trastornos hemodinamicosclasse
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UNIVERSIDAD UNICEN
Patología básica
TRASTORNOS HEMODINÁMICOS, ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA Y SHOCK
(tema #4)
Aparato cardiovascular
Corazón
Vasos sanguíneos
Sangre
Las enfermedades cardiovasculares están presentes en una gran cantidad de la población
Es una causa muy frecuente de muerte.
TRASTORNOS HEMODINÁMICOS, ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA Y SHOCK
Aumento patológico del liquido intersticial.
60% del peso corporal magro es
agua.
40%
5%
15%
Constantemente existe flujo de agua y solutos pequeños hacia los diferentes espacios
Por lo que estas concentraciones pueden llegar a tener variaciones.
Esto es debido a la presiones hidrostática y coloidosmotica.
EDEMA
En repetidas ocasiones, puede llegar a quedar una pequeña cantidad de liquido en el intersticio, este drena atraves de vasos linfáticos, y se encargan de mandar de vuelta este liquido a la circulación.
Si el desplazamiento de agua
supera la cantidad de agua que se drena en los vasos linfáticos hay una acumulación de líquidos en el intersticio = Edema
Trasudado Exudado
Presión hidrostática
Presión oncotica
Liquido intersticial
EDEMA
Aumento de la presión hidrostática
• Retorno venoso alterado• Insuficiencia cardíaca congestiva• Pericarditis constrictiva• Ascitis (cirrosis hepática)• Obstrucción o compresión venosa• Trombosis• Presión externa• Dilatación arteriola • Calor• Desregulación neurohumoral• Inactivación de las extremidades inferiores
Reduccion de la presión coloidosmotica
(hipoproteinemia)
• Glomerulopatías pierde- proteínas• Cirrosis hepática• Malnutrición• Gastroenteropatía pierde- proteínas
Obstrucción linfática • Inflamatoria• Neoplásica• Posquirúrgica• Postirradiación
Retención de sodio • Ingestión excesiva de sal con IR• Aumento de la reabsorción tubular de sodio• Hipoperfusion renal• Aumento de la secreción de R-A-A
Inflamación • Inflamación aguda y crónica• Angiogénesis
AUMENTO DE LA PRESIÓN HIDROSTÁTICA:
El aumento en la presión hidrostática en una parte del cuerpo se puede deber a una alteración en el retorno venoso. Trombosis venosa profunda Insuficiencia cardiaca congestiva
CAUSAS NO INFLAMATORIAS DE EDEMA
REDUCCIÓN DE LA PRESIÓN COLOIDOSMOTICA:
Hay una disminución de la proteína ALBUMINA del plasma que se encargan de mantener la presión coloidosmotica, ya sea por que no se sintetizan o porque se elimina. Síndrome nefrótico Cirrosis Mal nutrición
Cirrosis
CAUSAS NO INFLAMATÓRIAS DE EDEMA
RETENCIÓN DE NA+ Y AGUA :Un aumento en la retención de sales, también hay un aumento en la retención de agua Provoca del volumen del plasma, lo que genera de la presión hidrostática y en la
presión coloidosmotica. Nefropatías Insuficiencia cardiaca congestiva Hipersecreción de ADH.
CAUSAS NO INFLAMATÓRIAS DE EDEMA
OBSTRUCCIÓN LINFÁTICA :
Las alteraciones del drenaje linfático producen LINFEDEMA, este se refiere a la acumulación de liquido debido a que este no es drenado por los conductos linfáticos. Inflamación crónica Tumores malignos Lesiones por radioterapia Filariasis
Elefantiasis
CAUSAS NO INFLAMATÓRIAS DE EDEMA
A nivel macroscópico: Se observa una inflamación.
A nivel microscópico: Se observa aclaramiento y separación de la matriz extracelular Edema celular
MORFOLOGÍA DEL EDEMA
TEJIDO SUBCUTÁNEO: Puede ser dependiente de la gravedad y se denomina EDEMA POR DECLIVE. Presenta edema con fóvea. Puede ser generalizado o local Se presenta mas en donde hay tejido laxo como en parpados (EDEMA PERIORBITARIO).
Otros edemas comunes:-Edema pulmonar-Edema cerebral
LOCALIZACIÓN MAS COMÚN DE UN EDEMA
Desde leves molestias hasta la muerte En el tejido subcutáneo:
Puede alterar la cicatrización, posible enfermedad cardiaca o renal. En el pulmón:
Insuficiencia ventricular izquierda Insuficiencia renal Disminuye el intercambio gaseoso Crea un ambiente favorable para las infecciones.
En el cerebro: Puede provocar una hernia a través del agujero occipital
CONSECUENCIAS CLÍNICAS DEL EDEMA
Hiperemia: Proceso activo en el cual hay una dilatación arterial que aumenta el flujo sanguíneo. Se presenta eritema x cogestion de $ oxigenada. Hay un aumento de la temperatura.
HIPEREMIA Y CONGESTIÓN
Congestión: Proceso pasivo en el cual se reduce el flujo de salida en un tejido. Puede ser local por obstrucción de una vena o sistémica como en la
insuficiaencia cardiaca Se presenta edema. Puede presentar isquemia y pequeñas hemorragias. Los tejidos congestivos son de color rojo azulado (cianosis)
HIPEREMIA Y CONGESTIÓN
Es el aumento del volumen sanguíneo en los vasos dilatados de tejidos u órganos .
Hiperemia / Congestión
La hemorragia es una extravasación de la sangre hacia el espacio extracelular o al interior de una cavidad. Pueden ser hemorragias pequeñas o graves.
Un trastorno raro es la predisposición a sangrar de forma anómala con lesiones que son insignificantes, a este se le denomina DIÁTESIS HEMORRÁGICA
HEMORRAGIA
Pueden ser externas o contenidas dentro un tejido HEMATOMA puede llevar a la muerte Hemorragias de 1 a 2mm en piel, mucosas o serosa se denominan PETEQUIAS. Hemorragias mayores > 3mm se denominan PÚRPURA. Hemorragias mayores > 1 a 2 cm se llaman EQUIMOSIS. Hematoma subcutaneo Cuando la hemorragia se da en una cavidad se denomina HEMOTORAX,
HEMOPERICARDIO, HEMOPERITONEO, ANASARCA etc.
PATRONES Y CARACTERÍSTICAS DE LAS HEMORRAGIAS
La importancia clínica de la hemorragia dependerá de:
1. Volumen de la hemorragia
2. Velocidad del sangrado
3. Localización de la hemorragia
4. Si es crónica o no.
IMPORTANCIA CLÍNICA DEL SANGRADO
Hemostasia son los procesos que mantienen en estado liquido a la sangre dentro del vaso sanguíneo, pero permiten la coagulación cuando hay lesión.
Este proceso implica 3 componentes esenciales:
PARED VASCULAR (endotelio) PLAQUETAS CASCADA DE LA COAGULACIÓN
HEMOSTASIA
1. VASOCONSTRICCIÓN arteriolar activado por ENDOTELINA liberado del endotelio.
2. HEMOSTASIA PRIMARIA adherencia y activación plaquetaria se transforman de discos a laminas con mayor superficie y liberación de gránulos de secreción y estos reclutan mas plaquetas para formar tapones hemostáticos
3. HEMOSTASIA SECUNDARIA producción de fibrina insoluble, reclutamiento y activación de plaquetas
4. FORMACIÓN DE TAPÓN PERMANENTE solido para evitar hemorragias posteriores y activación de contrareguladores que limitan el tapón hemostático.
HEMOSTASIA NORMAL
HEMOSTASIA NORMAL
Propiedades antitrombóticas. Efectos antiagregantes. Efectos anticoagulantes. Efectos fibrinoliticos.
Propiedades protrombóticas. Efectos plaquetarios. Efectos procoagulantes. Efectos antifibrinoliticos.
ENDOTELIO
Endotelio intacto impide que las plaquetas se unan a la MEC Las plaquetas no activadas no se adhieren a las células endoteliales aunque se activen
PGI2 ON Adenosina difosfatasa
EFECTOS ANTIAGREGANTES
Potentes vasodilatadores y antiagregantes plaquetarios
Mediado por Moleculas
parecidas a la HEPARINA
Antitrombina III Trombina
EFECTOS ANTICOAGULANTES
Se inhibe la coagulación x inactivación de factor Va y VIIa
inactivacion
Trombomodulina trombinaActivar a
proteina C que inhibe la coagulacion
EFECTOS ANTICOAGULANTES
Cel. Endotelia sintetizan Activador del plasminogeno
tisular (t-PA)
Degrada el plasminogeno
Produce plasmina
Se libera fibrina
Degradacion de trombos
EFECTOS FIBRINOLITICOS
Lesión endotelia
lContactan
MEC
Adherencia de plaquetas por
interaccion vWF
PROPIEDADES PROTROMBÓTICAS
EFECTOS PLAQUETARIOS
Células endoteliales sintetizan FACTOR TISULAR activa la cascada extriseca de coagulación en respuesta a citosinas o la endotoxina bacteriana
Endotelio activado aumenta la función del factor IXa y Xa.
EFECTOS PROCOAGULANTES
Endotelio libera inhibidores del activador del plasminógeno(PAI)
Fibrinolisis
Trombosis
EFECTOS ANTIFIBRINOLITICOS
Celulas endoteliales intactas no activadas inhiben la adhesión plaquetaria y la coagulación de la $Las lesiones o activación del endotelio determinan un fenotipo procoagulante que induce la formación de trombos
Son Fragmentos celulares anucleados con forma de discos Tienen papel fundamental forman el tapón hemostático Sellan defectos vasculares y aportan superficie sobre esta se
reclutan y concentran factores de coagulación activados
PLAQUETAS
Su función depende de varios receptores de tipo glucoproteina y de dos tipos de gránulos
• Gránulos α– P-selectina– Fibrinogeno– Fibronectina– Factores V y VIII– Fact.plaqu.IV– PDGF– β(TGF β)
• Gránulos densos– ADP– ATP– Calcio ionico– Histamina– Serotonina– Adrenalina
Lesion vascular entran en contacto con elementos de la MEC colágeno y glucoproteinasEn contacto con estas proteínas las plaquetas sufren
1) Adhesion y cambio de forma2) Secrecion 3) agregacion
Adhesión plaquetaria
y el colágeno expuesto
Secreción
Reacción de liberación Liberación de los 2 tipos de gránulos después de la adhesión mediada por agonistas se
unen a superficie de plaquetas iniciando la fosforilacion en cascada de proteínas (desgranulacion)
Calcio Necesario en cascada de la coagulación
ADP Activa la Agregación plaquetaria Liberación de mas ADP lo que amplifica el proceso de agregación
Agregación
ADP + TxA2Amplifican agregación plaquetaria
TAPÓN HEMOSTÁTICO
PRIMARIO
vasoconstrictor
AGREGACIÓN PLAQUETARIA.
ADP y TxA2.Amplifican la agregación
Tapón hemostático
primario.
Reversible
Activación concurrente de la
cascada de la coagulación.
Trombina.Se liga a PAR.ADP y Tx A2
Contracción Plaquetaria.
Tapón hemostático secundario.
Irreversible
Fibrinógeno en Fibrina.
Agregación
Activación constante
de la cascada de
la coagulación
Producción de trombina
Se une a receptor
activado de proteasas, ADP y TxA2
Induce agregación plaquetaria
Contracción plaquetaria
Masa de plaquetas fusionadas
Convierte fibrinógeno en
fibrina
Alrededor del tapón
plaquetario
Fibrina cementa las plaquetas
Tapón Hemostático secundario
Interacción entre
PLAQUETAS y CÉLULAS
ENDOTELIALES
Prostaglandina de origen endotelial
PGI₂
En situación basal inhibe la
agregación plaquetaria y es
un potente vasodilatador.
Prostaglandina de origen plaquetario
TxA₂
En presencia de lesión endotelial
activa la agregación
plaquetaria y es un vasoconstrictor.
Esta interaccion influye en la formación del coagulo
CASCADA DE LA COAGULACIÓN Es una serie de conversiones enzimáticas que se van amplificando.
Proteólisis Proenzima inactiva
Enzima activada Trombina
FibrinógenoFibrinaGel insoluble
Todas las reacciones de esta vía se deben a la formación de complejos que comprende
Se ensamblan Superficie
de fosfolípido
s
EnzimaFactor de la
coagulación activado
SustratoProenzima del
factor de la coagulación
CofactorAcelerador de la
reacciónCa⁺ Ca
⁺
Ca⁺
Cuando se unen los factores II, IX, X y XII al calcio se necesita de
la adherencia de grupos γ-carboxilo a algunos residuos del
ácido glutámico utilizando:Vitamina K como cofactor
Vía común
Vía intrínseca
Vía extrínsec
a
VÍA EXTRÍNSECA• Necesita de un estímulo exógeno (lesión tisular).• Se activa mediante el factor tisular (tromboplastina o factor III)
VÍA INTRÍNSECA • Se activa mediante la exposición del factor XII (factor de Hageman) a las superficies
trombogénicas.
VIA EXTRÍNSECA
Estímulo exógeno
Más importante a nivel
fisiológico
VÍA INTRÍNSEC
A
Exposición del factor
XII
Análisis de laboratorio
Se añade citrato sódico
al plasma
Se agrega factor tisular y
fosfolípidosCalcio exógeno
Se registra el tiempo de
formación del coagulo
Tiempo de protrombina (TP)• Analiza la función de las proteínas de la vía extrínseca.• Factores II, V, VII y X y fibrinógeno
Análisis de laboratorio
Se añade partículas
negativas (p. ej. cristal de roca)
Factor XII, fosfolípidos y
calcio
Se registra el tiempo de
formación del coagulo
Tiempo de tromboplastina parcial (TTP)• Analiza la función de las proteínas de la vía intrínseca• Factores II, V, VIII, IX, X, XI, XII y fibrinógeno
TROMBINA Realiza efectos proinflamatorios mayormente mediante
la activación de los receptores activados por proteasas (PAR)
Los PAR van a estar presentes en epitelio, monocitos, células dendríticas, linfocitos T, entre otras.
Separación del extremo extracelular del receptor
Rompe al péptido
Unión al receptor
Transmisión de señales
Anticoagulantes endógenos
Existen 3 categorías de anticoagulantes endógenos responsables de controlar la coagulación.
1. ANTITROMBINAS inhiben actividad de trombinas, proteínas serina y factores IXa, Xa, XIa, y XIIa se activan con moléculas parecidas a la heparina que reducen la trombosis
2. PROTEÍNAS C Y S son dependientes de la vitamina K estos inactivan por proteólisis a factores Va, VIIa.
3. TFPI (INHIBIDOR DE LA VÍA DEL FACTOR TISULAR) producida por el endotelio inactiva los complejos factor tisular VIIa
1
23
45
6
1
2
3
4
Cascada fibrinolítica Modera el tamaño del coagulo final La fibrinólisis por activacion de la plasmina que degrada la fibrina e interfiere con la
polimerización Productos de degradación de la fibrina PDF o productos de separación de fibrina Concentraciones elevadas de PDF se diagnostican estados tromboticos anormales CID coagulación intrvascular diseminada
TROMBOSIS. Tríada de Virchow
TROMBOSIS
Patogenia: Hay tres factores importantes que predisponen a la formación del trombo y que constituyen la llamada tríada de Virchow:
1. La lesión endotelial
2. La estasis o turbulencias del flujo sanguíneo
3. La hipercoagulabilidad sanguínea.
1. La lesión endotelial:.
1) LESIÓN ENDOTELIAL Es el factor que predomina y por sí solo puede provocar trombosis es importante por la formación de trombos en corazón y circulación arterial, por ejemplo.
Dentro de las cámaras cardíacas que sufrieron lesión endocárdica En el infarto de miocardio o en valvulitis, sobre las placas ulceradas de las arterias con
ateroesclerosis intensa En sitios afectados por lesiones vasculares de origen traumático o inflamatorio (vasculitis).
Las lesiones pueden deberse Estrés hemodinámico asociado a hipertensión arterial. A las turbulencias de la corriente sanguínea que circula por válvulas cicatrizadas o endotoxinas
bacterianas.
Independiente de su causa, el resultado final de la lesión endotelial es que el colágeno subendotelial queda al descubierto y esto va seguido de:
adhesión de las plaquetas. exposición del factor tisular. agotamiento local de la prostaciclina y del PA (activador del plasminógeno).
2.- ALTERACIONES DEL FLUJO SANGUÍNEO NORMAL: las turbulencias favorecen la trombosis arterial y cardíaca al causar lesiones o alteraciones funcionales del endotelio.
Forman contracorrientes y bolsas de estasis locales de sangre. La estasis es un factor importante en la aparición de trombosis venosa.
El flujo sanguíneo normal es laminar, esto quiere decir que los elementos celulares discurren por el centro de la luz vascular, separados del endotelio por una capa de plasma que se desplaza más lentamente.
Por tanto, la estasis y las turbulencias provocan:
1) Afectación del flujo laminar y ponen a las plaquetas en contacto con el endotelio
2) Impiden que los factores activados de la coagulación se diluyan en la sangre circulante reciente
3) Retrasan la entrada de inhibidores de factores de la coagulación y permiten acumulación de trombos
4) Favorecen la activación de las células endoteliales, predisponiendo a la trombosis local, a la adhesión plaquetaria y a otros efectos de las células endoteliales.
3) Hipercoagulabilidad: (trombofilia) Contribuye con menor frecuencia a las trombosis, pero sigue siendo un elemento importante de este problema.
Alteración de las vías de la coagulación que predispone a la trombosis, y puede dividirse en procesos primarios (genéticos) y secundarios (adquiridos).
Entre las causas hereditarias de hipercoagulabilidad, las mutaciones del gen del factor V son las más frecuentes
Entre un 2 y un 15% de los sujetos de raza blanca son portadores de una mutación del factor V (llamada mutación de Leiden, la ciudad Holandesa donde se descubrió primero)
Ocasiona la sustitución de la arginina normal por un residuo de glutamina en la posición 506 del factor V.
MORFOLOGIA DE LOS TROMBOS: Los trombos pueden aparecer en cualquier lugar del sistema cardiovascular;
Dentro de las cavidades cardiacas. Cúspide de las válvulas. Arterias, venas o capilares.
Varían de forma y tamaño, según el punto donde se forman y las circunstancias que conducen a su desarrollo.
LOS TROMBOS ARTERIALES o cardiacos suelen iniciarse en un punto del endotelio lesionado
por ejemplo una placa aterosclerótica, o sometido a turbulencias, (en las bifurcaciones de los vasos)
tienden a crecer retrógradamente a partir del sitio de fijación suelen ser oclusivos, las localizaciones más frecuentes, en orden descendente son: las
arterias coronarias, cerebrales y femorales.
LOS TROMBOS VENOSOS aparecen típicamente en las zonas con estasis sanguínea se extienden siguiendo la dirección de la corriente sanguínea.
Algo característico de todas las trombosis es que están fijas al vaso o a la pared cardíaca por una zona, que es la más sólida y consistente.
MORFOLOGÍA..Trombos Murales
Trombos Arteriale
s
Trombosis
Venosa
Coágulos post
mortem.Vegetaci
ones.
La cola de un trombo que crece no siempre está bien sujeta y, especialmente en las venas, tiende a fragmentarse y a causar embolias.
Los trombos que se forman en el corazón o la aorta pueden mostrar a simple vista láminas evidentes llamadas LINEAS DE ZAHN, que se deben a la alternancia de capas claras.
Formadas por plaquetas unidas entre sí por fibrina, y capas oscuras, que son más ricas en hematíes.
El trombo suele formarse sobre una placa aterosclerótica, aunque pueden influir otras formas de lesión vascular (vasculitis, traumatismos).
Los trombos suelen estar firmemente adheridos a la pared arterial lesionada y son de color blanco grisáceo y friables.
Formados por una red enmarañada de plaquetas, fibrina, eritrocitos y leucocitos en degeneración.
LA TROMBOSIS VENOSAS (flebotrombosis), son oclusivas casi siempre, es frecuente que el trombo forme un largo cilindro dentro de la luz de la vena.
Como estos trombos se forman en un ambiente estático, tienden a albergar más hematíes en su malla y por eso se les llama trombos rojos o de estasis.
La flebotrombosis afecta con mayor frecuencia a las venas de los miembros inferiores (90% de los casos).
DESTINO DEL TROMBO:
Si un paciente sobrevive a las consecuencias inmediatas de una obstrucción vascular trombótica, los trombos experimentan, en los días o semanas siguientes, uno o varios de los cuatro fenómenos siguientes:
1.- PROPAGACIÓN: el trombo puede aumentar su contenido en plaquetas y fibrina para, finalmente, causar la obstrucción del vaso.
2.- EMBOLIZACION: se produce cuando el trombo se desprende y se desplaza a otros puntos de la circulación.
3.- DISOLUCIÓN: los trombos pueden desaparecer gracias al proceso fibrinolítico.
4.- ORGANIZACIÓN Y RECANALIZACIÓN: los trombos pueden causar inflamación y fibrosis (organización) y al final pueden recanalizarse, es decir, permitir que se reanude el flujo sanguíneo, o bien pueden incorporarse a la pared vascular, engrosándola.
Propagación.
Embolización.
Disolución.
Organización y recanalización
EVOLUCIÓN DEL TROMBO.
Consecuencias clínicas.
Flebotrombosis.
Trombosis arterial y cardíaca
TVP
Aterosclerosis.
COAGULACIÓN INTRAVASCULARDISEMINADA (CID).
Aparición súbita o insidiosa de trombos de fibrina masiva en la microcirculación.
Pueden causar insuficiencia circulatoria difusa.
Coagulopatía de consumo → activación de los mecanismos fibrinolíticos.
Es una posible
complica-ción