TRASTORNOS DE LA TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIACONDUCTA ALIMENTARIA

PREVENCIÓN EN ADOLESCENTES

DESDE ATENCIÓN PRIMARIA

Nuria Sánchez MonteroPsicóloga ClínicaUSM C.S. San BlasAlicanteEnero 2011

CLASIFICACIÓN DSMCLASIFICACIÓN DSM

ANOREXIA NERVIOSA.

BULIMIA NERVIOSA.

T. ALIMENTACIÓN NO ESPECIFICADO (TANE):◦ T. POR ATRACÓN.◦ ORTOREXIA.◦ VIGOREXIA.

ANOREXIA NERVIOSAANOREXIA NERVIOSACriterios DiagnósticosCriterios Diagnósticos

A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable).

B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.

C. Alteración de la percepacienteión del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.

D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administración de estrógenos.).

Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo NO recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).

Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).

BULIMIA NERVIOSABULIMIA NERVIOSACriterios DiagnósticosCriterios Diagnósticos

  A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:

1. ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias2. sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo)

B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.

C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.

D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.

E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

T. ALIMENTACIÓN NO ESPECIFICADOT. ALIMENTACIÓN NO ESPECIFICADOCriterios DiagnósticosCriterios Diagnósticos

1. En mujeres se cumplen todos los criterios para la anorexia nerviosa, pero las menstruaciones son regulares.

2. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa excepto que, a pesar de existir una pérdida de peso significativa, el peso del individuo se encuentra dentro de los límites de la normalidad.

3. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la bulimia, con la excepacienteión de que los atracones y las ctas compensatorias inapropiadas aparecen menos de 2 veces por semana o durante menos de 3 meses.

4. Empleo regular de ctas compensatorias inapropiadas después de ingerir pequeñas cantidades de comida por parte de un individuo de paso normal (por ej. Provocación del vómito después de haber comido 2 galletas).

5. Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes de comida.

6. Trastorno por atracón: se caracteriza por atracones recurrentes en ausencia de la conducta compensatoria inapropiada típica de la bulimia nerviosa.

VigorexiaVigorexiaDeseo de ganar volumen corporal, en forma

de masa muscular, no grasa.

Alteración de la imagen corporal: se ven pequeños y débiles cuando realmente son grandes y musculosos.

Ideas obsesivas sobre su cuerpo y realización de una práctica de ejercicio físico compulsiva para agrandarlo.

Relaciones socio-laborales afectadas: gran parte de su tiempo en el gimnasio o por evitación de situaciones donde los demás podían ver su cuerpo.

Dieta muy estricta que suplementaban con sustancias proteicas, “quema grasas” u hormonas anabolizantes.

VigorexiaVigorexia

Mientras no se considere la Vigorexia como un trastorno con entidad propia y así sea considerado por la comunidad científica internacional, podemos clasificarlo como:◦T. cta alimentaria.◦T. Dismórfico corporal.◦TOC.

OrtorexiaOrtorexiaPreocupación patológica por la comida “sana”, hasta el punto de llegar a enfermar.

Mientras que en la anorexia y bulimia el problema gira en torno a la cantidad de comida, la ortorexia gira en torno a la calidad.

Consecuencias a nivel físico: desnutrición, anemia, hipotensión, hiper o hipovitaminosis, osteoporosis…Consecuencias psicológicas: depresión, ansiedad, hipocondría…

Datos de prevalencia en Datos de prevalencia en población adolescentepoblación adolescente

AN BM TANE

Madrid (Morandé) 0.69% 1.24% 2.76%

Navarra (Pérez Gaspar) 0.3% 0.8% 3.1%

Zaragoza (Ruiz Lazaro) 0.14% 0.55% 3.83%

La importancia no radica en la prevalencia (que como se puede apreciar no es muy elevada) sino en las repercusiones que el trastorno puede llegar a tener.

PREVENCIÓNPREVENCIÓNPRIMARIA: Antes de que

aparezca una determinada enfermedad.

SECUNDARIA: Detección precoz.

TERCIARIA: Aplicar un tratamiento para intentar curar o paliar una enfermedad.

PREVENCIÓN PRIMARIAPREVENCIÓN PRIMARIA Son patologías muy complejas en las que

influyen múltiples factores etiológicos que no podemos controlar (familia, sociedad, medios comunicación..).

Se desaconsejan actividades específicas psicoeducativas (pueden copiar o aprender en sentido negativo).

Sí podemos:◦ Transmitir al paciente y familia pautas que

indirectamente protejan de los TA; como fomentar alimentación saludable, comer en familia, favorecer autoestima…)

◦ Identificar grupos de riesgo (inicio dietas restrictivas, laxantes) y modificación de conductas.

◦ Al menos no perjudicar (Ej: no comentarios sobre aspecto físico).

PREVENCIÓN SECUNDARIAPREVENCIÓN SECUNDARIADETECCIÓN PRECOZDETECCIÓN PRECOZ

Detección precoz seguida de tto se asocia a buenos resultados. Es un importante factor de buen pronóstico. Cuanto más tiempo pasa peor resultado y evolución (cronicidad). De ahí la importancia de la intervención de los médicos de Atención Primaria en la detección de síntomas y signos de alarma.

Existen pocos estudios sobre lo anterior pero se intuye una situación de INFRADIAGNÓSTICO PRECOZ debido a:◦ Escasa concienciación de los profesionales.◦ Falta de tiempo real por la presión asistencial.◦ La baja frecuentación de los adolescentes a

consultas y su falta de concienciación.

POBLACIÓN DE RIESGOPOBLACIÓN DE RIESGO

Preadolescentes y adolescentes del sexo femenino.

Bailarinas, gimnastas, modelos, atletas... Cualquier práctica en que el aspecto físico esté especialmente valorado.

Homosexualidad en varones Problemas médicos crónicos que afectan a

la autoimagen: diabetes, obesidad. Antecedentes familiares de obesidad y

T.C.A Conflictividad familiar Acontecimientos vitales estresantes en los

últimos años.

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico DiferencialDescartar en primer lugar otras

causas orgánicas de desnutrición como:◦Neoplasias.◦Diabetes.◦Hipertiroidismo.◦Enfermedad inflamatoria intestinal.◦Celiaquía.

O causas psiquiátricas que expliquen el bajo peso: depresión, ansiedad, psicosis, adicciones.

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMAALARMA

Excesiva preocupación por el peso Dietas hipocalóricas Adelgazamiento Amenorrea (A) o irregularidades menstruales (B) Lanugo Obsesión por el ejercicio físico. Demanda de diuréticos y laxantes Vómitos

◦ Reflujo gastroesofágico, Signo Russell, sofocación del rostro y/o petequias cara y paladar, hipertrofia glándula parótida-salivar-, edemas em cara, manos y/o pies, alteraciones dentales.

Desajuste emocional. Irritabilidad. Fatiga/debilidad. Constipación. Dinámica familiar patológica

EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICAANOREXIA

Hipotermia, hiperactividad/agitación o letargia

Piel seca, pérdida de grasa subcutánea, pelo quebradizo/caída, lanugo

Lesiones inducidas por vómitos

Hipotensión, bradicardia Debilidad muscular, reflejos

tendinosos disminuidos Pies y manos frías y

moteados Mucosa vaginal atrófica Osteopenia, fracturas Hipotrofia mamaria edema

BULIMIA

Cara hinchada Ulceraciones o callos en el

dorso de las manos (nudillos) S. Russell

Caries dental, erosiones en el esmalte o decoloración

Hipertrofia de las glándulas parótidas

Arritmias Debilidad muscular,

reflejos tendinosos disminuidos

Distensión abdominal, dolor abdominal/hinchazón; ileo

Edemas en los pies

Datos de laboratorio en Datos de laboratorio en pacientes con anorexia nerviosapacientes con anorexia nerviosa

Anemia, leucopenia, trombocitopenia. Transaminasas normales o elevadas. La hipoproteinemia es excepacienteional Urea elevada o normal. Puede haber hipercolesterolemia Hiponatremia, hipokaliemia,

hipocloremia, alcalosis metabólica, hipocalcemia ◦ (sobre todo si hay vómitos ó uso crónico de

laxantes) T4 bajo/TSH normal. FSH/LH: bajo/normal, bajo Hematuria, piuria, proteinuria.

RecomendacionesRecomendaciones

DE ACTUACIÓNPARA ATENCIÓN PRIMARIA

1. Mensajes protectores1. Mensajes protectoresTransmitir mensajes a la familia y al adolescente sobre pautas que INDIRECTAMENTE protejan de los Transtornos de Conducta Alimentaria (TCA):

◦ Alimentación saludable.◦ Al menos una comida con la familia.◦ Favorecer comunicación y fomentar

autoestima.◦ No facilitar que las conversaciones

familiares giren compulsivamente sobre alimentación e imagen.

2 y 3. Detección temprana y medición 2. Detección temprana orientada

especialmente a población de riesgo. Búsqueda activa. Prestar atención a signos y síntomas de alarma.

3. Medición de peso y talla. (IMC).◦ Menos de 14 hospitalización.◦ Menos de 17.5 Anorexia. Severo infrapeso.◦ Menos de 18 infrapeso◦ Entre 18-20 ligero infrapeso◦ Entre 20-25 Normopeso◦ Más de 25 sobrepeso◦ Más de 30 obesidad

4. Entrevista. Considerar la falta de conciencia o negación y

escasa motivación de cambio. Suele ser la familia la que observa la conducta alimentaria anómala, a veces son ellos quienes consultan.

Entrevistar al paciente solo, intentando crear un clima de confianza y respeto. En segundo lugar a la familia.

Aprovechar cualquier oportunidad es básico en atención a adolescentes. Sus visitas son infrecuentes y por problemas como acné, infecciones respiratorias…

En muchos casos el motivo de consulta es la amenorrea. Estar alerta y relacionarlo con el infrapeso. Si se administran terapias hormonales (ERROR) suprimimos un signo objetivable y retrasaremos así el diagnóstico y la toma de conciencia de enfermedad de la paciente.

5. Exploraciones complementarias. Es importante el diagnóstico diferencial con pérdida de

peso de origen orgánico. Analítica básica con hemograma, bioquímica, proteínas

totales, hormonas tiroideas, etc. Y ECG. Hay que tener en cuenta que un resultado normal en las

determinaciones analíticas básicas NO EXCLUYE el diagnóstico.

UN ERROR MUY FRECUENTE ES QUE EL MÉDICO SUELE TRANQULIZAR A LA FAMILIA cuando se descarta una anemia o cualquier alteración analítica.

En la anorexia es frecuente la HIPERCOLESTEROLEMIA, si no se hace una atención integral del paciente el médico podría entonces indicar una dieta pobre en grasas (ERROR).

En el ECG podemos encontrar BRADICARDIA sinusal, disminución de la amplitud del QRS y en etapas avanzadas alteraciones propias de la hipokaliemia, arritmia ventricular y prolongación del QT.

6. Qué hacer en AP si se detecta 6. Qué hacer en AP si se detecta un TCAun TCA

Mostrar interés por ayudarle. No juzgar su conducta. Transmitir su situación potencialmente grave y la necesidad de

tratamiento. Derivar a USM o en caso de identificar criterios de gravedad,

remisión a centro hospitalario. Si se muestra reacio ayudarles a comprender que el tto se

orientará al restablecimiento de su salud mediante la adquisición de un estado nutricional adecuado y la liberación progresiva de la esclavitud que supone estar permanentemente pendientes del peso y comida.

Mantener buena relación con la familia (nos aportan información fiable) y el paciente.

Tras la mejoría estar alerta para detectar precozmente las posibles recaídas.

Es importante la atención a la familia por el gran sufrimiento que soportan, porque pueden colaborar en el tto y favorecer el mismo.

CRITERIOS INGRESOCRITERIOS INGRESO

ANOREXIA: Pérdida peso>25%,

IMC<14.

Irregularidades electrolíticas.

Alteraciones signos vitales.

Infecciones intercurrentes.

Conflicto familiar extremo.

Psicopatología importante.

BULIMIA: Atracones grande o

vómitos inmediatos y frecuentes.

Alteraciones orgánicas (alteraciones electrolíticas).

Depresión con ideas autolíticas.

Alteración del control de los impulsos (tóxicos, autolesiones).

Por vuestra atención

¡GRACIAS!