tratamento do sangramento uterino anarmal
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TRATAMENTO DO
SANGRAMENTO UTERINO
ANORMAL
Paula Andrea de Albuquerque Salles Navarro
Setor de Reprodução Humana Departamento de Ginecologia e Obstetrícia
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
O Cotidiano do Consultório
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CONFLITO DE
INTERESSE
NADA A DECLARAR
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TRATAMENTO DO SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
• O que anormal Normal
• Mecanismos Menstruação
• Como diagnosticar padrão sangramento
• Causas SUA
• Tratamento
• Fase aguda
• Manutenção
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O que é considerado normal ?
Intervalo: 21 – 35 d (24 – 32 dias ± 3d)
Duração: 3-7 d
Volume: 20 a 80 mL
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MEMBRANAS LISOSSOMAIS
Endométrio / Endotélio
Exposição dasART. ESPIRALADAS
ENZIMAS LÍTICAS
Autodigestão Camada Funcional do Endométrio
Parede vasos
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MEMBRANAS LISOSSOMAIS
ARTERÍOLASESPIRALADAS
ENZIMAS LÍTICASEndométrio / Endotélio
Autodigestão Camada Basal do Endométrio
Parede vasos
ProstaglandinasE e Prostaciclina
Vasodilatação ATIVADORESPLASMINOGÊNIO
PLASMINA
Evitar coagulaçãoConteúdo intra-uterino
QUEDA NÍVEIS DE PROGESTERONA
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TÉRMINO DO FLUXO MENSTRUAL
AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
TROMBOSEVASCULAR
HEMOSTASIA
FIBRINA
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PROSTACICLINA
Vasoconstrição
TÉRMINO DO FLUXO MENSTRUAL
AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
TROMBOSEVASCULAR
HEMOSTASIA
FIBRINA
RE-EPITELIZAÇÃO
REGENERAÇÃO PROLIFERAÇÃOENDOMETRIAL
5º - 6º dia do ciclo
X
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Sangramento Uterino Anormal
Como fazer diagnóstico do padrão de sangramento
???
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Como diagnosticar o padrão de sangramento?
Intervalo
Duração
Calendário Menstrual
Volume
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Como diagnosticar o padrão de sangramento?
Volume
História da paciente
1/3 das mulheres cuja perda menstrual excede 80 mL / ciclo
consideram seu sangramento como leve ou moderado.
15% das que apresentam perda < 20mL / ciclo relatam terem ciclos
intensos.Brenner, 1996.
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PBCA (Pictorial blood assessment chart)
Score > 100 = aumento de volume
Hematina alcalina
Hb
Hematina alcalina
Estima Hb por espectofotometria
sensibilidade = 86%;especificidade = 89%
Padrão ouro
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Sangramento Uterino Anormal
Qual é a causa ?(orgânica ou disfuncional)
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Sangramento Uterino Anormal
Sangramento Uterino
Disfuncional
Causas orgânicas� Ginecológicas� Não-ginecológicas
(hemostasia, endócrinas,etc)
Disfuncional� Sangramento uterino
anormal sem causaorgânica demonstrável
Diagnóstico de
Exclusão
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Pré-menarca
• Trauma• Infecções vaginais
por hábitos inadequados
• Puberdade precoce• Lesões malignas• Abuso sexual
21% de lesões são malignas
Processo orgânico
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Pós-menarca (adolescência)
• Imaturidade do eixo Hipotâlamo-Hipófise-Ovariano – 80%
• Distúrbios da coagulação (Doença de von-Willebrand) –17%
• Gravidez/aborto
Processo Disfuncional
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COÁGULO
PLACA PLAQUETÁRIA
LESÃO ENDOTELIAL NORMAL
LESÃO ENDOTELIAL
von WILLEBRAND
PLAQUETA
FIBRINA
Incidência (doença de von Willebrand):
- população em geral: 1 a 2%- adolescentes com menorragia: 5 a 30%
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Von Willebrand
Alt.plaquetas
Alt. de fatores de coagulação
1 - 2%
1/ 10.000
1/ 100.000 a 1/ 2.000.000
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Menacme
• Gravidez/aborto
• Causas uterinas benignas (miomas, pólipos, adenomiose)
• Iatrogênica (medicações)
• Tireoidopatia (sangramento irregular e menorragia)
• Disfuncional (SOP)Processo orgânico
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ESHRE, Human Reproduction Update 2007, 13(5): 421–431.
Causas de SUA de 30 a 50 anos
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Hipotireoidismo�A menorragia pode ser sintoma de
apresentação do hipotireoidismo .
�Oligo/amenorréia (investigar após 2 anos da menarca)
�Leva a ↓ do vWF (coagulopatia adquirida)
�A reposição de levotiroxina corrige acoagulopatia e o sintoma de sangramento
Wilansky et al. Am J Obst Gynecol, 1989Blesing et al. Postgrad Med, 1990.
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Climatério – pré menopausa
• Disfuncional
• Patologia benigna (mioma, pólipos)
• Câncer endométrio
Processo Disfuncional
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Climatério – pós menopausa
• Atrofia endometrial
• Patologia endometrial (hiperplasia, pólipos)
• Câncer endométrio
Processo orgânico
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Sangramento Uterino Anormal
Como desconfiar que o sangramento é disfuncional?
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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
Menorragia
Quanto mais regular o sangramento,
maior a probabilidade de ser uma causa
orgânica
Fertil Steril 2005;84:1345–51.
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Sangramento Uterino Anormal
Protocolo Mínimo de Investigação
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Propedêutica
Intervalo < 2anos da menarca
Observar
•Sangramento importante
•Anemia recorrente
•História (+) p/ alt. Hematológica
US, TSH e avaliação hematologista
HMG e ββββhCG
Ciclo regular
•US (todos casos) + TSH
•Avaliação hematologista (hiper ou menorragia)
•Causas de anovulação (SOP)
•US
NÃO
Ciclo irregular
SIM
Ciclo irregular Ciclo regular
Exame Físico
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Tratamento
Sangramento Uterino Anormal
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Tratamento do SUA
� CONTROLAR O SANGRAMENTO
� PREVENIR RECORRÊNCIA
� PRESERVAR A FERTILIDADE
� CORRIGIR DISTÚRBIOS ASSOCIADOS (ANEMIA)
OBJETIVOS
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Passos para o tratamento de sangramento agudo
• Estabilizar a paciente se for o caso;
• Parar o sangramento;
• Fazer o tratamento de manutenção por 3 ciclos;
• Repor deficiências (ferro).
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PROSTACICLINA
Vasoconstrição
TÉRMINO DO FLUXO MENSTRUAL
AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
TROMBOSEVASCULAR
HEMOSTASIA
FIBRINA
RE-EPITELIZAÇÃO
REGENERAÇÃO PROLIFERAÇÃOENDOMETRIAL
5º - 6º dia do ciclo
X
AINH
Antifibrinolíticos X
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PROSTACICLINA
Vasoconstrição
TÉRMINO DO FLUXO MENSTRUAL
AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
TROMBOSEVASCULAR
HEMOSTASIA
FIBRINA
RE-EPITELIZAÇÃO
REGENERAÇÃO PROLIFERAÇÃOENDOMETRIAL
5º - 6º dia do ciclo
X
AINH
Antifibrinolíticos X
Estrogênio
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Tratamento – Cessação do sangramento
Instabilidade hemodinâmica? SIM
1. Estabilização hemodinâmica (repor volemia)
2. Medicações para cessar:
•EEC 25 mg EV de 4/4h ou
•VE 2 a 4 mg a cada 4 a 6 horas VO por 24 h
•Antifibrinolítico
•IPSILON (ácido épsilon aminocapróico – amp de 1g) 50 mg/kg/dose, de 6/6 h (1 a 3 amp de 6/6h). Diluir em SF0,9%, ringer ou glicosado. Transicionar para VO. Tempo total de tto: 3 a 7 dias.
•Transamin (Ácido tranexâmico– 1 amp -250 mg) 25-30 mg/kg ao dia (8/8 h) – 1 a 2 amp a cada 6-8h
Lembrar de descamar o endométrio
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Tratamento – Cessação do sangramento
Instabilidade hemodinâmica? NÃO
•COC (20-30 mcg de EE +P) 1 cp de 12/12h por 7d
OU
•EE 10 mcg + 2 mg de NETA 1 cp de 8/8 h por 7-10 dias OU
•2 mg de VE ou 1,25 de EEC 4 – 6 h por 24 h, depois mantém 1,25 mg de EEC ou 2mg de VE por 7 dias, seguidos uso de progestagênio por 12-14 dias
•OU
•AINE ou antifibrinolítico
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Curetagem para casos que não resolvem com anti-fibrinolitico EV –CONDUTA DE EXCEÇÃO.
AMP-D 150 mg não tem lugar na terapia de parada de sangramento grave, apenas para manutenção.
Histerectomia e Ablação – casos refratários após compensação da paciente.
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Menstruação Pós-parto
•Vasoconstrição arteríolas
espiraladas
•Coagulação
•Regeneração de endométrio
•Contração do miométrio
•Coagulação
Medicações de
contração do
miométrio não tem
função na parada da
menstruação
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Tratamento – ManutençãoÉ necessário?
Fazer o tratamento de manutenção por3 ciclos
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SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL
TRATAMENTO de MANUTENÇÃO
AMP 5-10 mg/dia,
micronizada 200 mg/dia,
diidrogesterona 10 mg/dia10-14 dias
Valerato de Estradiol
+P (AMP, LNG, micronizada, diidrogeste-
rona)
ContracepçãoHormonal
(via, combinado
ou não)
GnRH análogo = casos graves onde deseja-se a amenorréia (6 a 9 meses)
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Causa orgânica
Tratamento específico
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�� ANTIANTI--INFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDESINFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDES
��ANTIFIBRINOLÍTICOSANTIFIBRINOLÍTICOS
�� ABLAÇÃO ENDOMETRIALABLAÇÃO ENDOMETRIAL
�� HISTERECTOMIAHISTERECTOMIA
OUTRAS OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Casos refratários (prole constituída)
Déficit cognitivo-motor grave
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• AINE:– Testado apenas em menorragia e
hipermenorréia– Reduz em 25 a 35% o sangramento– Todos são iguais
• Ac Mefenâmico 500 mg de 8/8h• Ibuprofeno 400 mg de 8/8h
Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.
![Page 42: Tratamento do sangramento uterino anarmal](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102321/559e774e1a28ab8d388b47fa/html5/thumbnails/42.jpg)
• Antifibrinolíticos:– Testados apenas em sangramento regular
aumentado (menorragia e hipermenorréia)– Reduzem em 30 a 55% o sangramento– Melhor que AINE– 3 a 7dias – > 7 dias de uso, pode dar trombose
Lethaby A, Farquhar C, Cooke I. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.
![Page 43: Tratamento do sangramento uterino anarmal](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102321/559e774e1a28ab8d388b47fa/html5/thumbnails/43.jpg)
• SIU-LNG:– Reduz em 90% o sangramento– Melhor que AINE e antifibrinolíticos
Lethaby AE, Cooke I, Rees M.. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software
![Page 44: Tratamento do sangramento uterino anarmal](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102321/559e774e1a28ab8d388b47fa/html5/thumbnails/44.jpg)
Para redução de volume e/ou duração do sangramento em ciclo regular
![Page 45: Tratamento do sangramento uterino anarmal](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102321/559e774e1a28ab8d388b47fa/html5/thumbnails/45.jpg)
Resumo do tratamento
• Sangramento anovulatório agudo: – Cessação:
• 1.Severo: antifibrinolíticos EV ou VO com hormonioterapia. Curetagem de exceção;
• 2. Moderado: hormonioterapia ou antifibrinolítico VO;
• 3. Leve: AINE, hormonioterapia VO ou antifibrinolítico VO.
– Manutenção (pelo menos 3 ciclos): contracepção hormonal, TH, P cíclica. GnRH a em casos reservados
– Cirúrgicas: ablação endometrial (exceção) e histerectomia (exceção)
![Page 46: Tratamento do sangramento uterino anarmal](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102321/559e774e1a28ab8d388b47fa/html5/thumbnails/46.jpg)
Resumo do tratamento
• Sem resposta ao tratamento medicamentoso, investigar se não há causa orgânica;
• Alteração do volume ou duração = AINE, antifibrinolítico ou hormonal
• Ciclos regulares com alteração do volume e duração são mais preditivos de alteração orgânica do que os anovulatórios.
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OBRIGADA!
![Page 48: Tratamento do sangramento uterino anarmal](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022102321/559e774e1a28ab8d388b47fa/html5/thumbnails/48.jpg)
Hemostasia
Adesão do fator de von Willebrand à parede do vaso
Adesão plaquetária ao fator de von willebrand e ativação das plaquetas = TAMPÃO PLAQUETÁRIO
Ativação dos fatores de coagulação, com formação do TAMPÃO DE FIBRINA
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Sangramento
Agudo
FrequentementeSUD
Descartar Gravidez
Tratar como SUD
Crônico
SUD ou orgânico
Investigar
Tratar
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Sangramento Uterino Anormal
Porque ocorre sangramento disfuncional?
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Sangramento Uterino disfuncional -fisiopatologia
Anovulatório
1. SupressãoNível crítico para descamação (descamação universal)[
] E2
2. Ruptura
Suporte vascular inadequado