Tratamento da hipotensão em recém-Tratamento da hipotensão em recém-nascidos pré-termos: quando e com o nascidos pré-termos: quando e com o que: uma revisão crítica e sistemáticaque: uma revisão crítica e sistemática

((Treating hypotension in the preterm infant: when and withTreating hypotension in the preterm infant: when and withwhat: a critical and systematic review)what: a critical and systematic review)

EM Dempsey1,2 and KJ Barrington1,2EM Dempsey1,2 and KJ Barrington1,21Departments of Pediatrics and OB/GYN, McGill University, Montre´al, QC, 1Departments of Pediatrics and OB/GYN, McGill University, Montre´al, QC,

Canada and 2NICU, Royal Victoria Hospital, Montre´al, QC, CanadaCanada and 2NICU, Royal Victoria Hospital, Montre´al, QC, Canada

J Perinatol 2007;27:469-478J Perinatol 2007;27:469-478

Apresentação:Carina Lassance, Hans Stauber e Apresentação:Carina Lassance, Hans Stauber e Vanessa CândidoVanessa Cândido

Coordenação: Paulo Roberto MargottoCoordenação: Paulo Roberto MargottoEscola Superior de Ciências da SaúdeEscola Superior de Ciências da Saúde

www.paulomargotto.com.brwww.paulomargotto.com.br

IntroduçãoIntrodução O diagnóstico de hipotensão e seu manejo em recém-nascido (RN) O diagnóstico de hipotensão e seu manejo em recém-nascido (RN)

de muito baixo peso são áreas controversas.de muito baixo peso são áreas controversas. A freqüência de hipotensão varia entre unidades de cuidado A freqüência de hipotensão varia entre unidades de cuidado

intensivo neonatal quando os mesmos critérios diagnósticos são intensivo neonatal quando os mesmos critérios diagnósticos são aplicados.aplicados.

A freqüência de intervenção também varia dramaticamente de 29% A freqüência de intervenção também varia dramaticamente de 29% e 98% entre RN menores que 28 semanas de gestação.e 98% entre RN menores que 28 semanas de gestação.

Vários estudos tentaram determinar valores normais para pressão Vários estudos tentaram determinar valores normais para pressão arterial em RN. Porém, em função de variações nos estudos, esse arterial em RN. Porém, em função de variações nos estudos, esse valor ainda não é consenso.valor ainda não é consenso.

Estudos com significância estatística são necessários para obter Estudos com significância estatística são necessários para obter parâmetros do que é normal e do que é anormal.parâmetros do que é normal e do que é anormal.

Os princípios que definem hipotensão são baseados na perfusão Os princípios que definem hipotensão são baseados na perfusão dos órgãos e extremidades e as conseqüências dessa hipoperfusão dos órgãos e extremidades e as conseqüências dessa hipoperfusão a longo prazo.a longo prazo.

ObjetivosObjetivos Determinar se existem evidências suficientes para Determinar se existem evidências suficientes para

estabelecer os benefícios de intervenções com a estabelecer os benefícios de intervenções com a finalidade de elevar a pressão arterial (PA) e o quanto finalidade de elevar a pressão arterial (PA) e o quanto essas intervenções são clinicamente importantes. A essas intervenções são clinicamente importantes. A partir daí, foram criados três objetivos:partir daí, foram criados três objetivos:

1.1. Definir hipotensão e suas características clínicas em Definir hipotensão e suas características clínicas em RN pré-termos, identificando aqueles com riscos.RN pré-termos, identificando aqueles com riscos.

2.2. Determinar evidências de crianças com hipotensão Determinar evidências de crianças com hipotensão (definidas pelo objetivo 1) que tenham melhorado com (definidas pelo objetivo 1) que tenham melhorado com as intervenções recebidas.as intervenções recebidas.

3.3. Determinar evidências de qual intervenção teve Determinar evidências de qual intervenção teve melhores resultados.melhores resultados.

MétodosMétodos

Foi feita uma revisão sistemática da literatura de forma a atender os Foi feita uma revisão sistemática da literatura de forma a atender os três objetivostrês objetivos

Para o objetivo 1, procurou-se um coorte envolvendo RN pré-termo Para o objetivo 1, procurou-se um coorte envolvendo RN pré-termo com muito baixo peso e avaliaram-se achados ao ultra-som com muito baixo peso e avaliaram-se achados ao ultra-som compatíveis com hipotensão. Os RN não receberam tratamento. compatíveis com hipotensão. Os RN não receberam tratamento. Foram avaliados dados como hemorragia intraventricular, dilatação Foram avaliados dados como hemorragia intraventricular, dilatação ventricular ou hemorragia intraparenquimatosa ou outras injúrias ventricular ou hemorragia intraparenquimatosa ou outras injúrias cerebrais como leucomalácia. Também foram avaliados estudos de cerebrais como leucomalácia. Também foram avaliados estudos de parâmetros a longo prazo como escore de Bayley de parâmetros a longo prazo como escore de Bayley de desenvolvimento infantil, teste de QI e outros achados a longo desenvolvimento infantil, teste de QI e outros achados a longo prazo. Este processo produziu 16 artigos que forneceram prazo. Este processo produziu 16 artigos que forneceram informações sobre a relação entre pressão arterial e anormalidades informações sobre a relação entre pressão arterial e anormalidades do cérebro ao ultra-som no período neonatal.do cérebro ao ultra-som no período neonatal.

Parâmetros de pressão arterialParâmetros de pressão arterial

Intervenção terapêuticaIntervenção terapêutica

Para o objetivo 2, foram pesquisados, na Para o objetivo 2, foram pesquisados, na literatura, literatura, artigos com estudos randomizados artigos com estudos randomizados controlados e estudos quase randomizados que controlados e estudos quase randomizados que compararam uma intervenção ativa compararam uma intervenção ativa vsvs placebo placebo em RN hipotensos. em RN hipotensos.

Para tal pesquisa, foram avaliados artigos Para tal pesquisa, foram avaliados artigos escritos no Pub Med (escritos no Pub Med (www.pubmed.comwww.pubmed.com ) ) limitados a RN usando os termos “blood pressure limitados a RN usando os termos “blood pressure or hypotension”, “premature or preterm” e or hypotension”, “premature or preterm” e “volume or bolus or fluid or dopamine or “volume or bolus or fluid or dopamine or dobutamine or epinephrine or glucocorticoid or dobutamine or epinephrine or glucocorticoid or cardiotonic agents-therapeutic use”cardiotonic agents-therapeutic use”

Intervenção terapêuticaIntervenção terapêutica

Para o objetivo 3, foram comparadas duas Para o objetivo 3, foram comparadas duas intervenções de cada vez usando grupos intervenções de cada vez usando grupos paralelosparalelos

Foram considerados os resultados mais Foram considerados os resultados mais importantes.importantes.

Expansão volumétricaExpansão volumétrica Comparações com a não intervenção: não há Comparações com a não intervenção: não há

evidências que indiquem a reposição volêmica evidências que indiquem a reposição volêmica no tratamento da hipotensão em RN prematuros no tratamento da hipotensão em RN prematuros hipotensos.hipotensos.

Comparação entre dois fluidos: um estudo Comparação entre dois fluidos: um estudo comparou plasma fresco com albumina em comparou plasma fresco com albumina em pacientes com PA sistólica menor que pacientes com PA sistólica menor que 40mmHg. Não houve diferença após uma hora e 40mmHg. Não houve diferença após uma hora e após quatro horas de infusão.após quatro horas de infusão.

Três estudos compararam colóides e Três estudos compararam colóides e cristalóides sem mostrar diferença entre os cristalóides sem mostrar diferença entre os fluidosfluidos

Uso de catecolaminasUso de catecolaminas

Entre 18 estudos e 5 revisões sistemáticas que foram Entre 18 estudos e 5 revisões sistemáticas que foram identificados, todos usaram catecolaminasidentificados, todos usaram catecolaminas

Comparação com não-tratados : quatro estudos Comparação com não-tratados : quatro estudos compararam uso de dopamina em pré-termos com compararam uso de dopamina em pré-termos com grupos-controles sem intervenção. Cuevas et al grupos-controles sem intervenção. Cuevas et al investigaram o uso de dopamina nos pré-termos em investigaram o uso de dopamina nos pré-termos em ventilação e não foi demonstrado um efeito significativo ventilação e não foi demonstrado um efeito significativo na função renalna função renal

Três estudos e a Revisão Sistemática da Cochrane não Três estudos e a Revisão Sistemática da Cochrane não mostraram melhora da perfusão renal com dopamina em mostraram melhora da perfusão renal com dopamina em baixas doses e nem proteção renal durante uso de baixas doses e nem proteção renal durante uso de indometacina.indometacina.

Comparação entre dois inotrópicosComparação entre dois inotrópicos

Cinco estudos compararam dopamina Cinco estudos compararam dopamina vs vs dobutamina.dobutamina.

Quatro estudos compararam dopamina e outros Quatro estudos compararam dopamina e outros inotrópicos.inotrópicos.

Philipos Philipos et alet al compararam uso de epinefrina compararam uso de epinefrina vsvs dopamina.dopamina.

Em resumo, há um número pequeno de estudos Em resumo, há um número pequeno de estudos mostrando os efeitos a curto prazo e variações mostrando os efeitos a curto prazo e variações fisiológicas entre os vários tipos de catecolaminas.fisiológicas entre os vários tipos de catecolaminas.

GlicocorticóidesGlicocorticóides Foram encontrados seis estudos prospectivos Foram encontrados seis estudos prospectivos

randomizados mostrando o uso de glicocorticóides na randomizados mostrando o uso de glicocorticóides na prevenção e tratamento da hipotensão.prevenção e tratamento da hipotensão.

Em um estudo randomizado mais recente, de Ng et al, RN Em um estudo randomizado mais recente, de Ng et al, RN pré-termo com pressão arterial abaixo da idade gestacional pré-termo com pressão arterial abaixo da idade gestacional receberam 30ml/Kg de solução salina, 10mcg/Kg/dia de receberam 30ml/Kg de solução salina, 10mcg/Kg/dia de dopamina e 3mg/Kg/dia (1 mg/kg/dose de 8/8 hs)de dopamina e 3mg/Kg/dia (1 mg/kg/dose de 8/8 hs)de hidrocortisona por 5 dias. Foi observado um ligeiro aumento hidrocortisona por 5 dias. Foi observado um ligeiro aumento de sua pressão arterial, mas não houve diferenças clínicasde sua pressão arterial, mas não houve diferenças clínicas

Em suma, os corticosteróides parecem aumentar a pressão Em suma, os corticosteróides parecem aumentar a pressão arterial em RNPT, mas não há dados do desenvolvimento arterial em RNPT, mas não há dados do desenvolvimento neuropsicomotor a longo prazo destes recém-nascidosneuropsicomotor a longo prazo destes recém-nascidos

DiscussãoDiscussão Não há nenhum valor de hipotensão que prediga um pior Não há nenhum valor de hipotensão que prediga um pior

prognóstico na literaturaprognóstico na literatura Definir critérios que estabeleçam qual criança tem mais risco Definir critérios que estabeleçam qual criança tem mais risco

pela hipotensão é algo que precisa ser melhor estudadopela hipotensão é algo que precisa ser melhor estudado Estudos precisariam mostrar se crianças com hipotensão Estudos precisariam mostrar se crianças com hipotensão

tratadas teriam menores lesões cerebrais e a partir de qual tratadas teriam menores lesões cerebrais e a partir de qual nível pressórico essas lesões seriam maioresnível pressórico essas lesões seriam maiores

96% dos neonatologistas do Canadá recomendam uso de 96% dos neonatologistas do Canadá recomendam uso de fluidos para hipotensão. Há um grande número de fluidos para hipotensão. Há um grande número de complicações inerentes à ressuscitação volêmica complicações inerentes à ressuscitação volêmica

A resposta a inotrópicos varia em função da diferença entre A resposta a inotrópicos varia em função da diferença entre receptores e da complexa resposta cardiovascularreceptores e da complexa resposta cardiovascular

Coticoesteróides estão sendo prescritos para controle da PA Coticoesteróides estão sendo prescritos para controle da PA (faltam estudos que comprovam melhora do prognóstico (faltam estudos que comprovam melhora do prognóstico clínico)clínico)

ConclusãoConclusão

Esta revisão crítica e sistemática revela que não há Esta revisão crítica e sistemática revela que não há evidências para suportar um consenso na evidências para suportar um consenso na intervenção da hipotensão em RN.intervenção da hipotensão em RN.

Tratar o bebê somente com base na baixa PA Tratar o bebê somente com base na baixa PA deveria ser revistodeveria ser revisto

A combinação de A combinação de baixa PA com sinais clínicos de baixa PA com sinais clínicos de baixa perfusão parece esteve mais fortemente baixa perfusão parece esteve mais fortemente relacionado com o prognósticorelacionado com o prognóstico

A ocorrência de baixa PA está fortemente associado A ocorrência de baixa PA está fortemente associado com a ocorrência tardia (entre 12-48 hs) de com a ocorrência tardia (entre 12-48 hs) de hemorragia peri/intraventricular e deficiente hemorragia peri/intraventricular e deficiente desenvolvimento a longo prazodesenvolvimento a longo prazo

AbstractAbstract

Referências do artigo:Referências do artigo:Seri I, Evans J. Controversies in the diagnosis and management of hypotension in the newborn infant. Seri I, Evans J. Controversies in the diagnosis and management of hypotension in the newborn infant. Curr Curr

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NOTA: Dr. Paulo R. NOTA: Dr. Paulo R. MargottoMargotto

Apesar da ausência de evidências sólidas no Apesar da ausência de evidências sólidas no manuseio do RN pré-termo com hipotensão manuseio do RN pré-termo com hipotensão

arterial e enquanto aguardamos estudos arterial e enquanto aguardamos estudos especificamente desenhados com o objetivo de especificamente desenhados com o objetivo de

avaliar melhor, a curto e a longo prazo, o avaliar melhor, a curto e a longo prazo, o prognóstico clínico, é importante que se tenha prognóstico clínico, é importante que se tenha

na UTI Neonatal um norte (“a ausência da na UTI Neonatal um norte (“a ausência da evidência não é a evidência da ausência”)evidência não é a evidência da ausência”)

Na Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF, elaboramos Na Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF, elaboramos um Protocolo de Intervenção frente aos RN que apresentam um Protocolo de Intervenção frente aos RN que apresentam

hipotensão arterial de difícil controle, principalmente hipotensão arterial de difícil controle, principalmente naqueles casos de choque séptico. Como foi citado no naqueles casos de choque séptico. Como foi citado no

presente artigo, não se basear somente no valor da PA, mas presente artigo, não se basear somente no valor da PA, mas combiná-la com sinais clínicos de má perfusão. Assim é combiná-la com sinais clínicos de má perfusão. Assim é importante que o RN seja continuamente monitorado. O importante que o RN seja continuamente monitorado. O

aumento da dose ou a introdução de nova droga deve ser aumento da dose ou a introdução de nova droga deve ser sempre seguido após criteriosa avaliaçãosempre seguido após criteriosa avaliação

Apesar de não haver consenso na definição de hipotensão Apesar de não haver consenso na definição de hipotensão arterial, consideramos hipotensão quando a pressão arterial arterial, consideramos hipotensão quando a pressão arterial

média está abaixo de 30 mmHg (ou abaixo da idade média está abaixo de 30 mmHg (ou abaixo da idade gestacional, pelo menos nos 3 primeiros dias de vida).gestacional, pelo menos nos 3 primeiros dias de vida).

A seguir o Protocolo de Manuseio dos RN com Choque A seguir o Protocolo de Manuseio dos RN com Choque Séptico Séptico

Equipe necessária: 1 médico, 1 enfermeira e 2 auxiliares de enfermagemEquipe necessária: 1 médico, 1 enfermeira e 2 auxiliares de enfermagem

Atuação da equipe: pelo tempo necessário para promover estabilidade Atuação da equipe: pelo tempo necessário para promover estabilidade hemodinâmica do pacientehemodinâmica do paciente

Avaliações diagnósticas necessárias: medida da pressão arterial não-invasiva, Avaliações diagnósticas necessárias: medida da pressão arterial não-invasiva, controle da diurese, medida da pressão venosa central (PVC)controle da diurese, medida da pressão venosa central (PVC)

  Primeira Etapa (60 min)Primeira Etapa (60 min)

              Medir a PA (pressão arterial) a cada 10 min; valorizar a PAM (pressão arterial Medir a PA (pressão arterial) a cada 10 min; valorizar a PAM (pressão arterial média) (prioridade para instalação de monitor de pressão arterial não-invasiva média) (prioridade para instalação de monitor de pressão arterial não-invasiva disponível no setor)disponível no setor)

            Aplicar fase rápida (FR) com soro fisiológico, 10 ml/kg, em 20 min para o Aplicar fase rápida (FR) com soro fisiológico, 10 ml/kg, em 20 min para o recém-nascido pré-termo (RNPT) e em 10 min para o recém-nascido a termo(RNT), recém-nascido pré-termo (RNPT) e em 10 min para o recém-nascido a termo(RNT), repetindo as etapas até normalização da PAM (> 30mmHg)repetindo as etapas até normalização da PAM (> 30mmHg)

            Iniciar Dopamina, na dose de 7,5 mcg/kg/min, e somente reduzir a dose se Iniciar Dopamina, na dose de 7,5 mcg/kg/min, e somente reduzir a dose se houver hipertensão arterial (consultar tabelas)houver hipertensão arterial (consultar tabelas)

            Avalie o paciente a cada 10 min para decidir o passo seguinte, que nessa fase Avalie o paciente a cada 10 min para decidir o passo seguinte, que nessa fase são as infusões:  são as infusões:  

Obs. 1: Corrija hipoglicemia, hipocalcemia, acidose metabólica pura e anemia Obs. 1: Corrija hipoglicemia, hipocalcemia, acidose metabólica pura e anemia

documentadasdocumentadas

Obs. 2: Avaliar e garantir suporte ventilatórioObs. 2: Avaliar e garantir suporte ventilatório

Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa SulPROTOCOLO DE MANUSEIO DO RECEM-NASCIDO COM CHOQUE SÉPTICO

Segunda Etapa (30 min)Segunda Etapa (30 min) – se PAM < 30 mmHg – se PAM < 30 mmHg

  

            Aumentar a Dopamina para 10 mcg/kg/minAumentar a Dopamina para 10 mcg/kg/min

            Iniciar Dobutamina, na dose de 10 mcg/kg/minIniciar Dobutamina, na dose de 10 mcg/kg/min

            Medir PVC para avaliar novas necessidades de expansões, que Medir PVC para avaliar novas necessidades de expansões, que devem ser continuadas se PVC < 8 cmH2O ou, na ausência de PVC, devem ser continuadas se PVC < 8 cmH2O ou, na ausência de PVC, avaliando perfusão periférica e diurese (que tem que ser > 1,2 avaliando perfusão periférica e diurese (que tem que ser > 1,2 ml/kg/hora)ml/kg/hora)

            Aumentar a Dobutamina, de 5 em 5 mcg/kg/min, a cada 10 min, Aumentar a Dobutamina, de 5 em 5 mcg/kg/min, a cada 10 min, até 20 mcg/kg/min, se PAM< 30 mmHg, se PVC< 8 cmH2O e/ou até 20 mcg/kg/min, se PAM< 30 mmHg, se PVC< 8 cmH2O e/ou saturação venosa central < 70 mmHg saturação venosa central < 70 mmHg   

Terceira EtapaTerceira Etapa – se PAM < 30 mmHg – se PAM < 30 mmHg

  

            Iniciar Adrenalina, 0,1 mcg/kg/min e, a cada 20 Iniciar Adrenalina, 0,1 mcg/kg/min e, a cada 20 min, aumentar 0,1 mcg/kg/min até 0,5 mcg/kg/minmin, aumentar 0,1 mcg/kg/min até 0,5 mcg/kg/min

  

Obs. 1: Ao iniciar Adrenalina, avaliar redução das Obs. 1: Ao iniciar Adrenalina, avaliar redução das doses da Dopaminadoses da Dopamina

Obs. 2: Se houver necessidade de aumentar a Obs. 2: Se houver necessidade de aumentar a Adrenalina acima de 0,2 mcg/kg/min, Adrenalina acima de 0,2 mcg/kg/min,

iniciar Hidrocortisona na dose de 1 iniciar Hidrocortisona na dose de 1 mg/kg/dose de 8/8hmg/kg/dose de 8/8h

Obs. 3: Considerar uso de corticóide em fases Obs. 3: Considerar uso de corticóide em fases anteriores se hipoglicemia resistenteanteriores se hipoglicemia resistente

  

Quarta EtapaQuarta Etapa

  

            Ampliar a discussão com outros colegas da Ampliar a discussão com outros colegas da Unidade para tomar condutas adicionaisUnidade para tomar condutas adicionais

            Considerar avaliação ecocardiográfica da função Considerar avaliação ecocardiográfica da função miocárdicamiocárdica

            Considerar uso de outras drogas (Milrinona) Considerar uso de outras drogas (Milrinona) conforme situação apresentadaconforme situação apresentada

  

Equipe de Neonatologia do Hospital Regional da Equipe de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF/2006Asa Sul (HRAS)/SES/DF/2006

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ObrigadaObrigada

Ddo Hans, Dda Vanessa e Dda Carine (8/8/2007)