tratamiento ambulatorio de las lesiones precursoras del cáncer de cuello de útero con asa de...
DESCRIPTION
Ponencia: Tratamiento ambulatorio de las lesiones precursoras del cáncer de cuello de útero con asa de diatermia Dra. Carmen García-Courtoy López. Unidad de Tracto Genial Inferior. Hospital Universitario Reina Sofía. CórdobaTRANSCRIPT
TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LAS
LESIONES PRECURSORAS DEL
CANCER DE CERVIX CON ASA DE
DIATERMIA.
Dra.
Dra. Carmen García- Courtoy López
H.U.R.S. Córdoba. 18 Octubre 2013.
TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LAS LESIONES
PRECURSORAS DEL CANCER DE CERVIX CON EL ASA DE
DIATERMIA
1. Introducción. Neoplasia intraepitelial cervical.
2. Evaluación pretratamiento. Conducta terapéutica. Casos especiales.
3. Tipos de tratamiento de las lesiones preinvasoras del cáncer de cérvix. Elección del tratamiento. Posible complicaciones. Control post tratamiento.
4. Tratamiento de las lesiones cervicales CIN-2/3 con el Asa de Diatermia.
5. Conización con Asa de Fisher.
6. Nuestros resultados.
1. Introducción.
Neoplasia intraepitelial cervical.
1. TEJIDOS NORMALES DEL CÉRVIX.
COLPOSCOPIA.
1. EPITELIO ESCAMOSO
2. EPITELIO CILINDRICO
3. EPITELIO METAPLASICO
ZONA DE TRANSFORMACION o ZONA
DE TRANSICION
UNION ESCAMOSO COLUMNAR
ECTOPIA
UNION ESCAMO COLUMNAR
ZONA DE TRANSFORMACION
TIPOS DE ZONA DE TRANSFORMACION:
• ZT tipo 1 : exocervical, completamente visible.
• ZT tipo 2 : parcialmente endocervical, pero visible en su totalidad.
• ZT tipo 3 : con componente endocervical no visible.
CIN I, CIN II, CIN III.
Richart 1973
1. TERMINOLOGIA de la CIN
LSIL (CIN-1).
HSIL (CIN-2,3).
The CAP - ASCCP Lower
Anogenital Squamous
Terminology (LAST) Project.
Teresa M.Darragh, MD, FCAP.
David C. Wilbur, MD, FCAP.
2012.
• CITOLOGIA. BETHESDA 2001.
• COLPOSCOPIA. RIO DE JANEIRO 2011.
• ESTUDIO HISTOLOGICO. AJCC/UICC TNM
FIGO 2008.
• TEST DE VPH. Genotipado del ADN: 16,18.
• BIOMARCADORES. Perspectivas de futuro.
1. CRIBADO / DIAGNOSTICO DEL CÁNCER DE CERVIX.
Consenso español sobre prevención del cáncer de
cérvix. Año 2006
PROPUESTA DE
CRIBADO
1. ESTUDIO HISTOLOGICO: TOMA DE MUESTRAS.
Biopsia dirigida en SACABOCADOS.
Biopsia dirigida con ASA de DIATERMIA:
“LEEP” (Procedimiento de excisón eléctrica con asa)
“LLETZ”.
Legrado endocervical.
Conizacion:
- LASER.
- ASA DE DIATERMIA (LLETZ).
- BISTURI FRIO.
- MIXTOS.
ZTA GRADO 2
1. RIESGO DE PROGRESION DE LA CIN
A LESIONES SUPERIORES EN 5 AÑOS:
• CIN 1: 4 – 7%.
• CIN 2: 23 – 25%.
• CIN 3: 12 – 22%.
(Melnikow et al, 1998. Holowaty et al, 1999)
A CARCINOMA INVASOR:
• CIN 1: < 1%.
• CIN 2/3: 12 – 50%. (Östor 1993. McCredie 2008)
2. Evaluación pretratamiento.
Conducta terapéutica.
Casos especiales.
2. EVALUACION PRETRATAMIENTO.
• Lesión: Grado histológico
Topografía: Tamaño
Localización
Extensión
• Paciente: Edad. Deseo reproductivo.
Patología asociada.
Disciplina. F. de riesgo.
• Ginecólogo: Formación.
Lugar de trabajo
Métodos disponibles
Puig Tintoré LM, et al. Prevención del cáncer de cuello uterino, ante la vacunación frente al virus del
papiloma humano. Prog Obstet Ginecol 2006; 49 Suple. 2:5-62.
2. CONDUCTA TERAPEUTICA EN CIN 1 (LSIL)
Controversia: ¿tratar o no tratar?
• Evita progresión
• Alta tasa de curación
• Evita ansiedad en la paciente
• Evita pérdida de pacientes
• Factores médico-legales
• Reduce sobrecarga de trabajo
• Escaso riesgo de progresión
• Alto % de regresión espontánea Especialmente en jóvenes
• Riesgo de progresión a cáncer invasor < 1%.
• Reduce tratamientos innecesarios
• Evita morbilidad obstétrica
• Reduce sobrecarga de laboratorios
• Reduce costes
Tratamiento Conducta expectante
Edad
Localización de la lesión
Seguimiento
Endocérvix
Extensión de la lesión
Cambios colposcópicos
Colposcopia
Citología-biopsia
Inmunosupresión
Persistencia >2 años
Ansiedad
<35 años
Periférica
Posible
Libre
Limitada
Grado 1
Satisfactoria
Concordante
Ausente
No
Ausente
OBSERVACION
≥35 años
Central
Imposible
Afectado
Extensa
Grado 2
Insatisfactoria
Discordante
Presente
Sí
Presente
TRATAMIENTO REQUISITOS
2. CONDUCTA TERAPEUTICA EN CIN 2,3 (H-SIL)
TRATAMIENTO
EXCEPCIONES:
• Embarazo.
• Menores de 25 años.
De elección: TRATAMIENTOS
ESCISIONALES
2. CASOS ESPECIALES: EMBARAZO
• Mínimo riesgo de progresión a cáncer invasor.
Alto porcentaje de regresión espontánea postparto
• Riesgo elevado de complicaciones de la conización:
hemorragia, aborto, parto prematuro
• Conización sólo si sospecha invasión
Se aconseja conducta expectante.
Control cada 3 meses colpo-citológico y
reevaluación 6
semanas postparto
CONTRAINDICACIÓN DE
TRATAMIENTO.
OBSERVACIÓN
2. CASOS ESPECIALES: MUJERES JOVENES (13-25 años)
• Las lesiones CIN 2-3 son muy frecuentes
en estas edades.
• Estudios recientes demuestran regresión
espontanea del 50-60%.
• Impacto negativo del tratamiento sobre la
fertilidad y futuros embarazos.
SIEMPRE Y CUANDO SEA POSIBLE.
REQUISITOS PARA LA OBSERVACION:
LESION TOTALMENTE VISIBLE (ZT TIPO 1 y 2).
MUJER DISCIPINADA.
Grado histológico
SEGUIMIENTO:
CONTROL COLPOCITOLOGICO CADA 6 MESES, AL MENOS
DURANTE 2 AÑOS.
OBSERVACIÓN / TRATAMIENTO
3. Tipos de tratamiento de la
neoplasia intraepitelial cervical.
Elección del tratamiento.
3. TIPOS DE TRATAMIENTO DE LA NEOPLASIA
INTRAEPITELIAL CERVICAL
METODOS DESTRUCTIVOS o ABLATIVOS:
- Electrocoagulación
- Termocoagulación.
- Criocoagulación.
- Vaporización Láser.
METODOS ESCISIONALES:
- EXERESIS DE LA ZT: Asa de diatermia (LLETZ). Láser.
- CONIZACION: Bisturí frio.
Asa de diatermia (LLETZ, Asa de FISHER).
Láser.
- Histerectomía.
3. TRATAMIENTOS DESTRUCTIVOS
• Lesión totalmente visible. ZT tipo 1 y 2.
• Colposcopia adecuada.
• No extensión endocervical
• No sospecha de invasión
• No evidencia de lesiones glandulares
• Concordancia entre citología y biopsia
• Paciente disciplinada. Seguimiento
posterior.
Criterios de selección
IMPRESCINDIBLE LA BIOPSIA
PREVIA
MAS INDICADOS EN LESIONES DE BAJO GRADO.
Tratamiento Eficacia %
Conización – Bisturí frio. 90-94
Conización – Láser. 93-96
LLETZ – Conización Asa Diatérmica 91-97
Ablación – láser 90-95
Crioterapia 77-90
Martin-Hirsch et al. The Cochrane Library, 2000
4. RESULTADOS
28 estudios randomizados - controlados
Curso de Colposcopia. AEPCC. Córdoba 27-9-2013
3. TRATAMIENTOS ESCISIONALES.
3. TIPOS DE TRATAMIENTOS EXCISIONALES
EXERESIS
TIPO1
EXERESIS
TIPO 3
IFCPC 2011
EXERESIS
TIPO 2
ZT Tipo 1 ZT tipo 2 ZT tipo 3
EXERESIS
EXOCERVICAL
< 8mm
profundidad
E.E. + EXERESIS
PEQUEÑA DEL
EP.ENDOCERVICAL
VISIBLE
E + LARGA, + GRUESA,
+ PROFUNDIDAD
ENDOCERVICAL
CONIZACION:
BISTURI FRIO,
LLETZ (ASA
MEDIANA-GRANDE,
ASA DE FISHER)
LASER.
LLETZ (ASA PEQUEÑA-
MEDIANA)
LASER
LLETZ (ASA
PEQUEÑA-MEDIANA).
LASER
3. TIPOS DE TRATAMIENTOS ESCISIONALES.
Indicaciones:
• Lesión no visible en su
totalidad.
• Lesión endocervical.
• Resultados discordantes.
• Sospecha microinvasión.
• Lesiones glandulares. AIS.
CONIZACION / EXERESIS TIPO 3.
Extirpación de la lesión.
Conservación del órgano.
3. COMPLICACIONES DE LA CONIZACION.
Hemorragia
7%. (Kietpeerakool et al. J Obstet Gynaecol Res 2007)
Infección
<1%. Profilaxis antibiótica innecesaria.
(Chan et al. Br J Obstet Gynaecol 2007)
Estenosis cervical
1,3 - 5%. Factores relacionados: edad, volumen resecado y técnica.
(Dunn et al. J Low Genit Tract Dis, 2008)
Riesgo reproductivo, PP, RPM
Todos los tratamientos (incluyendo los destructivos) incrementan la
morbilidad obstétrica. Riesgo en relación con la profundidad.
(Kyrgiou et al. Lancet 2006; Jakobsson et al. Obstet Gynecol 2007;
Bruinsma et al. Br J Obstet Gynaecol 2007)
Cervical intraepithelial neoplasia: Reproductive
effects of treatment.
Authors
Maija Jakobsson, MD, PhD
Errol R Norwitz, MD, PhD
Section Editors
Barbara Goff, MD
Susan M Ramin, MD
Deputy Editor
Sandy J Falk, MD
Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes
available and our peer review process is
complete.
Literature review current through: Sep 2013. |
This topic last updated: may 10, 2013.
3. RECOMENDACIONES TRAS TRATAMIENTO.
RECOMENDACIONES:
• Reposo relativo 48 horas.
• No realizar esfuerzos – 2 semanas. No baños.
• Abstención de coito durante 4-6 semanas.
• Si sangrado abundante: Valoración urgente (Consulta/Urgencias
Hospital).
INFORMACION:
• Leucorrea sanguinolenta acuosa muy abundante durante
varias semanas.
• Sangrado escaso irregular durante varias semanas.
VACUNACION: CERVARIX / GARDASIL
Puig Tintoré LM, et al. Prevención del cáncer de cuello uterino, ante la vacunación frente al virus del
papiloma humano. Prog Obstet Ginecol 2006; 49 Suple. 2:5-62.
3. SEGUIMIENTO POST TRATAMIENTO
• Riesgo de persistencia o recurrencia entre el 5-15%, independientemente
del tipo de tratamiento utilizado
• En mujeres tratadas de CIN3 el riesgo de desarrollar un cáncer invasivo es
5 veces mayor que en la población general y puede aparecer varios años
después del tratamiento
FACTORES DE RIESGO DE
PERSISTENCIA /RECURRENCIA:
• Lesiones extensas.
• Mujer > 50 años.
• Inmunodepresión.
• Márgenes afectados.
• Persistencia de infección por
VPH tras tratamiento.
CONDUCTA EN MÁRGENES
AFECTADOS:
• Control colpocitologico a los 6
meses.
Biopsia eventual.
• Valoración otros factores de riesgo:
edad, inmunodepresion, etc.
• Reconización. En margen
endocervical afectado en mujer > 50
años.
• Histerectomía.Varios márgenes
afectados sin deseo gestacional,
imposibilidad de seguimiento o de otra
conización (anatómica), patologia
asociada.
• Citología y colposcopia cada 6 meses, los dos primeros
años.
• Test de VPH a los 6-12 meses postratamiento
Sensibilidad > 90% en la detección de persistencia o
recurrencia
Test de VPH y citología, ambas negativas, VPN 99-
100%
• Cribado. Cribado anual durante varios años? Al menos 10
años?
4. Tratamiento de las lesiones
cervicales CIN 2/3 con el Asa de
Diatermia.
4. ASA DE DIATERMIA HISTORIA:
- 1984 René Cartier.
- 1989 Walter Prendiville.
.
• Electrodo activo.
• Filamento metálico < 2/10 mm.
• Corriente alterna de alta frecuencia.
• El electrodo se calienta pero no
conduce corriente.
• Extirpación por corte y
coagulación = Láser.
• No daña los bordes.
TERMINOLOGIA:
• Asa de diatermia.
• LEEP: Procedimiento de excisión
eléctrica con asa.
• LLETZ: Escisión amplia con asa de la
zona de transformación.
abr, 17 2013
4. LLETZ / CONIZACION CON ASA
DE DIATERMIA
VENTAJAS:
• Técnica ambulatoria.
• Anestesia local.
• Técnica rápida y de fácil aprendizaje.
• Equipo económico.
• Escasas complicaciones.
• Buena calidad de la muestra.
• Curación con mínima distorsión.
INCONVENIENTES:
• Algún daño térmico
• > % Piezas negativas. Tratamientos
innecesarios.
4. EQUIPO
TRATAMIENTO CON
ASA DE DIATERMIA
MATERIAL PARA CONIZACION
COLPOSCOPIO
MASCARILLA
ASA DE DIATERMIA
5. Conización con Asa de
Fisher.
5. CONIZACIÓN CON ASA DE
FISHER
6. Nuestros resultados.
TRATAMIENTO
AMBULATORIO: 230.
CONIZACIONES: 160.
LLETZ: 58.
TDL: 12.
6. TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LESIONES CIN 2/3
U. DE T.G.I. AÑO 2010 - 2012
5,21%
25,21%
69,56%
TOTAL TRATAMIENTOS: 241
CASOS.
TRATAMIENTO AMBULATORIO: 230
CASOS.
TRATAMIENTO EN QUIROFANO : 11
CASOS.
- 5 CONIZACIONES .
- 6 HT.
INDICADOR DE CALIDAD: 0,95.
INDICADOR: Nº DE MUJERES OPERADAS POR CIN 2 Y CIN 3 DE FORMA
AMBULATORIA/TOTAL DE MUJERES OPERADAS POR CIN 2 Y CIN 3: 230/241: 0,95.
TRATAMIENTO LESIONES CIN 2/3
U. DE T.G.I. AÑO 2010 - 2012
11
230
95%
Dres: J.A. Borrego Acuña, M. Santaella Bujalance, J.A.
Monserrat Jordan.
Gracias
SECCION DE PREVENCION Y
DIAGNOSTICO PRECOZ DEL CANCER