Trastorno limite de la personalidad en comorbididad con trastornos de la conducta

alimentaria

Dr Miguel Gasol

Unidad de Trastorno Limite de la Personalidad

Prevalencia y características clínicas Prevalencia y características clínicas

Prevalencia

� Prevalencia de TCA en pacientes TLP:� 6% : Anorexia nerviosa (AN), restricter � 10% : Bulimia nerviosa (BN)� 9% : Trastorno por alimentación incontrolada (Binge-

eating disorder, BED)� 22%; trastorno alimentario no especificado � ½ TLP en tratamiento refiere TCA a lo largo de la vida:

� 25% AN, 27% BN, 37% BED.

� Prevalencia de TLP en pacientes con TCA:� 19-48% (BN)

Zeek et al., 2007; Zanarini et al., 1998; Marino and Zanarini, 2001; Grilo et al., 2003 Chen et al., 2009.; Cassin y Ranson von, 2005

TLP

• Impulsividad• Compulsividad

• Búsqueda de la novedad o evitación del daño• Conductas alimentarias desreguladas

• Sensibilidad para el rechazo

TCA y TLP: rasgos de personalidad y solapamiento de síntomas

AN BN

• Evitativo • Obsesivo-compulsivo• Pasivo-agresivo• Autodestructivo

• Antisocial• Limite• Histriónico• Narcisista

• Sensibilidad para el rechazo• Inestabilidad de las emociones

• Distorsiones cognitivas negativas sobre la imagen corporal

• emocionalmente negativo• identidad inestable

• Alta reactividad al estrés • Baja autoestima

• Dependencia• Experiencias de abuso sexual

Conductas alimentarias desreguladas y TLP: ¿Son la sensibilidad al rechazo y la desregulación emocional los mecanismos de enlace?

Desregulaciónde

las emociones

Sintomas TLP

Selby et al., Int J Eat Disord 2010

Desregulación de las conductas alimentarias

Sensibilidad al rechazo

Gravedad de los síntomas y curso del tratamiento en pacientes bulímicos: BN con TLP VS BN sin TLP

Zeek et al., European Eating Disorder Review, 2007.

Implicaciones clínicas Implicaciones clínicas

Comorbilidad TLP + BN: Implicaciones clínicas

Perfil clínico más grave (niveles altos de psicopatológia general)

Peor pronóstico

Peor respuesta al tratamiento

Historia de hospitalizaciones más frecuentes

Niveles más bajos de funcionamiento psicosocial global e interpersonal

Rowe et al., 2011; Yu Chen et al., 2009; Zeekm etr al., 2007;

Disminución de la satisfacción de vida

Acontecimientos vitales negativos asociados con la salud personal y la ley

Sentimientos de ineficiencia

Alteraciones en la conciencia interoceptiva

Riesgo significativamente mayor de intentos de suicidio recurrentes (BN)

Riesgo significativamente mayor de auto-lesión no suicida (AN)

Pacientes TLP (n=290) VS con otros trastornos del eje II (72)

RESULTADOS:1. 54% TLP presentaban historia de cualquier TCA (dos veces más la probabilidad de presentar un TCA que

los pacientes con otros trastornos del Eje II);

2. Las recurrencias (52%) y los nuevos episodios (43%) de TCA sin otra especificación eran más2. Las recurrencias (52%) y los nuevos episodios (43%) de TCA sin otra especificación eran más

comunes entre los TLP;

3. > ½ de los TLP que experimentaron una remisión de TCA sin otra especificación más tarde

experimentó una recurrencia;

4. > 40% de los TLP desarrolló una nueva aparición de TCA sin otra especificación;

5. Las migraciones de diagnóstico eran comunes entre los pacientes TLP,.

CONCLUSIONES:los resultados de este estudio sugieren que el pronóstico de la AN y la BN en los TLP es complicado, y

las migraciones a otros trastornos alimentarios son comunes.

TratamientoTratamiento

Abordaje al tratamiento

� Motivación para el cambio

� La ansiedad (en el equipo)1. autoagresión deliberada

2. Conducta de intentos de suicidio (por ejemplo, la sobredosis)

3. Complicaciones médicas de los vómitos (por ejemplo, niveles bajos de potasio)

4. Complicaciones médicas de las conductas de compensación y eliminación

(purgas)

5. Uso indebido de drogas ilícitas / dependencIA

6. Abuso del alcohol / dependencia

� División

� Agotamiento (Burnout) del Terapeuta

Baggott, Psychiatry 2005; Palmer, Int J Eat Disord 2005;

Abordaje y diagnostico diferencial

� Presencia de dos trastornos en comorbididad:� Pacientes TLP con TCA

� Pacientes TCA con TLP

� Presencia de un trastorno principal y rasgos patológicos: � Pacientes TLP con conductas alimentarias desreguladas, alteraciones en la imagen corporal.

� Pacientes TCA con rasgos de personalidad limite, impulsividad, auto-agresividad

� Factores asociados:� Abusos sexuales previos, síntomas disociativos

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

Tratamiento farmacológico

TLP� Síntomas afectivos y comportamiento impulsivo:� estabilizadores del ánimo (topiramato

valproato y lamotrigina),

� antipsicóticos de segunda generación (olanzapina, aripiprazol y paliperidone)

� omega-3 ácidos grasos

TCA

� Antidepresivos: fluoxetina (AN, BN) (aprobación de FDA en BN),

� Antipsicoticos atipicos (olanzapina) (AN)� omega-3 ácidos grasos

� Síntomas cognitivos:� antipsicóticos de segunda generación

� Depresión, ansiedad, ira:� Antidepresivos ISRS (fluoxetina y

fluvoxamina)

Bellino et al., 2011-2008; Aigner et al., 2011; Steffen et al., 2006;

(AN)

� Eutimizantes: topiramato (BN)

Guía de practica clínica sobre trastorno limite de la personalidad, 2011

Tratamiento psicoterapéuticoTratamiento psicoterapéutico

Terapia dialéctico-conductual adaptada para TCA:Fundamentos teóricos

1. Teoría cognitiva: provenientes de conductas alimentarias estrictas impulsadas por ideas sobrevaloradas de peso y forma.

2. Teoría interpersonal: como el resultado de las experiencias interpersonales problemáticas.

3. Teoría emocional: una estrategia desadaptativa de regulación de las emociones negativas.

Los episodios de atracones: Teorías etiológicas:

Wiser & Telch, J Clin Psychol 1999;

negativas.

Eventos

internos o

externos

Estados

emocionales

penosos

INCAPACIDAD EN LA REGULACIÓN DEL

ESTADO EMOCIONAL

ATRACONES

Solucionar, suavizar

Terapia dialéctico-conductual:Habilidades básicas y objetivos

Las habilidades básicas de la terapia dialéctico conductual :

• Mindfulness - una adaptación de budismo zen. Enseña a ser más en el "aquí y ahora ', en lugar de constantemente abrumado por las emociones y el gasto de tiempo y energía para evitar el" sentimiento "

• Eficiencia Interpersonal (Interpersonal effectiveness)- enseña el desarrollo de estrategias efectivas

La jerarquía de los objetivos de la terapia DBT individual:

Objetivo Pre-tratamiento: • Orientación al tratamiento y acuerdo sobre los objetivos del tratamiento

Primera etapa:• La disminución de los comportamientos suicidas

• La disminución de las conductas que interfieren

Baggott, Psychiatry 2005; Palmer, Int J Eat Disord 2003;

effectiveness)- enseña el desarrollo de estrategias efectivas para pedir lo que quieras, decir que no, y hacer frente a los conflictos interpersonales

• Regulación de las emociones (Emotion regulation) -las técnicas de cómo regular las propias emociones: no los enmascara, no invalida los sentimientos

• La tolerancia al estrés (Distress tolerance) - DBT implica cambiar mucho y dejar atrás las estrategias de afrontamiento desadaptativas y conductas de seguridad. Esta habilidad trata de poner en marcha mecanismos de adaptación que ayudan a uno para hacer frente a las dificultades.

• La disminución de las conductas que interfieren con la terapia

• La disminución de las conductas que interfieren con la calidad de vida

• Aumento de las habilidades de comportamiento

Segunda etapa: • La disminución de estrés post-traumático

Tercera etapa:• Mejorar el respeto para asimismo

• Lograr de metas individuales

Terapia dialéctico-conductual adaptada para TCA:Aspectos prácticos

1. Sesiones 1-2 : Introducción, orientación y compromiso al tratamientoEjemplo de Objetivos :

1. Dejar de hacer cualquier comportamiento que interfiere con el tratamiento.

2. Dejar de comer compulsivamente.

3. Eliminar los episodio de comida sin conciencia.

4. Reducir el deseo, impulso y preocupación por la comida.

5. Dejar de "capitular" (darse por vencido y actuar como si no hay otra opción que comer

20 Sesiones de grupo:

Telch, 1997; Wiser & Telch, J Clin Psychol 1999; Telch et al., 2001;Safer et al., 2010

5. Dejar de "capitular" (darse por vencido y actuar como si no hay otra opción que comer

compulsivamente).

6. Disminución de los comportamientos aparentemente "irrelevantes" ( la compra de una caja

de su comida favorita de tener en la casa).

2. 16 sesiones (3 módulos) :1. Sesiones 3-5: Mindfulness

2. Sesiones 6-12: Regulación de emociones3. Sesiones 13-18: Tolerancia al estrés

3. Sesiones 19-20: Conclusiones, prevención de recaídas

Terapia Dialéctico Conductual para la Bulimia Nerviosa

Los resultados muestran que las tasas de atracones y purgas disminuyen de manera

significativa después de un tratamiento de 20 sesiones destinado a la enseñanza de

habilidades de regulación emocional en 31 pacientes con BN.

Terapia dialéctico-conductual adaptada para TCA:Eficacia en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria

habilidades de regulación emocional en 31 pacientes con BN.Safer et al., Am J Psychiatry 2001

Terapia Dialéctico Conductual para el Trastorno por Atracón

Los resultados muestran que el drop-out fue bajo (18%), las tasas de abstinencia

fueron altos (89%), y la abstinencia se mantuvo así a los 6 meses de seguimiento en

41 pacientes con trastorno por atracón. Telch et al., J Consult Clin Psychol 2001

En este primer estudio, Palmer y sus colaboradores (2003) ampliaron un programa ambulatorio de DBT en

una unidad especializada de urgencias incluyendo un módulo de tratamiento para la conducta alimentaria.

Un total de 7 mujeres fueron evaluadas para 18 meses.

Int J Eat Disord 33: 281–286, 2003.

RESULTADOS:

No hubo abandonos del programa. Las pacientes parecían beneficiarse. La mayoría de las pacientes no

presentaron ni auto-lesiones ni trastornos de la conducta alimentaria al seguimiento.

CONCLUSIONES:La DBT merece una consideración para los pacientes con un trastorno de la alimentación y el co-

mórbido trastorno límite de personalidad con autolesiones.

Pacientes TLP y TCA (n=24; AN=9, BN= con AN y 15 con BN), que ya habían fallado en responder a los anteriores tratamientos hospitalarios para TCA.

Evaluación clínica: pre-tratamiento, post-tratamiento, y 15 meses de seguimiento.

RESULTADOS: 1. Tasa de remisión (follow-up) 54% BN, 33% AN.

2. 44% de AN desarrollaron BN.

3. Las conductas alimentarias patológicas y la psicopatología en general, así como el funcionamiento

psicosocial global, se han mejorado significativamente en el postratamiento y en el seguimiento.

CONCLUSIONES:A pesar de que estos hallazgos apoyan la hipótesis de que la DBT adaptada es un tratamiento

eficaz, este tratamiento requiere ser mejorado para estos pacientes difíciles.

Kroger et al., J behav Ther & Exp Psychiat 2010

Conclusiones� La mayoría de los estudios efectuado en muestras de pacientes con TLP ha

encontrado una asociación significativa con la BN, AN tipo compulsivo/purgativo y

trastorno por ingestión compulsiva;

� Sin embargo, los pacientes con TCA y TLP presentan síntomas que se solapan y

que complican el cuadro clínico, aunque no llegan a definir un diagnostico concreto.

Estos síntomas necesitan atenta evaluación;

� La comorbilidad TCA/TLP lleva implicaciones clínicas significativas, con un perfil � La comorbilidad TCA/TLP lleva implicaciones clínicas significativas, con un perfil

clínico más grave, un peor pronóstico, una peor respuesta al tratamiento;

� La farmacoterapia (antidepresivos, antipsicóticos y estabilizadores del estado de

ánimo) está indicada para tratar los síntomas de estado y las vulnerabilidades de

rasgos en los pacientes TLP y tienen un papel importante en el tratamiento de los

TCA.

� Hay evidencia de estudios que sugiere que la Terapia dialéctico conductual para el

trastorno límite de personalidad (TLP) adaptada para los trastornos de la conducta

alimentaria (TCA) es eficaz.