RELATO DE CASO CLÍNICO

TRATAMENTO CONSERVADOR D E C ISTO DENT ÍGERO POR

DESCOMPRESSÃO S EM ENUCLEACÃO

CONSERVATIVE TREATMENT OF DENTIGEROUS CYST BY DECOMPRESSION WiTHOUT ENUCLEATION

Catlos Alberto Antonto Azoubel Antunes**. Tiãgo Maia Ftfnantíes Oliveira""', Rancferson Mene/es Cardoso**""

RESUMO O cisto denttgefo, também conhecido como cisto folicular, é uma lesão odontogènica inira-óssea muiio comum nos ossos gnálicos. Encontra~se adendo à junçâo cemento-esmalte de dentes n à o -irrompidos e acomete um número consideiávei de pacientes )Ovens. Geralmente, estas lesões sâo pequenas e assintomáticas apesar de poderem aumentar significdDvamente de tamanho, causando expansão cortical indolor e leabsorçáo óssea. Os autores apresentam o caso clinico de um paciente de 13 anos. portador de um cisto deniigero em região mandibular esquerda. O paciente procurou a clínica odontológica do Hospital Geral do Recife (HGeR/PE), apresentando a patologia em estado avançado e comprometendo a eajpc3o dos elementos 33, 34 e 35. A evolução clínica e o tratamento sáo descritos, bem como a discussão da conduta terapêutica. Apôs análise cníeriosa optou-se pelo tratamento pela técnica de descompressèo. visando a preservação dos elementos envolvidos e impe­dir a possive! ocorrência de íraiura patológica da mandíbula. A técnica da descompressão <leve sem­pre ser considerada a primeira escolha para as lesócs císticas extensas dos maxilares, u m a vez que diminui consideravelmente o tamanho da lesáo, permitindo uma boo recuperação do tecido ósseo e preservancto em casos seiecionados os elementos dentános envolvidos na lesão. Pata lai sucesso, é impresdndível uma escolha arteriosa de casos selecionados e o completo domínio da fisiopatoiogia da doença cm questão, buscando sempre urn melhor prognóstico de cura para o paciente. Pa lavras-Chave : Cistos ósseos; Cisto dentigero; Descompressão; Mandíbula.

A B S T R A a íne dentigerotis c 5I, also kncwn as foHtcular cyst, ts a very c o m m o n sntrs-osíeous odontagenic iesion m íhe gnatliic bordes, it is founded linked to tfw enamekierrient jundion ol rxKi-erupted teelh and occurs tn a conínderabfe number of yo iK ig ir^R/iduais. GeneralJy, these lesions are small and asyTnp-tomatic, aíthcugh they can mcrease the stíe signiftcantiy. causing panless cortical expansion and osseous rcabsorption. The authors present a case of a Lí-year-oíd male patienl vvitíi a left mandibular dentigerous cyst. The patient was attended at the odontologicdl chnic of Hospital Geral do Recife t'1-ICeR./P!:) wiífi the pathology m advanced stage and compromising tf^ 55, 3^ arid í"; elements' eruption, TTie medka! sEof\ and treatníent are descnbed, such as fi-eain^^ent discussion. k^ex a detailed anaiysis, the ciecompiession tecbníque v /as the c t i o s e i ireatment, lookmg for t h e maintain-ment ot the leeth invoived in the iesion a n d avoid í h e possibie oaurrence of pathoie ica! fracture of ttMí mandible. The deccKTipression íechriique must aift'ays be constdered and íhe firsi choice or, lhe treatment o f iatge cystic lesions of the rraxilíaries because of íts consKÍerab le decteast* on íhe sue

the Iesion, allaving a satisfaacny o.sseous íissue regeneiaiion and preserving m 5eled.ed cases lhe leeth invok-ed m tlie Iesion, f b t ihis success. it is tiindamental a ciitenous choice o f selected cases to do it and rhe plenty domam on leston s physkjpathoiog>-, always kxjkiíig for t h e hesí prognosis ío; the pattent, Key Words: Bane cysis; Dent^rouT. cyst; Decompressiori, Mandibíe,

* Especwlisia e m QfurgM e Traumatokjgia Btjcomawiofacial pela VtyPAJft

" Aluno do CtKSo de Espec i ^acáo e m Cmjrgia e Tiaumatologa BucomajtitofdCãl da Faculdade de Odontologia de Pemumbuco • Univereidade de f e m d m b t K o FOP/UPf:.

CirufgiàoDentista graduado peld FOP/UPt Cjíiif^i-ío-t^fnlisld graduiido psia Linr«erudtido fOíJeídi de RMrwnitJiico - UKPE,

INTRODUÇÃO

o cisto dentigero, também conhecido como cisto íolicular, é uma lesáo odontogénica intra-óssea muito comum nos ossos gnáticos . Encontra-se adendo â jun­ção cemento-esmalte de dentes não-irrompidos- e aco­mete um número considerável de pacientes ) 0 v e n s ' .

Geralmente, estas letóes são pequenas e assintomá­ticas apesar de poderem aumentar significativamente de tamanho, causando expansão cortical indolor e rea­bsorção óssea--.

Por não apresentar sintomatologia dolorosa, o es­to dentigero pode ser descoberto em exames radiográ­ficos de rotina ou quando atinge uma proporção tal que passa a causar expansão acentuada das corticais ósseas envolvidas, acarretando, assim, uma assimetria facial. O atraso no processo eruptivo de dentes permanentes também pode indicar a presença dessa patologia que, nesse caso, atua como uma barreira mecânica ao pro­cesso fisiológico envoivido na troca da dentição decídua para a permanente'.

No exame radiográfico moslra-se como um pro­cesso radiolúcido de margens escteróticas bem defini­das associado à presença de um dente nâo-irrompido. O envolvimento da coroa ocorre de foima simétrica e o deslocamento do dente envolvido pode ser notado em qualquer plano ou posição. Dependendo do tamanho e do local da lesão, o envolvimento de estruturas ana­tómicas importantes pode ocorrer, como é o caso de expansões para a região de ramo e côndilo mandibular, seio maxilar, assoalho de órbita e fossa nasal. Nesses casos, devido à grande reabsorção óssea, com conse­quente enfraquecimento do complexo maxilomandi-bular, há maior nsco de desenvolvimento de fraturas patológicas

A patogênese do cisto dentigero é desconhecida, podendo estar relacionada ao acúmulo de fluido entre os remanescentes do órgão do esmalte e a coroa den­tária subjacente " ^

O diagnóstico diferencial pode ser realizado com o ameioblastoma unicistíco, o ceratoosto odontogénico. o tumor odontogénico adenomatóide, o fibroma ame-loblástico e outros oslos odontogénicos- No entanto, o diagnóstico definitivo só é possível após análise ana­tomopatológica. O diagnóstico clinico pode ser sugendo por punção e aspiração do conteúdo da lesão, pela his-íóna clinica e por meio de exames radiográficos'^

No presente trabalho os autores relatam um caso de extenso cisto dentigero em região mandibular es­querda tratado por descompressão e tracionamento ortodõntico dos dentes envolvidos, discutindo os prin­cipais aspeaos clínicos, de diagnóstico e tratamento do mesmo.

RELATO DE CASO

Paciente, dez anos, feodemia, sexo masculino, procedente da cidade de Moreno (PE), procurou a Cli­nica Odontológica do Hospital Geral do Recife (HGeR/ PE), com queixa de "crescimento do maxilar" (sic).

Ao exame físico, apresentava clinicamente pe­quena assimetria facia! em região mandibular es­querda e discreto apagamento de sulco vestibular na mesma região, com abaulamento de cortical extema e ausência de sintomatologia. No exame radiográfico inicial foi observada uma imagem radiolúcida, unilocu-iar, de limites bem definidos na região supracitada. Os elementos 33, 34 e 35 estavam retidos e associados ao cisto, todos com nzogénese incompleta. Os ele­mentos 33 e 35 estavam localizados abaixo do 32 e 36, respectivamente, com o 36 apresentando reabsor­ção de sua raiz mesial (Figura 1).

Após criteriosas análises clinica e radiográfica e as­piração positiva para líquido citrino, o cisto foi biopsiado e, após resultado de cisto dentigero, opíou-se por um tratamento consen/ador, a fim de presen/ar os elemen­tos dentários envolvidos na cavidade cística, levando-se em consideração a idade do paciente. Foi realizada en­tão uma trepanação no elemento 74, já em processo de esfoliação, de modo que se obtivesse uma comu­nicação do cisto com a cavidade oral (Figura 2). Em seguida, mtroduziu-se uma agulha para drenagem do cisto e realizou-se a aspiração e a lavagem de toda a ca­vidade com soro fisiológico. O orifício criado era sempre obliterado com algodào após cada sessão. Os familiares foram onentados a realizar diariamente o procedimento supracitado para o prosseguimento do tratamento de descompressão cística, Depois de 58 dias de evolução, observou-se importante diminuição do abaulamento cortical. Os elementos 33 e 35 )á se apresentavam em início de posição favorável para erupção (Figura 3). O paciente foi acompanhado em intervalos alternados mensais com a realização de radiografias panorâmicas para controle (Figuras 4 e 5). Por diversas oportunida-

Zoiín CA. Aniunft AA, O k t n a IMF, Ca tdo» RM

des houve descontinuidade na condução do caso pela ausência do paciente às consultas, ocasionando um atraso considerável no seu tratamento.

Com uma considerável diminuição do volume da cavidade cística fez-se a cirurgia de exodontia dos elementos 73, 74 e 75 a fim de se obter espaço para erupção dos elementos permanentes, sendo instala­do de imediato um mantenedor de espaço na região (Kigura 6). Após 12 meses o paciente já apresentava uma diminuição significativa do cisto e neoformação óssea (Figura 7). Depois de um período de aproxima-

ngura 1 Radic^rafia panorâmica no micio do tratamento

Figura 3

Radiografia panorâmica: mudança de direção favorável à erupção dos dementes 33 e 35.

Figura 5

Redução significativa do cisto após retomada do ttalamentc de descompiessáo.

damente 60 dias da exodontia foi realizado o procedi­mento cirúrgico para tracionamento dos elementos 33 e 35 (Figuras 8 e 9), que foram tracionados por orto­dontia (Figura 10). A membrana do cisto foi preserva­da. Não houve necessidade de laçamento do 34 que erupcionou espontaneamente. Obteve-se sucesso na erupção dos três elementos dentários e o completo desaparecimento da lesão cística, preservando-se os elementos envolvidos na lesão com êxito, acarretando apenas uma reabsorção na raiz mesial do elemento 36 (Figuras U e !2 ) .

Figura 2 Trq)ana0o do demento M,

Figura 4 Controles dinico-radiogrâfico mostrando a

continuidade da migração dos dwites para erupção.

Figura 6 Cohxação do mantenedor de espaço para

çmáoniid dos elementos decíduos

Tigura 7 Corsidefável dfminuiçào do volume

cislico tom neofomnaçào óssea.

Figuras 8 e 9 Cirurgia para o laçamento dos elementos 33 e 35.

figura iO hgura u Radiografia panorâmica ewdenciando os elementos Radiografia panorâmica final

53,54 e 5b erupcionados com braquetes fá instalados.

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

o desenvolvimento do cisto dentigero pode acar­retar sérias complicações clínicas, como deslocamento de dentes, erupção ectóptca, impacção dentária, rea­bsorção das raízes dos dentes adjacentes, assimetna facial e até mesmo maiignização da lesão •.

As pnncipais formas de tratamento sâo a marsu-

pializaçào, a simples descompressão, o tapizamento e a enucteaçào. A última apresenta uma vantagem por eliminar a lesão inteiramente em um único procedi­mento; porém, tem o risco potencial de dano nervoso e/ou vascular, além da possibilidade de fratura óssea em lesões maiores-.

A técnica da marsupializaçâo consiste em transfor­mar a loja cística em uma cavidade aberta, que assim

M i r . CA aiiíuri..-. M . Ol ivarj TMf, Cafdos-j RM

A descompressão possuí o

mesmo princípio da técnica

da marsupializaçâo, porém,

a comunicação com a cavidade

bucal é feita através de sutura

de dispositivos à incisão do

epitétio cístico, mantendo a

comunicação sempre aberta

e descomprimindo de maneira

eficaz a cavidade.

se torna acessória à cavidade bucal. A cavidade aberta não permite a formação de pressão osmótica intracap-sular, fator tido como estimulante do crescimento do cisto, estacionando o seu crescimento e estimulando a neoformação óssea. Ma refenda técnica, o epitélio cístico é suturado à mucosa bucal, estabelecendo-se, assim, a comunicação comi o meio bucal ^

A descompressão possui o mesmo princípio da técnica da marsupializaçâo supracitada, porém, a comu­nicação com a cavidade bucal é feita através de sutura de dispositivos à incisão do epitélio cístico, mantendo a comunicação sempre aberta e descomprimindo de maneira eficaz a cavidade.

Zaniratto, Pinto'' (1998) afirmam que quando há grande destruição óssea, a descompressão e a marsu­pializaçâo tornam-se viáveis para regressão do tamanho da lesão e posterior enucleação, diminuindo, dessa for­ma, a morbidade do procedimento cirúrgico.

A técnica da enucteaçào cirúrgica sena a mo­dalidade de tratamento nào conservadora dos cistos, na qual se faz a exérese completa da cápsula císti­ca, permitindo que o tecido ósseo se regenere com a ausência de tecido patológico na loja cística. Apesar de a enucleação ser apontada como o tratamento de eleição para os cistos dos ossos gnáticos por vários au­tores, não deve ser sempre indicado pelo especialista, principalmente em pacientes com idade avançada e

que apresentem outras complicações sistémicas'. Criada pelo professor Mário Graziani, a técni­

ca do tapizamento consiste na extirpação radical da membrana cística e o revestimento da cavidade com a mucosa bucal, prosen/ando o caso e aguardando uma neoformação óssea, com a vantagem da inexistência de tecido da membrana cística na participação da re­cuperação da região".

Nishide et ai' (2003), em relato de caso de pa­ciente de 72 anos portador de um cisto dentigero, afir­ma ser a técnica da descompressão um meio efetivo e menos invasivo para o tratamento de pacientes gená-tricos, levando-se em conta a debilidade sistémica de cada um. No caso estudado, optou-se por tal modali­dade terapêutica com a finalidade de se presen/ar os elementos dentános permanentes.

Vieira (1993) relata um caso de esto dentigero em que foi realizada a manipulação ortodôntica de den­tes envolvidos à lesão cística e também obteve sucesso com a preservação de tais elementos.

Godoy et al'^ (2002), em estudo epidemiológico de 108 casos de cisto dentigero, afirmaram que tais lesões císticas acometem preferencialmente as três pri­meiras décadas de vida, o sexo masculino, pacientes leucodermas e a região anterior da maxila e posterior da mandíbula como as mais acometidas. Tais caracte­rísticas se enquadram exatamente com o paciente do relato do caso em questão.

O prognóstico do tratamento e evolução pós-ope-ratória dos cistos dentigeros sào bastante favoráveis e raramente há recidiva, a menos que tenha ocorrido fragmentação do revestimento cístico na cavidade ós­sea formada""^.

A literatura relata a transfomiaçáo neoplásica para um ameioblastoma, um carcinoma de células escamo­sas ou mucoepidermóide mtra-ósseo em seus limites e, mesmo ocorrendo em raros casos, terá consequen­temente influência sobre o prognóstico final".

A técnica da descompressão foi de grande valor para o sucesso do caso clínico descrito e deve sempre ser considerada a de primeira escolha para as lesões císticas extensas dos maxilares, uma vez que diminui consideravelmente o tamanho da lesão, permitindo uma boa recuperação do tecido ósseo e preservando os elementos dentários envolvidos na lesão. Para tal su­cesso é imprescindível uma escolha cntenosa de casos selecionados e o completo domínio da fisiopatoiogia

da doença em questão, buscando sempre um melhor prognóstico de cura para o paciente.

R e c e b i d o e m : l e v / 2 0 0 7 A p r o v a d o e m : a b r / 2 0 0 7

Ende reço para cor respondênc ia : Anton io A z o u b e l An tunes Rua C u i l l i e r m e Pinto, ÒAb/iO'5 - Derhiy 5 2 0 1 0 - 2 1 0 - R e c i t e - P E M : { 8 1 ) 8 7 1 3 5 0 3 3 antur>esctbmf@yahoo .cQm .br

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