tratamentos em saúde mental

Considerações sobre os transtornos mentais de maior impacto na rede pública de assistência em Saúde Mental e seus tratamentos

( maio / 2006 ) 2 / 46 Flávio Vicente (cremesc 7292 e rqe 9988 / [email protected] ) Géder Grohs (cremesc 6171 e rqe 1777 / [email protected] )

Flávio Vicente Cremesc: 7292 e Registro de Qualificação de Especialista em Psiquiatria: 9988 Concursado do Estado, lotado no Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina (IPq-SC) e exercendo atividades assistenciais e acadêmicas (como Preceptor da Residência de Psiquiatria da SES) nesta instituição e também no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) da Policlínica Central, mais especificamente na área de transtorno afetivo bipolar. É vice-presidente da Associação Catarinense de Psiquiatria. Contato: Trav. Carreirão, 104/204 - FLN 88015.540 SC/BR fone: +55 48 3223.9307 [email protected]

Géder Grohs Cremesc: 6171 e Registro de Qualificação de Especialista em Psiquiatria: 1777 Concursado do Estado, lotado no Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina (IPq-SC) e exercendo atividades assistenciais e acadêmicas (como Preceptor e membro da Comissão de Residência Médica do IPq/SC - SES) nesta instituição e também no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) da Policlínica Central, mais especificamente na área da esquizofrenia. É secretário da regional sul da Associação Brasileira de Psiquiatria e ex-presidente da Associação Catarinense de Psiquiatria. Contato: Trav. Carreirão, 104/204 - FLN 88015.540 SC/BR fone: +55 48 3223.8052 [email protected]


Sobre a relevância da Saúde Mental

Os levantamentos epidemiológicos dos transtornos mentais na comunidade tem-nos mostrado que esta classe de patologia apresenta índices de prevalência bastante significativos. Grandes estudos populacionais indicam que algo entre 26 a 50% da população mundial apresentará, durante algum período de suas vidas, um ou mais transtornos mentais clinicamente significativos (Bourdon, Rae et al., 1992) (Kessler, Berglund et al., 2005). Isto e o fato de muitas destas patologias mentais cursarem de forma crônica faz com que quatro delas (depressão, alcoolismo, esquizofrenia e transtornos do humor) se encontre entre as dez maiores causas de incapacitação e custo social (dados da Organização Mundial da Saúde, ver figura 1 abaixo). Ademais, entre os outros transtornos de maior incidência, encontramos os acidentes de trânsito, AIDS, danos auto-infligidos e violência, problemas estes que, em parte, também poderiam ter em sua causa algum transtorno psiquiátrico (p.ex. do uso de drogas injetáveis, intoxicação alcoólica, etc)

Figura 1

A Organização Mundial de Saúde (OMS ou WMH) preocupa-se com o fato dos transtornos neuropsiquiátricos serem responsáveis por 13% dos anos vividos sob incapacitação e que este índice deve aumentar ainda mais nos próximos anos –figuras 2 e 3 abaixo (WHO, 2001a; 2001b, 2003, 2004). Os custos decorrentes destas condições nem sempre podem ser adequadamente avaliados já que, além dos custos diretos, existe a incomensurabilidade do sofrimento pessoal e custos indiretos pela diminuição da produtividade e pelo envolvimento de terceiros no processo.

Principais causas de incapacitação 1. HIV/AIDS 2. Depressão unipolar 3. Acidentes de trânsito 4. Tuberculose 5. Alcoolismo

6. Danos auto-infligidos 7. Anemia por deficiência de ferro 8. Esquizofrenia 9. Transtorno bipolar 10. Violência

Ambos os sexos, entre 15 e 44 anos (Christopher, 1997; Matthew Menken, 2000)



Tipos de custos mensuráveis

com a atenção outros relacionados à saúde

Pagamentos diretos Com tratamentos e serviços Serviço social

Sistema judicial e carcerário Transporte

Custos indiretos (perda de recursos)

Custo pela morbidade (perda de produção)

Custos com a mortalidade

Valor do tempo dos familiares cuidadores

Figura 2----

Apesar das dificuldades na quantificação dos gastos com uma situação complexa e do envolvimento de múltiplos profissionais no tratamento dos transtornos mentais, existem evidências que fazem com que a O.M.S. recomende para os gestores dos programas de saúde mental de países com poucos recursos financeiros, que seja dada prioridade à consulta e ao uso adequado de medicamentos. Tais recomendações baseiam-se no fato de que nestes países as patologias mais graves representam a maior parte da demanda dos recursos em saúde mental e que estes são os procedimentos que demonstraram a melhor correlação de custo-benefício –figura 4, abaixo (Investir en Salud Mental, 2004; Andreoli, Ronchetti et al., 2004).

A carga econômica

dos transtornos mentais

Custo da atenção Custo com a

produtividade Outros custos

Pessoas afetadas Tratamento e

pagamento pelos serviços

Incapacidade laboral e falta de

remuneração

Angustia/sofrimento; efeitos colaterais do tratamento; suicídio

Família e amigos Cuidado informal Ausência do

trabalho Angustia;

isolamento; estigma

Empregadores Contribuições ao

tratamento e cuidados

Redução da produtividade

-

Sociedade

Impostos e seguros para a oferta de

atenção médica e a saúde mental

Redução da produtividade

Perdas de vidas; enfermidades não tratadas; exclusão

Figura 3



Efeito do tratamento na incapacitação

Per

cent

ual t

otal

de

mel

horia

da

icap

.

� Efeito Psicossocial � Efeito da medicação � Efeito placebo

Esquizofrenia TAB Depressão T.de Pânico Figura 4 (Investir en Salud Mental, 2004)

Conforme o próprio Ministério da Saúde (M.S.) pontua (Reforma Psiquiátrica e política de Saúde Mental no Brasil, nov/2005): ipsis litteris “...Estima-se que 3% da população necessitam cuidados contínuos em saúde mental, em função de transtornos severos e persistentes (psicoses, neuroses graves, transtornos de humor graves, deficiência mental com grave dificuldade de adaptação)...”. Ademais, consoante com a política pública do M.S. de Reforma do Modelo de Assistência em Saúde Mental, assistiu-se a um fechamento de 60 a 80% dos leitos psiquiátricos na última década. Atualmente contamos no Brasil com uma média de 0,25 leito por mil habitantes. Somente a título de comparação: o Canadá, onde toda a medicina é pública e onde existe uma das melhores redes de assistência ambulatorial, a média é de 1,9 leito psiquiátrico por mil habitantes (contando leito psiquiátrico em hospital geral e em hospital psiquiátrico).

Pelo exposto acima, não é difícil perceber por que a questão da saúde mental é tão crítica e por que é mandatório que os pacientes se mantenham em tratamento ambulatorial regular e adequadamente tratado. Felizmente, tem-se observado um intenso ritmo de pesquisas nas neurociências e na farmacologia (que nos brindam com uma série



de fármacos e contribuem para uma melhor adesão ao tratamento), assim como os esforços do M.S. em criar uma rede de assistência em saúde mental.

Obviamente, tanto estes serviços como os novos medicamentos têm seu custo, necessitando assim de uma avaliação constante de qualidade e resultados (relação custo / benefício) oferecidos. Tal procedimento o Ministério tem feito com os hospitais psiquiátricos através da aplicação do PNASH e, esperamos que em breve, faça com os demais aparelhos da rede. Procedimento equivalente deveria ocorrer de forma periódica com os medicamentos utilizados na rede pública. Remédios mais novos, via de regra, têm um custo direto maior, um perfil de eficácia igual ou superior e uma melhor tolerabilidade, quando comparados com seus antecessores. Os prós e contras de cada um destes pontos deveria ser conhecido e ponderado na escolha por uma determinada intervenção, uma vez que elas irão interferir na adesão ao tratamento prescrito, no curso da doença e nas outras intervenções relacionadas à terapêutica (p.ex.: internação em uma UTI devido a uma tentativa de suicídio em uma pessoa deprimia e não adequadamente tratada, re-hospitalizações psiquiátricas evitáveis, tratamento de efeitos colaterais, absenteísmo, morte, falta de reintegração sócio-laboral e de qualidade de vida).

Especificamente quanto à questão da medicação, que já vimos a importância frente a nossa realidade, urge uma re-definição (fundamentada numa literatura científica atualizada) dos critérios que orientam o uso dos psicofármacos na rede pública. As recomendações dispostas neste documento procuram refletir o estado de arte nas indicações destes medicamentos, levando-se em consideração estudos de eficácia, efetividade e segurança. Para tal, adaptamos algumas diretrizes internacionais a nossa realidade. Não pretendemos que estas sejam condutas estanques e sim auxiliares na tomada de decisões, sintonizados com a necessidade de pensar nas repercussões destas condutas na rede de saúde pública de forma mais ampla. Compaginar os interesses e direitos individuais de um cidadão* com os interesses da coletividade† não é uma tarefa fácil nem nova. É preciso que se busque uma política de atendimento ao paciente portador de enfermidade

* É vedado ao médico deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente (Código de Ética Médica, 1988 –cap.V/ art.57) † Melhor tratamento, ao menor custo, ao maior número de pessoas e de forma a diminuir o impacto das patologias mais incapacitantes



psiquiátrica compatível com a realidade financeira de nosso país e com as necessidades de cada paciente. Os investimento financeiro deveria ser calculado pensando-se nas repercussões a longo prazo e eventuais restrições econômicas que se fizessem necessárias deveriam se embasar em aspectos socioeconômicos da população assistida, mas jamais poderiam se apoiar em distorções das evidências científicas acumuladas até o presente momento‡ ou muito menos incorrer em prejuízo para a saúde do paciente. Tampouco é aceitável a discriminação aos portadores de transtornos mentais que é facilmente observada (quando comparadas com outras patologias clínicas ou cirúrgicas) nas cláusulas impostas por cooperativas, convênios e seguros de saúde.

A carga das enfermidades no Serviço Nacional de Saúde

Psicoses

Neuroses

Diabetes

CA de mama

IAM

Hipertensão

milhões de Libras Esterlina (1992/93)

� Internação � Consulta � Atenção primária � Medica-mentos � Serviços comunitários de saúde � Serviços sociais

Figura 5 (Investir en Salud Mental, 2004)

Estranho também são as restrições orçamentárias e políticas governamentais que se equivocam justamente ao cortar (ou mal

‡ Como ainda ocorre na portaria do Ministério da Saúde que regulamenta o uso de antipsicóticos mais novos (1318), ponto que abordaremos na continuação.



direcionar) subsídios para o tratamento daquelas patologias que estão entre as que mais incapacitam.

Figura 6 (Investir en Salud Mental, 2004)



Esquizofrenia e espectro

A situação dos portadores de Esquizofrenia na rede pública A esquizofrenia é uma das mais graves patologias médicas

constituindo-se em motivo de severa incapacitação. Afeta, de maneira uniforme, aproximadamente um pouco mais de 1% da população, independente da região, classe socioeconômica, sexo, cor ou cultura. Estima-se, desta forma, que mais de 54.000 catarinenses irão apresentar o transtorno ao longo da vida. Frequentemente é uma doença crônica que se manifesta no período da vida em que as pessoas começam a trabalhar, a ampliar seu círculo de amizades, casar e ter filhos. Diversos estudos apontam para uma etiologia poligênica e multifatorial que levam a alterações de neuro-desenvolvimento seguidas de neuro-degeneração. Ocasiona a ocupação de aproximadamente 30% dos leitos psiquiátricos, o 2º lugar nas primeiras consultas ambulatórias e o 5º lugar dos auxílios-doença (Cordioli, Pádua et al., 2005). Tem um percentual de tentativas de suicídio alto, sendo que 10% dos portadores morrem por esta via (Afsp, 2005). A grande maioria dos pacientes necessita de cuidados e medicação continuada, sendo que um quarto dos casos apresenta uma evolução maligna, ou seja, um deterioro progressivo. Ainda hoje não existe prevenção para esta doença e diversos trabalhos apontam na direção a um agravamento do quadro com piora do prognóstico nos casos em que o tratamento não for adequado. A vivência do surto psicótico além de provocar rupturas familiares, sociais e laborais, leva a gastos com hospitalizações, que poderiam ser evitados. O tratamento medicamentoso contínuo está mais que provado como sendo a pedra angular para um melhor prognóstico e primeiro passo para outras intervenções psicossociais.

Por estas razões, a detecção precoce e o tratamento psiquiátrico adequado e continuado são fundamentais (Keefe, Seidman et al., 2004) e eles devem ser orientados aos cinco grandes eixos de sintomas da doença (Norman, Malla et al., 1999): 1) os sintomas positivos (ou

“Psicose não tratada pode ser biologicamente tóxica, resultando em progressivas alterações neuroanatômicas, assim como deterioração cognitiva”. (Wyatt, 1997). Quanto maior o tempo de psicose ativa, maior o tempo e pior nível da recuperação (Loebel, Lieberman et al., 1992).



sejam os sintomas mais “floridos” como os delírios e as alucinações); 2) os sintomas de desorganização; 3) os sintomas negativos (p.ex abulia, avolia, falta de pragmatismo); 4) os sintomas cognitivos; 5) os sintomas afetivos em que podem ocorrer verdadeiros quadros depressivos, além da hipomodulação ou achatamento afetivo. Estes sintomas costumam se apresentar em diferentes graus de paciente para paciente sendo que, ao contrário ao que se imagina, os sintomas positivos costumam responder melhor ao tratamento medicamentoso e serem menos incapacitantes que os sintomas negativos e os cognitivos (Volavka, Czobor et al., 2002).

Com relação ao papel da psiquiatria e da medicação no tratamento Uma vez que a doença compromete vários aspectos do sujeito,

uma abordagem que contemple as diferentes vertentes envolvidas em cada caso faz-se necessária para tentar deter o avanço da doença (em suas vertentes neurológicas, bioquímicas, emocionais, sociais e axiológicas) no indivíduo e suas repercussões na família. Habitualmente a abordagem terapêutica observar três diferentes momentos da manifestação da enfermidade: a fase aguda (de 4 a 8 semanas do surto); a fase de estabilização (passada fase aguda até 6 a 12 meses) e a fase de manutenção (ou prevenção de recaída - 1 a 2 anos, para os casos de primeiro episódio e 5 ou mais anos para casos de múltiplos episódios ou pacientes de risco e por tempo indeterminado para os casos em que há recrudescência ou a presença contínua de sintomas justifique). A ênfase na abordagem poderá variar de acordo com o momento que o paciente se encontre (mais voltada as questões biológicas, sociais, psicológicas, individual ou familiar, etc (Hodel, Kern et al., 2004)), mas em todas elas a medicação é fundamental para que diminuam-se as chances de uma recaída (Wyatt, 1997; Wiersma, Nienhuis et al., 1998; Saito e Saijo, 1999; Stroup, Mcevoy et al., 2003; Investir en Salud Mental, 2004; W.H.O., 2004).

“Menos da metade dos pacientes sob tratamento para esquizofrenia estão recebendo doses de antipsicóticos ou intervenções psicossociais adequadas.” (Leslie e Rosenheck, 1999)



Dito de outra forma (por que realmente nos parece importante deixar claro este ponto que tem se prestado a alguns equívocos na interpretação das políticas de saúde mental, há mais de uma década):

♦ a psiquiatria e menos ainda a medicação sozinhos dão conta de todos os aspectos envolvidos na problemática da pessoa que é portadora de esquizofrenia, mas são alicerces fundamentais para evitar o deterioro (lato sensu) do paciente e seu mundo, pois

• as recaídas, vivência da psicose ou surtos, produzem como ‘tóxicos neurodegeneradores’ que

o pioram o prognóstico (mais sintomas e pior curso) e

o aumentam o custo do tratamento (maior nº de re-hospitalizações e pior nível de funcionamento nos 5 a 7 anos seguintes (May, Tuma et al., 1976);

• o abandono do tratamento medicamentoso é o maior predicador das recaídas (Robinson, Woerner et al., 1999).

Número de dias

necessários para

uma recuperação

após o 1º, 2º e 3º

surtos

0

20

40

60

80

100

120

140

1° Episódio 2° Episódio 3° Episódio

Figura 7 adaptado de (Lieberman, 1996)



Análise de sobrevivência: risco

para primeira ou segunda recaída

aumenta em 5 vezes quando

comparamos uso e não uso de

antipsicótico.

0

1

2

3

4

5

6

Figura 8 (Robinson, Woerner et al., 1999)

Schooler et al., 1993

Pietzcker et al., 1993

Jolley et al., 1989, 1990

Herz et al., 1991

Carpenter et al., 1990

Figura 9 (Kane, John Michael, 1996)

O primeiro dos antipsicóticos (AP), a Clorpromazina, foi descobertos há mais de 50 anos. Esta classe de medicamentos inegavelmente mudou o padrão de relacionamento da sociedade para com a enfermidade mental e seus portadores. O gráfico seguinte exemplifica de forma bastante contundente este fato. Nele podemos ver que o número de pacientes institucionalizados, ou seja, residentes fixos de hospitais, que vinha aumentando com o passar dos anos (1860 a 1960, com períodos exacerbações quando ocorreram estressores externos significativos) e diminui drasticamente quando da introdução efetiva dos antipsicóticos na prática clínica.

Contínuo Intermitente

20 32

15 35

7 30

10 29

33 55

Raz

ão d

e R

isco

1ª recaída 2ª recaída

Taxa de Recaída (%), após 1 ano de tratamento de manutenção, contínuo ou intermitente, com APs de 1ª geração



Nos anos seguintes, seguiu-se com o desenvolvimento de uma

série de outros APs como a Levomepromazina, o Haloperidol, a Tioridazina, a Flufenazina, o Zuclopentixol, a Trifluperazina, o Penfluridol e outros.

Figura 11

antipsicóticos

Figura 10.



Estes APs, que hoje são conhecidos APs tradicionais ou de 1ª geração (ou como típicos), têm seu mecanismo de ação (e parte de seus efeitos colaterais) decorrente do bloqueio de receptores D2 nas vias dopaminérgicas.

A potência dos fármacos deste grupo costuma variar de forma mais ou menos linear dos mais incisivos (fortemente bloqueadores de D2, p.ex haloperidol) aos mais sedativos (p.ex. a clorpromazina). Entretanto eles são tidos como um grupo relativamente uniforme quanto a sua eficácia antipsicótica (desde que ajustada a dose de equivalência, p.ex.: 2mg de haloperidol equivalem a 100mg de clorpromazina). Estes fármacos seguem sendo utilizados até hoje em dia e costumam funcionar bastante bem na diminuição dos sintomas positivos (pelo bloqueio de D2 na via DA mesolímbica). No entanto podem piorar os sintomas negativos pelo bloqueio da via DA mesocortical, que já se encontrava prejudicada e produzir efeitos colaterais por bloqueio da via DA tuberoinfundibular (ocasionando um aumento da prolactina). Além disto podem ocasionar sintomas extra-piramidais (tipo a doença de Parkinson), pelo bloqueio da via DA nigroestriatal (sendo a discinesia tardia o mais grave destes efeitos colaterais, pois é um tremor grave e irreversível -mesmo com a suspensão do fármaco- e sem tratamento).

Figura 12

Nos anos 90 explora-se um novo paradigma de funcionamento

que não mais o bloqueio intenso dos receptores D2, e sim num balanço

Efeito adverso sedação ganho de peso xerostomia, visão turva obstipação e retenção urinária prejuízo cognitivo hipotensão ortostática aumento das mamas irregularidade menstrual disfunção sexual inquietude câimbras tremores febre discinesia tardia

Levomepromazina Thioridazida Haloperidol

Receptor relacionado antagonismo H1

antagonismo M1

antag. α1 adrenérgico

antag. D2 tuberoinfundibular

antagonismo D2 nigro-estriatal



destes com os receptores de Serotonina 5HT2A. Decorre do mecanismo de ação de um grupo bastante heterogêneo de drogas (em ordem de lançamento: Risperidona, Olanzapina, Quetiapina e Ziprasidona). Em realidade a Clozapina, que já existia desde os anos 70, é o paradigma deste grupo. A Clozapina havia sido retirada do mercado durante mais de dez anos por haver causado a morte de oito pacientes na Finlândia por leucopenia, mas voltou a ser comercializada (acompanhada de um controle hematológico regular) quando foi demonstrada sua superioridade sobre os demais APs (Naber e Hippius, 1990).

Esta 2ª geração de APs apresenta bem menos risco de SEP e discinesia tardia. Diversos trabalhos indicam superioridade principalmente no tratamento dos sintomas negativos e cognitivos da enfermidade, além de uma melhor tolerabilidade destes APs (quando comparados com os de 1ª geração) e estes dois pontos parecem estar relacionados com uma maior aderência ao tratamento. Os efeitos colaterais mais frequentemente descritos para grupo heterogêneo de fármacos (diminuição do limiar convulsivo, agranulocitose, sedação, dislipidemias e aumento de peso e da glicemia e do intervalo QT) variam de incidência e intensidade de fármaco para fármaco e devem ser conhecidos por quem os prescreve para otimizar-se a relação custo/benefício na escolha por uma das substâncias.

Figura 13 Copiado de (Diretrizes. APA, 2003)



Recentemente surgiu mais um AP, com um paradigma de

funcionamento também distinto. Trata-se do Aripiprazol, cuja farmacodinâmica se baseia num agonismo Dopaminérgico parcial e que pode ser interessante para alguns pacientes.

Figura 14 Copiado e adaptado de (Diretrizes. APA, 2003)

Paralelamente ao surgimento destas substâncias, também foram desenvolvidos ao longo dos anos apresentações injetáveis para algumas delas. Estas apresentações podem ser de absorção imediata ou retardada, tanto para alguns APs de 1ª quanto de 2ª geração.

As apresentações de liberação imediata habitualmente são utilizadas para a administração do fármaco em situações agudas.

As apresentações de liberação prolongada (ao longo de 3, 15 ou 30 dias –dependendo do fármaco) costumam ser utilizadas para os casos de baixa adesão ao tratamento (fato que não é incomum haja visto que a falta de crítica do paciente quanto a sua enfermidade ser a principal causa de abandono de tratamento e isto estar mais próximo a regra do que a exceção).



As vantagens e desvantagens das apresentações de depósito acompanham o perfil do fármaco em questão (sua farmacodinâmica), acrescidas da mudança no perfil de absorção e eliminação (farmacocinética). As apresentações de depósito costumam demorar semanas ou meses para que o organismo atinja um estado de equilíbrio (steady state), assim, para fins de cobertura no período inicial, o uso desta formulação deve ser precedido e acompanhado também da administração via oral do mesmo fármaco.

Figura 15 Antipsicóticos atípicos versus convencionais, índices de recaídas (Leucht, Barnes et al., 2003).

Dois fármacos que apresentam um perfil farmacocinético intermediário entre as formulações de uso diário e as de depósito quinzenal ou mensal são o acetato de zuclopentixol em óleo vegetal e o penfluridol. O acetato de zuclopentixol em óleo vegetal fármaco, aplicado de forma IM profunda, apresenta um início de ação em 6 a 8 horas e uma duração de aproximadamente 3 dias. O penfluridol é um antipsicótico que pode ser usado, por via oral, uma vez na semana. Ambos, administrados corretamente, podem se constituir em uma alternativa bastante interessante (tanto para a fase aguda dos

Atípicos n/N (%)

Haloperidol n/N (%)

Diferença de risco (95% IC fixado)

Diferença de risco (95% IC fixado)

Csernansky (2002) risperidona

41/177 (23)

65/188 (35)

–0.11 (–0.21, –0.02)

Daniel (1998) sertindole

2/94 (2)

12/109 (11)

–0.09 (–0.15, –0.02)

Speller (1997) amisulprida

5/29 (17)

9/31 (29)

–0.12 (–0.33, 0.09)

Tamminga (1993) clozapina

1/25 (4)

0/14 (0)

0.04 (–0.09, 0.17)

Essock (1996) clozapina

13/76 (17)

15/48 (31)

–0.14 (–0.30, 0.01)

Rosenheck (1999) clozapina

10/35 (29)

4/14 (29)

0.00 (–0.25, 0.28)

Tran (1998a) olanzapina

10/45 (22)

2/10 (20)

0.02 (–0.25, 0.30)

Tran (1998b) olanzapina

6/48 (13)

30/14 (21)

–0.09 (–0.32, 0.15)

Tran (1998c) olanzapina

71/534 (13)

29/156 (19)

–0.05 (–0.12, 0.01)

Total 159/1,063 (15) 170/653 (26) –0.08 (–0.12, –0.04)

p=0.0001 Favorece atípicos Favorece convencionais



portadores de esquizofrenia quanto para os episódios maniformes) para se controlar uma recrudescência e tentar evitar uma hospitalização naquelas pacientes provenientes de famílias mais estruturadas e que podem oferecer um bom suporte domiciliar.



Comentários sobre a portaria que regula a dispensaç ão de APs de alto custo para os portadores de Esquizofrenia Há quase seis anos atrás, o Ministério da Saúde fez uma consulta pública sobre portaria que estava emitindo, a “Propostas de Protocolos e Diretrizes Terapêuticas - Portaria Nº347 de 21 de setembro de 2000”. Esta portaria regulamenta a indicação de APs de segunda geração para os portadores de Esquizofrenia refratária (segundo conceitos do Ministério). Na época, diversos psiquiatras brasileiros, professores, pesquisadores e clínicos, manifestaram-se com relação a alguns pontos da portaria que consideravam equivocados. Transcrevo aqui alguns itens dos comentários enviados na época e que consideramos que seguem atuais e pertinentes:

(pág.2 do documento) “Refratariedade” é diferente de resistência ao tratamento, que por sua vez são diferentes de cronicidade:

“Refratariedade” é um conceito que serve à pesquisa psiquiátrica, não é um conceito aplicável à clínica. Tratam-se de critérios arbitrados de forma a serem bastante estritos e restritivos, visando a unificação de uma amostra, para que os trabalhos de pesquisa consigam chegar a algum resultado. Além de não haver um consenso mundial a respeito desta definição (ver MELTZER , KANE, BRENNER, KINON e KOLAKOWSKA, para citar alguns), eles são “artificiais”, pois não representam a complexidade do mundo real e muito menos se aplicam ao grande público que busca pelos ambulatórios de saúde mental. Na prática clínica costuma-se falar em Resistência ao tratamento, fenômeno este que envolve fatores que vão desde a não adesão ao tratamento até questões de tratamentos farmacológicos inadequados, passando por aspectos psicossociais desfavoráveis. (páginas 2 e 3 do documento) Antipsicótico de primeira escolha é diferente de antipsicótico de segunda escolha – observações sobre o "estado de arte" que os algoritmos para o tratamento da esquizofrenia e de seus casos resistentes se encontra.

Este parece-nos ser um ponto chave, e a nosso ver equivocado, da portaria em tela. Risperidona, olanzapina e quetiapina (na ordem de lançamento no Brasil) são APs atípicos, ou, como preferimos chama-los, antipsicóticos de segunda geração [AP2ª]. Diversos trabalhos têm indicado que os AP2ª tem um perfil de efeitos terapêuticos igual ou mais amplo que os APs tradicionais e com menos efeitos colaterais a nível de prolactina e extra-piramidais , sendo portanto melhor tolerados. Estas pesquisas trouxeram, a



nível mundial, um novo dilema, qual seja, a indicação destes medicamentos (cujo tratamento mensal custa diversas vezes o preço dos APs tradicionais) como primeira escolha no tratamento do espectro da esquizofrenia . Entendemos que precisamos buscar uma política de atendimento ao paciente portador de enfermidade psiquiátrica compatível com a realidade financeira de nosso país. Todavia as restrições que se fizerem necessárias não podem fundar-se em distorções das evidências científicas acumuladas até o presente momento, nem tampouco em discriminação dos portadores desta patologia em detrimento de outras enfermidades de tratamento igualmente dispendioso, como por exemplo os transplantes, a oncologia e a AIDS. Cabe entretanto ressaltar que o custo de um tratamento psiquiátrico não se resume ao custo com a medicação , uma vez que este costuma representar de 5 a 15% do custo total, mesmo sem considerar os custos indiretos com morbidade e falta de produtividade . Com certeza a esquizofrenia é uma enfermidade complexa e sujeita a múltiplas variáveis sendo possivelmente a falta de uma rede ambulatorial efetiva, para manter nossos pacientes fora dos hospitais, uma das grandes responsáveis pelos custos com a saúde mental . Voltando a questão da indicação dos APs, lembramos que a Clozapina é o único AP com eficácia comprovada por estudos para pacientes refratários . E ainda, que a refratariedade à Clozapina é assunto onde o consenso está distante , havendo pesquisadores que associam APs, ou associam carbonato de lítio, hormônios (Kulkani, Gattaz), inibidores da recaptação da serotonina (Malhotra), etc. (ainda pág.3 do referido documento) Os psiquiatras que atendem a grande demanda de pacientes portadores de transtornos mentais e comportamentais são médicos clínicos e não pesquisadores;

Uma outra questão logística para a qual podemos estender nosso raciocínio referente a quem se beneficiará do auxílio estatal (na forma que está proposto na portaria 347) na dispensação destas medicações é perguntar-nos: Quantos psiquiatras conhecem a BPRS? Destes quantos a manejam com alguma confiabilidade ? (sem mencionar que a classificação vigente no Brasil é a CID 10 -Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde, da Organização Mundial da Saúde- não o DSM -Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders da American Psychiatric Association-).

(Meltzer, 1992); (Kane, J., Honigfeld, G. et al., 1988); (Kane, Meltzer et al., 1988); (Kane, John Michael, 1996); (Kane, J. M., 1996); (Kane, J. M., Honigfeld, G. et al., 1988); (Malhotra, 2001)



Resumindo este ponto -a portaria se equivoca ao desconsiderar que, mundialmente, os antipsicóticos de segunda geração são a primeira escolha para o tratamento da esquizofrenia:

1. É possível que proceda desta forma por computar somente o custo direto com o fármaco empregado no tratamento e não o custo global da patologia;

2. Também é possível que, por não conseguir um compreensível filtro socioeconômico para triar os brasileiros que poderiam pleitear este benefício de fornecimento Estatal das referidas medicações, comete um sério equívoco ao tentar coibir o uso de APs2ª por meio de uma distorção do conhecimento científico ao indicar os mesmos somente para esquizofrenia refratária -haja visto que somente a clozapina tem, tecnicamente, esta indicação (Kane, J., Honigfeld, G. et al., 1988; Kane, J. M., Honigfeld, G. et al., 1988; Naber e Hippius, 1990; Kane, J. M., 1996);

Apoio Social

Medicação

Hospitalização

Morbidade, Mortalidade e Perda de

ProdutividadeFigura 16 (Williams e Dickson, 1995)

3. Deixa de incluir no seu protocolo outras psicoses que são muito próximas da esquizofrenia (como os transtornos esquizo-afetivos e os transtornos delirantes), que certamente também se beneficiariam destas medicações (Robinson, Woerner et al., 1999; Citrome, Volavka et al., 2001; Volavka, Czobor et al., 2002; Keefe, Seidman et al., 2004);



Figura 17

Figura 18

(Edwards, Rupnow et al., 2005)

0

10

20

30

40

50

60

Weiden 96

Hogarty 98

Hogarty 98

Moore 98

Rabinowitz 01

Csernansky 02

Dellva 97

Tran 98

Conley 99

Rabinowitz 02

Csernansky 02

Risperidona Depósito

APs 1a geração APs de 2ª geração T

axa

de r

e-in

tern

ação

Média Ponderada

Média Ponderada



4. Está desatualizada ao não contemplar a utilização de novos

antipsicóticos que podem beneficiar uma parcela de pacientes (p. ex.: quetiapina; aripiprazol e risperidona injetável de depósito);

5. Assim procedendo, sem se perceber, promove uma reserva de mercado impedindo que mais fármacos compitam pelo mesmo orçamento destinado as medicações de alto custo.



Fluxograma de sugestão de uso de antipsicóticos Como mencionado no início deste documento:

“... as recomendações dispostas neste documento procuram refletir o estado de arte nas indicações destes medicamentos, levando-se em consideração estudos de eficácia e efetividade. Para tal, adaptamos algumas diretrizes internacionais a nossa realidade. Não pretendemos que estas sejam condutas estanques e sim auxiliares na tomada de decisões...”

Considerando os algoritmos de tratamento: da Associação Norte-Americana de Psiquiatria (Rose, 1997; Diretrizes. APA, 2003; Fochtmann, Mcintyre et al., 2003), de Cordioli (Cordioli, Pádua et al., 2005), da World Federation of Societies of Biological Psychiatry (Falkai, Wobrock et al., 2005, 2006), do Texas Implementation of Medication Algorithms (Miller, Crismon et al., 2004; Suppes, Dennehy et al., 2005; Texas, 2006), do Canadá (Canadian clinical practice guidelines for the treatment of schizophrenia. The Canadian Psychiatric Association, 1998), do Projeto Internacional de Algoritmos para Psicofármacos -IPAP (Jobson, 2006) e da Europa (Kane, Aguglia et al., 1998; Gaebel, Weinmann et al., 2005)

Figura 19

Propomos o seguinte fluxograma para a indicação de antipsicóticos aos portadores de esquizofrenia e transtornos correlatos:

(Diretrizes. APA, 2003)



Tratamento com Antipsicótico de Primeira Escolha

Escolha de um ANTIPSICÓTICO para o tratamento de portadores de

patologias do agrupamento F20 da CID.10

Opção de tratamento considerando somente o custo

direto com o medicamento

Existe restrição financeira quanto ao custo direto com a medicação ?N S

Escolha um dos APs de 2a

geração, considerando eficácia

(para os principais sintomas

alvos), segurança e

tolerabilidade (considerando os

aspectos clínicos do paciente):

Risperidona; Olanzapina;

Ziprasidona; Quetiapina;

Aripiprazol

Escolha um dos APs de 1a

geração, considerando seu perfil

mais insicivo ou mais sedativo,

segurança e tolerabilidade

(considerando os aspectos

clínicos do paciente): Haloperidol;

Tioridazida; Clorpromazina;

Levomepromazina...

Existe

problema de Adesão ao

medicamento?

Existe

problema de Adesão ao

medicamento?

N S

Escolha um dos

APs de 2a

geração com

apresentação de

depósito:

Risperidona de

depósito

S N

Escolha um dos

APs de 1a

geração com

apresentação de

depósito:

haloperidol;

flufenazina;

trifluperazina;

zuclopentixol

Existe :

Resistência a 2 APs de 1a geração OU a 2 APs de 2a geração

OU Discinesia Tardia OU Violência?

N

S

Falta de eficácia ou presença de Efeitos Colaterais incontornáveis?S

NMantenha o tratamento atual

Use Clozapina



Transtorno Afetivo Bipolar

Introdução O Transtorno Afetivo Bipolar (TAB), também denominado Transtorno de Humor Bipolar (DSM – IV – TR) acomete 1,5% da população mundial, na sua forma clássica. É uma das doenças médico-psiquiátricas mais consistentemente descritas, seus relatos remontam à Grécia antiga e, até recentemente, era denominada Psicose Maníaco-Depressiva. O essencial para o diagnóstico da condição é a alternância, em diferentes períodos da vida, de mania ou hipomania (humor eufórico ou irritável, pensamento acelerado com idéias grandiosas, conduta com aumento da atividade motora), depressão (humor depressivo, pensamento lentificado, idéias de ruína, conduta com retardo motor) e mistos (mistura de sintomas maníacos e depressivos)(Shansis e Cordioli, 2005). É uma doença crônica alternando períodos de humor estável, ou eutímico, com os pólos acima descritos, que levam a ruptura drástica do ritmo de vida do individuo, sua família e, potencialmente, da comunidade onde se encontra inserido. É uma das principais causas de incapacitação, segundo critérios da OMS (WHO, 2003, 2004) e uma das principais causas de suicídio (15 - 20% suicidam-se e 20 - 25% fazem ao menos uma tentativa ao longo da vida) (Goodwin e Jamison, 1990). O TAB não tem merecido a atenção do Ministério da Saúde no delineamento de programas específicos para sua prevenção e tratamento, aos moldes do que acontece com a esquizofrenia, ao menos em seus casos refratários (sic), conforme comentado anteriormente (Gentil-Filho, 2005). Como alguns dos medicamentos indicados para a esquizofrenia, têm se mostrado eficazes como estabilizadores do humor, é provável que um grande número de solicitações destes tratamentos, ao estado, constitua-se, na verdade, de portadores de TAB. O clínico se vê frente ao dilema ético de prestar o melhor tratamento possível ao seu paciente, ainda que para isso tenha que informar um diagnóstico errôneo ao gestor dos recursos públicos, gerando um círculo vicioso de registro inadequado de casos com conseqüente dificuldade de planejamento decorrente. É urgente que o Ministério da Saúde e as Secretarias Estaduais de Saúde revejam o protocolo da esquizofrenia e



esforços sejam dirigidos a uma política adequada em relação ao TAB, ao modo como já acontece em alguns estados (exp: Rio Grande do Sul), em que os portadores tem acesso ao que há de atual em tratamento, segundo diretrizes técnicas cientificamente fundamentadas.

Convém salientar que os medicamentos tradicionais, lítio, ácido valpróico e carbamazepina, fornecidos pelo Sistema Único de Saúde, também merecem atenção das autoridades já que freqüentemente se encontram em falta na rede ambulatorial, levando a um número elevado de recaídas. A interrupção abrupta do tratamento deve ser evitada a todo custo, pois leva a uma piora do prognóstico da doença e refratariedade aos tratamentos, com custos adicionais ao sistema (Moreno e Moreno, 2005).

Epidemiologia e Impacto Econômico A variabilidade das manifestações e a abrangência populacional do TAB foram descrita por Emil Kraepelin em seu tratado Lehrbuch der Psychiatrie, no final do século XIX. Nas últimas décadas a pesquisa tem se voltado para formas menos proeminentes dos transtornos do humor que já eram reconhecidas por este autor. Proposições de revisão dos critérios diagnósticos para as próximas versões das classificações internacionais, Classificação Internacional das Doenças –CID.10 (WHO, 1998) e Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - Quarta Edição –DSM.IV (Apa, 1994), tem recebido cada vez mais suporte epidemiológico. Autores com reconhecido saber em epidemiologia psiquiátrica em nosso meio, revisaram recentemente a literatura mundial a respeito da prevalência dos transtornos do humor, seja nas formas reconhecidas (Bipolar I e II), seja nas formas propostas para as futuras revisões de critérios (Espectro Bipolar) (Lima, Mari et al., 2005). Os resultados dos estudos populacionais confirmam dados disponíveis desde 1990, quais sejam que o TAB clássico (Tipo I) ocorre em 1,5% da população e o Espectro Bipolar em 3 – 6% (Goodwin e Jamison, 1990).



Tabela 1: Estudos de Prevalência: amostras aleatórias de base po: Estudos de Prevalência: amostras aleatórias de base po: Estudos de Prevalência: amostras aleatórias de base po: Estudos de Prevalência: amostras aleatórias de base populacional.pulacional.pulacional.pulacional.

Estudo Número Prevalência Instrumento Diagnóstico

Bipolar (%) Bipolar I

Bipolar II

ECA 19182 1 ano na

vida DIS 0,6 – 0,8 0,8 0,5

NCS 8098 1 ano na

vida CIDI 1,3 – 1,6

1,3 – 1,6

ND*

OPCS 10108 Na vida CIS – R T. Humor: 8 ND* ND*

ICPE Na vida DSM –III-

R 1 ? ND*

Multicêntrico Brasileiro

6476 Na vida QMPA, DSM-III

Mania/Ciclotimia: 0,3 – 1,1

ND* ND*

Cross National

Collborative Group

38000 Na vida DIS 0,3 – 1,5 ND* ND*

*ND: Não Diagnosticado (de Lima, Mari, et. al., 2005) Tabela 2: Prevalência de Transtornos do Espectro Bipolar Estudo Número Instrume

nto Prevalência

Bipolar I

Bipolar II

Sintomas Subsin_ drômicos

Espectro Bipolar

Angst, 1998

591 SPIKE Na vida ND 5,5%

Judd, 2003

19182 DIS Na vida 0,8% 0,5% 5,1% 6,4%

Szádóczky, 1998

2953 DIS Na vida 1,5% 2,2% ND 5,1%

(de Lima, Mari, et. al., 2005) O TAB costuma se manifestar no final da adolescência e início da vida adulta. Um estudo indica que conforme se sucedem as gerações, haveria uma tendência para o TAB aparecer em idade cada vez mais precoce (Chengappa, Kupfer et al., 2003) com o conseqüente agravamento do prognóstico. Tem incidência semelhante entre homens e mulheres e não há diferença quanto à raça e nível sócio-econômico, no tipo I. Separações, divórcios, problemas acadêmicos e ocupacionais,



acidentes e outras doenças clínicas são mais comuns entre os afetados por transtornos do espectro bipolar (Moreno e Moreno, 2005). Em um grande estudo populacional, 60,9% dos atendimentos dos portadores de transtornos afetivos era por TAB (Judd e Akiskal, 2003; Lima, Mari et al., 2005) e entre os bipolares estão os que fazem o maior uso de benefícios previdenciários.

Recomendações Gerais para o Tratamento

O tratamento do TAB é um dos mais complexos em psiquiatria. O portador apresenta alternância de necessidades de intervenções farmacológicas e psicoterápicas diferenciadas para cada fase da doença. O tratamento bem sucedido de uma das fases da doença não implica necessariamente que se tenha encontrado o tratamento para todas as circunstâncias envolvidas. Como a maioria das pesquisas clínicas enfoca apenas uma intervenção (farmacológica ou psicossocial), por um curto período de tempo, é comum que o clínico se veja em dificuldade para adaptar estes conhecimentos ao seguimento dos pacientes em suas particularidades, ao longo da vida. Os esforços na elaboração de diretrizes clínicas que atendam a estas necessidades, ainda que tenham proporcionado considerável progresso na recomendação de condutas com razoável grau de evidência, ainda se encontram aquém do que seria esperado, principalmente na falta de consenso em recomendações seguras para a elaboração de políticas públicas de atendimento aos portadores. Em geral privilegiam-se aspectos de eficácia ou tolerabilidade das medicações, sendo necessário maior número de estudos sobre o impacto público das diretrizes propostas, quando estas são adotadas pelos gestores de saúde. Neste sentido dedicamos especial atenção aos trabalhos de autoridades brasileiras na pesquisa do TAB (Shansis e Cordioli, 2005) e (Kapczinski, Gentil-Filho et al., 2005) pelo esforço de adaptar os dados da literatura a nossa realidade socioeconômica. Alguns princípios gerais devem nortear o clínico, enquanto tenta enquadrar as necessidades do atendimento às diretrizes propostas. Estes princípios foram sintetizados por S. Nassir Ghaemi no livro Mood Disorders. Em linhas gerais contemplam o que segue:



1. Mantenha a preocupação em tratar a condição a longo prazo. Evite pensar somente no tratamento dos episódios agudos de mania ou depressão. A conduta adotada para o momento deve se harmonizar, da melhor forma possível, com o tratamento de manutenção;

2. A mania aguda requer tratamento incisivo, mas esteja preparado para retirar alguns agentes antimaníacos que são desnecessários ou contra-indicados nos períodos de manutenção. Muitas vezes a internação hospitalar garantirá a agilidade necessária para uma terapêutica agressiva, encurtando o tempo de doença e, consequentemente, o sofrimento do paciente e seus familiares;

3. Use os antidepressivos com cuidado. Somente 20% dos portadores necessitarão o uso de antidepressivos por longo prazo. Os outros poderão apresentar piora, se não houver uma monitoração cuidadosa e retirada adequada dos antidepressivos, já que estes podem causar desestabilização do humor (“viradas” maníacas, humor disfórico ou ciclagem rápida);

4. Não alterne, sempre que possível, o uso de antidepressivos, se estes provocarem o surgimento de novo episódio de mania, com antipsicóticos típicos, que frequentemente facilitam a depressão. Desta forma evita-se um ciclo de desestabilização do humor. Lembre-se sempre de pensar em longo prazo;

5. O uso de mais de um estabilizador de humor em associação é uma conduta adequada no TAB. Somente um terço dos pacientes estabilizam, em longo prazo, com a monoterapia com lítio;

6. Novos anticonvulsivantes e antipsicóticos de segunda geração (atípicos) devem ser associados aos tratamentos tradicionais sempre que as circunstâncias o exigirem. Algumas destas medicações vêm acumulando evidencias de poderem ser classificadas como estabilizadores do humor (olanzapina) ou terem um papel importante em diferentes fases da doença (lamotrigina e quetiapina no pólo depressivo). Algumas são adjuvantes em situações específicas (exp: gabapentina na ansiedade e topiramato nos transtornos de controle dos impulsos). Outros estudos poderão confirmar, em breve, outros medicamentos destas classes no tratamento do TAB;

7. O uso de antipsicóticos típicos é comprovadamente eficaz nos sintomas psicóticos associados à mania e depressão, mas somente, quando não se tem acesso a novos tratamentos por razões econômicas. No entanto, devem ser retirados assim que os



sintomas sejam controlados e a medicação estabilizadora do humor instituída em dose e tempo apropriados;

8. Para maior segurança utilize sempre um estabilizador de humor com eficácia comprovada, nas associações. Lítio, valproato ou carbamazepina podem funcionar como “ancoras” seguras, mesmo em pacientes que exijam tratamentos complexos, dado ao acumulo de literatura que corrobora o seu uso. A lamotrigina pode ser incluída nesta condição quando há um predomínio de sintomas depressivos em relação aos de mania ou hipomania;

9. Priorize o uso de lítio em situações com sério risco de suicídio. Esta é uma conduta comprovadamente eficaz, mesmo naqueles pacientes em que o lítio não tenha um efeito pleno como estabilizador de humor e outras medicações são necessárias. Nestes pacientes o uso de antidepressivo só é indicado na vigência plena de estabilizador de humor seguro, pelo risco de indução de estados mistos e conseqüente piora do risco de suicídio;

10. Sempre que possível simplifique a posologia indicando doses únicas diárias. Múltiplas tomadas durante o dia é razão freqüente para baixa adesão ou uso irregular da medicação;

11. A psicoterapia deve enfocar a prevenção e a psicoeducação sendo instituída nos períodos de estabilidade. Não é indicada nas situações agudas;

12. A não adesão deve-se a falta de compreensão da doença, aos efeitos colaterais da medicação ou inconveniência do tratamento. Faça com que o paciente envolva-se nas decisões relativas ao seu tratamento mantendo-o informado sobre as alternativas. Em longo prazo conta mais a confiança no conhecimento compartilhado e adequado as necessidades de cada um, do que a imposição da autoridade por parte do clínico;

13. Não aposte em respostas rápidas ou prognostique cura. A variabilidade das manifestações da doença e as circunstâncias de vida trarão desafios que só serão tratados se houver um vínculo adequado entre médico e paciente.

Nas tabelas recomendadas como guias para a escolha das

medicações, apresentadas a seguir, consideramos três das principais diretrizes internacionais para o tratamento farmacológico do TAB e duas publicações recentes de autoridades em TAB, no Brasil. São elas:



1) American Psychiatric Association: Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder (revision), 2nd. Edition, 2002;

2) Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) Guidelines for the Management of Patients with Bipolar Disorder: Consensus, Controversies and International Commentaries, 2005;

3) The Texas Implementation of Medication Algorithms: Update to the Algorithms for Treatment of Bipolar I Disorder, 2005;

4) Transtornos do Espectro do Humor, capítulo de Diretrizes e Algoritmos do livro: Psicofármacos, Consulta Rápida, Aristides V Cordioli e colaboradores, 2005

5) Diretrizes Clínicas Baseadas em Evidência para o Tratamento do Transtorno Bipolar, Editor Convidado: Flávio Kapczinski, Revista de Psiquiatria Clínica, Suplemento 1, 2005.



Diretrizes para o Tratamento Medicamentoso do

Transtorno Afetivo Bipolar Tabela 3: Tratamento do Episódio Maníaco Agudo

Primeira Escolha

Lítio DVP/AV1 Carbamazepina APA2

Segunda Escolha

Oxcarbazepina ECT3 Lítio + DVP/AV Lítio ou DVP/AV + Olanzapina Lítio ou DVP/AV + Risperidona Lítio ou DVP/AV + Quetiapina

Terceira Escolha

Haloperidol Clorpromazina Lítio ou DVP/AV + Haloperidol Lítio + Carbamazepina Clozapina

Não Recomendado (Sem evidências seguras)

Monoterapia com Gabapentina, Topiramato, Lamotrigina, Verapamil, Tiagabina ou Risperidona + Carbamazepina

1: Divalproato/Ácido Valpróico 2: Antipsicóticos Atípicos (de Segunda Geração): Olanzapina,

Risperidona, Quetiapina, Aripiprazol ou Ziprazidona 3: Eletroconvulsoterapia Comentários:

1. O CANMAT coloca associações com bom nível de evidência como Primeira Linha. Optamos por valorizar a tentativa inicial de monoterapia da mesma forma que Shansis e Cordioli;

2. A Carbamazepina não é valorizada como primeira escolha na literatura norte-americana, no entanto é amplamente utilizada em nosso meio e é recomendada por Shansis e Cordioli em monoterapia;

3. O ECT costuma ser relegado ás últimas escolhas, para casos refratários ou situações especiais (abaixo). Optamos por manter a



opção do CANMAT, pela Segunda Escolha, de forma a alertar o clínico para esta opção em estágios iniciais do transtorno, conforme suas indicações específicas;

4. É preferencial a adição de Benzodiazepínicos para controle dos estados de extrema ativação psicomotora;

5. Na presença de: a) Ansiedade, utilizar Estabilizador de Humor (EH) + Gabapentina ou Benzodiazepínico, b) Aumento do apetite significativo, utilizar EH + Topiramato, c) Enxaqueca, utilizar EH + Topiramato d) Transtornos relacionados a SPA, utilizar DVP/AV ou Carbamazepina, e) Transtorno de Estresse Pós-Traumático, utilizar EH + Topiramato.



Tabela 4: Tratamento do Episódio Depressivo do Transtorno Afetivo Bipolar

Primeira Escolha

Lítio Lamotrigina Lítio ou DVP/AV1 + ISRS2 Olanzapina + ISRS Lítio + DVP/AV Lítio ou DVP/AV + Bupropiona

Segunda Escolha Quetiapina Quetiapina + ISRS

Terceira Escolha

Carbamazepina Olanzapina DVP/AV Lítio + Carbamazepina Lítio + Pramipexol Lítio ou DVP/AV + Venlafaxina Lítio + IMAO3

ECT4

Lítio ou DVP/AV ou APA4 + ATC5

Não Recomendado Monoterapia com Antidepressivos (principalmente Tricíclicos) ou Gabapentina

1) Divalproato/Ácido Valpróico 2) Inibidor Seletivo da Recaptura da Serotonina 3) Inibidor da Momoaminooxidase 4) Eletroconvulsoterapia 5) Antipsicótico Atípico (ou de Segunda Geração) 6) Antidepressivo Tricíclico

Comentário:

1) A avaliação do risco de suicídio deve preceder a instituição da terapêutica por determinar modificações na conduta (abaixo);

2) A introdução de um Estabilizador do Humor (EH) ou o aumento de sua dose, deve preceder o uso de Antidepressivos, pelo risco de indução de um episódio maníaco;

3) Os Antipsicóticos Típicos(de Primeira Geração) não são sugeridos por terem sido associados à indução de estados depressivos;

4) Na presença de insônia e ansiedade significativas é recomendado o uso de benzodiazepínicos e gabapentina por períodos de 2 – 4 semanas;



Tabela 5: Tratamento de Manutenção do Transtorno Afetivo Bipolar

Primeira Escolha Lítio DVP/AV1

Segunda Escolha

Olanzapina Lamotrigina (principalmente se predominarem episódios depressivos com manias leves) Carbamazepina Lítio + DVP/AV Lítio + Carbamazepina Lítio ou DVP/AV + APA2 Lítio + Risperidona Lítio + Quetiapina Lítio + Lamotrigina Lítio + ISRS3 Lítio + Bupropiona

Terceira Escolha

Adição de: Clozapina ECT4 Oxcarbamazepina Topiramato Gabapentina Omega 3 Fenitoina

Não Recomendado Monoterapia com: Antidepressivos, Gabapentina e Topiramato Adição de Flupentixol

1) Divalproato/Ácido Valpróico 2) Antipsicóticos Atípicos (ou de Segunda Geração): Olanzapina,

Aripiprazol, Risperidona, Quetiapina e Ziprazidona 3) Inibidores Seletivos da Recaptura de Serotonina 4) Eletroconvulsoterapia

Comentários:

1) O CANMAT inclui a Olanzapina e a Lamotrigina como monoterapias de Primeira Escolha na Manutenção, sendo possível que estas venham a se consolidar nesta posição em próximas edições de outras Diretrizes;



2) A Carbamazepina é utilizada,em nosso meio,como Primeira Escolha, porém as interações medicamentosas por indução enzimática hepática leva a preocupações no seu uso em situações de pobre adesão ao acompanhamento especializado ou dificuldade de acesso aos serviços de saúde;

3) A utilização dos Antipsicóticos Típicos (ou de Primeira Geração) em associação aos Estabilizadores do Humor (EH) foi abolida das Diretrizes internacionais devido ao perfil de efeitos colaterais. Ainda é muito utilizada em nosso meio por razões econômicas e de carência de uma política de dispensação adequada de EH;

4) O clínico, ao fazer a escolha do tratamento do episódio agudo, maníaco ou depressivo, deve ter em mente a manutenção posterior de forma a dar preferência a medicações com eficácia comprovada nos diferentes estágios;

5) A monoterapia deve ser a primeira escolha, porém associações de medicamentos não devem ser postergadas excessivamente, se necessárias à estabilidade dos ciclos e conseqüente melhora do prognóstico em longo prazo.



Tabela 6: Tratamento de Sub-tipos e Situações Especiais

Mania Disfórica ou Episódio Misto

1o: DVP/AV1

2a: Lítio ou DVP/AV + Benzodiazepínico 3a: Lítio ou DVP/AV + APA2 4a: Lítio + DVP/AV + APA

Mania com Sintomas Psicóticos

1o: Lítio ou DVP/AV + APA 2a: Lítio ou DVP/AV + APA + Benzodiazepínico 3a: Lítio ou DVP/AV + Antipsicótico Típico (ou de primeira geração)

Ciclagem Rápida 1o: DVP/AV 2a: Carbamazepina 3a: 1º ou 2ª + Lítio

1) Divalproato/Ácido Valpróico 2) Antipsicóticos Atípicos (ou de Segunda Geração)

Comentários:

1) O acumulo de evidências para as situações acima é menor do que na Mania e Depressões Clássicas, assim como na manutenção.



Resumindo e concluindo A OMS, o NIMH e outras entidades internacionais informam que

algumas patologias psiquiátricas possuem um alto grau de impacto social e de uso dos recursos públicos.

A política de assistência à saúde mental orientada pelo Ministério da Saúde prioriza o atendimento dos pacientes junto a suas comunidades. Para que esta diretriz tenha sucesso é preciso que a verba economizada com o fechamento de 60 a 80% dos leitos psiquiátricos seja destinada à intervenções que efetivamente demonstrem eficácia, na rede de assistência não hospitalar. Assim, parte destes recursos deve ser destinada aos tratamentos psiquiátricos e medicamentosos, capazes de proporcionar condições clínicas para as demais abordagens terapêuticas. Com isto aumentarmos as chances de adesão ao tratamento e consequentemente de que estes pacientes sigam, com qualidade de vida, junto de suas famílias.

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