metas del tratamiento

• Riesgos de DM y

comorbilidades

• Opciones de tratamiento

• Sopesar preferencias por tto

• Permitir al paciente participar

en la TDC al nivel que desee

T

D

C

Plan de tratamiento

Tratamiento de los factores de riesgo

cardiovascular en el anciano con diabetes

tipo 2

Consumo de tabaco

Los beneficios del cese del consumo de tabaco en la prevención CV y de enfermedades respiratorias o neoplásicas, aunque ligeramente menores que en poblaciones más jóvenes, se mantienen en la población anciana, y por ello debe recomendarse el cese del consumo de tabaco.

The surgeon general's 1990 report on the health benefits of smoking

cessation. executive summary. MMWR Recomm Rep. 1990 Oct

5;39(RR-12):i,xv, 1-12.

Burns DM. Cigarette smoking among the elderly: Disease consequences

and the benefits of cessation. Am J Health Promot. 2000 Jul-

Aug;14(6):357-61.

Dislipemia

La mayor parte de las recomendaciones se marcan como objetivo primario un nivel de LDLc <100-115 mg/dL (incluso <70 mg/dL si existen antecedentes de enfermedad cardiovascular).

Objetivos secundarios: triglicéridos <150 mg/dL y HDLc >40 mg/dL o 50 mg/dL en hombres y mujeres, respectivamente.

Existen evidencias sólidas de los beneficios de la terapia con estatinas y en ancianos en prevención secundaria, mientras que en prevención primaria su uso es más controvertido y debería individualizarse.

Aunque seguras, las estatinas no están exentas de efectos adversos e interacciones farmacológicas, aspecto a tener en cuenta en estos pacientes, en general con polifarmacia.



tipo 2

NCEP-ATP III. Circulation. 2002 Dec 17;106(25):3143-421.

ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818.

American Diabetes Association-2012. Diabetes Care. 2012 Jan;35 Suppl 1:S11-63.

Hipertensión arterial

El 86,8% de los hombres y el 90,9% de las mujeres mayores de 75 años con diabetes son hipertensos (Estudio [email protected]).

Beneficios del tratamiento de la HTA incluso en edades muy avanzadas (estudio HYVET).

En pacientes ancianos con DM2, deberemos individualizar los objetivos del tratamiento antihipertensivo en función de la patología concomitante y de la tolerancia a la medicación:

◦ Objetivo general: mantener cifras tensionales entre 130/80 -140/90 mmHg

◦ Ancianos frágiles: mantener la presión arterial < 150/90 mmHg.

Evitar cifras tensionales <120/70 mmHg (estudios ACCORD, VADT, INVEST)



tipo 2

Antiagregación

Las recomendaciones terapéuticas del uso de antiagregantes en ancianos con

DM2 están limitadas por la ausencia de evidencias basadas en ensayos

clínicos.

En base a la evidencia actualmente disponible no existen dudas sobre el

beneficio de la antiagregación en prevención secundaria en la población

diabética en general, incluyendo a los pacientes ancianos.

Aunque no existen datos específicos en mayores de 75 años, algunos

estudios sugieren que el beneficio de la antiagregación puede ser mayor en

pacientes diabéticos mayores de 65 años que en sujetos más jóvenes.



tipo 2

Baigent C. ATT Collaboration. Lancet. 2009 May 30;373(9678):1849-60. Belch J. POPADAD trial. BMJ. 2008 Oct

16;337:a1840.

Pignone M,. Circulation. 2010 Jun 22;121(24):2694-701. De Berardis G. BMJ. 2009 Nov 6;339:b4531.

Ogawa H,. JAMA. 2008 Nov 12;300(18):2134-41. Ong G. Diabetes Care. 2010 Feb;33(2):317-21.

HbA1c < 8,5 % HbA1c ≥ 8,5 %

Metformina (1)

No se alcanza el objetivo de HbA1c *

Metformina + IDPP4

+ Insulina basal

Metformina + IDPP4

+ sulfonilurea o glinida

Metformina + Insulinoterapia intensiva

Asintomático Hiperglucemia

sintomática o HbA1c ≥ 9,5%

Insulina basal + Metformina

No se alcanza el objetivo de

HbA1c *

Metformina + IDPP4

IDPP4 (2,3)

Sulfonilurea o glinida(4)

Metformina + sulfonilurea o glinida o análogos GLP-1(5)

IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida +

análogos GLP-1

Alternativas



Pacientes frágiles : 7,6 -8,5 %

Pacientes no frágiles: 7-7,5%

Considerar como única terapia inicial las

modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)

Modificación del estilo de vida en el anciano

• Tanto la dieta como el ejercicio físico son aspectos importantes en el

tratamiento de la DM2 en el anciano.

• Las dietas muy restrictivas pueden empeorar la obesidad sarcopénica,

(alto IMC y baja masa muscular) frecuente en la ancianidad, una

condición que se asocia a deterioro funcional, riesgo de caídas y de

institucionalización en ancianos.

• Existen evidencias sobre la utilidad de programas adaptados de ejercicio

físico de resistencia, con o sin ejercicio aeróbico complementario, en

población anciana tanto en prevención de la sarcopenia, de las caídas y

del deterioro funcional, como en la mejoría del control glucémico.

Las intervenciones sobre el estilo de vida son tan eficaces como el tto farmacológico para evitar o retrasar la DM2

Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403.

P<0.001 for each comparison

Weinstock R S et al. Age Ageing 2011;40:98-105

Published by Oxford University Press on behalf of the British Geriatrics Society 2010. For

Permissions, please email: [email protected]

Effects of the telemedicine intervention on older patients with T2D

Metformina en paciente anciano

Hiroyuki Ito et al. Geriatr Gerontol Int 2011; 11: 55–62

Tasa de hipoglucemias con sulfonilureas

Po

rcen

taje

de H

ipo

glu

cem

ias,

%

Po

rcen

taje

de H

ipo

glu

cem

ias,

%

32%

6%

8,9%

3,7%

Estudio ADVANCE (Glicazida)

Hipoglucemias graves: 2,7% 1,5%

N Engl J Med 2008;358:2560-72.

Repaglinida e hipoglucemia

Lesley J. Scott. Drugs 2012; 72 (2): 249-272

55

-3

-2

-1

0

1

2

3

0 12 24 38 52

Semana

Estudio de 52 semanas de sitagliptina frente a

glipizida añadidas a metformina

Sulfonilurea + metformina (n=584)

Sitagliptina 100 mg/día + metformina (n=588)

Hipoglucemia

P<0,001

32%

5%

0

10

20

30

40

50

Semana 52 In

cid

en

cia

(%

)

Variación media del peso corporal

Peso c

orp

ora

l (k

g ±

EE

)

del peso corporal = –2,5 kg [–3,1, –2,0] (P<0,001); variación de MMC desde el momento basal hasta la semana 52: glipizida: +1,1 kg;

sitagliptina: –1,5 kg (P < 0,001)

Nauck et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194–205.

Sulfonilurea + metformina (n=416)

Sitagliptina 100 mg/día + metformina (n=389)

-2.5 kg

p<0.001

Tasas de hipoglucemia con ADo (Metanálisis de 27 estudios en que se utilizaron ADOs y análogos del GLP-1 en combinación con metformina)

Phung OJ. JAMA 2010;303:1401-1408.

Sí*

* En caso de contraindicación o intolerancia a metformina ** En pacientes controlados inadecuadamente con dieta y ejercicio por sí solos y en aquellos en los que la metformina no es adecuada debido a intolerancia o está contraindicada debido a insuficiencia renal EMA: Agencia Europea de Medicinas AGEMED: Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios

1. Ficha Técnica JANUVIA® / MSD; 2. Ficha Técnica Galvus® / Novartis. 3. Ficha Técnica Onglyza® / BMS/AstraZeneca; 4. Ficha Técnica Trajenta® / Boehringer Ingelheim/Lilly

Vildagliptina2

2 al día 1 x día

(con SU reducción de dosis)

Sí

Sí

Sí

No

No

No

Sitagliptina1 Saxagliptina3

Modo de administración: 1 al día 1 al día

Monoterapia Sí* No

Asociado a metformina Sí Sí

Asociado a sulfonilurea Sí Sí Asociado a glitazonas Sí Sí Triple terapia con metformina + sulfonilurea Sí No

Triple terapia con metformina + glitazonas Sí No Añadido a insulina Sí Sí

Linagliptina4

Sí**

Sí

No

No

Sí

No

No

1 al día

Indicaciones aprobadas para las terapias basadas en incretinas (EMA-AGEMED)

Experiencia clínica en pacientes mayores de 75 años con Vildagliptina

A. Schweizer et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 13: 55–64, 2011.

Resultados a l3 años con 3 pautas de insulina en pacientes con DM2 y fracaso de metformina + SU

Holman RR et al. N Engl J Med 2009;361:1736-1747.

Estudio 4T

Metaanálisis sobre riesgo de hipoglucemia

NPH vs Glargina

P. D. Home et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 12: 772–779, 2010

Análogos de acción rápida e

hipoglucemia

Diabetes Care 21:1726-1731,1998

Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr

19;(2)(2):CD003287

HbA1c < 8,5 % HbA1c ≥ 8,5 %

Metformina


Metformina + IDPP4

+ Insulina basal

Metformina + IDPP4







HbA1c *

Metformina + IDPP4

IDPP4

Sulfonilurea o glinida

Metformina + sulfonilurea o glinida o análogos GLP-1


análogos GLP-1

IDPP4

+ sulfonilurea o glinida + Insulina basal

Alternativas





Mo

dif

ica

cio

ne

s d

el

es

tilo

de

vid

a (

Die

ta y

eje

rcic

io)

Figura 2. Algoritmo terapéutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano

Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)


Mo

dific

ac

ion

es

del e

stilo

de

vid

a (D

ieta

y e

jerc

icio

)



HbA1c < 8,5 % HbA1c ≥ 8,5 %

Metformina


Metformina + IDPP4

+ Insulina basal

Metformina + IDPP4







HbA1c *

Metformina + IDPP4

IDPP4




análogos GLP-1

IDPP4 (5)


Alternativas





Mo

dif

ica

cio

ne

s d

el

es

tilo

de

vid

a (

Die

ta y

eje

rcic

io)




Mo

dific

ac

ion

es

del e

stilo

de

vid

a (D

ieta

y e

jerc

icio

)



1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Los inhibidores de la DPP-4 son preferibles a los fármacos secretagogos si

existe especial riesgo o vulnerabilidad a las hipoglucemias:

ancianos frágiles

alta hospitalaria reciente

ingesta reducida

ancianos que viven solos o están institucionalizados

insuficiencia renal

enfermedad cardiovascular

hipoglucemias recurrentes, severas o no percibida.

HbA1c < 8,5 % HbA1c ≥ 8,5 %

Metformina


Metformina + IDPP4

+ Insulina basal

Metformina + IDPP4







HbA1c *

Metformina + IDPP4

IDPP4


IDPP4 (5)


Alternativas





Mo

dif

ica

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IDPP4 + sulfonilurea o glinida

Sulfonilurea o glinida +

análogos GLP-1

HbA1c < 8,5 % HbA1c ≥ 8,5 %

Metformina


Metformina + IDPP4

+ Insulina basal

Metformina + IDPP4







HbA1c *

Metformina + IDPP4

IDPP4




análogos GLP-1

IDPP4 (7)


Alternativas





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HbA1c < 8,5 % HbA1c ≥ 8,5 %

Metformina (1)


Metformina + IDPP4

+ Insulina basal

Metformina + IDPP4







HbA1c *

Metformina + IDPP4

IDPP4 (2,3)

Sulfonilurea(4) o glinida(5)

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Alternativas





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IDPP4 + sulfonilurea o glinida

Sulfonilurea o glinida +

análogos GLP-1

HbA1c < 8,5 % HbA1c ≥ 8,5 %

Metformina (1)


Metformina + IDPP4

+ Insulina basal

Metformina + IDPP4







HbA1c *

Metformina + IDPP4

IDPP4 (2,3)

Sulfonilurea(4) o glinida(5)



análogos GLP-1

IDPP4 (5)


Alternativas





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Estrategia secuencial de insulinización en el paciente anciano

INSULINA BASAL (1)

Habitualmente con ADO (2)


INSULINA BASAL - PLUS (3)

INSULINA BASAL - BOLUS (4)

MEZCLAS (5) No se alcanza el objetivo de HbA1c *

Educación diabetológica del paciente y/o cuidador

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Dieta y ejercicio

(1) Preferentemente un análogo de insulina basal (glargina o detemir) porque presenta menor riesgo de hipoglucemia que la NPH y una mayor duración de acción, por lo que suele ser suficiente con una dosis diaria. Comenzar con dosis baja (0.1–0.2 U/kg/día).

(2) La insulina basal suele combinarse con uno o dos ADO (metformina, inhibidores de la DPP-4 o glinidas). Evitar asociar con sulfonilureas. Suspender secretagogos cuando se indican pautas de insulinización más complejas.

(3) Si el paciente no alcanza el objetivo de HbA1c, asociar a la insulina basal un bolo de un análogo de insulina rápida (aspart, lispro, glulisina) en la comida principal. (4) Si con la pauta basal-plus el paciente continúa fuera de objetivos glucémicos, puede intensificarse la pauta de insulinización añadiendo 2 o 3 dosis de análogos de insulina rápida en las 3

comidas principales (pauta basal plus). (5) En algunos pacientes, el empleo de insulinas premezcladas (generalmente dos dosis en desayuno y cena) puede ser una alternativa menos compleja que la pauta basal bolus, aunque

menos flexible y con mayor riesgo de hipoglucemias.

Conclusiones I

En España, un 30% de los sujetos mayores de 75 años presentan diabetes y,

dado el envejecimiento poblacional, es previsible que en el próximo futuro se

observe un marcado incremento de los casos de diabetes en edades

avanzadas.

Los ancianos con diabetes presentan mayor mortalidad, mayor morbilidad

cardiovascular y mayor prevalencia de síndromes geriátricos que los

ancianos de la misma edad sin diabetes.

Es imprescindible realizar una valoración integral que permita establecer un

objetivo de control y un plan terapéutico individualizado y consensuado con el

paciente y/o sus cuidadores, centrado principalmente en objetivos de calidad

de vida.

En ancianos con capacidad funcional y cognitiva conservadas, sin

complicaciones ni comorbilidades importantes y con buena expectativa de

vida, se recomienda un objetivo de HbA1c del 7%-7,5%.

En los ancianos frágiles, los objetivos de control deben ser menos estrictos

(HbA1c 7,6%-8,5%), dado que la baja expectativa de vida deja fuera de

perspectiva objetivos de control muy estrictos que ofrecen sus beneficios a

medio-largo plazo.

Las hipoglucemias son el principal efecto secundario del tratamiento de la

diabetes en los ancianos. Por tanto, se deberán priorizar, en la medida de lo

posible, aquellas terapias que minimicen el riesgo de eventos

hipoglucémicos.

La estrategia terapéutica del anciano con DM2 debe individualizarse en

función del objetivo planteado.

Conclusiones II

La dieta y el ejercicio también son importantes en este grupo de edad.

La metformina constituye el tratamiento de elección, es importante

monitorizar periódicamente la función renal y suspenderla ante

enfermedades intercurrentes o el uso de radiocontrastes.

Los inhibidores de la DPP-4, por su buen perfil de eficacia, tolerancia y

seguridad, pueden recomendarse como agentes de segunda línea, con

preferencia sobre los fármacos secretagogos cuyo uso está limitado por el

riesgo de hipoglucemias.

Los análogos de insulina (basal y rápida) reducen el riesgo de hipoglucemias

en comparación con la insulina humana (NPH, regular), por lo que en

general su uso es preferible en ancianos.

Conclusiones III

El control global de los factores de riesgo cardiovascular es importante en

los pacientes ancianos con diabetes, proporcionando una mayor reducción

de la morbimortalidad que el propio control glucémico.

El tratamiento antihipertensivo produce beneficios incluso en ancianos de

edad muy avanzada.

Existen evidencias sólidas de los beneficios de la terapia con estatinas y

antiagregantes en ancianos en prevención secundaria, mientras que en

prevención primaria su uso es más controvertido y debería individualizarse.

Existen muy pocas evidencias que avalen el tratamiento más adecuado de la

diabetes en el paciente anciano. Son precisos estudios amplios y

aleatorizados, con objetivos e intervenciones específicamente centrados en

población anciana diabética (en especial mayores de 75 años), a fin de

mejorar nuestro conocimiento en este campo.

Conclusiones IV

Una pareja peligrosa…

El paciente anciano pluripatlógico y

un médico “guiólogo”

DMT2

HTA

ICC

Depresión

Osteoporosis

Enf. Alzheimer

FA

IECA

B-bloqueante

Bifosfonato

Calcio + vit D

Furosemida

Espironolactona

ISRS

Estatina

Metformina

Sulfonilurea

Donepezilo

AAS

Acenocumarol

Omeprazol

Loracepam…

Cortesía del Dr. Fernando Veiga

Muchas gracias

por su atención

tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente ancianoredgdps.org/gestor/upload/file/v jornadas...

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