PATOLOGIAS MENTALES EN EL ENVEJECIMIENTO

JEFERSON R. MANCILLA LEÓNF. MEDICINA - X SEMESTRE

UNIVERSIDAD DE SANTANDERAGOSTO 27 DE 2013

COLOMBIA ENVEJECE

• 47’205.575 (DANE) 6.5%

• 3’068.362 Ancianos

Expectativa de Vida (2012)

• Mujeres: 77.10 Hombres: 70.95

CICLO VITAL

INTEGRIDAD VS DESESPERANZA

• Empieza con el retiro de la vida activa ytermina con la muerte.

• Meta de la etapa: Encontrar un significadopara la propia vida, aceptarla al igual que a lamuerte que se avecina y lograr el sentimientode integridad personal.

• Condicionantes

Esta etapa debe enfrentar el distanciamiento socialy un sentimiento relativo de inutilidad. Elenvejecimiento cambia la perspectiva vital aldisminuir las capacidades físicas e incrementar lavulnerabilidad ante las enfermedades y accidentes.

Aparecen las preocupaciones relativas a la muerte.

Continuamente deben enfrentar a la muerte de suscercanos.

Condicionantes

• Ante esta realidad algunas personas puedenrefugiarse en su pasado o lamentarse por loserrores que ya no pueden corregir.

• La meta de esta etapa es aceptar la vida que setuvo, entendiéndola en el contexto de lascircunstancias dadas Integridad yoica.

• De esta forma, disminuye el temor a la muertey puede aceptarse ésta última.

TENDENCIAS MALADAPTATIVAS

• La presunción: Cuando la persona intenta autoconvencerse de su propia integridad ignorando lascaracterísticas de la vejez.

• El desdén: Cuando la persona se despreocupa de supropia vida y la de los otros.

• La virtud de la etapa es la sabiduría.

Aceptar la propia vida y muerte, las circunstancias

en que se dan.

VEJEZ Y SALUD MENTAL

• La vejez se caracteriza por las formas deintegración emocional, ajuste social, identidade individualización, y perspectivas de vida queasume el anciano en respuesta a los déficit ydesventajas que debe afrontar en los diversosplanos de su existencia, dependiendo estacapacidad de los antecedentes personales y lasexperiencias vitales acumuladas.

FARMACOS Y DEPRESIÓN

-Propanolol -Metildopa -Analgésicos-Esteroides -Antihistamínicos-Neurolépticos -Antiparkinsonianos

Pueden producir síntomas depresivos en los ancianos.

Evaluar riesgo beneficio (continuar??) Disminuir Dosis o cambiar?

Formular antidepresivo: Tener en cuenta interacciones.

DEPRESIÓN Y PARKINSON

Cummings*: 40% de los pacientes con Enf. deParkinson desarrolla depresión (gran ansiedad ymenor ideación autopunitiva).

Síntomas depresivos: > Frecuentes en pacientescon bradicinecia prominente y marcha inestableque en aquellos donde predomina el temblor.

Síndrome Depresivo que se presenta en la faseOff del fenómeno On-Off.

M Martín Lunar, L Elvira Peña, JR Gutiérrez Casares; “Fenómenos on-off de conducta en laenfermedad de Parkinson”, Revista Psiquiatría Biológica; Vol. 10; Núm. 1. Enero de 2003.

Cambios neuropatológicos

1.Pérdida neuronal en el Locus CereleusDisminución de NeurotransmisoresNoradrenérgicos & Dopaminérgicos

-Disfunción Mesocortical Mecanismos hedónicos& prefrontal. Mecanismo motivacionales

M. IncentivantesM. de alivio al Estrés

Síntomas: Anhedonia, Desamparo,Desesperanza y disforia.

CAMBIOS HUMORALES

• Influenciados por:– Cambios estructurales.

– Cantidad perdida de neurotransmisores.

– Reserva funcional.

– Plasticidad del SNC.

– Habilidad para desarrollar estrategias defensivas.

– Disponibilidad de apoyo social.

– Personalidad premórbida.

“LA ENFERMEDAD DE PARKINSON NO ES UN FACTOR DE RIESGO PARA PRESENTAR UN

EPISODIO DEPRESIVO MAYOR”

DEPRESIÓN Y ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

• > 5° Década: Infartos cerebrales “silenciosos” constituyen una causafrecuente de síntomas depresivos (40%)

• Solicitar tomografía o RNM cerebral para establecer la etiología deun cuadro depresivo de novo en esta época.

• Factores que asocian:

– Edad

– HTA

– Hipercolesterolemia

– FA

– EPOC

– Suspensión del Cigarrillo

– Cambios súbitos de hábitos (dieta - ejercicio)

Se han interpretado como la SECUELA psicológica a la limitación física ocognoscitiva post ACV.

En el mejor de los casos aún cuando se diagnostica depresión no seprescribe un manejo farmacológico a la misma.

El paso del tiempo y la recuperación de las lesiones físicas sonsuficientes para disipar los síntomas depresivos.

¿Depresión que acompaña las alteraciones cerebro-vasculares esindependiente de la personalidad previa del paciente, antecedentes y laclase de lesión vascular?

SÍNTOMAS DEPRESIVOS

! NO ES LO MISMO !ANCIANO DEPRIMIDO

VSANCIANO TRISTE

SUICIDIOS

- Cifra en aumento - Más frecuente en pacientes con antecedente de alcoholismo.- ACV Previos- Deterioro físico significativo- Escaso o nulo apoyo social – familiar

DEPRESIÓN VASCULAR? Síntomas cognoscitivos (lóbulo frontal)Labilidad Emocional Torpeza Pérdida de memoriaDesmotivación Incapacidad para la concentraciónAnticipación y Planeación de funciones ejecutivas.

MEZCLA DE SINTOMAS AFECTIVOS Y COGNOSCITIVOS

CONFABULACIÓNDESHINIBICIÓN

DELIRIUM

ASPECTOS NEUROBIOLÓGICOS

¿--?

NA / Serotonina

HIPOXIA

Alteraciones mediante doble mecanismo:

Alteración en el metabolismo de la neurona = Aumento de laoxidación e interrupción de circuitos cerebrales (tono afectivo yfunciones cognoscitivas y ejecutivas).

Substrato neurobiológico de los cuadros depresivos relacionados con la enfermedad cerebro-vascular

CUADRO CLÍNICO

No existe diferencia significativa en cuanto al género.

Varía de acuerdo a la localización (hemisferio derecho o izquierdo) ólesiones a nivel cortical o subcortical.

Magnitud de la zona hipoperfundida y la severidad de los síntomas depresivos (Escala Hamilton – Zung)

LESIONES DEL LÓBULO FRONTAL IZQUIERDO Síntomas depresivos más intensos con mayor alteración neurológica (afascias, hemiparesias) y poseen menor grado de recuperación clínica.

LESIONES VASCULARES DEL HEMISFERIO DERECHODesapercibidas. No hay conciencia de sus confusiones u olvidos, cambios del lenguaje. Empiezan a constituir cuadros de apatía, anosognosia y prosopognosia.

COMPROMISO COGNOSCITIVO: Exámen clínico (Dibujar un reloj con manecillas indicando las 11:10, diferenciar derecha e izquierda, realizar secuencias.

LESIONES EN LÓBULO FRONTAL

PARTE MESIAL-Apatía -Indiferencia al Dolor-Depresión -Pérdida de la Iniciativa-Mutismo

PARTE DORSO-LATERAL-Deficiencia en estrategias de organización de conceptos-Disminución de la Memoria-Apraxias-Lentitud en respuestas y juicios-Irritabilidad – Disminución de la Empatía

¿Normales? ¿Reacción psicológica normal post ACV?

TRATAMIENTO

ISRS

- Fluvoxamina (Dosis: 50-200 mg)- Fluoxetina (20 – 80 mg/día) - Sertralina (50 – 100 mg) DU 50 a 100 mg- Citalopram comp 20 mg- Escitalopram Tab y comp 10 – 20 mg- Paroxetina Tab 12.5, 20 y 25 mg

MENORES EFECTOS CARDIOVASCULARES Y MEJOR TOLERANCIA EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA.

DEPRESIÓN Y DEMENCIA

Asociación sugiere que hay anormalidades subyacentes en los dos síndromes.

Alzheimer: Sistema Límbico (más afectado) > parte posterior del hipocampo.

Integrar funciones cerebrales : Su compromiso origina un amplio espectro de manifestaciones clínicas (Funciones intelectuales superiores – síndrome depresivo).

Reducción biodisponibilidad de norepinefrina, dopamina y serotonina a nivel sináptico + mayor atrofia cerebral (Alzheimer) al igual que en pacientes deprimidos + Dilatación ventricular.

DEPRESIÓN Y DEMENCIA

• Demencias como condición subyacente:> porcentaje de pacientes con depresión tardía pueden aumentar las recaídas de depresión, comorbilidad médica,deterioro de la conducta y la mortalidad.

• Depresión empeora la alteración cognoscitiva de las enfermedades degenerativas y de las demencias.

PSICOFÁRMACOS EN LA TERCERA EDAD

Tener en cuenta:

• Cambios Fisiológicos (cerebral, cardiovascular y hepático)afectando la respuesta a enfermedad, tratamiento yestresantes sociales.

• Comorbilidades que pueden alterar las manifestaciones clínicasy la respuesta al tratamiento.

• Polifarmacia• Mayor susceptibilidad a las RAM’S• Abuso de alcohol

PSICOFARMACOS EN LA TERCERA EDAD

Prescripción: Inicio con dosis bajas, incremento paulatino teniendo en cuenta:

• Historia de respuesta a medicaciones anteriores (antidepresivo)• Grado de adherencia al tratamiento.• Iniciar con dosis bajas – aumento gradual lento evaluando rta.• Evitar en lo posible la combinación de psicofármacos.• Detectar precozmente RAM’S• Valorar los riesgos de no tratar la depresión, evaluar riesgos de

tratar la depresión.

ANTIDEPRESIVOS

Medidas para disminuir el riesgo de cardiotoxicidad, hipotensión ortostática, sedación y efectos anticolinérgicos

Buen Examen Físico EKG (QRS) Durante el tratamiento Iniciar tratamiento con dosis bajas e incrementarlas

gradualmente. Evitar prescripción conjunta con farmacos con efectos

cardiovascular o anticolinérgicos.

Desorientación, confusión, delirium, convulsiones, coma (Anticolinérgicos sobre el SNC + peligrosos).

ANTIDEPRESIVOS

DESIPRAMINA (escasos efectos anticolinérgicos) Es el antidepresivo mejor tolerado por los ancianos.

AMITRIPTILINA* – IMIPRAMINA**: Prescribirse de forma cuidadosa (inicialmente 10mg/dia con aumento gradual de 10mg cada cuatro días) + vigilancia del QRS.

MAPROTILINA (25 mg) D: 75 – 125 mg/día Excelente acción ansiolítica e inductora del sueño (ansiedad con insomnio)Valorar riesgo de convulsiones.

*Coadyudante en procesos dolorosos**Menos efecto sedante.

ANTIDEPRESIVOS

ISRS Mejor perfil de seguridad y RAM’S más reducidos.

Trastornos GastrointestinalesAnorexiaDisfunción SexualIncremento de la Ansiedad

FLUOXETINA (iniciar dosis 5mg/dia con incremento hasta alcanzar 20mg/dia. Presentación en suspensión más facilidad e ajuste de dosis.

ANTIDEPRESIVOS

SERTRALINAVida media mas corta que a FLUOXETINAMejor tolerada por los ancianos (posee pocas interacciones medicamentosas). Se inicia dosis de 12.5 mg/dia, que se incrementa lentamente hasta dosis máxima de 150mg/dia.

FLUVOXAMINA, PAROXETINA, CITALOPRAM Y ESCITALOPRAMEficaces.

CITALOPRAM Y ESCITALOPRAM buena tolerancia y menos iteracciones medicamentosas

ANTIDEPRESIVOS

TRAZODONE (Acción sedante y baja actividad anticolinérgica) útil en la depresión que cursa con insomnio.

RIESGO: Hipotensión ortostática.

Beneficioso también en:-Depresión con alteración cognoscitiva, agitación motora o irritabilidad (Iniciarse dosis 50mg/día hasta alcanzar prome-dio de 200mg/día.

ANTIPSICÓTICOS

TÍPICOS

• Ancianos requieren dosis menores de HALOPERIDOL o FENOTIAZINAS para el control de sintomas psicóticos.

• Más frecuente la hipotensión ortostática y sedación.• Acatisia puede incrementar ansiedad y producir agitación y

depresión.

ATÍPICOS

• Mejor tolerados: OLANZAPINA, RISPERIDONA, QUETIAPINA, ZIPRASIDONA, ARIPIPRAZOL (Menor potencial de RAM’S)

• Prolactinemia aumentada o síntomas extrapiramidales.

TODO SER HUMANO TEME ENVEJECER ESPECIALMENTE SI SU CUERPO DETERIORADO

LE IMPIDE REALIZAR LO Q SU MENTE QUISIERA

REFERENCIAS BIBLIOGÁFICAS

Espinosa J, Fundamentos de Medicina – Psiquiatria; Centro deinvestigaciones biológicas; Quinta edición; 2010. Capitulo 35

Angulo R; Umaña A; Arguedas E; Revisión de Tema: “PSICOSISEN EL ADULTO MAYOR”; Revista Médica de Costa Rica yCentroamérica; Edición 586; Pág: 377 – 381; 2008.

M Martín Lunar, L Elvira Peña, JR Gutiérrez Casares;“Fenómenos on-off de conducta en la enfermedad deParkinson”, Revista Psiquiatría Biológica; Vol. 10; Núm. 1. Enerode 2003.

GRACIAS